Professional Documents
Culture Documents
Docsity Oftalmologija Skripta 1
Docsity Oftalmologija Skripta 1
Oftamologija
Univerzitet u Beogradu
129 pag.
3. Adaptacija
4. Elektrodijagnostika
5. Kolorni vid
7. Kongenitalne anomalije
1) Bakterijske infekcije
Impetigo je retka bakterijska infekcija koja se sa kože lica može preneti
na kožu kapaka.Izazivač je stafilokokus aureus ili piogeni streptokokus.Na
koži se javljaju eritematozne površine na kojima se brzo stvaraju vezikule i
bule koje nakon prskanja zamenjuju kruste ; postoji bol.Lečenje podrazumeva
lokalnu i sistemsku primenu antibiotika prema antibiogramu.
Hordeolum (čmičak) je akutno gnojno zapaljenje žlezda kapaka najčešće
izazvano stafilokokom.Zapaljenje Cajsovih i Molovih žlezda se označava kao
spoljašnji hordeolum , dok se zapaljenje Majbomovih tarzalnih žlezda
označava kao unutrašnji hordeolum.
U kliničkoj slici dominira bolan zapaljenski otok , koji može da zahjvati
ceo kapak i konjuktivu.Kod unutrašnjeg hordeoluma , otok i bol su jače
izraženi nego kod spoljašnjeg hordeoluma.U centru otoka se ubrzo stvara
mali apsces koji se vidi kao beličasta tačkica oko korena trepavice (spoljni
hordeolum) ili u orificijumu Majbomove žlezde na ivici kapka (unutrašnji
hordeolum).Posle nekoliko dana , aspces se spontano drenira i to kod
spoljnjeg hordeoluma kroz kožu , a kod unutrašnjeg kroz tarzalnu
konjuktivu.Posle dreniranja , bol nestaje i otok i svi znaci infekcije se brzo
povlače.Kod nekih osoba , hordeolum može da se ponavlja više puta
uzastopno , kada govorimo hordeolozi – to treba da asocira na dijabetes
melitus.Lečenje hordeoluma se sastoji u lokalnom stavljanju obloga i
antibiotskih masti 3 – 4 puta dnevno.
Skraćenje toka bolesti i olakšavanje tegoba se može postići čupanjem
trepavice u čijem folikulu je formirana gnojna kolekcija što dovodi do
pražnjenja gnojnog sadržaja.
Halacion je inflamatorna granulomatozna lezije u tarzusu koja nastaje usled
opstrukcije otvora izvodnog kanala Majbomove žlezde i nakupljanja
žlezdanog sekreta.Kod bolesnika koji boluju od seboroičnog dermatitisa ,
blefaritisa , halacion se češće javlja.Halacion se ispoljava kao bezbolni
čvorić veličine zrna bibera.Čvrste je konzistencije i jasno je ograničen.Samo
mali halacioni mogu ponekad spontano da nestanu.Halacionm može da probije
tarzalnu konjuktivu , kada se na njoj stvara polišpozni granulom.Terapija je
hirurška.Posle uklanjanja može na istom mestu ponovo da se javi halacion.U
tom slučaju kod starih ljudi treba pomisliti na adenokarcinom.
Apsces kapaka je ograničena gnopjna kolekcija u gornjem ili donjem
kapku.Apsces može da nastane kao prateća pojava povrede (čupanje obrva) ,
kod ujeda insekata , usled širenja infekcije iz paranazalnih sinusa i
metastatski.U kliničkoj slici dominira zapaljenski optok kapaka , bol , crvenilo
kože , nemogućnost otvaranja oka i fluktuacija sadržaja pri palpaciji kapka.
Vremenom može doći do perforacije i pražnjenja sadržaja ali to nije često.
25.Vežnjača (konjuktiva)
Anatomija i fiziologija
Vežnjača (konjuktiva) je membrana koja oblaže unutrašnju stranu očnih
kapaka i prednju stranu očne jabučice izuzev rožnjače.Prelazeći sa
unutrašnje strane kapaka na prednju stranu očne jabučice , konjuktiva se
presavija i formira gornju i donju prelaznu boru.Deo konjuktive koji oblaže
unutrašnju stranu gornjeg i donjeg kapka , naziva se tarzalna konjuktiva.
Konjuktiva prelaznih bora je slobodna , što omogućava pokretanje očnih
jabučica u svim pravcima.
Bulbarna konjuktiva je nešto tanja ; od forniksa pa sve do limbusa
rožnjače ona je pokretna zahvaljujući rastresitom vezivnom tkivu ; to je od
značaja kada je u pitanju subkonjuktivalno ubrizgavanje nekih lekova.
Deo konjuktive je i plica semilunaris , koja predstavlja rudimentarni treći
očni kapak , kao i suzna bradavica (caruncula lacrimalis) koja se nalazi u
suznom jezercetu.Suzna bradavica sadrži dlake i lopjne žlezde po čemu
podseća na kožu.
Konjuktiva zajedno sa prednjom stranom rožnjače stvara konjuktivalnu
kesicu u kojoj se nalazi minimalna količina suza koje omogućavaju stalno
vlaženje konjuktive i rožnjače što je od značaja za njihovo funkcionisanje.
Konjuktiva se sastoji od višeslojnog epitela bez orožavanja i strome.
Epitel je nejednake debljine i sadrži i peharaste ćelije koje luče mucin
koji ulazi u sastav suznog filma.Stroma se sastoji od bogato
vaskularizovanog vezivnog tkiva , elastičnih vlakana i limfoidnog tkiva.U
dubljim slojevima strome se nalaze akcesorne suzne žlezde koje
omogućavaju bazalnu sekreciju suza.
Arterijska vaskularizacija konjuktive potiče iz 2 izvora :
Virusni konjuktivitisi
Karakteristike svih virusnih konjuktivitisa su :
a) folikularna hipertrofija kao najvažniji klinički znak
b) promene na rožnjači i
c) javljanje konjuktivitisa u toku sistemske virusne infekcije
Virusni konjuktivitisi obično prolaze spontano , ali moraju da se prate jer
mogu da izazovu promene na rožnjači sa smanjenjem oštrine vida.
Od svih virusnih konjuktivitisa najveći značaj imaju zapaljenja koja su
izazvana adenovirusima i to : epidemijski keratokonjuktivitis i
faringokonjuktivalna groznica.
34.Vernalni konjuktivitis
Vernalni konjuktivitis je hronično zapaljensko recidivirajuće zapaljenje
konjuktive koje se javlja kod predisponiranih osoba atopijske konstitucije.
Ovaj konjuktivitis je sezonske prirode i počinje u proleće (prolećni katar
konjuktive) i traje sve do kraja leta i početka jeseni , a onda tokom zime
bolest ulazi u asimptomatsku fazu.Oboljevaju uglavnom muška deca od
4-15 godina.Sa uzrastom se simptomi smanjuju , da bi u pubertetu bolest
nestala. Ako je terapija bila adekvatna , bolest prolazi bez ikakvih
posledica . Dominantni simptomi su svrab i fotofobija.Pored toga postoji
pojačano lučenje suza , peckanje , osećaj stranog tela.Vernalni konjuktivitis
može da se ispolji u 2 klinička oblika :
1) Palpebralni oblik i
2) Limbalni oblik
1) Palpebralni oblik se lokalizuje uglavnom na konjuktivi gornjeg kapka.
Konjuktiva je hiperemična i zadebljala zbog infiltracije zapaljenskim ćelijama
sa izraženom papilarnom hipertrofijom koja konjuktivi daje somotast izgled.
Vremenom se papile uvećavaju i daju konjuktivi izgled turske kaldrme.U
daljem toku bolesti , konjuktiva postaje beličasta zbog hijaline degeneracije
subkonjuktivalno.
2) Limbalni oblik karakterišu beloružičasta zadebljanja na limbusu i
zaravnjene površine za koje se koristi naziv limbalne papile.
Može se govoriti i o mešovitom obliku (palpebralno – limbalni oblik).
Često postoje i promene na rožnjači i to : punktiformna keratopatija ,
ulceracije rožnjače , fibrinski plakovi na mestima defekta i depoziti na
periferiji rožnjače.
Atopijski konjuktivitis
To je bilateralno , hronično zapaljenje konjuktive koje se javlja kod
bolesnika sa atopijskim dermatitisom.Ovaj konjuktivitis je veoma ozbiljno
oboljenje koje dovodi do stvaranja ožiljnih promena na konjuktivi i rožnjači
što može dovesti do trajnog oštećenja vida.Ključni simptom je svrab , a
postoji i pojačano suzenje , zamagljen vid , fotofobija i bol u očima.
