No. de Férmuta 0524 - 562951 EPS SANITAS. why FORMULACION DE MEDICAMENTOS FECHA. 15/09/2021 00:29 CIUDAD BOGOTA D.C. SUCURSAL UNIDAD URGENGAS PUENTE ARANDA TELEFONO 6466060 NIT 800251440 DIRECCION CALLE 14 N°62-04 NOMBRE DEL USUARIO. QUINTERO PAEZ JOSE LUIS ENTIDAD AFILIACION SEGUROS DEL ESTADO SOAT DOCUMENTO DEIDENTIFICACION CC 1012450799 ' PLAN USUARIO OTRO CARNET ‘TIPO DE USUARIO OTRO ate ouemtep te Bune mas TELEFONO 0 DIRECCION CRA 78G47B 12 FORMULA = AGUDA NUMERO DEENTREGAS 1 DATOS LOS MEDICAMENTOS DESCRIPCION |PRESCRIPCION | CANTIDAD |UNIDAD oer emer rao Soest are cued Seon eT FIRMA Y SELLO MEDICO NOMBRE DEL MEDICO (CAMARGO HERRERA CARLOS ALBERTO. DOCUMENTO DE IDENTIFICACION CC 72260868 REGISTRO MEDICO 72260868 ie oraecormen *g ENTIORD PROWESDORA ama BEL PAGENTE Fecha de entrega ledicamentos Firmado electrénicammente Escaneado con CamScannerNo. de Férmula 0524 - 562951 EPS SANITAS FORMULACION DE MEDICAMENTOS VAtIDO POR 72 HORAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION FECHA 15/09/2021 00:29 ‘CIUDAD BOGOTA D.C. SUCURSAL UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA TELEFONO 6466060 NT aoozszen0 DIRECCION CALLE 14N'62-04 NOMBRE DEL USUARIO” QUINTERO PAEZ JOSE LUIS ENTIDAD AFILIACION SEGUROS DEL ESTADO SOAT DOCUMENTO DE IDENTIFICACION cc 1012650799 PLAN USUARIO. OTRO carNer 7 TIPO DE USUARIO. © OTRO ran contro rama usuano TELEFONO 0 DiRECCION RA 7.647812 FORMULA AGUDA NUMERO DE ENTREGAS 1 DATOS DE LOS MEDICAMENTOS 7 [DESCRIPCION PRESCRIPCION [caNTIDAD UNIDAD 100486 ACETANNOFEN SOONG CD00 TAB [LC GHORAS Dias TratomientS 20.0) TABLETAS 104544 NAPROXEND 2S0MG TAB CAUX300 [1612 HORAS. Dias Tratamiento: 3000) Ta@LETAS FIRMA Y SELLO MéDICO NOMBRE DEL MEDICO CAMARGO HERRERA CARLOS ALBERTO DOCUMENTO DEIDENTIFICACION cc 72260868 REGISTRO MEDICO raz6086e MEDICINA GENERAL Tentinan nna Escaneado con CamScanner