Ce FORMATO 2: (Plaza vacante - Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA SOBRE IMPEDIMENTO Y NEPOTISMO Yo JEM CARLOS JeviAk fA DoW hon, om Y6YSIL) — domicitodo en ia en calidad de postulante, declare bajo juramento. No tener impedimento ni prohibicién para celebrar contratos con el Estado lo que comprende: DESCRIPCION si | Tengo impediments legal para prestar servicios a la Administracién Pilblica, en todas sus formas st Rexibo pension proveniente de servicios prestados del Estado si ‘Tengo inhabiltacion existente o en curso para prestar servicios al Estado (desttucién o despido) Si Tengo antecedentes palciales, penales yo juiciales nl incurso en process judiciales o poiciales SI ‘Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Discplinario 0 con Pre Aviso de Despido a “Tengo deuda por conceplo de alimentos por obigaciones establecidas en sentendias o ejeculorias, ‘0 acuerdos concilatorios de acuerdo a la Ley N" 28970, st ‘Me encuentro registrado en el registro de deudores Alimentarios Morosos-REDAM Indica sitione parentesco afniad con algin servidor, funcionario o director del Seguro Social de Salud hasta 14" Grado de Consanguinidad” 6 2° de Afnidad™: SI( ) NO.OX) ‘Apalido ‘pelide Nombre | Parentesco ‘Cargo | Dependencia Paterno Mateo. = NN - Deciaro bajo juramento que los datos consignados en las paginas de la presente Dedaraclén Jurada con| ‘verdaderos slendo pasites de fiscalizacion posterior, acoptande las responsabildades chiles yio penales que ‘se pudieran dervar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos 0 incompletos, ‘Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables de! proceso de seleccién en el que’ Partcpo, a intervencién de algun funcionerio o trabelador con quien tenga relacion de parentesco y que no haya identifcado oportunamente, asumiendo caso conivaro las consecuencias que se deriven de no hacedo, Lima, 2040 ABET 012020 aa FIRMA, Huolla Digital Hasta 40 grad de corsanguiniad: Padres. hos. netos. hamaroe. sbusle,bienbueos, biaieos, ox scbnos, ‘atarabueos tatarenat, pemos harmanos, to abuel, sabrina nto Hasta 2do grado do afnidoc: Suopos, yorios. nuares.cuades.coryuge, ho del eryuge que noes hj del trabaladoy, it de! Hijo de nye que noes fo de taba. “La precorteDntracion ada se ome on cumginino deb purse ol arco 4A de Reglamnts des ey N26774, Inewporadomedaro Dero Supe O34 2005 CM