OTORINOLARINGOLOGIJA

Skripta za studente medicine

ANA
BJELOVUK
1
 2

OTOLOGIJA

EMBRIOLOGIJA UHA
Uho se embriološki razvija od treće do osme nedelje embrionalnog života iz tri osnove:
prve škržne brazde, prve škržne vreće i zadebljalog ektoderma između prvog (Meckelova hrsk-
avica) i drugog (Reichertova hrskavica) škržnog luka.

DERIVATI ŠKRŽNIH LUKOVA

1. škržni luk malleus, incus, m. tensor tympani
2. škržni luk stapes, m. stapedius, processus styloideus, stilohioidni ligament, gornja
polovica hioidne kosti
3. škržni luk donja polovica i veliki rogovi hioidne kosti
4. škržni luk tiroidna i epiglotična hrskavica
6. škržni luk krikoidna, aritenoidna i kornikulatna hrskavica larinksa
 3

Spoljašnje uho nastaje iz prve škržne brazde, prvog i drugog škržnog luka u 28. gestacionoj ne-
delji.
Srednje uho nastaje iz prve škržne vreće, prvog i drugog škržnog luka između kojeg se ona na-
lazi. Od mezenhima prvog škržnog luka (Meckelove hrskavice) nastaju čekić, nakovanj i m. ten-
sor tympani, a od mezenhima drugog škržnog luka (Reichertove hrskavice) nastaju uzengije i
m. stapedius. Bubna opna je trojakog porijekla: ektodermalnog, endodermalnog i mezenhimal-
nog. Epitel koji oblaže spoljašnju stranu bubne opne nastaje od ektoderma prve škržne brazde,
a epitel koji oblaze unutrašnju stranu od endoderma prve škržne vreće. Između njih je fibrozni
dio mezenhimalnog porjekla.
Unutrašnje uho počinje se formirati u 3. nedelji embrionalnog razvoja od ektoderma prvog i dr-
ugog škržnog luka. Zadebljenjem ovog ektoderma nastaje slušna jamica, a zatim i slušni mjehu-
rić koji je osnova membranoznog labirinta. Embriološki se najprije razvije vestibularni dio labi-
rinta (treća embrionalna nedelja), kasnije i kohlearni dio (osma embrionlna nedelja).
Membranozni labirint ima potpuno razvijenu građu u 10. a potpunu veličinu u 20. gestacionoj
nedelji. Između 20. i 24. gestacione nedelje Corti-ev organ pokazuje funkcionalnu zrelost.
Okoštavanje labirinta zbiva se tokom petog i šestog fetalnog mjeseca, a potpuno završava kraj-
em prve godine života.

ANATOMIJA UHA

Anatomija spoljašnjeg uha (Auris externa)

Spoljašnje uho (Auris externa) čini ušna školjka (auricula) i spoljašnji slušni hodnik (meatus ac-
usticus externus). Njihov zadatak je sabiranje i sprovođenje talasa do bubne opne.

Ušna školjka (auricula)

1. duboka jama (cavitas conchae),
2. trouglasto ispupčenje (tragus),
3. zavojak (helix),
3a. rep zavojka (cauda helicis),
4. predzavojak (anthelix),
5. čun (scapha),
6. režnjić ušne školjke (lobulus auriculae),
7. antitragus,
8. incisura intertragica.
 4

Ušna školjka (Auricula)

Ušna školjka je kožno-hrskavičavi organ, oblika ljevka sa širim gornjim i užim donjim dijelom –
režnjić ušne školjke (lobulus auriculae) koji ne sadrži hrskavicu već potkožno vezivno i masno
tkivo. Postavljena je na bočnoj strani lobanje između temporomandibularnog zgloba i mastoid-
nog nastavka, sa kojim zaklapa ugao od 20° (po nekim autorima 30°). Koža ušne školjke je dob-
ro vaskularizovana i čvrsto prirasla za perhondrium hrskavice. Na ušnoj školjki se razlikuje sp-
oljašnja (konkavna) strana i unutrašnja (konveksna) strana.
Na spoljašnjoj strani ušne školjke nalaze se:
 duboka jama (cavitas conchae) ili školjka ušne školjke (concha auriculae) koja vodi u sp-
oljašnji slušni hodnik,
 trouglasto ispupčenje (tragus),
 kružno ispupčenje ili zavojak (helix),
 predzavojak (anthelix) i
 čun (scapha) koji odvaja zavojak i predzavojak.

Spoljašnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) ili zvukovod

Spoljašnji slušni hodnik je hrskavičavo-koštani kanal koji se pruža od ušne školjke do bubne
opne (membrana tympani). Ima oblik valjkaste cijevi (latinsko slovo “S“), spljošten od naprijed
prema nazad, dužine 20-25mm (2-2,5cm) i prečnika 5-10mm.
Podjeljen je na dva dijela lateralni (spoljašnji), hrskavičavo-membranozni dio (pars fibrocartil-
aginea) koji je pokretan i čini ⅓ hodnika i medijalni (unutrašnji), koštani dio (pars ossea) koji
je nepokretan i čini ⅔ hodnika. Kod male djece spoljašnji dio slušnog hodnika je kraći, a kod
novorođenčadi čitav hodnik je hrskavičavo-membranozan, jer se koštani dio još nije oblikovao
i razviće se tek u prvim godinama života.
Na spoju lateralnog, hrskavičavo-membranoznog i medijalnog, koštanog dijela nalazi se suže-
nje (isthmus meati acustici externi), gdje je prečnik hodnika oko 5mm i tu se obično zadržavaju
strana tijela koja su dospjela u njegov lumen. Na medijalnom kraju spoljašnjeg slušnog hodni-
ka nalazi se žljeb (sulcus tympanicus) u koji je uložena bubna opna (membrana tympani). Koža
spoljašnjeg slušnog hodnika je čvrsto srasla uz zidove hodnika (perihondrium i periostium) i
postepeno se istanjuje idući prema dnu hodnika. Sadrži lojne žljezde, modifikovane ili znojne
žljezde i dlačice (ovih struktura nema u koži koštanog dijela kanala).

Bubna opna/membrana (Membrana tympani)

Bubna opna predstavlja granicu između spoljašnjeg i srednjeg uha. Dijeli se na dva dijela:
 labavi dio (pars flaccida) ili Šrapnelova membrana (membrana Schrapnelli) -
gornji, manji, trouglasti i tanji dio bubne opne (ne sadrži fibrozni sloj).
 zategnuti dio (pars tensa) - donji, veći i deblji dio koji je svojom obodnom ivicom (anu-
lus tympani) uložen u žljeb (sulcus tympani).
Bubna opna ima tri sloja:
1. Spoljašnji kožni (epidermalni) sloj (stratum cutaneum membranae tympani)
2. Srednji fibrozni sloj (stratum proprium membrane tympani)
3. Unutrašnji sluzokožni (mukozni) sloj (stratum mucosum membrane tympani).