Promene su najizraženije na konjuktivi donjeg tarzusa , a vremenom dolazi
do subepitelne fibroze i cikatrizacije konjuktive što dovodi do stvaranja
simbleferona.Promene na rožnjači su redovne : punktiformna keratopatija ,
defekti epitela i strome rožnjače , koji se mogu selkundarno inficirati
stafilokokom.Dalje bolest ide u pravcu stvaranja ožiljnih zamućenja i
vaskularizacije rožnjače što ugrožava vid.Kod oko 10% ovih bolesnika se
razvija katarakta čije poreklo još uvek nije jasno.Terapija se sastoji u
lokalnom i sistemskom davanju antihistaminika , nesteroidnih antiinflamatornih
lekova , stabilizatora membrane mastocita , kortikosteroida i ciklosporina A.
37.Bakterijski keratitis
Bakterijski keratitis je zapaljenje rožnjače koje je najčešće izazvano
stafilokokom aureus , stafilokokom epidermidis , streptokokom pneumonije
morakselom i pseudomonas aeruginosa.Značajnu ulogu u odbrani rožnjače od
bakterijske infekcije ima njen epitel.Zdrav i intaktan epitel je nepremostiva
barijera za bakterije osim za gonokok , korinebakterijum difterije , hemofilus
influence.Prema tome defekt na površini rožnjače je važan uslov za
nastanak bakterijskog keratitisa ; defekti su najčešće posledica nošenja
kontaktnih sočiva , povrede rožnjače itd.
38.Mikotični keratitis
Mikotični keratitis je zapaljenje rožnjače izazvano gljivama (fusarium solani ,
aspergilus fumigatus , aspergilus flavus , kandida).Danas je to retko oboljenje.
Duga primena antibiotskih kapljica eliminiše bakterije i otvara put
gljivama , dok kortikosteroidi favorizuju gljivičnu infekciju supresijom imunog
odgovora.
Glavni uslov za nastanak gljivičnog keratitisa je defekt epitela.Gljive
dospevaju u rožnjaču na 2 načina :
- prilikom povrede rožnjače organskim materijama , uključujući drvo ,
biljne materijale sa kojima u oko bivaju unesene i gljive : to je primarni
mikotični keratitis
- sekundarnom infelkcijom keratitisa zbog duge primene antibiotika i
kortikosteroida : to je sekundarni mikotični keratitis
39.Akantameba keratitis
To je zapaljenje rožnjače izazvano parazitom akantameba ; ovaj keratitis se
najčešće javlja kod onih koji duže nose meka kontaktna sočiva.U toku
bolesti se razlikuju rani i kasni znaci bolesti.Bolest počinje iritacijom oka ,
osećajem stranog tela , fotofobijom i vrlo jakim bolom koji je u
disproporciji sa oskudnim nalazom na rožnjači.
U rane znake spada :
* centralna epiteliopatija (epitel centralnog dela rožnjače ima
nepravilan oblik sa brojnim defektima usled čega se u ovom stadijumu
ovaj keratitis često zamenjuje sa herpetičnim keratitisom
* infiltracija oko kornealnih nerava (keratoneuritis radialis)
* površna fokalna infiltracija rožnjače (keratitis numularis)
Ako se lečenje ne počne u prve 4 nedelje , kada se paraziti nalaze samo u
epitelu i kada pšostoje samo rani znaci , dolazi do invazije strome i razvoja
kompletne kliničke slike.
Patognomoničan znak raztvijenog akantameba keratitisa je prstenasti infiltrat
strome u centralnom delu rožnjače sa zapaljenjem dužice , hipopionom i
povećanjem intraokularnog pritiska.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nošenju kontaktnih sočiva ,
kliničke slike i mikroskopske identifikacije cisti parazita na površini
kontaktnog sočiva , dokazivanju uzročniku u brisu sa sočiva , tečnosti za
čuvanje sočiva , konjuktive i skrapingu rožnjače.
Lečenje je dugo i mukotrpno pre svega zbog slabe penetracije amebicidnih
lekova kroz dvostruki zid cisti parazita.Najbolji rezultati se postižu
lokalnom primenom 0,1% propaminid izetionata u obliku kapi više puta
dnevno i dibrom – propamidina masti pre spavanja.Hirurško lečenje je
keratoplastika saamo kada postoji rizik od perforacije rožnjače.
Virusni keratitisi
Virusni keratitisi su zapaljenja rožnjače izazvana virusom herpes simplex
tip 1 , a retko tipom 2 i virusom varičele zoster.
42.Neurotrofički keratitis
Distrofije rožnjače
Distrofije rožnjače su hereditarna bilateralna oboljenja , koja imaju neke
zajedničke karakteristike po kojima se lakše prepoznaju :
* centralna lokalizacija na rožnjači
* odsustvo vaskularizacije rožnjače
* rani početak bolesti
* spora progresija
* odsustvo bilo kakve uzročne veze sa lokalnim ili sistemskim
bolestima
Prema lokalizaciji , sve distrofije rožnjače se dele na distrofije prednje
površine rožnjače , distrofije strome i distrofije zadnje površine rožnjače.
U distrofije prednje površine rožnjače spadaju :
- distrofija epitela i njegove bazalne membrane
- distrofije Bovanovog sloja
U ovoj grupi najveći značaj ima Koganova mikrocistična distrofija epitela
koja je najčešći uzrok recidivirajućih erozija rožnjače.
U grupi distrofija strome , najveći značaj ima makularna distrofija strome ,
koja rano dovodi do smanjenja vida , u 3. deceniji.
Degeneracije rožnjače
Degeneracije nastaju u toku ili posle nekog lokalnog ili sistemskog
oboljenja.Zajedničke karakteristike degeneracija rožnjače su :
- unilateralnost
- asimetrične promene kod bilateralne lokalizacije
- periferna lokalizacija promena
- vaskularizacija rožnjače
- bolest nije genetski uslovljena
- redovna je progresija bolesti
Sve degeneracije se dele u 2 grupe : degeneracije rožnjače kao posledica
starenja i degeneracija kao posledica taloženja u rožnjači raznih hemijskih
supstanci.
Degeneracija rožnjače kao posledica starenja nema značaja jer ne utiče na
oštrinu vida ; tu se najčešće viđa starački prsten koji se vidi kao prstenasto
zamućenje na periferiji.
U drugoj grupi od hemijskih supstanci koje se talože su : hijalin , amiloid ,
soli Ca , lipoproteini , fosfolipidi itd.Najčešća je pojasasta degeneracija koja
se javlja kao posledica lokalne primene žive , zatim kao prateća manifestacija
suvog oka i kao oftalmološka manifestacija nekih sistemskih bolesti
(juvenilni reumatoidni atrtritis , sarkoidoza).Ova degeneracija nastaje kao
posledica taloženja soli Ca.
**Operacije na rožnjači
Keratektomija je parcijalno isecanje površnih slojeva strome rožnjače.Nastali
defekt spontano epitelizira.
Keratoplastika je transplantacija rožnjače. Okruglim nožem se iseca okrugli
patološki izmenjeni deo rožnjače , a defekt se zatvara identičnim delom
zdrave rožnjače koji je uzet sa oka davaoca.
Perforativne rane rožnjače se ušivaju finim koncima da se postigne naleganje
ivica rane.
Boja dužice
Boja dužice zavisi od 3 faktora :
- kondenzacije strome
- pigmenta koji se nalazi u hromatocitima i
- stanja pigmenta u pigmentnom epitelu dužice
Kod novorođenčeta i kod osoba koje imaju rastresitu stromu , dužica je
svetlije boje.Nakupljanjem melanocita stvaraju se nevusi dužice.Ako je jedan
deo dužice svetliji , a drugi tamniji , dužica ima 2 boje (iris bikolor).
Svetlija boja dužice je kod albinosa , gde nedostaje melanin ne samo u
dužici već i u retini ; ista osoba može da ima različitu boju dužice jednog i
drugog oka (heterohromija) ; heterohromija može biti urođena i stečena , ali nije
od značaja da li je boja svetlija ili tamnija , već je bitno da je boja jasna.
Crtež dužice
Crtež zavisi od rasporeda krvnih sudova ; krvni sudovi se pružaju zrakasto i
normalno oni nisu vidljivi , ali se kod zapaljenja vidi njihov crtež.
Reljef dužice
Reljef dužice čine : Krauzeov greben , kripte i gredice i prstenovi.Krauzeov
greben je izdignuće koje se nalazi između pupilarnog i cilijarnog dela dužice.
