10/1/21, 8:31 AM CCE PT Form PDF

Bihar Public Service Commission, Patna

Advertisement No
67th CCE 67th Combined (Preliminary) Competitive Examination
67वीं संयुक्त (प्रारं भिक) प्रतियोगिता परीक्षा

Submitted Application No: 003355 Registration No: 67017100

01.
(i) नाम Name: BISWAJEET SINGH
(ii) पिता का नाम Father’s Name: DWARIKADHISH SINGH
(iii) पति का नाम Husband’s Name:
(iv) माता का नाम Mother’s Name: USHA DEVI
(v) जन्म तिथि Date of Birth: Day 27 Month 04 Year 1997

(vi) लिंग Gender Male Female Transgender

02.
(i) Are you a citizen of India ( क्या आप भारत के नागरिक है ) ? Yes No

(ii) Are you a Permanent Resident(Origin) of State of Bihar ( क्या आप

Yes No
बिहार राज्य के स्थायी अधिवासी(मूलवासी) है ) ?
(iii) Do you belong to any Reserved Category ( क्या आप किसी आरक्षित वर्ग
Yes No
से है ) ?
(iv) If yes then select the Category Code ( यदि हां तो सम्बंधित आरक्षित वर्ग
EWS
का कोड चुने )
(v) Name Of Caste (जाति का नाम) (As Per Certificate / प्रमाण पत्र के
RAJPUT CASTE
अनुसार)
(vi) Aadhaar Number ( आधार संख्या ) 546713315487
Note: ( EWS = Economically Weaker Section, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribe, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)  
( आवेदक अपनी जाति एवं आरक्षित कोटि से पूर्णतः आश्वस्त हों लें , किसी प्रकार की त्रुटि होने पर आरक्षण का दावा मान्य नहीं होगा ।)

03.
(i) Are you Physically Disabled ( क्या आप शारीरिक रूप से दिव्यांग हैं) ? Yes No
( Applicable Only For Persons With Benchmark Disability(PwBD))
1-Visually 2-Hearing 3-Orthopedically 4-Mentally
If yes, Nature of Disability ( यदि हां तो, दिव्यांगता का स्वरुप अंकित करे ) Disabled Disabled Disabled Disabled /
Multiple Disabled
Percentage of Disability ( दिव्यांगता का प्रतिशत ) More or equal to 40%

Required Scribe (क्या आपको श्रुतिलेखक की आवश्यकता होगी)? Yes No

Note: (Only for PwBD in VD,Cerebral Palsy & with permanent loss of Limbs, who are unable to write. )
Note: (अस्थायी दिव्यांगता की स्थिति में आवेदक आश्वस्त हो लेंगे कि उनका प्रमाण पत्र काल बाधित न हो। )  
(ii) Are you Bihar Government Employee ( क्या आप बिहार राज्य के सेवक है Yes No
)?
     If yes ( यदि हां तो )-
     Designation ( पदनाम ):
     Office ( कार्यालय ):
     Place ( स्थान ):

(iii) Are you an Ex-Serviceman ( क्या आप भूत पूर्व सैनिक है ) ? Yes No

(iv) Do you claim relaxation in upper age limit ?
Yes No
क्या आप अधिकतम उम्र सीमा में छू ट का दावा करते हैं ?
(v) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as per
advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन के अनुसार स्वतंत्रता सेनानियों के नाती/नतिनी/पोता/पोती हैं ?
(vi)Do you have minimum required eligibility criteria as mentioned in
the advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन में अंकित आवश्यक / न्यूनतम अहर्त्ता धारण करते हैं ?

04. (i) Which language do you prefer to answer the Non Linguistic Subject ?

Hindi English Urdu

भाषेतर विषयों के उत्तर किस भाषा में देना चाहते है

(ii) Selected Optional Subject (Code) : 1. MANAGEMENT - [ 18 ]

05. ऑनलाइन जमा की गई शुल्क की राशि

600 150
Amount Deposited through Online

06. मोबाइल नंबर Mobile No. ई-मेल Email

7004896937 sonu.biswajeet@gmail.com

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Submitted Application No:

003355 Registration No:
67017100

07. Address of Correspondence पत्राचार का पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): HOUSE NO-2 ,SHEELA BHAWAN
Address Line 2 (पता पंक्ति २): BANSHI JHA LANE, BUDHANATH ROAD
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BHAGALPUR,BIHAR
State (राज्य ): BIHAR District (जिला): BHAGALPUR Pincode (पिनकोड): 812002

Parmanent Address स्थायी पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): HOUSE NO-2,SHEELA BHAWAN
Address Line 2 ( पता पंक्ति २): BANSHI JHA LANE, BUDHANATH ROAD
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BHAGALPUR, BIHAR
State (राज्य): BIHAR District (जिला): BHAGALPUR PinCode (पिनकोड): 812002

Married [विवाहित] Unmarried Others [अन्य]

08. (i)Marital Status वैवाहिक स्थिति
[अविवाहित]

(ii)Whether you read and write in Hindi ? क्या आप हिंदी में लिखना पढ़ना जानते है ? Yes No