Bubna opna ima dvije strane, spoljašnju koja je udubljena u vidu kratkog lijevka, prekrivena
kožom i tankim slojem cerumena i unutrašnju stranu koja je ispupčena prema bubnoj duplji,
prekrivena sluzokožom srednjeg uha.
 5

Na spoljašnjoj strani bubne opne razlikujemo:

 najuvučeniji dio pupak bubne opne (umbo membrane tympani) prouzrokovan vrhom
drške čekića.
 čekićna pruga (stria mallearis) prouzrokovana drškom čekića (manubrium mallei)
 čekićno ispupčenje (prominencia mallearis) pouzrokovano pripojem gornjeg dijela dr-
ške čekića (processus brevis mallei).
 ružičasto-bjeličaste trake (striae vasculares) odn. plica anterior et posterior.

Pri otoskopiji i vještačkom osvjetljenju bubne opne na spoljašnjoj strani u predjelu donjeg pre-
dnjeg kvardata vidi se „svijetlosni refleks ili trougao“, koji predstavlja u stvari odsjaj čeonim og-
ledalom ubačenog svijetla.

Bubna opna se dijeli i na 4 kvadrata (u cilju preciznijeg određivanja mjesta eventualne patolo-
ške promjene): uzdužna zamišljena linija koja ide duž drške čekića (a ne vertikalno) dijeli bub-
nu opnu na prednju i zadnju polovinu; linija koja ide okomito (a ne horizontalno) u predjelu
pupka bubne opne, dijeli bubnu opnu na gornju i donju polovinu.
Tako razlikujemo četiri kvadrata gornji-prednji, gornji-zadnji, donji-prednji i donji-zadnji.

Anatomija srednjeg uha (Auris media)

Srednje uho predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora (šupljina i kanala) koji se nalaze
u temporalnoj kosti. Srednji dio srednjeg uha čini bubna duplja (cavum tympani), prednji dio či-
ni Eustahijeva slušna tuba (tuba auditiva - Eustachii) i zadnji dio grade pneumatske (mastoid-
ne) šupljine odn. mastoidne ćelije (cellulae mastoideae) i mastoidna pećina (antrum mastoide-
 6

um) koji se nalaze u mastoidnom nastavku (processus mastoideus). Spomenute šupljine su isp-
unjene vazduhom i obložene modifikovanom respiratornom sluznicom, koja je produžetak slu-
znice nazofarinksa kroz Eustahijevu slušnu tubu.

Bubna duplja - bubnjište (Cavum tympani)

Bubna duplja podjeljena je na tri sprata:

I. Gornji sprat (epitympanum ili atticus) - nalazi se iznad gornje ivice bubne opne i navi-
še do bubnog krova (tegmen tympani). Pozadi je preko ulaza u mastoidnu pećinu (aditus
ad antrum) u vezi sa mastoidnom pećinom (antrum mastoideum). U njemu su smješteni
glava čekića (caput mallei) i tijelo nakovnja (corpus incudis) i njihove veze.
II. Srednji sprat (mesotympanum) je najveći dio, nalazi se u nivou bubne opne. U njemu
su smješteni ostali dijelovi čekića, nakovnja i cijele uzengije (stapes).
III. Donji sprat (hypotympanum) - nalazi se ispod donje ivice bubne opne. U njemu se sku-
plja gnjoj pri gnjojnim upalama bubne duplje.

Zapremina bubne duplje je 0,8cm³ (po nekim autorima 1cm³), cilindričnog ili prizmatičnog obl-
ika na kojoj se opisuje 6 zidova:
1. Lateralni (spoljašnji), opnasti zid - čini bubna opna (membrana tympani).

2. Medijalni (unutrašnji), labirintni zid - je ujedno i spoljašnji zid unutrašnjeg uha (labi-
rinta). Na njegovoj sredini nalazi se izbočenje bazalne vijuge koštanog puža odn. prom-
 7

ontorium. Iznad njega nalazi se ovalni prozor (fenestra vestibuli s. ovalis) kojeg zatvara
bazalna ploča uzengije (stapes) i anularni ligament. Preko njega bubna duplja komunic-
ira sa scalom vestibuli unutrašnjeg uha. Ispod njega se nalazi okrugli ili pužni prozor (fe-
nestra rotunda s. cochlearis), kojeg zatvara sekundarna membrana (membrana tympani
secundaria) i preko koga bubna duplja komunicira sa scalom tympani unutrašnjeg uha.
Iznad i iza ovalnog prozora i promontoriuma nalazi se ispupčenje Falopijevog kanala
(prominentia canalis facialis), kroz koji prolazi timpanalni dio n. facialisa. Na ovom dije-
lu infekcija iz srednjeg uha može se preko zidova Falopijevog kanala koji je katkad puk-
otinast, prenjeti i na n. facialis i uzrokovati njegovu paralizu.
3. Prednji (karotidni) zid - na njemu se nalazi ispupčenje koštanog kanala unutrašnje ka-
rotidne arterije (prominentio canalis carotica) kojim prolazi a. carotis interna i otvor tu-
be (ostium tympanicum tubae auditivae).
4. Zadnji (mastoidni) zid - na njemu se nalazi ulaz u mastoidnu pećinu (aditus ad antr-
um), koštana bodlja ili piramidno ispupčenje (eminentia pyramidalis) u čijoj je šupljini
smješten m. i n. stapedius, a u donjem dijelu zida nalazi se mastoidni dio kanala n. faci-
alisa.
5. Gornji (pokrovni) zid - gradi tanka horizontalno postavljena ploča odn. bubni krov (te-
gmen tympani), preko koga je bubna duplja u odnosu sa srednjom lobanjskom jamom
odn. sa temporalnim režnjom i meningeama.
6. Donji (jugularni) zid - odvaja bubnu duplju od bulbusa v. jugularis, smještenog u košt-
anoj jugularnoj jami (fossa jugularis). Ovaj zid može da bude veoma tanak i pukotinast
pa se zapaljenje srednjeg uha može proširiti i na venu.

U bubnoj duplji sještene su tri slušne koščice (ossicula auditus):

 čekić (malleus),
 nakovanj (incus) i
 uzengije ili stremen (stapes).
One prenose zvučne talase od bubne opne u unutrašnje uho.
Sve tri slušne koščice su vezane međusobno pseudozglobnim površinama i predstavljaju lanac
slušnih koščica (catana ossiculum cavi tympani).
Sistem slušnih koščica pokreće se pod dejstvom dva mišića:
 mišić zatezač bubne opne (m. tensor tympani) koga inerviše n. trigeminus (on povlači
čekić ka unutra te tako zateže bubnu opnu, a bazalna ploča uzengija se uvlači u ovalni
prozor).
 mišić uzengije (m. stapedius) koga inerviše istoimena grana n. facialisa (on povlači glavu
uzengija upolje i nazad i time izvlači bazu uzengija iz ovalnog prozora, na taj način sma-
njuje pritisak u unutrašnjem uhu).
M. tensor tympani i m. stapedius utiču na rigidnost lanca slušnih koščica, smanjuju buku preko
2kHz, kao i fiziološku buku uzrokovanu žvakanjem i vokalizacijom itd.