Kripte su udubljenja u stromi.Prstenovi se nalaze blizu korena dužice.
Tindalov fenomen
Tindalov fenomen nastaje usled rasipanja svetlosti , a zbog prisustva proteina
u tečnosti prednje očne komore.Tindalov fenomen nije pokazatelj inflamacije
i može se stepenovati od blagog (1) , umerenog (2) , izraženog (3) i
intenzivnog sa prisustvom fibrina (4).
Ćelijski elementi
Ćelijski elementi u očnoj komori mogu da se stepenuju od 1 – 5 , zavisno od
broja ćelija ; ćelijski elementi su znak zapaljenja uvee.
Orošenje i precipitati
Orošenje može da se vidi u vidu vertikalne linije od centra prema 6 h;
precipitati su istaloženi u obliku trougla sa vrhom prema centru rožnjače , a
bazom prema uglu prednje očne komore (Artlov ugao).Najkrupniji precipitati
se nalaze na bazi trougla.Orošenja i precipitati se sastoje od ćelija i proteina
iz krvnih sudova dužice i cilijarnog tela.Precipitati mogu biti srednje
veličine , krupni , sveži i stari.Kod većine prednjih uveitisa , precipitati su
srednje veličine , dok se krupni , slaninasti precipitati nalaze kod
granulomatoznih prednjih uveitisa.Stari precipitati su znak hroniciteta i kada
se povuku ostavljaju zamućenja na endotelu.
Čvorići na dužici
Čvorići mogu da se formiraju na pupilarnoj ivici (Kepeovi čvorići) ili na
dužici , dalje od pupilarne ivice (Busaka čvorići).Čvorići su granulomatozni
infiltrati u dužici.
Akutni prednji uveitisi se karakterišu i uzanom zenicom , koja nastaje zbog
kongestije dužice i spazma cilijarnog mišića i sfinktera dužice.Zenica može
Intermedijalni uveitis
Intermedijalni uveitis je hronični , bilateralno inflamatorno oboljenje , koje je
lokalizovano u pars plana cilijarnog tela , periferne retine i horoidee ispod
nje.
Češće se viđa kod sarkoidoze i multiple skleroze.Postoji pad vida i magla
ptred očima kao i pokretna zamućenja.Zamućenja su posledica opacitata u
staklastom telu , a vid pada zbog cistoidnog edema makule.
Kliničkoi znaci intermedijalnog uveitisa su : vitritis , retinalni vaskulitis , snežne
loptice na hijalinoj membrani i snežni nanosi na pars plana cilijarnog tela i
perifernoj retini.Oboljenje je hronično i može da ide ka stvaranju preretinalnih
membrana u makuli trakcionoj ablaciji retine.
Panuveitis
Panuveitis je zapaljenje cele uvee. Može biti endogeni i egzogeni.
Egzogeni je infektivni , posttraumatski i postoperativni.
Endogeni može biti infektivni i neinfektivni. Infektivni nastaje kod
hematogene diseminacije uzročnika. Kod panuveitisa postoje simptomi i znaci i
prednjeg i zadnjeg uveitisa , a klinička slika i komplikacije su veće.
Nodozni iridociklitisi
Difuzni iridociklitis
Kod svakog zapaljenja dužice postoji eksudacija , koja se skuplja u
prednjoj komori , a vidi se pri fokalnom osvetljenju.Prema karakteru
eksudacije , iridociklitise delimo na serozni , fibrinozni , gnojni i hemoragički.
Prema toku ih delimo na akutne , subakutne i hronične. Kod akutnog oblika
prisutni su svi nadražajni simptomi: epifora, blefarospazam i fotofobija; difuzni
bol cilijarnog tipa i cilijarna hiperemija ; smanjena oštrina vida. Kod
subakutnog oblika postoje svi navedeni simptomi , ali su oni manjeg
intenziteta.Kod hroničnih oblika su simptomi slabo izraženi.
Iritis serosa - serozna ekstrdacija se ispoljava : Tindalovim fenomenom,
Turkeovom linijom, orošavanjem i precipitatima.
Promene su rezultat oštećenja zidova krvnih sudova dužice , tako da oni
postaju propustljiviji i kroz njihove zidove izlaze belančevine i celularni
elementi kojih pod
normalnim uslovima nema. Tindalov fenomen je znak prisustva belančevina i
ćelija u tečnosti prednje komore. Pri pregledu , svetlost nailazi na ove
elemente , odbija se od njih i daje fenomen poznat kao Tindalov.Slojevi
očne vodice uz dužicu su topliji te se kreću naviše , a prednji slojevi, uz
zadnju stranu rožnjače su hladniji , te se kreću naviše. Turkeova linija se
pruža zadnjom stranom rožnjače od centra naniže do njene periferije.
Orošenja su difuzno raspoređena serozna eksudacija na zadnjoj
strani rožnjače i liči na staklo na kom se nahvatala vodena para.
Precipitati su skupine ćelija koje su slepljene belančevinama.
Iritis fibrinosa – postoji fibrinska eksudacija u vidu nežnih končića ili
mrežaste tj. pihtijaste formacije u prednjoj komori. Fibrin ima teindenciju da
se organizuje te dovodi do priraslica između pupilarne ivice i prednje
kapsule sočiva (zadnje sinehiije).Nikada se ne javljaju kod seroznog iritisa.
Mogu biti pojedinačne pri čemu menjaju oblik zenice (bubreg, detelina).Ako
je pupilarna ivica srasla za prednju kapsulu sočiva celim svojim obimom ,
to je sekluzija pupile. To dovodi do povećanja očnog pritiska i sekundarnog
glaukoma kao iris bombans.Fibrinska eksudacija se može organizovati tako
da zatvori predeo pupile – okluzija pupile. Najčešće ostaju pojedinačne zadnje
Dijagnoza uveitisa
Dijagnostički postupci su :
- laboratorijska ispitivanja (hematološka , biohemijska i imunološka –
ispitivanje humoralnog , ćelijskog imuniteta , HLA tipizacija)
- radiografska ispitivanja (CT medijastinuma , Rtg pluća , sinusa , zuba ,
sakroilijačnih zglobova , zglobova kičme , dopler karotida , NMR)
- fluorosceinska angiografija
- indocijanin grin angiografija
- optička koherentna tomografija
- elektrofiziološka ispitivanja (kompjuterizovano vidno polje ,
elektroretinografija , elektrookulografija , evocirani vidni potencijal)
- pregled uzoraka tečnosti i tkiva oka (ispituje se punktat očne vodice ,
staklastog tela i isečak tkiva vežnjače , uvee , uzima se bris grla i nosa na
bakterije , ispituje se likvor na ćelije)
Bakterijski uveitisi
Bakterijske uveitise najčešće izazivaju mikobakterijum TBC , mikobakterijum
bovis , treponema palidum , borelija i bacil lepre.
TBC uveitis
Najčešći je TBC uveitis kod AIDS – a , kao oportunistička infekcija.Na oku
se javlja fliktenularni keratitis , skleritis i neuritis nervi optici.Uveitis
tuberkulozne etiologije može biti prednji i zadnji.
Sifilistični uveitis i neurosifilis
Izaziva ga treponema palidum.Sifilis može biti urođeni i stečeni.Klinički
znaci urođenog sifilisa su : sedlast nos , sabljaste tibije , Hačinsonovi zubi ,
gubitak sluha.
Parazitarni uveitisi
Najčešći parazitarni uveitisi su toksoplazma retinohoroiditis i toksokara
kanis horioretinitis.
Toksoplazma retinohoroiditis
Uzročnik je toksoplazma gondii , čiji je domaćin mačka.Čovek , domaće i
divlje životinje su prelazni domaćini.Toksoplazmoza može biti urođena ,
recidivi urođene toksoplazmoze i stečena toksoplazmoza.
Urođena toksoplazmoza nastaje infekcijo9m ploda putem placente , ako se
majka inficira u trudnoći ili pre trudnoće.Ona se manifestuje
mikroftalmusom , mikrokorneom , horioretinitisom , nistagmusom i
strabizmom.Anomalije u razvoju oka nataju kada do infekcije ploda dođe u
prvom trimestru trudnoće.Najčešća komplikacija je horioretinitis.Evolucija
horioretinitisa se odvija intrauterinoi deca se rađaju sa horioretinalnim
ožiljcima.Obično se horioretinitis otkriva zbog strabizma , nistagmusa i pri
rutinskom pregledu pre polaska u školu.Pored centralne , makularne
lokalizacije ožiljka , ožiljci mogu biti i periferni i diseminovani.