09. Educational Qualification शैक्षणिक योग्यता

Exam Year Of Full
Subjects Session Institute Board/University Marks/CGPA %
Passed Passing Marks
ENGLISH, ANANDRAM DHANDANIA
Matric SANSKRIT,MATHMATICES,SCIENCE,SOCIAL 2010-2012 2012 SARASWATI VIDYA MANDIR, CBSE BOARD 7.00 500.00 66.50
SCIENCE,FOUNDATION OF IT BHAGALPUR
Intermediate ENGLISH CORE,ECONOMICS,MUSIC HINDI SKP VIDYA VIHAR,
2012-2014 2014 CBSE BOARD 345.00 500.00 69.00
/ +2 VOCAL,BUSINESS STUDIES, ACCOUNTANCY BHAGALPUR
TILKAMANJHI
MARWARI COLLEGE,
Graduation BBA HONS. 2014-2017 2017 UNIVERSITY, 1189.00 1600.00 75.00
BHAGALPUR
BHAGALPUR
Other 0.00 0.00 0.00

10. Present/Previous last employment detail वर्तमान / अंतिम पूर्व नियोजन का विवरण
Yes No
 
Permanent / Date Of Date Of Appointing Officer
Name Of Post Reason for Leaving Salary
Temporary Joining Leaving (Designation)

11. If Expelled/Ineligible declared by any Govt/BPSC/University/Other Exam Conducted by any Commission, If yes then Describe

यदि किसी सरकारी / बिहार लोक सेवा आयोग / विश्वविद्यालय / अन्य आयोग द्वारा संचालित परीक्षा से निष्कासित / अयोग्य घोषित किए हो तो उसका विवरण दे
Yes No
Name of Exam Year Roll No. Period Of ineligibility Name and Address of the Punishing Officer

12. Description of places where candidate stayed more than 6 months in last 3 years
उम्मीदवार ने जिन - जिन स्थानों पर विगत तीन वर्षो में छः माह से अधिक निवास किया है, उसका विवरण दे
Sl# Place of Stay From To Full Address
1 BHAGALPUR , BIHAR 01/01/2010 10/01/2021 HOUSE N0-2, SHEELA BHAWAN, BANSHI JHA LANE, BUDHANATH ROAD, BHAGALPUR
2
3

13. उम्मीदवार की लंम्बाई Candidate's Height

सें.मी में In Cm फीट में In Feet इंच में In Inch
0.00 0.00 0.00

14. छाती की चौड़ाई Measure of Chest

सामान्य स्थिति Normal Condition छाती फु लाने पर On Chest Expansion
सें.मी में In Cm इंच में In Inch सें.मी में In Cm इंच में In Inch

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15. दो विनिर्धारको का पता सहित पूर्ण विवरण जो उम्मीदवार को छ: माह से अधिक से जानते हो, पर उससे सम्बन्धित न हो
       Address of two persons who knows the candidates more than 6 months, but not in relation
*

(i) SUMAN SINGH, SHEELA BHAWAN, BANSHI JHA LANE, BUDHANATH ROAD, BHAGALPUR, BIHAR
(ii) INDRAJIT SINGH, SHEELA BHAWAN, BANSHI JHA LANE, BUDHANATH ROAD, BHAGALPUR, BIHAR

Submitted Application No:

003355 Registration No:
67017100

उम्मीदवार का एक शारीरिक पहचान चिन्ह / One body identification mark of the candidate:
CUT MARK ON RIGHT HAND THUMB FINGER

   अन्य कोई सूचना Any Other Information: Yes No

परीक्षा शुल्क का विवरण

Details of the Exam Fee
Mode Of Payment REFERENCE NO. Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
ONLINE 211001104794766 01/10/2021 600.00

घोषणा
मैं एतद् द्धारा घोषणा करता / करती हूँ कि इस आवेदन में ऊपर दी गई सूचनाएं सत्य एवं सही है| मैंने किसी भी प्रकार की जानकारी को नहीं छु पाया है| फिर भी यदि ऊपर में
दी गई कोई जानकारी गलत सिद्ध होती है, तो उसके लिए मैं जिम्मेवार होऊँ गा / होऊँ गी और मैं मानता / मानती हूँ कि मेरे विरुद्ध वैधानिक /दंडात्मक कार्र वाई करते हुए मेरे
आवेदन को रद्द किया जा सकता है | इसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी | मैं आयोग के सभी नियमो का पालन करने के लिए तैयार हूँ| मैं यह घोषित करता/करती हूँ, कि मेरी
जानकारी के अनुसार आयोग द्वारा निर्धारित सभी योग्यता एवं सभी वांछित प्रमाण पत्र को धारित करता/करती हूँ।
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any information.
However, if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree that legal/panel actions
may be taken against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection.
I am ready to abide by all the rules of the
commission. I declare that to the best of my knowledge, I hold all the qualifications prescribed by the commission and all the required certificates.

: INSTRUCTION :

आवेदक इस भरे हुए आवेदन का प्रिंट (Print) निकालकर हार्डकॉपी की दो प्रति अपने पास सुरक्षित रख लेंगे |

Candidate Signature's
तिथि / Date :
In English:
स्थान / Place
:

In Hindi:

               
                                               

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