Eustahijeva slušna tuba (Tuba auditiva-Eustachii)

Eustahijeva slušna tuba je koštano-hrskavičava cijev koja spaja bubnu duplju i nazofarinks.
Sastavljena je iz lateralnog, koštanog (⅓) i medijalnog, hrskavičavo-membranoznog dijela (⅔),
na čijem spoju se nalazi suženje (isthmus). Kod odraslih osoba tuba ima strm tok, dužine 35mm
(3,5cm), kod novorođenčadi tuba je šira, kraća (17mm) i više horizontalno postavljena, pa je
njena zaštitna funkcija slabija.
Funkcije slušne tube su:
 Zaštitna funkcija - tuba je obložena cilindričnim epitelom sa trepljama, čije je kretanje
 8

usmjereno prema nazofarinksu, što spriječava prodor infekcije u srednje uho.

 Ventilacijska funkcija - izjednačava pritisak sa spoljašnje i unutrašnje strane bubne
opne. Tuba omogućava ventilaciju srednjeg uha, povremenim otvaranjem njenog ždrije-
lnog ušća u toku akta gutanja.
 Drenažna uloga - nakupljanjem sekreta u srednjem uhu, omogućava derenažu sekreta
u nazofarinks.

Mastoidni nastavak (Processus mastoideus)

Mastoidni nastavak čine pneumatske šupline, od kojih je najveća mastoidna pećina (antrum
mastoideum) koja je preko (aditus ad antruma) u vezu sa bubnom dupljom. Mastoidne ćelije
(cellulae mastoideae) su male koštane šupljine ispunjene vazduhom, a smještene oko mastoi-
dne pećine. Mastoidne ćelije i sam mastoidni nastavak, kod novorođenčeta nisu razvijeni i ra-
zvijaju se tokom prve 3 godine života, kada je sistem mastoidnih ćelija već dobro razvijen.
Prema intenzitetu pneumatizacije ovaj prostor može biti: pneumatizovan (ispunjen vazduh-
om), spongiozan (ispunjen sunđerastim koštanim tkivom) i kompaktan ili sklerotičan (bez pr-
isustva ćelije).

Anatomija unutrašnjeg uha (Auris interna)

Unutrašnje uho sastoji se od koštanog labirinta (labyrinthus osseus) i membranoznog labirinta

(labyrintus membranaceus).

Koštani labirint (Labyrinthus osseus)

Koštani labirint smješten je u piramidi temporalne kosti između bubne duplje i otvora unutraš-
njeg slušnog hodnika (meatus acusticus internus) kroz koji prolazi n. vestibulocochlearis, n. fa-
cialis i intermedius, a . labyrinthi i terminalna grana a. basilaris. Sastavni dijelovi koštanog lab-
irinta su:
 trijem (vestibulum)
 puž (cochlea)
 koštani polukružni kanali (canalis semicircularis superior, posterior et lateralis).

Trijem (vestibulum) je srednji dio koštanog labirinta, smješten između bubne duplje i unutra-
šnjeg slušnog hodnika. Ispred trijema nalazi se puž, a iza i iznad polukružni kanali. Na prednj-
em zidu vestibuluma je otvor koji vodi prema pužu (apertura vestibuli cochlearis), a na lateral-
nom zidu je ovalni prozor (fenestra ovalis s. vestibuli) i okrugli prozor (fenestra rotunda) preko
kojih komunicira sa bubnom dupljom. U trijemu se nalaze dijelovi membranoznog labirinta mj-
ešnica (utriculus), kesica (sacculus) i kanal koji ih spaja (ductus utriculosaccularis).
Koštani puž (cochleae) nalazi se ispred trijema, a unutra od bubne duplje. Ima 2,5 zavoja, baz-
alni zavoj je najveći i izbočuje se prema srednjem uhu kao promontorium, a na njegovom donj-
em dijelu je okrugli prozor (fenestra rotunda s. cochlearis).

Dijelovi puža su:

 stožer (modiolus)
 spiralni koštani kanal (canalis spiralis cochlae) i
 koštana spiralna pločica (lamina spiralis ossea).
 9

U stožeru (modiolus) smješten je spiralni ganglion (ganglion spirale - Corti). Koštana pregrada
(lamina spiralis ossea) zajedno sa membranoznim pužem (ductus cochlearis) dijeli kanal puža
(canalis spiralis cochlearis) na gornju skalu (scala vestibuli) i donju skalu (scala tympani).
Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža, gdje postoji otvor (helicotrem) preko koga dvije skale
komuniciraju.
Koštani polukružni kanali (canalis semicircularis) ima ih tri, postavljeni su tako da svaki od
njih zauzima po jednu ravan u prostoru (spoljašnji-horizontalnu, gornji-sagitalnu i zadnji-fron-
talnu). Svi oni polaze i završavaju se u vestibulumu i svaki kanal ima blizu jednog od svojih uš-
ća u vestibulum ampularno proširenje (crus ampullare). Kanali su ispunjeni perilimfom i sadrže
membranozne polukružne kanale ispunjene endolimfom.

Membranozni labirint (Labyrintus membranaceus)

Membranozni labirint čini ga sistem membranoznih kanala i kesica koje su ispunjene endolimf-
om (liquor labyrinthi), a koji je smješten u koštanom labirintu koji je ispunjen perilimfom.
Membranozni labirint se dijeli na:
 kohlearni dio (pripada organu sluha)
 vestibularni ili statički dio (pripada vestibularnom aparatu).

Kohlearni dio membranoznog labirinta gradi membranozni puž (ductus cochlearis ili scala
media) trostrano-prizmatičnog oblika, dva zida su mu membranozna (paries tympanicus i par-
ies vestibularis), a spoljašnji zid je srastao sa koštanim pužom. Na bazilarnoj membrani (mem-
 10

brana basilaris) koja predstvalja i granicu prema donjoj skali (scala tympani), leži senzorni ep-
itel-Corti-ev organ.

Vestibularni ili statički dio membranoznog labirinta čine:

 mješnice (utriculus),
 kesica (sacculus),
 kanal koji spaja mješnice i kesice (ductus utriculosaccularis),
 opnasti polukružni kanali (canalis semicircularis superior, posterior et lateralis),
 endolimfni kanal i kesica (ductus et sacculus endolymphaticus),
 spojni-Hensenov kanal (ductus reuniens).

Membranozni polukružni kanali ispunjavaju prostor koštanih polukružnih kanala. Na kraju sv-
akog ovog polukružnog kanal se nalazi proširenje, koje nazivamo ampula polukuržnog kanala
(ampullae membranaceae) odgovaraju koštanim ampulama. U ampuli polukružnog kanala se
nalaze senzorne ćelije (crista ampularis) koje se aktiviraju kretanjem. One šalju informacije
mozgu o promjeni brzine i smijera angularnog kretanja.
U trijemu (vestibulumu) su smešteni utrikulus i sakulus. U njim se nalaze stratoreceptori (mac-
ulae staticae saculi et utriculi), koje šalju informacije mozgu o pravolinijskom ubrzanju ili uspo-
renju, statičkoj ravnoteži i stalno prisutnoj gravitacionoj sili.