Recidivi urođene toksoplazmoze
Recidivi se javljaju između 10. i 35. godine.Recidivi nastaju pored ožiljaka
kao satelitne lezije koje su praćene vitrealnom reakcijom , vaskulitisom retine
i prednjim uveitisom.
Stečena toksoplazmoza
Stečena toksoplazmoza je česta oportunistička infekcija kod AIDS – a.
Postoje žarišta , ali bez ožiljaka na očnom dnu.
Toksokarijaza
Toksokarijaza je posledica infestacije psećom glistom , toksokara kanis.Ljudi
se inficiraju prljavim rukama , zemljom u kojoj se nalaze jaja toksokare ili
ingestijom kontaminirane hrane.Iz jaja se razvija larva koja hematogeno
dospeva u oko , pluća , CNS i jetru.Toksokarijaza se manifestuje kao
sistemska bolest i kao očna toksokarijaza.
Očna toksokarijaza se javlja u 3 oblika : posteriorni granulom , periferni
granulom i hronični endoftalmitis.
Posteriorni granulom se vidi kao okrugla lezija u predelu žute mrlje bez
prednjeg uveitisa.Ponekad je granulom veliki i zahvata papilu očnog živca i
daje belu zenicu , koja se viđa kod drugih bolesti oka dečijeg doba
(retinopatija prematuriteta , retrolentalna fibroplazija).
Gljivični uveitisi
Najčešći uzročnici gljivičnih uveitisa su histoplazma i kandida.
Histoplazmoza oka
Uzročnik histoplazmoze oka je histoplazma , gljivica koja živi u pesku gde
dospeva preko ekskreta ptica i sisara.U 99% slučajeva , histoplazmoza
počinje asimptomatski , a oko 2% u endemskim krajevima ima ’’histo
spot’’ plaže na očnom dnu ; oboljenje makule je centralni hemoragični
horioretinitis , koji dovodi do slepila.Gljivične infekcije se javljaju kod
intravenskih zavisnika , kod obolelih od AIDS – a , posttraumatski i
postoperativno.
Kandida
Kandida može da izazove zapaljenje na pomoćnom aparatu oka i rožnjači.
50. Endoftalmus
Endoftalmus je gnojno zapaljenje uveoretine sa zahvatanjem staklastog
tela.Oboljenje je infektivno , izazvano bakterijama ili gljivicama.Endoftalmitis
može biti endogeni (metastatski) ilči egzogeni (postoperativni ili
posttraumatski).Egzogeni može da se javi kao rani akutni postoperativni i
kasni hronični postoperativni.
Rani akutni postoperativni endoftalmitis uzrokuju :
- bakterije (stafilokoke , pseudomonas , proteus vulgaris)
- gljivice (kandida)
Izvor infekcije su bakterijska flora konjuktivalnog sakusa i bakterijska flora
hirurga i osoblja.U kliničkoj slici dominira jak bol , pad vida , edem kapaka ,
hemoza vežnjače , purulentna sekrecija , infiltrati na rožnjači i hipopion.
Kasni hronični endoftalmitis se javlja najčešće 9 meseci nakon operacije ,
a uzročnici su zarobljeni u sočivnoj kesici posle operacije katarakte.Najčešći
uzročnici su stafilokoke , korinebakterijum species , aktinomices izraeli.
Simptomi su blagi.
Endoftalmitis se leči antibioticima i kortikosteroidima.
Prevencija endoftalmitisa obuhvata sterilnost sale i osoblja , povidon jod u
konjuktivalni sakus pre i posle operacije i injekcija antibiotika po završenoj
operaciji.
53.Dijabetesna retinopatija
Dijabetička retinopatija je komplikacija dijabetesa na očima i glavni je
uzrok gubitka vida kod radno sposobnog stanovništva.Insulinska terapija je
produžila život ovim bolesnicima , ali je istovremeno i povećala broj
komplikacija kao što su nefropatija , neuropatija , a posebno retinopatija.
Kod dijabetičke retinopatije se radi o mikroangiopatiji , koja zahvata
kapilarnu mrežu retine i male krvne sudove.Hiperglikemija vremenom
oštećuje endotel malih krvnih sudova , pre svega kapilara i dovodi do
njihove povećane propustljivosti ; vremenom dolazi do redukcije kapilarne
mreže retine zbog čega nastaju hipoksične zone.Hipoksična retina produkuje
faktore neoangiogeneze što rezultira pojavom novih krvnih sudova.Novi
krvni sudovi se najčešće sreću na papili optičkog nerva , retini pa i dužici.
Novoformirani krvni sudovi su skloni krvarenju što je glavna komplikacija.Sa
druge strane povećana propustljivost kapilarne mreže ugrožava pre svega
makulu luteu.Sve su to faktori rizika koji dovode do značajnog gubitka
vida.Novoformirani krvni sudovi na očnom dnu uzrokuju obilno krvarenje , a
proliferacija fibroznog tkiva dovodi do trakcione ablacije retine.Ove 2
komplikacije dovode do totalnog gubitka vida.
Klinička slika
U kliničkoj slici dijabetičke retinopatije preovlađuju 2 procesa :
a) prvi je u predelu makule i zove se makulopatija
b) drugi zahvata ostali deo retine i zove se retinopatija
Kod slučajeva kod kojih laserterapija nije primenjivana ili nije primenjena na
vreme , retinopatija se komplikuje masivnim krvarenjem ili trakcionom
ablacijom retine.Kod tih slučajeva je indikovana vitrektomija.Cilj vitrektomije
je da se odstrani krv iz staklastog tela , kao i da se odstrani proliferativno
fibrozno tkivo sa retine čime se vraća određen nivo vida.
4) Aktivno učešće obolele osobe
Važno je da osoba sa dijabetesom buide informisana i edukovana o svojoj
bolesti i komplikacijama.To treba da podstakne pacijenta da aktivno
učestvuje u skriningu.
55.Ablacija retine
Ablacija retine podrazumeva odvajanje senzorne retine od pigmentnog
epitela tečnpšću u subretinalnom prostoru.
Ako tečnost u subretinalnom prostoru potiče iz vitrealnog prostora i
dospeva kroz rupturu retine , onda se radi o regmatogenoj ablaciji retine.
Ako tečnost prodire iz horoidee , onda se takva ablacija naziva
eksudativna ablacija retine.
Retina može da se odvoji od pigmentnog epitela i delovanjem mehaničke
sile na retinu , kada govorimo o trakcionoj ablaciji.
Pojavi ablacije retine prethode promene u staklastom telu i retini
Uzrok ablacije retine je ruptura retine , koja može biti trakciona i trofična.
Postoje određena patološka stanja retine koja predisponiraju rupturu retine.
Među njima je najznačajnija palisadna degeneracija retine : na njenim
ivicama se nalaze vitreo – retinalni pripoji preko kojih se ispoljava trakciona
sila prilikom zadnje ablacije staklastog tela ; ove rupture su uvek praćene
simptomima.Sama ruptura retine je u obliku potkovice.
U degenerativnim područjima retine često se sreću okrugle rupture u
čijem nastanku staklasto telo nema ulogu.To su trofične rupture retine , koje
ne izazivaju nikakve simptome.
Simptomi
Treba razlikovati simptome koji se odnose na nastanak rupture retine od
simptoma koji prate ablaciju retine.
Simptomi vezani za nastanak rupture retine su zajednički sa simptomima
koji prate zadnju ablaciju staklastog tela.To je nagla pojava letećih mušica
u vidnom polju koja je praćena većim flotirajućim zamućenjima ; ovi
simptomi potiču od kolabiranog staklastog tela i krvi iz oštećenog krvnog
suda retine.
Nekoliko dana nakon ovih simptoma , nastaju simptomi ablacije retine.To
bolesnik primeti kao ispad u vidnom polju.
Ispad u donjem delu vidnog polja ukazuje na ablaciju retine u gornjem
delu očnog dna ; ovi efekti brzo napreduju i zahvataju centar vidnog polja ,
što je znak da je žuta mrlja zahvaćena ablacijom retine.To je ključni
momenat koji dovodi bolesnika oftalmologu.
Ispad u gornjem delu vidnog polja ukazuje na ablaciju retine u donjem
delu očnog dna i ima sporiji tok što se objašnjava silom zemljine teže.
Dijagnostika
Dijagnoza ablacije se postavlja pregledom očnog dna na široku zenicu.Ako
se koristi direktna oftalmoskopija , prvo treba prosvetliti pupilarni predeo.
Ako ablacija nije zahvatila celo očno dno , onda u pupilarnom predelu
nedostaje deo crvenog refleksa koji odgovara delu očnog dna koji je
zahvaćen ablacijom.
