¢ pgn Surabaya, 28 Juli 2021 Nomor 028300.S/HK.01/SOR3/2021 Kepada Yth. Lampiran Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur 7 bE Perihal : Permohonan OP Ijin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air (PLC) Kota Surabaya Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Persetujuan Li dengan data — data sebagai berikut a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON 1, Nama Pemohon —_: Iwan Yuli Widyastanto (vama pemohon merupskan nama yang tertera dalam akte perusshaan/pimpinantetingg usaba atau egiatan) 2. AlamatPemohon — ; Jl, Tebet Timur Dalam IV F No. 7, Tebet, Jakarta Selatan 3. Telp / Fax Pemohon : 0811-8002-058 4, e-mail Pemohon —_ : iwan.yuli@pgn.co.id b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN 1, Nama Perusahaan PT Perusahaan Gas Negara Tbk 2. Alamat Perusahaan : Kantor PT. PGN.Tbk Jalan Pemuda 56-58, Genteng Kali, Surabaya 3. TelpfFax Perusahaan = 031-30000645 4, Email Perusahaan : fuad.hasan@pgn.co.id 5. Jenis Usaha : Distribusi Gas Bumi 6. No./ Tgl Akte Perusahaan: AHU-AH.01.03-0342118 / 1 Juni 2021 1, Bersama ini kami mohon agar dapat di berikan izin pembuangan air limbah ke sumber-sumber air, sebagai dasar pertimbangan permohonan tersebut, Bersama ini kami lampirkan © Memiliki alat ukur debit (flowmeter) yang berfungsi AdatFidak*) © Mempunyai pencatatan pemantauan harian tethedap debit keluaran (outlet) dan pH keluaran (outlet) eerie © Memiliki hasil pemantauan (uji laboratorium) outlet PAL, m sekurang-kurangnya 2 kali aa u © Hasil pemantauan setiap outlet IPAL tidak melebihi baku mutu | Ada*Fidak*) * Tidak terdapat upaya pengenceran air limbah, AdatFidak*) ¢ Saluran pembuangan air imbah yang kedap air schingga tidak terjadi perembesan air limbah ke lingkngan ee * Memisahkan saluran pembuangen air limbah dengan saluren | syria) air hyjan © -Mempunyai catatan produksi bulanan senyatanya atau tingkat | hunian kamar untuk kegiatan penginapan Adetetde”) | *): coret yang tidak perlu