Hensenov kanal povezuje vestibularni i kohlearni dio, koji sa endolimfatičnim kanalom i kesic-
om predstavljaju zatvoren sistem ispunjen endolimfom (Skarpova tečnost).
Perilimfatični prostor koštanog labirinta koji je ispunjen perilimfom preko ductus perilymphat-
icusa je u direktnoj vezi sa subarahnoidalnim prostorom lobanjske jame.

Fiziologija sluha

Cijeli fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike:

1. Vrste i kvaliteta zvučnog nadražaja odn. stimulusa
2. Provodnog (konduktivnog) aparata sluha - čine ga spoljašnje i srednje uho.
Spoljašnje uho ima zadatak da prikupi i sprovede zvučne talase prema bubnoj opni. Spo-
ljašnji slušni kanal ima ulogu i u amplifikaciji zvuka od oko 3kHz.
3. Percepcijskog (snezorineuralnog) aparata sluha - čine ga senzorni epitel u Corti-ev-
om organu puža, akustički živac, akustički put i akustičke zone moždane kore u tempor-
alnom režnju.

U uho dolaze različiti zvučni stimulusi (npr. ton, zvuk, buka, glas, šum itd.).
Zvuk je zbir tonova niskih i visokih frekvencija. Ljudsko uho čuje zvuk čija je frekvencija od 20
do 20 000Hz. Zvuk frekvencija ispod 20Hz je infrazvuk (ljudsko uho ga ne čuje, ali ga osjeća kao
vibraciju na koži), a zvuk frekvencija iznad 20 000Hz je ultrazvuk (ljudsko uho ga ne čuje i ne
osjeća). Jačina ili intenzitet zvuka koji ljudsko uho može da precipira kreće se od praga sluha
(to je najmanja jačina zvuka koju uho može registrovati) do praga bola (kada je zvuk toliko jak
da izaziva bol u uhu). Intenzitet zvuka se izražava u decibelima (dB), pa se prag čujnosti nalazi
na 0dB, a prag bola između 120-130dB.

Provodni konduktivni aparat sluha podrazumjeva prenošenje zvuka iz spoljašnje sredine pre-
ko spoljašnjeg i srednjeg uha u unutrašnje uho (vazdušni ili aero-timpanalni put prenosa zv-
uka).
 11

Zvuk se može prenjeti direktno, kada se zaobilazi konduktivni aparat, preko lobanjske kosti do
unutrašnjeg uha, tada govorimo o koštanom ili kranio-timpanalanom putu prenosa zvuka.

Ušna školjka prikuplja zvuk, a spoljašnji slušni hodnik(1) ga prenosi do bubne opne(2).
Pod utjecajem akustičke energije bubna opna zatitra i prenosi zvuk lancem slušnih košćica(3)
na pločicu stapesa(4). Zbog razlike u površinama pločice stapesa i bubne opne, odnos pritiska je
1:17. To znači da je pritisak na plocici stapesa 17 puta već i negoli na povrsini bubne opne.
Osim toga, u srednjem uhu je prisutna poluga nejednakih krakova, koju čine manubrium male-
usa i dugi nastavak incusa, što dodatno povećava, 22 puta pritisak akustičke energije na ulazu u
unutrašnje uho u odnosu na pritisak koji vlada na ulazu u srednje uho. Taj pritisak je potreban
da bi se mehaničko valovito kretanje moglo prenijeti u tekuć i medij unutrašnjeg uha. Poput
vanjskog uha i srednje uho ima rezonantnu frekvenciju, na oko 1000 Hz.

U unutrašnjem uhu (labirintu) nalazi se tečnost slična likvoru odn. perilimfa u skali timpani i
skali vestibuli, te endolimfa u skali medi. Gibanje pločice stapesa prema skali vestibuli uzrokuje
titranje tekuć ine unutrasnjeg uha(5-8), prvo u skali vestibuli(6) što izaziva treperenje vestibula-
rne membrane (Reisnerove membrane), zatim u skali medi(8) gdje prouzrokuje titranje bazila-
rne membrane, i preko helikotrema titraji se prenose na skalu timpani do okruglog prozora(9)
koji je zatvorem sekundarnom membranom (membrana tympani secundaria) koja se izboči pr-
ema srednjem uhu, čime se smanjuje pritisak u unutrašnjem uhu.
Na bazilarnoj membrani leži Corti-ev organ sa spoljašnjim (senzornim) i unutrašnjim (potpor-
nim) ćelijama. Senzorne ćelije imaju na površini dlačice (stereocilije), koje oplakuje endolimfa
(bogata kalijevim jonima – pozitivnog naboja) preko kojih se nalazi membrana tectoria.
Pomicanjem dlačica pod uticajem titranja tekućine, dolazi do njihove depolarizacije (otvaraju
se K-kanali i veća količina jona K⁺ ulazi u ćelije), time se mehanička ili akustička energije transf-
ormiše u električnu (neuralnu) energiju koja se prenosi duž nervnih završetaka slušnog živca.
 12

Sposobnost uha da percepira zvukove različite frekvencije i intenziteta može se objasniti rezo-
nantnom teorijom, po kojoj će kratke i krute niti koje se nalaze na bazi puža vibrirati na zvuč-
ne talase visoke frekvencije (jer tek tu visoki tonovi nailaze na dio bazilarne membrane čija je
prirodna frekvencija rezonancije jednaka njihovoj frekvenciji), dok će duge i elastične niti koje
se nalaze na vrhu puža vibrirati na zvučne talase niske frekvencije.

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE U OTOLOGIJI

Dijagnostičke procedure u otologiji mogu se podjeliti na:
 fizikalne
 morfološke i
 funkcionalne.

Fizikalne dijagnostičke procedure (obrađeno u praktikumu st. 56-64)

U fizikalne dijagnostičke procedure ubrajamo:

 Inspekciju
 Palpaciju
 Otoskopiju
 Dopunske metode pregleda (otoskopija auriskopom, otoskopija lupom i otomikroskopi-
ja).

Morfološke dijagnostičke procedure u otologiji

U morfološke dijagnostičke procedure ubrajamo:

 Rengenografiju temporalne kosti (po Schülleru i Stenversu)
 Kompjuterizovana tomografija temporalne kosti (CT)
 Magnetna rezonanca (MR)
 Angiografija.