Ako postoji totalna ablacija retine onda je crveni refleks očnog dna
odsutan.
Za dijagnozu se najčešće koristi indirektna oftalmoskopija , koja ima
prednosti u odnosu na direktnu , jer se sagledava u jednoj slici mnogo
veća površina očnog dna.Očno dno se sagledava trodimenzionalno
binokularno , pa je reč o stereoskopiji.Bitno je da se tokom ovog pregleda
nađe ruptura retine , da se ustanovi obim ablacije , mobilnost retine , jer sve
to utiče na izbor operativne tehnike.
Ablacija uvek počinje na mestu gde se nalazi ruptura.Kod totalne ablacije ,
otkrivanje rupture može da bude teško , jer je ona mala.Ruptura mopže da
ide od mikroprupture do džinovske.
Lečenje
Cilj lečenja je da se ponovo uspostavi kontakt između senzorne retine i
pigmentnog epitela.Lečenje je hirurško i sastoji se u pronalaženju rupture ,
izazivanju horioretinitisa i stvaranju kontakta između retine i horoidee u
predelu rupture čime se ruptura trajno zatvara.Često je potrebno izvršiti i
zamenu staklastog tela nekim sintetičkim materijalom , kao što je silikonsko
ulje i ta operacija se naziva vitrektomija.Ova metoda se primenjuje kod
ablacije retine sa džinovskom rupturom.
Prevencija
Uslov je da se ruptura retine otkrije na vreme.Sve osobe sa znacima
zadnje ablacije staklastog tela treba podvrgnuti detaljnom pregledu očnog dna
da bi se utvrdila ruptura retine.Takođe osobe koje su imale ablaciju retine
na jednom oku , dobiju ablaciju i na drugom oku.Zato je važno da se kod
osoba sa ablacijom , pregleda i očno dno drugog oka.Ako se ustanovi
ruptura , radi se laserfotokoagulacija retine oko rupture čime se izaziva
adhezivni proces.
Eksudativna ablacija retine
Kod ovog tipa ablacije , retina se odvaja od pigmentnog epitela prodorom
tečnosti koja potiče iz horoidee.Uzroci ovog tipa ablacije su inflamatorna
stanja sklere i tumori horoidee.Važno je razlikovati eksudativnu ablaciju
od regmatogene ablacije , jer se eksudativna ablacija ne leči hirurški.Za
eksudativnu ablaciju je od značaja da nema rupture retine , a izgled ablacije
zavisi od položaja bolesnika ; u sedećem položaju , ablacija zauzima donje
delove očnog dna , a prelaskom u ležeći položaj , ablacija postaje totalna.
Trakciona ablacija retine
Kod penetrantnih povreda oka ili kod dijabetičke retinopatije , proliferativno
tkivo može trakcijom na retinu da dovede do ablacije bez rupture.To je
61.Katarakta
Katarakta je zamućenje sočiva.
• Simptomi katarakte su :
- percepcija mutnoća posebno u fotopskim uslovima koji se povećavaju
sa pokretima oka
- diplopije koje su udružene sa viđenjem haloa oko izvora svetlosti
- promena refrakcije u miopnu (kod nuklearne katarakte)
- skotopsija (oštrina vida je bolja pri slabom svetlu)
- ahromatopsija zbog nemogućnosti apsorpcije talasa manje talasne
dužine (UV zraka)
• Znaci katarakte su :
- strabizam i ambliopija
- pad oštrine vida
- mutnoće u crvenom refleksu (tamne zone pri prosvetljavanju zenice)
• Pregledi kod katarakte su :
- ispitivanje oštrine vida
- kompjuterizovano vidno polje (postoji pad osetljivosti)
- kolorni vid (kod nuklearne katarakte postoji deficit u žuto – plavom
delu spektra , a kod početne katarakte percepcija duginih boja oko izvora
svetlosti)
- kontrastna senzitivnost (smanjena je kontrastna senzitivnost)
- evocirani vidni potencijali (nema promena u evociranim
potencijalima)
Zamućenja u sočivu mogu da budu stacionarna ili mogu da evoluiraju.
Evolutivni stadijumi katarakte su :
a) početna katarakta (katarakta incipiens)
b) nabubrela katarakta (katarakta intumescens)
c) zrela katarakta (katarakta matura ili totalis)
d) prezrela katarakta (katarakta hipermatura ili katarakta Morganiana)
a) Katarakta incipiens se karakteriše početnim zamućenjima u sočivu
koja mogu da dovedu do smanjenja oštrine vida , ako su ta zamućenja u
nuklearnom delu i zadnjem korteksu.
b) Katarakta intumescens se karakteriše zamućenjem sočiva u celini ,
sočivo je većeg volumena jer sadrži veću količinu vode.Sočivo može da
pritiska dužicu i da dovesde do fakomehaničkog glaukoma.
c) Katarakta matura ili totalis se karakteriše zamućenjem sočiva u
celini , oštrina vida je svedena na osećaj svetlosti sa tačnom projekcijom ,
zenica je bela (leukokorija).Sočivo je normalnog volumena.
63.Kongenitalna katarakta
Najčešći uzroci kongenitalne katarakte su :
* genetska mutacija (autozomno dominantno)
* hromozomske aberacije (Daunov sindrom)
* metabolički poremećaji (galaktozemija)
* intrauterine infekcije (rubeola , toksoplazmoza)
Kongenitalne katarakte mogu biti izolovane ili udružene sa sistemskim
poremećajima.Izolovane imaju bolju prognozu po vid.Prema zamućenjima u
sočivu , dele se na zonularne i polarne.
68.Dijagnostika glaukoma
U dijagnostici glaukoma se koristi merenje intraokularnog pritiska , pregled
papile očnog živca , kao i pregled vidnog polja uz kompletan oftalmološki
nalaz.
• Merenje intraokularnog pritiska
Intraokularni pritisak može da se izmeri digitalno (orijentaciono) , dok se za
precizno merenje koriste instrumenti.
Digitalno merenje intraokularnog pritiska je gruba metoda i njom je moguće
otkriti samo ekstremno povećanje ili sniženje pritiska.Metoda se sastoji u
tome da se na osnovu otpora koji pružaju omotači očne jabučice prema
pritisku jagodice prsta obe ruke , procenjuje visina pritiska.Pritisak može biti
normalan (N) , povišen (N + 1) , visok (N + 2) i veoma visok (N + 3).
71.Sekundarni glaukom
72.Kongenitalni glaukom
Kongenitalni gluukom se javlja kod dece pre 3. godine života , a nastaje
usled nasleđenih anomalija komornog ugla.Nedovoljno razvijeni komorni
ugao pruža otpor oticanju komorne tečnosti i dolazi do porasta očnog
pritiska.Visok pritisak vrši kompresiju na omotače bulbusa i nastaje uvećan
bulbus (hidroftalmus) sa uvećanjem rožnjače (megalokornea).
U kliničkoj slici dominiraju epifora , fotofobija i blefarospazam sa uvećanjem
rožnjače.
Dijagnoza podrazumeva detaljan oftalmološki pregled u opštoj anesteziji ;
Biomikroskopskim pregledom se utvrđuje uvećan dijametar rožnjače ,
zamućenje rožnjače i rupture Descemetove membrane.Pritiska je veći od 20
mmHg.Postoji duboka i centralna glaukomna ekskavacija papile živca.
Lečenje je hirurško (goniotomija ako je rožnjača providna , trabekulotomija
ako je rožnjača zamućena i trabekulektomija u odmaklom stadijumu).Nelečeni
slučajevi doivode do slepila.
Diferencijalna dijagnoza je u prvom redu sa akutnim iridociklitisom i
važna je zbog lečenja :
akutni iridocikitis akutni glaukom
- bolovi su srednje izraženi - bolovi su veoma jaki i
zrače u određenu polovinu glave
- hiperemija je cilijarna - hiperemija je cilijarna tipa staze
- rožnjača je bez edema - rožnjača je edematozna
- prednja komora je normalne - prednja komora je jako plitka
dubine sa eksudacijom bez eksudacije
- dužica je dekolorisana , zbrisanog - dužica je dekolorisana ,
crteža i reljefa usled hiperemije zbrisanog crteža zbog kongestije
- pupila je uzana - pupila je široka
- očno dno se teško vidi usled - očno dno se teško vidi zbog
eksudacije u prednjoj komori edema rožnjače
- očni pritisak je normalan ili snižen - očni pritisak je povišen
- oštrina vida je smanjena zbog - oštrina vida je smanjena zbog
eksudacije u prednjoj komori edema rožnjače
- lečenje je midrijaticima - lečenje je mioticima
78.Tumori vežnjače
Od tumora vežnjače su najčešći tumori epitelnog porekla i tumori
pigmentnog tkiva.