Rengenografija (Rtg) temporalne kosti

Rtg temporalne kosti je neinvazivna dijagnostička metoda kojom se mogu otkriti različiti patol-
oški procesi u temporalnoj kosti (npr. zapaljenja, tumori, prelomi). Najčešće metode snimanja
su:
 Snjimak po Schülleru - (gdje centralni Rtg zraci prelazi s jedne strane glave na drugu
pod uglom od 25°, sprečavajući da se mastoidne kosti preklope) - koristi se u dijagnosti-
ci zapaljenskih procesa srednjeg uha i mastoidnog nastavka. Na ovoj snjimci se vide
pneumatski prostori srednjeg uha, slušne koščice, temporomandibularni zglob (caput
mandibule) i spoljašnji slušni hodnik. Možemo ustanovoti stepen i tip pneumatizacije,
eventualno prisustvo eksudata i ostitičkih procesa u mastoidnom nastavku.
Ne prikazuje piramidu.
 Snjimak po Stenversu (pozicija glave - glava je okrenuta prema filmu, rotirana i flektir-
ana za 45° od strane koja se snjima) - prikazuje piramidu temporalne kosti po dužini,
 13

njen vrh, porus acusticus internus, labirint sa kohleom, gornji i lateralni polukružni kan-
al, gornju ivicu piramide, caput mandibule itd. Ovaj snjimak je značajan u dijagnostici fr-
akture temporalne kosti, posebno piramide.

Obe piramide zajedno i patološke promjene na vrhu piramida mogu se dobro prikazati antero-
posteriornim (AP) snjimkom baze lobanje sa projekcijom piramida kroz orbite i aksijalnim
snjimkom baze lobanje po Hirtzu.

Kompjuterizovana tomografija (CT)

CT precizno prikazuje promjene na kostima baze lobanje. Koristi se u cilju identifikacije i lokal-
izacije otogenih endokranijalnih komplikacija (npr. epiduralnih, subduralni i apscesa velikog i
malog mozga) i pontocerebelarnih tumora. Može biti:
 Horizontalna (aksijalna) - za dobar prikaz spoljašnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uha.
 Frontalna (koronarna) - za prikaz ovalnog prozora, promontoriuma i timpanalnog dijela
n. facialisa.
 Sagitalna (lateralna) - za prikaz mastoidnog dijela n. facialisa i vestibularnog akvedukta.

Magnetna rezonanca (MR)

MR dobro prikazuje tečnost, krv i meko-tkivne tvorevine.

Mastoidni nastavak, spoljašnji slušni hodnik i srednje uho prikazuje kao tamna područija bez
prikaza struktura unutar njih, dok unutrašnje uho i unutrašnji slušni hodnik koji su ispunjeni
tekućinom prikazuje kao bijelo-siva područija.

Angiografija

Angiografija je invazivna dijagnostička metoda, kojom se upotrebom kontrastnog sredstva pri-

kazuju krvni sudovi (npr. patološki procesi, vaskularne malformacije, okluzije i stenoze).
Kontrast se može aplikovati u a. carotis internu i retrogradno u v. jugularis kod glomus tumora
ili tumora jugularnog bulbusa (jugularna venografija).

Funkcionalne dijagnostičke procedure u audiologiji

Metode za ispitivanje sluha dijelimo na:

I. KVANTITATIVNE METODE - to su orjentacione metode i njima utvrđujemo eventualno
oštećenje sluha u oštrini. Za kvantitativno ispitivanje sluha koristimo:
 šapat (vox parva)
 glasni govor (vox magna)
 ispitivanje sluha pomoću zvukova različite prirode (npr. kucanje sata).
Šapat se češće upotrebljava od glasnog govora i to uglavnom za selekciono ispitivanje sl-
uha pri pregledu većih grupa školske djece ili regruta.
II. KVALITATIVNE METODE - koriste se za utvrđivanje stepena oštećenja sluha, vrste i to-
pografske lokalizacije oštećenja. Mogu se podjeliti na:
1. Subjektivne metode (testove) koji zavise od iskaza i saradnje ispitanika, tu ubraj-
amo:
 ispitivanje sluha zvučnom viljuškom i
 14

 audiometrija.
2. Objektivne testove (metode) kod kojih nije potrebna saradnja ispitanika. Zato se
koriste u ispitivanju sluha kod male djece, osoba koje ne žele da sarađuju ili kod
onih sa smanjenom intelektualnom sposobnošću. Tu ubrajamo:
 impedansmetrijsku audiometriju (impedansmetriju), a ona obuhvata:
 timpanometriju
 akustički refleks mišića uzengija ili statoakustički refleks (STAR).
 otoakustička emisija (SEOAE, TEOAE, DPOAE)
 auditivni evocirani potencijal (brain electric response audiometry odn.
BERA)
 ASSR (eng. auditory steady state response).

Ispitivanje sluha zvučnom viljuškom

Ispitivanje sluha zvučnom viljuškom koristimo u cilju utvrđivanja postojanja i tipa oštećenja sl-
uha (konduktivna i/ili perceptivna nagluhost), ali ne i stepena oštećenja.
U svakodnevnoj praksi koriste se zvučne viljuške od 512Hz kroz niz testova (Weber, Schwaba-
ch, Rinne, Gelle). (Koriste se i viljuške koje titranjem proizvode tonove frekvencije od 32, 64,
128, 256, 1024 sve do 4096Hz).

Ispitivanjem konduktivne (vazdušne) provodljivosti ispitujemo sluh ispitanika i ispitivača, ili

ako je ispitivač nagluh, ispitanika i uredno čujućeg uha. Zvučnu viljušku koja titra stavljamo
naizmjenično ispred desnog i lijevog uha ispitanika, a kada kaže da više ne čuje, onda je
stavljamo ispred svoga uha. Ako slabije čuje desno negoli lijevo ili obratno, nagluhost je
jednostrana, a ako slabije čuje i na desno i na lijevo uho, nagluhost je obostrana. Kod
jednostranih nagluhosti dostatno je dalje učiniti pokus po Weberu, a kod obostranih moramo
učiniti i pokus po Rinneu i pokus po Schwabachu.
 Weber test (test lateralizacije) - ispitujemo koštanu provodljivost oba uha ispitanika
i pojavu lateralizacije (skretanja) tona na jedno uho.
Dršku ozvučene viljuške prislonimo na tjeme ispitanika i pitamo ga da li čuje zujanje i u
kojem uhu jače čuje?
Kod obostrano normalnog sluha (ili simetričnog jednakog oštećenja) - bolesnik ima utisak
da čuje ton u sredini glave i tada se kaže da nema lateralizacije (skretanja) zvuka.
Kod nagluhosti konduktivnog tipa - bolesnik lateralizuje zvuk na bolesnu stranu (čuje zv-
uk u nagluhom uhu), a pri obostranom oštećenju istog tipa na bolesniju stranu.
Kod nagluhosti perceptivnog tipa - bolesnik lateralizuje zvuk na zdravoj strani, a pri obo-
stranom oštećenju istog tipa na zdravijoj strani.
Princip testa je u tome da se zvuk prenosi koštanim putem direktno u unutrašnje uho
(kohleu), čime se zaobilazi vazdušni put prenosa zvuka. Ako je oštećenje na perceptivn-
om aparatu (npr. na novou kohlee) ispitanik neće čuti zvuk na nagluhom uhu. Ali ako je
oštećenje na konduktivnom aparatu sluha, ispitanik će bolje čuti na nagluhom uhu poš-
to se u njemu zvuk isto provodi direktno u kohleu, ali za razliku od uha koji nema kon-
duktivan poremećaj, ne postoji pozadinska buka koja bi smetala slušanju.
 Rinne test - ovim testom se ispituje vazdušna i koštane provodljivosti kod ispitanika i
to posebno na lijevom i posebno na desnom uhu. Ozvučenu viljušku postavljamo naizm-
jenično na 5cm ispred uha i na planum mastoida.
Rinne je pozitivan (normalan sluh) - kada vazdušna provodljivost zvuka traje duže od ko-
štane provodljivosti. Odn. ukoliko ispitanik duže (bolje) čuje kada je viljuška ispred uha,
nema konduktivnog gubitka sluha.
 15

Rinne je negativan (nagluhost konduktivnog tipa) - kada koštana provodljivost zvuka tra-
je duže od vazdušne ili vazdušna nije duža od koštane provodljivosti. Odn. kada ispitan-
ik duže (bolje) čuje kada je drška viljuške prislonjena na mastoid, postoji konduktivna
nagluhost.
Rinne je skraćeno pozitivan (nagluhost perceptivnog tipa) - vazdušna provodljivost je du-
ža od koštane, ali obe kraće traju zbog oštećenja u unutrašnjem uhu. Znači da ispitanik
jednako čuje i kada je viljuška ispred uha i kada je na mastoidu.
 Schwabach test - ovim testom ispitujemo koštanu provodljivosti kod ispitanika i ispiti-
vača koji ima normalan sluh. Dršku ozvučene viljuške postavljamo naizmjenično na ma-
stoid ispitanika i ispitivača, ispitivanje se vrši najprije na desnom, a zatim i na lijevom
uhu.
Schwabach normalan - znači da su obe osobe istovremeno prestale da čuju ton i da ispit-
anik na ispitivanom uhu ima normalan sluh.
Schwabach produžen (nagluhost konduktivnog tipa) - kada ispitanik čuje ton duže od isp-
itivača.
Schwabach skraćen (nagluhost perceptivnog tipa) - kada ispitanik čuje ton u kraćem traj-
anju od ispitivača.
Ukoliko je prilikom ispitivanja Rinne negativan, a Schwabach skraćen tada govorimo o
nagluhosti mješovitog tipa.
 Gelle test - ovim testom utvrđujemo pokretljivost lanca slušnih koščica (npr. kad sumlj-
amo na otosklerozu).

Audiometrija

Audiometrija je subjektivna metoda kojom određujemo ne samo vrstu, već i stepen oštećenja
sluha. Sluh ispitujemo pomoću aparata koji se naziva audiometar.
Audiometar sadrži generatore zvuka koji proizvode čiste tonove u rasponu od 125-12.000 Hz, a
posebno ugrađeni pojačivači mogu povećati intenzitet tonova od 0 do 120dB.
Audiometrijsko ispitivanje sluha se vrši u specijalno izolovanoj prostoriji od uticaja spoljašnje
buke -„X“ tihoj komori (camera silentia).
Subjektivna audiometrija može biti:
1. Tonalna audiometrija - može biti:
 liminarna i
 supraliminarna.
2. Govorna audiometrija - ovom metodom se kod ispitanika sa oštećenim sluhom određ-
uje ili utvrđuje procenat očuvane razumljivosti riječi (govor). Umjesto tona koriste se
posebno izbalansirane riječi poznatog značenja, različitog intenziteta (glasnoće) koje se
emituje putem trake, a ispitanik ih sluša preko slušalica ili putem slobodnog polja.
Od ispitanika se traži da na glas ponavlja riječi koje čuje, a rezultat se unosi u govorni
audiogram.

Tonalna liminarna audiometrija - ovom metodom ispitujemo prag sluha (limus).

Za ispitivanje vazdušne provodljivosti ispitanik sluša ton preko slušalica, pojedinačno za svako
uho, a za ispitivanje koštane provodljivosti koristi se koštani vibrator koji se postavlja na mast-
oidne nastavke. Na tonalnom audiogramu bilježimo odgovore ispitanika za vazdušnu provodlji-
vost - puna linija plave boje, a za koštanu provodljivost - isprekidana linija crvene boje.

(na apscisi audiograma se nalaze označene frekvencije u Hz, a na ordinati intenzitet tonova u dB)
 16

Audiogram normalnog (fiziološkog) sluha - linija vazdušne provodljivosti je horizontalna na nu-

ltoj vrijednosti u dB (0dB), dok je linija koštane provodljivosti paralelna i nalazi se na 5-10dB
ispod linije vazdušne provodljivosti. (za normalan sluh, prag za koštanu i vazdušnu provodljiv-
ost trebao bi biti jednak).

Audogram konduktivne nagluhosti - linija koštane provodljivosti je kao kod fiziološkog sluha i
nalazi se iznad krivulje vazdušne provodljivosti koja je spuštena na niskim i srednjim tonovi-
ma, dok na visokim može biti samo neznatno spuštena. Tako da cijela linija vazdušne provodlji-
vosti ima blago uzlazan smijer (od niskih prema visokim tonovima sa lijeva na desno).
Razlika između krivulje koštane i vazdušne provodljivosti u dB naziva se koštana ili kohlear-
na rezerva. (znači da je prag vazdušne provodljivosti viši od praga koštane provodljivosti tj.
percepcija vazdušne provodljivosti zahtjeva glasniji zvuk).
Audiogram perceptivne nagluhosti - linija vazdušne i koštane provodljivosti podjednako se spu-
štaju od niskih prema visokim tonovima. Obe krivulje imaju silazan smijer i nema kohlearne re-
zerve (znači da ne postoji razlika u pragu sluha između vazdušne i koštane provodljivosti).
Audiogram mješovite nagluhosti - obe krivulje pokazuju pad prema višim tonovima. Ali je krivu-
lja koštane provodljivosti iznad krivulje vazdušne provodljivosti (tj. veći je gubitak vazdušne
provodljivosti). Postoji izvjesna kohlearna rezerva.
 17

Tonalna supraliminarna audiometrija - ovu metodu koristimo samo kod perceptivne naglu-
hosti i služi za određivanje lokalizacije oštećenja (da li je oštećenje kohlearno ili suprakohlear-
no lokalizovano).

Impedansmetrija

Impedansa je mjera odbijanja energije na graničnoj površini, dvije sredine različite gustine u
jedinici vremena. Impedansmetrija obuhvata dvije vrste ispitivanja:
 timpanometriju i
 akustički refleks mišića uzengija ili statoakustički refleks (STAR).
Timpanometrija - je objektivni audiološki test, zasnovan na principu akustičke impedanse,
kojim se promjenom pritiska u zvukovodu mjeri komplijansa (pokretljivost ili mobilnost) timp-
anoosikularnog lanca na osnovu stepena reflektovane energije zvučnog talasa koji je korišten
za izvođenje testa.
Ovom metodom možemo objektivno utvrditi:
 pritisak vazduha u srednjem uhu (npr. pritisak vazduha je smanjen kod ne prolaznosti
Eustahijeve tube ili postoji potpuno odsustvo pritiska kod otitis media secretoria),
 funkcionisanje odn. prolaznost Eustahijeve slušne tube,
 postojanje sadržaja (npr. prisustvo tečnosti) u srednjem uhu,
 pokretljivost lanca slušnih koščica (npr. kod otoskleroze pokretljivost je smanjena),
 stanje bubne opne,
 tok bolesti i uspjeh terapije.