Tumori epitelnog porekla
Papilomi vežnjače su benigni tumori ; mnogi su virusne etiologije , a leče
se mikroekscizijom u celini ; posle nepotpune mikroekscizije česti su recidivi.
79.Intraokularni tumori
Intraokularni tumori su česti.Mogu da potiču od struktura oka (primarni) ,
mogu da se jave kao okularna manifestacija sistemske maligne bolesti ili
može da se radi o hematogenim metastazama (sekundarni tumori).Primarni
tumori mogu biti benigni i maligni.
Retinoblastom je maligni tumor dečijeg doba ; može da se javi na jednom
ili oba oka i ispoljava se rano u prve 2 godine života.Retinoblastom potiče
81.Tumori orbite
Tumori orbite mogu biti benigni i maligni ; mogu biti primarni i sekundarni.
Orbita je područje koje je teško dostupno dijagnostici i tretmanu.Ekspanzivna
formacija u očnoj duplji je praćena upadljivim ali nekarakterističnim
simptomima i znacima , pre svega dislokacijom očne jabučice i poremećajima
pokreta oka ; pored toga poremećaj položaja i pokreta kapaka , edem kapaka ,
hiperemija vežnjače , bol , povišenje očnog pritiska , poremećaj vida mogu da
se jave , ali su oni nekarakteristični.U dijagnostici se koriste ultrazvuk , CT ,
NMR , ali se konačna dijagnoza postavlja histološki , biopsijom.
Tumori orbite kod dece
Dioptrija oka
Oko se sastoji :
iz dela koji prelama svetlost (rožnjača , očna vodica , sočivo ,
staklasto telo)
i dela na kome se formira slika posmatranog predmeta
(mrežnjača)
Dužica sa pupilom ima funkciju blende , korigujući količinu svetlosti koja
dospeva u oko i utiče na kvalitet stvorene slike na mrežnjači.
Veličina oka , tačnije prednje - zadnji dijametar mora biti takav (24 mm) da
paralelni zraci koji dolaze iz daljine posle prelamanja kroz rožnjaču i
sočiva stvaraju fokus , oštar lik u predelu makule bez akomodacije.To je
refrakcija oka , odnosno odnosi koji postoje u normalnom emetropnom oku.
Jednostavnija definicija je : rožnjača prelama za + 43 dioptrije , sočivo za
+ 17 dioptrija , što je ukupno 60 dioptrija.Ova definicija zaboravlja značaj
83.Emetropija
Emetropno ili normalno građeno oko podrazumeva takav odnos između
moći prelamanja i veličine prednje zadnjeg dijametra da se svetlosni zraci
koji dolaze iz daljine prelamaju i seku u samoj makuli bez akomodacije.
Najdalja tačka jasnog vida se nalazi u beskonačnosti , dok se punctum
proximum nalazi ispred oka na daljini koja zavisi od akomodacione
sposobnosti , odnosno starosti pacijenta.Refrakcija se menja tokom života.
Kod nedonesene dece postoji miopija koja je uslovljena nedovoljno
razvijenim cilijarnim mišićem i sfernim oblikom sočiva.
Kod novorođenčadi i odojčadi postoji hipermetropija malog stepena (oko 3
dioptrije) zbog malog prednje – zadnjeg dijametra oka (18 mm).
Sa rastom oka dolazi do emetropizacije , tj. do usklađivanja prelomnih i
aksijalnih parametara.Često postoji i mali astigmatizam , što se smatra
fiziološkim.
U starijim godinama , preko 60 godina , javlja se inverzni astigmatizam ;
zbog skleroze sočiva , pojačana je njegova prelomna moć , što smanjuje
postojeću hipermetropiju.
34.Hipermetropija (dalekovidost)
Hipermetropija je refrakciona anomalija kod koje se paralelni zraci koji
dolaze iz daljine fokusiraju iza mrežnjače bez akomodacije.
Razlog češće leži u malom oku : prednje – zadnji dijametar je manji od 24
mm , dok je mnogo ređi uzrok smanjena prelomna moć rožnjače (kornea
plana) ili sočiva (afakija).Prema ovim uzrocima , hipermetropija se deli na
osovinsku i prelomnu.
Lik posmatranog predmeta koji se nalazi u daljini stvara se kod dalekovidih
osoba primarno uvek iza retine, tako da su njegove konture u predelu žute
mrlje nejasne.
Međutim mlade osobe kod kojih hipermetropija nije velikog stepena mogu
aktom akomodacije da pojačaju prelomnu moć sopstvenog sočiva i time
iskoriguju svoju manu.Sa opadanjem akomodacione moći tokom godina ne
može da se koriguje postojeća hipermetropija i te osobe ne vide dobro ni
na blizinu ni na daljinu.U hipermetropnom oku vladaju sledeći odnosi :
85.Miopija
Miopija je refrakciona anomalija kod koje paralelni svetlosni zraci koji dolaze
iz daljine, posle prelamanja kroz rožnjaču i sočivo stvaraju fokus pre
mrežnjače u staklastom telu i dospevši iza fokusa u stanje divergencije,
stvaraju na retini rasipne krugove.Kratkovide osobe ne vide jasno na daljinu.
Refrakcija
Refrakcija je deo optike koji izučava prelamanje svetlosti.To je odnos
između dužine prednje - zadnje osovine oka i jačine prelomnog aparata
oka (rožnjače i sočiva).
Sočiva su optički aktivna tela koja su ograničena sfernim i ravnim
površinama.Zavisno od toga da li paralelan snop svetlosti nakon prolaska
kroz sočivo dospeva u stanje konvergencije ili divergencije , sočiva se dele
na sabirna (konveksna) i rasipna (konkavna) sočiva.
Sabirna sočiva prema obliku prelomnih površina mogu biti :
bikonveksna
plankonveksna
konveksno – konkavna ili menisk , gde je jače zakrivljena konveksna površina
Ova sočiva su u sredini deblja nego na periferiji , lik posmatranog
predmeta je bliži i veći i zraci propušteni kroz njih daju realnu
žižu.Zavisno od udaljenosti žiže od centra sočiva , određuje se jačina
sabirnog sočiva izražena u dioptrijama.Jačina sočiva u dioptrijama je
jednaka recipročnoj vrednosti žižne daljine izražene u metrima.
Rasipna sočiva mogu biti :
bikonveksna
plankonveksna
konveksno – konkavna ili menisk , gde je jače zakrivljena konkavna površina
Ova sočiva su u sredini tanja nego na periferiji , lik posmatranog predmeta
je dalji i manji i zraci propušteni kroz njih dospevaju u divergenciju , pa
je žiža virtuelna.
Cilindrična sočiva su odsečak (sabirna) ili otisak cilindra (rasipna sočiva).
Cilindrična sočiva prelamaju svetlost samo u jednom , aktivnom , meridijanu ,
dok kroz drugi , neaktivni, meridijan svetlost prolazi bez prelamanja.
Kombinacija sfernih i cilindričnih sočiva daje torično sočivo.
Nedostaci sočiva su :
- sferna i hromatska aberacija
- astigmatizam kosih zrakova
- deformacija likova na periferiji
- periferno suženje vidnog polja
Sferna aberacija nastaje usled nejednakog prelamanja svetlosnih zraka koji
padaju na nejednake udaljenosti od optičkog centra sočiva , pri čemu se
najviše prelamaju zraci koji padaju na periferni deo sočiva.Oko koriguje
sfernu aberaciju sužavanjem zenice.
Hromatska aberacija nastaje zbog nejednakog prelamanja svetlosnih zraka
različitih talasnih dužina.Najjače se prelamaju plavi zraci (najkraći) , a
najslabije se prelamaju crveni zraci (najduži).
Astigmatizam kosih zraka nastaje zbog nepravilnog prelamanja onih zraka
koji padaju koso na sočivo i prolaze van optičkog centra.
88.Određivanje refrakcije
Za određivanje refrakcije se koriste subjektivne i objektivne metode.
89.Akomodacija i prezbiopija
1) Prezbiopija ili staračka dalekovidost se javlja posle 45.te godine kada obim
akomodacije opada ispod 4 D.To znači da je kod emetropnih osoba tačka
najbližeg vida udaljena više od 25 cm i da pri preciznom radu na blizinu
dolazi do pojave nejasnih slika i astenopijskih smetnji (brzo zamaranje, bol u
predelu čela).