Dobijeni rezultati timpanometrije mogu dati 3 vrsta

tipičnih krivulja (timpanogram - na horizontali su
varijacije vazdušnog pritiska kojim se djeluje na
bubnu opnu izražene u mmH₂O, a na vertikali
pokretljivost odn. zvučna provodljivost sistema
(recipročna vrijednost impedansije) koja se
obilježava cm³.
Tip A - normalan timpanogram je u obliku šatora
sa oštrim vrhom na 0mmH₂O (što znači da je pritisak
u srednjem uhu jednak atmosferskom) i visinom oko
0,6 cm³.
Krivulja Ad - jako visok vrh timpanograma govori
za prekid lanca slušnih koščica.
Tip B - zaobljen vrh timpanograma ili njegovo
potpuno nestajanje govori o prisustvu patološkog
sadržaja ili priraslica u srednjem uhu i perforaciji
bubne opne.
Jako nizak vrh timpanograma govori o nepokretnosti
lanca slušnih koščica (npr. kod otosklero-ze).
Tip C - pomjeren vrh timpanograma prema
pozitivnim ili negativnim vrijednostima pritiska
govori o promjeni pritiska vazduha u srednjem uhu,
zbog promjene prolaznosti Eustahijeve slušne tube.
 18

Akustički refleks mišića uzengija (STAR)

Kada se uho stimuliše zvukom različitih frekvencija 500Hz, 1, 2 i 4Hz i intenzitetom od 80-100
dB dolazi do kontrakcije mišića uzengije (m. stapedius), koji povećava rigidnost lanca slušnih
koščica i mjenjaju otpor prenosu zvuka u srednjem uhu i na bubnoj opni.
Kada se jedno uho stimuliše zvukom, m. stapediusi u oba uha se kontrahiraju istovremeno pu-
tem akustikofacijalnog refleksnog luka. Stapedijalni refleks na akustički stimuliranoj strani na-
ziva se ipsilateralni stapedijalni refleks. Refleks snimljen na suprotnoj strani naziva se kontra-
lateralni stapedijalni refleks. Prag stapedijalnog refleksa je minimalni zvuk potreban za izaziv-
anje mjerljivih promjena u otporu bubne opne. Kod normalnog sluha taj zvuk (ton) je jačine od
80-90dB. Ako se stapedijalni refleks izazove na 60dB radi se o kohlearnom oštećenju, a ako ga
ne izazove ni zvuk jačine veće od 100dB radi se o suprakohlearnom oštećenju.
Odsutnost stapedijalnog refleksa ili njegov povećan prag mogu biti uzrokovani lezijama na ra-
zličitim dijelovima refleksnog puta:
 patološke promjene na slušnim košćicama npr. kod otoskleroze, gdje su košćica za koju
se m. stapedius hvata fiksirane, zbog čega se ovaj refleks ne izaziva.
 patološke promjene na kohlei i/ili slušnom živcu.
 lezija facialnog živca prije odvajanja n. stapediusa.
 bolest m. stapedius-a (npr. miastenia gravis).
Ako se izaziva ipsilateralni, ali ne i kontralateralni stapedijalni refleks, sumljamo na tumor ili
vaskularna oštećenja u područiju moždanog stabla gdje refleksni luk mjenja stranu.
Ispitivanje ovog refleksa je korisno kod ispitivanja sluha male djece, u cilju lokalizacije i stepe-
na oštećenja slušnog živca, unutrašnjeg uha i facialnog živca.

Otoakustička emisija

U procesu pretvaranja zvučnog talasa u nervni impuls, senzorne ćelije emituju zvučne talase
veoma niskih amplituda. U zvukovod djeteta postavlja se sonda s mikrofonom, zvukom se sti-
mulišu senzorne ćelije unutrašnjeg uha i ako su zdrave, one odašilju natrag (retrogradno) zv-
učne talase (ton), koji se, putem mikrofona u sondi, bilježi kao isprekidana krivulja.
Ova metoda je kratka, bezbolna i primjenjuje se kao skrining metode pregleda sluha kod novo-
ronđenčadi. Ukoliko su otoemisije prisutne, funkcija unutrašnjeg uha je očuvana.
Otoakustičke emisije mogu biti:
 Spontane (SEOAE),
 Tranzitorne (TEOAE) i
 Distorzione (DPOAE).
Spontane otoakustičke emisije nemaju klinički značaj, dok tranzitorne i distorzione su značajne
kao skrining metode.

Audiometrija pomoću izazvanih (evociranih) električnih potencijala

(eng. Brain Electric Response Audiometry odn. BERA)

Elektrode koje se postavljaju na glavu i uho pacijenta, bilježe auditivni evocirani električni pot-
encijali koji nastaje pod dejstvom zvuka (kao stimulusa) duž cijelog akustičkog puta (od unutr-
ašnjeg uha do akustičkih zona moždane kore). Stimulusi su različiti (npr. klik, šum, ton pips),
intenziteta stimulacije do 100dB. Izazvane električne potencijale otkrivaju i registruju aparati
na bazi elektroencefalografije.
Ovim metodom možemo utvrditi prag sluha kod male djece, oštećenje samog slušnog živca ili
oštećenja koja su prisutna u moždanom stablu.
 19

U audiološke svrhe prati se prvih pet talasa:

1. talas - n. acusticus (ili n. cochlearis)
2. talas - kohlearna jedra
3. talas - gornji olivarni kompleks
4. talas - lateralni lemniskus i
5. talas - donji lemniskus.
BERA se koristi za preciznu analizu sluha kod beba i male djece, osoba sa udruženim hendikep-
ima ili suspektne agravacije itd.

ASSR (eng. Auditory Steady State Response)

ASSR prikazuje elektrofiziološki odgovor na simultanu binaurikularnu stimulaciju na četiri fre-

kvencije (500Hz, 1, 2 i 3kHz). Ova metoda omogućava objektivno određivanje praga sluha.

Funkcionalne dijagnostičke procedure u vestibulogiji

(Ispitivanje funkcije vestibularnog aparata)

Testove za ispitivanje ravnoteže i vestibularne funkcije dijelimo na:

 vestibulo-okularne i
 vestibulo-spinalne.