Prezbiopija se koriguje nošenjem sabirnih sočiva prema principu da preostali
obim akomodacije i dodatna korekcija omoguće normalan rad i na udalienosti
od 25 cm.Tako emetropne osobe stare 45 godina dobijaju korekciju + 0,75 ili
+ 1,0 D što sa preostalim obimom akomodacije (+ 3,5 D) omogućava rad
i čitanje na 25 cm.Jačina staračkih naočara povećava se svakih 5 godina za
0,75 D , sve do 70. godine kada korekcija od + 4 D ostaje do kraja života.
Kod kratkovidih i dalekovidih , prilikom korekcije prezbiopije , mora da se
obračuna visina refrakcione anomalije i jačina potrebne korekcije.Tako će
hipermetrop od + 2 D , ispoljiti svoju hipermetropiju pre 40. godine života
i pored korekcije za daljinu od + 2 D , dobiće prve prezbiopne naočare od
+ 3 D. Nasuprot tome , miopija se javlja kasnije i miop od - 2 D , počinje da
nosi prezbiopne naočare od 0,785 D tek posle 55. godine.
2) Paraliza akomodacije može biti centralna i periferna.Jednostrana pareza
akomodacije se javlja kod luesa cerebri i može biti kombinovana sa
parezom sfinktera ili spoljašnjih očnih mišića.Obostrana pareza akomodacije
bez oštećenja sfinktera pupile se javlja kod difterije.Botulizam daje i
paralizu akomodacije i paralizu pupile.
Često su periferne paralize akomodacije povezane sa istovremenom
midrijazom kod trovanja gljivama ili primene atropina.
3) Spazam akomodacije nastaje kod hipermetropa posle dužeg rada na
blizinu ili posle primene miotika.Manifestuje se bolovima u očima i glavi ,
miopijom , uzanom pupilom.Jedan deo mladih hipermetropa kod kojih nije
izvršena korekcija njihove anomalije , mogu da razviju toliko spazam
akomodacije da pri subjektivnom određivanju refrakcije , koriguju do
normalne oštrine vida samo uz pomoć minus sočiva.
Sa starenjem sve promene akomodacije postaju manje značajne.
Kontaktna sočiva
Prednosti kontaktnih sočiva su :
* ne menjaju veličinu posmatranog predmeta
* uspešno koriguje astigmatizam
* svode na minimum nedostatke sočiva u naočarima (sfernu i
hromatsku aberaciju , vidno polje nije suženo , nema zamagljivanja itd.)
* koriste se kao zaštitni sloj kod distrofija rožnjače , kao nosači
lekova
* ima profesionalne i estetske indikacije
98.Optička neuropatija
Etiologija je različita : inflamatorna (sinusitis , meningitis , orbitalne upale) ,
endokrina (dijabetes , hipertireoza) , toksična (intoksikacija alkoholom i
nikotinom) , infektivna (virusne ili bakterijske infekcije) , demijelinizirajuća
stanja (multipla skleroza , encefalomijelitis) itd.Najčešći uzrok retrobulbarnog
neuritisa je multipla skleroza.
Razlikuju se 2 forme optičkog neuritisa : papilitis i retrobulbarni neuritis.
Kod papilitisa je proces ograničen na papilu (intraokularni deo nerva) , dok
je kod retrobulbarnog neuritisa proces lokalizovan iza očne jabučice.
Znaci optičkog neuritisa se obično javljaju unilateralno.Kardinalni simptom
je gubitak vida.Ovaj simptom služi za diferencijaciju optičkog neuritisa od
edema papile druge teiologije.Gubitak vida je privremen i praćen je bolom
u okom koji se pojačava pri pokretima očne jabučice.Poboljšanje vida je za
2 – 3 nedelje.U vidnom polju postoji centralni skotom , a zenica sporije
reaguje na svetlost.
Kod papilitisa se oftalmoskopom uočava edem i hiperemija papile , dok
kod retrobularnog neuritisa nema promena na očnom dnu.
Diferencijalno dijagnostički , problem pravi staza papile koja se javlja kod
povišenog intrakranijalnog pritiska.Manja elevacija papile i smanjena oštrina
vida kod papilitisa , razlikuju ga od staze papile.Za stazu papile je
karakteristična normalna oštrina vida.
Optički neuritis se leči sistemskom primenom kortikosteroida.
101.Vidni put
Optički nerv nosi vidne informacije iz retine.Čine ga vidna vlakna i vrlo
malo pupilarnih vlakana.Svaki optički trakt zavija oko hipotalamusa i
cerebralnog pedunkuluma i završava se u lateralnom genikulatnom telu.
Neuroni lateralnog genikulatnog tela daju genikulo – kalkarini trakt , koji je
poslednji neuron vidnog puta.On se lepezasto širi u vidu optičke radijacije
koja prolazi kroz temporalni i parijetalni lobus na putu do okcipitalnog
korteksa.Svi impulsi iz desne polovine vidnog polja projektuju se na levu
cerebralnu hemisferu , a oni iz leve polovine na desnu cerebralnu hemisferu.
Na osnovu lokalizacije defekata u vidnom polju može da se predvidi
lokalizacija patološkog procesa u CNS – u.
Lezija retrobulbarnog dela optičkog nerva proizvodi centralni skotom u
vidnom polju.
Lezija hijazme koja sadrži ukrštena nazalna vlakna retine oba oka izaziva
bitemporalnu hemianopsiju , dok istovremeni gubitak obe nazalne ili
temporalne polovine vidnog polja oba oka izaziva heteronimnu hemianopsiju.
Lezije optičkog trakta , optičke radijacije ili vidnog korteksa daju
homonimne hemianopsije (gubitak istostranih polovina vidnog polja oba
oka).Kompletna destrukcija kalkarinog korteksa obe hemisfere izaziva
kompletno slepilo koje se naziva kortikalno ili cerebralno slepilo .Očuvan
pupilarni refleks i normalan izgled očnog dna su znaci koji diferentuju
kortikalno slepilo od slepila koje je uzrokovano oštećenjem vidnog puta
ispred ili na nivou hijazme
107.Erozija rožnjače
To je defekt epitela rožnjače uz očuvan Bovanov sloj rožnjače.Najčešće
nastaje kao posledica povrede noktom , listom papira, granom drveta
itd.Bolesnik oseća jak bol , postoji fotofobija , epifora , blefarospazam ,
cilijarna hiperemija.Ako je erozija veća , bolesnik ne može da otvori
oko.Komplikacija je infekcija rožnjače , koja je opasna ako uz to postoji i
bakterijski konjuktivitis.Dijkagnoza se postavlja pregledom bolesnika na
112.Povrede UV zracima
Povrede oka zračenjem mogu da nastanu pod dejstvom :
1) UV zraka
2) svetlosnih zraka
3) infracrvenih zraka
4) jonizujućih zraka
1) Povrede oka ultravioletnim zracima (oftalmia elektrika ili
keratokonjuktivitis fotoelektrika)
Oftalmia elektrika je povreda očiju naneta UV zracima , pri čemu strada
površni epitel rožnjače i vežnjače.Kratkotalasni UV zraci se emituju pri
autogenom zavarivanju , u solarijumu , pri odbijanju sa površine snega na
visokim planinama i sa površine mora.
Posle latentnog perioda od 4 – 6 h , javlja se jak bol i nadražajni trijas na
oba oka : fotofobija , epifora i blefarospazam.Povređeni ne može da otvori oči.
Pregledom na biomikroskopu konstatuje se izbockanost cele površine
rožnjače i zelenkasto tačkasto prebojavanje površine rožnjače i bulbarne
vežnjače fluoresceinom.To je znak da je došlo do deskvamacije epitela
rožnjače i vežnjače i da su ogoljeni senzitivni nervni završeci.UV zraci su
slabe prodorne moći , tako da dublji delovi oka ostaju intaktni.
Komplikacije su retke i to sekundarna bakterijska infekcija rožnjače ako se
ne primene antibiotici lokalno.
Bolesnika obično dovode kosd lekara u ponoć i to dvojica koji ga drže
pod ruku , a krivac je latentni period ispoljavanja znakova.Zbog tog
latentnog perioda , bolesnik je zbunjen i ne može da identifikuje uzrok
nevolja.Anamneza i klinička slika su obično dovoljni za postavljanje
dijagnoze.Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze strana tela rožnjače ili
vežnjače. , mada su tada promene jednostrane.
Lečenje : lokalno anestetik , uljani rastvor antibiotika i vitamina A , boravak u
zamračenoj prostoriji ; izlečenje restitucio ad integrum je za 2 – 3 dana.
** Alergijski keratititisi
Marginalni keratitis - promene su raspoređene na ivici rožnjače. Javljaju se sitni
pojedinačni infiltrate ili ulkusi. To je reakcija preosetljivosti na toksine
statilokoka, neke lekove, hranu ili kozmetičke preparate. Posebnu grupu čine
marginalni ulkusi koji su komplikacija akutnih konjuktivitisa gde se radi o
prelasku zapaljenskog procesa sa vežnjače na rožnjaču. Lečenje je
kortikosteroidnim mastima.
Fliktenularni keratitis - je tipično alergijsko zapaljenje jer predstavlja deo
celine fliktenularnog keratokonjuktivitisa. Oboljenje se ispoljava fliktenama na
vežnjači, tuberkuloznim oboljenjima limfnih žlezda vrata – skrofulama i
ekcematoznim promenama na licu, u okolini očiju, nosa i vrata. Fliktena
izgleda kao sivobeličasti čvorić okružen hiperemijom konjuktive. Sitnije fliktene
su poređane u vidu venca duž limba , a krupne su položene po vežnjači
bulbusa.Fliktena se pomera sa vežnjačom , bezbolna je i pod dejstvom
adrenalina , okolna hiperemija se gubi.
Fliktena se sastoji od nagomilanih limfocita.Najteži ishod imaju infiltrate
rožnjače koji egzulcerišu što dovodi do uništenja tkiva rožnjače (keratitis
pustulosa).
Kad postoje promene na rožnjači, kod bolesnika su jako izraženi
blefarospazam , epifora i fotofobija sa ekcematoznim i skrofluloznim
Rajterova bolest
To je zapaljenje perifernih zglobova (koleno , stopalo , prsti) u 90% i
sakroilijačnih zglobova u 60% slučajeva.Rajterova bolest pripada okulo –
muko – kutanim bolestima , jer pored zglobova zahvata i oko , kožu i
sluzokože.Na koži se javlja keratoderma , a na sluzokožama aftozni stomatitis.
Uveitis ima odlike prednjeg serofibrinoznog i fibrinopurulentnog
uveitisa.Pored uveitisa , javlja se i keratitis i infiltrati na rožnjači.Genetska
predispozicija kod Rajterove bolesti za pojavu prednjeg uveitisa je povezana
sa infekcijom gram negativnim bakterijama i hlamidijama.
Inflamatorna bolest creva
Može biti udružena sa iridociklitisom i artritisom.
Psorijatični artritis
Juvenilni idiopatski artritis
Juvenilni idiopatski artritis je zapaljenje većih zglobova (koleno , kuk , stopalo
i lakat).Bolest može da se manifestuje kao sistemska bolest , kao
poliartikularni i kao monoartikularni oblik.
Iridociklitis se najčešće javlja kod monoartikularnih oblika.Uveitis je prednji,
serofibrinozni i najčešće bez zapaljenskog trijasa.Zbog odsustva trijasa ,
pacijenti se kasno javljaju lekaru , kada su već razvijene zadnje sinehije.
Oboljenje je bilateralno i praćeno je komplikacijama kao što su sekundarni
glaukom i komplikovana katarakta.Karakteristična promena je pojasna
degeneracija rožnjače zbog taloženja Ca u Bovanoj membrani , pri čemu je
koncentracija Ca u serumu i urinu normalna , što isključuje sarkoidozu kod
dece.Zbog hroničnosti procesa , često je zahvaćen i zadnji segment oka u vidu
cistoidnog edema makule , edema papile i vitritisa.
1b) Harada bolest
Ovo oboljenje se manifestuje neuroencefalitičnim znacima , audiološkim
znacima (tinitus , vertigo , gluvoća) i promenama na koži (vitiligo).
Sistemski lupus
Sistemske manifestacije su na koži , zglobovima , bubrezima , KVS – u i
nervnom sistemu.Očne manifestacije su na kapcima , vežnjači , orbiti i retini.
Na očnom dnu se vide ’’koton vul’’ plaže kao posledica mikroinfarkta
malih krvnih sudova i tromboze velikih krvnih sudova.
Behetova bolest
Zenica (pupila)
Zenica je otvor koji se nalazi u centralnom delu dužice. Osobine zenice
su : oblik , veličina i reakcija zenice na svetlost , akomodaciju i
konvergenciju.Zenica je kružnog oblika , predeo zenice je pupilarni
predeo.Širina zenice se menja zavisno od količine svetlosti koja prodire u
oko i od akomodacije i konvergencije.Zenica je obično veličine od 2,5 – 4,5
mm.
Oblik zenice
Zenica je kružnog oblika , a oblik može biti izmenjen zbog defekata u
tkivu dužice , promena koje se dešavaju na pupilarnoj ivici i promena koje
se dešavaju na bazi dužice.
Defekti u tkivu dužice (kolobomi) mogu biti urođeni i stečeni.Stečeni mogu
biti posttraumatski i postoperativni.Stečeni kolobomi mogu biti bazalni i
totalni.Bazalni kolobomi su defekti u bazi dužice.Totalni kolobomi su defekti
celom širinom od pupilarne do cilijarne ivice.Bazalni kolobomi su najčešće
na 12 h i izvode se za vreme operacije , dok totalni kolobomi mogu da
budu na bilo kom delu dužice i obično su posttraumatski , mada mogu biti
i postoperativni.
Očna vodica
Očna vodica je bistra , bezbojna tečnost koja ispunjava prostor između
prednje i zadnje očne komore.Prednja i zadnja očna komora su odvojene
dužicom.One komuniciraju preko otvora u dužici , zenice.4/5 očne vodice se
nalčazi u prednjoj , a 1/5 u zadnjoj očnoj komori.
Ukupan volumen očne vodice je 0,30 ml.Očna vodica se produkuje iz krvi
cilijarnih nastavaka ultrafiltracijom , dijalizom i aktivnom sekrecijom.
Cilijarno telo je srednji deo sudovne opne ; to je braonkasta trouglasta
masa , koja je bazom vezana za dužicu , a vrhom za zupčastu liniju (ora
serata).Spoljna strana cilijarnog tela je okrenuta prema skleri , a unutrašnja
strana prema unutrašnjosti očne jabučice.
Cilijarno telo se sastoji iz pars plana i pars plicata.Pars plana je ravni deo
i nalazi se 4,5 mm od limbusa temporalno i 3,5 mm od limbusa nazalno.
Sočivo
Sočivo je deo dioptrijskog aparata oka.Osnovna osobina sočiva je njegova
providnost , koja je uslovljena biohemijskim sastavom i unutrašnjom
strukturom.
Sočivo se nalazi u fosi patelaris , ispred staklastog tela , a iza dužice.Sočivo
je bikonveksnog oblika.Prednja i zadnja strana sočiva su odvojene
ekvatorom sočiva.Radijus zakrivljenosti prednje površine sočiva je 10 mm , a
radijus zakrivljenosti zadnje površine sočiva je 6 mm.Sočivo može da menja
svoju prelomnu moć , pri čemu se povećava zakrivljenost prednje površine
sočiva , tako da pri maksimalnoj akomodaciji iznosi R = 5 ,33 mm.zadnja
površina sočiva neznatno povećava prelomnu moć , a radijus zakrivljenosti
se menja od 6 – 5 ,33 mm.
Morfološki na sočivu postoji prednji pol , zadnji pol , ekvator , prednja
kapsula , zadnja kapsula i nukleus.
Kapsula sočiva je elastična bazalna membrana koja okružuje sočivo i ima
važnu ulogu u akomodaciji.Zonule Zini su suspenzornmi aparat sočiva ; one
su vezane za sočivo 2 mm ispred i 1 mm iza ekvatora.U procesu
akomodacije , zonule Zini se opuštaju , što povećava prelomnu moć sočiva.
Posle 40. – 50. godine , smanjuje se elastičnost zonula.
Epitel sočiva je jednoslojan i čine ga A i E ćelije.A ćelije se nalaze
ispred prednje kapsule i prostiru se prema ekvatoru sočiva.Na ekvatoru se
nalaze E ćelije , koje imaju intenzivnu metaboličku i mitotsku aktivnost.Iz
ovih ćelija nastaju sočivna vlakna.
Masu sočiva čine sočivna vlakna ; masa sočiva se sastoji iz nukleusa i
korteksa. Nukleus se sastoji iz embrionalnog , fetalnog , infantilnog i
adultnog nukleusa.
Uloga sočiva je u transparenciji , refrakciji , akomodaciji i apsorpciji UV
zraka.