VESTIBULO-OKULARNI TESTOVI

Ovi testovi zasnivaju se na posmatranju ponašanja očnih jabučica, što se može činiti direktno
posmatranjem ili indirekno registrovanjem električnim uređajem (elektro-okulografija/-nist-
agmografija).
Vestibulo-okularn testovi su:
 Ispitivanje spontanog nistagmusa
Jedan od znakova poremećaja funkcije vestibularnog aparata je spontani nistagmus.
Pod nistagmusom podrazumjevamo nevoljno ritmične, sinhrone pokrete očnih jabučica.
Za ispitivanje spontanog nistagmusa od pacijenta se traži da prati kažiprst ispitivača ili
olovku koja se nalazi na 1m od očiju ispitanika. Kažiprst se pomjera najprije desno-lije-
vo (najviše 50° od medijalne linije), a zatim gore-dole. Komponente nistagmusa se bolje
uočavaju ukoliko se ispitaniku stave naočale od 15-20D koje eliminišu okularne fikasaci-
je (naočale po Frenzelu). Posmatranjem bulbusa utvrđuje se postojanje nistagmusa.
Ako je perifernog porjekla (npr. kod oštećenja labirinta, n.VIII kranijalnog živca) nistag-
mus je ritmičan, jednakih amplituda, horizontalno-rotatoran, dvofazan sa sporom fazom
(vestibularnog porjekla) i brzom - korekcionom fazom (izraz centralne korekcije koja
vraća bulbuse u parokszmalni položaj) i smijerom uvjek prema labirintu većeg tonusa
(npr. ako oboljenje uzrokuje irtaciju labirinta, nistagmus ima smijer prema bolesnoj str-
ani, a ako dođe do destrukcije labirinta smijer nistagmusa je prema zdravoj strani).
Smijer nistagmusa se određuje prema brzoj komponenti (fazi). Oba oka se sinhrono kre-
ću, što znači da je nistagmus konjugovan. Fiksiranje pogledom u neku tačku, suprimira-
će periferni nistagmus. Periferni nistagmus vremenom postaje sve slabiji i nestaje tok-
om 3-4 nedelje zahvaljujući centralnoj kompenzaciji.
Nistagmus koji nije horizontalan upućuje na centralne vestibularne poremećaje (npr. oš-
tećenja na nivou moždanog stabla, cerebeluma itd.). Centralni nistagmus je vertikalan,
 20

nejednake amplitude, dugo traje i vremenom ne slabi.

 Dix - Hallpike manevar - izvodi se tako što pacijent iz sjedećeg položaja (na krevetu sa
ispruženim nogama) postavljamo u ležeći položaj sa glavom okrenutom na jednu stranu
za 45° (desno ili lijevo) ispod horizontalne osovine tijela (zabacivanje glave unazad pre-
ko ivice kreveta). Pri tome se može javiti pozicioni nistagmus (rotatorno-vertikalan koji
se iscrpi za 1ʼ) praćen vrtoglavicom. Ovaj test je specifičan za pacijente sa benignim poz-
icionim paroksizmalnim nistagmusom i vertigom (BPPN i BPPV).
 Test fistule - izvodi se kod pacijenata sa oboljenjem srednjeg uha, kad sumljamo na po-
stojanje fistula. Test se izvodi digitalnom kompresijom tragusa. Pojava nistagmusa ili vr-
toglavice je pozitivan znak koji ukazuje na postonanje fistule (komunikacije) između sr-
ednjeg uha i labirinta.

Provocirani nistagmus može se izazvati testovima koji se zasnivaju na podražajima vestibular-

nog aparata (odn. polukružnih kanalića labirinta) različitim termičkim ili rotacijonim stimulus-
ima.
Najčešće se koriste:
 Kalorijski test po Fitzgerald - Hallpike-u - Prije izvođenja ovog testa neophodno je is-
ključiti eventualnu perforaciju bubne opne. Ispitanik leži na krevetu sa glavom podignu-
tom za oko 30° i gleda pravo ispred sebe, a potom se prvo jedan a zatim drugi spoljašnji
slušni hodnik ispira sa 100-250ml hladne vode (30°C) ili toplom vodom (44°C) tokom
20-40 sekundi.
Instalirana tečnost, zagrijavajući ili hladeći temporalnu kost i zidove polukružnih kanali-
ća izaziva kretanje endolimfe membranoznog labirinta, pomjeranje kupule i pojavu nist-
agmusa.
Prilikom ispiranja spoljašnjeg slušnog hodnika hladnom vodom, javlja se ampulofugalna
limfokineza koja izaziva nistagmus, čija je brza faza usmjerena u pravcu suprotnom od
ispiranog uha (oči „brže“ od hladne vode), što potvrđuje da je vestibularni aparat na isp-
itivanoj strani uredan.
Prilikom ispiranja spoljašnjeg slušnog hodnika toplom vodom nastaje suprotan efekat
sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom, čija je brza faza usmjerena ka strani
koja je ispirana odn. na ispitivanu stranu, što potvrđuje da je vestibularni aparat na ispi-
tivanoj strani uredan. Ispitivač mjeri trajanje nistagmusa štopericom. Ovako izazvan ni-
stagmus normalno traje 1,5-2,5 minute. Duže trajanje ukazuje na hiperekscitabilnost,
kraće trajanje hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibuluma.
 Rotacioni testovi - kao stimulus koristi se rotatorno kretanje da bi se izazvalo kretanje
endolimfe u polukružnim kanalima i otklon kupule, a time i nistagmus. Na ovaj način se
ispituju lateralni polukružni kanali (oba labirinta). Za izvođenje rotacionih testova pot-
rebna je posebno konstruisana stolica koja ima mogućnos okretanja. Prilikom izvođenja
testa glava ispitanika je flektirana za 25° da bi se lateralni polukružni kanali postavili u
horizontalnu ravan.
Stimulacija se postiže jednosmjernim ubrzanjem i usporenjem (kupulometrija) ili naiz-
mjeničnim ubrzanjem poput klatna lijevo-desno (pendularna stimulacija).
Ukoliko registrujemo nistagmus koji se javi za vrijeme rotacije nazivamo ga prerotatorni
nistagmus (istosmjeran je). Nistagmus koji se javi poslje zasutavljanja rotacije naziva se
postrotatorni (suprotnog je smjera).
 Elektronistagmografije (ENG) - je savremena metoda registrovanja pokreta očnih jab-
učica odn. nistagmusa (spontanog ili provociranog) pomoću električnog uređaja.
ENG zasniva se na registrovanju promjena korneo-retinalnog potencijala koji nastaje u
toku nistagmičnih pokreta očnih jabučica. Analizom elektronistagmografske krivulje
 21

možemo saznati vrstu, stepen i lokalizaciju lezije vestibularnog aparata.

VESTIBULO-SPINALNI TESTOVI

Ovim testovima mogu se ispitati vestibulo-spinalni refleksi koji služe za kontrolu uspravnog
položaja tijela u uslovima statike i dinamike.
Prilikom oštećenja perifernog vestibularnog aparata sa jedne strane, očuvani zdravi sistem ve-
stibuluma sa druge strane „gura“ bolesnika na suprotnu, oštećenu stranu (glava se okreće, a
tijelo uvrće ka oštećenoj strani; naprijed ispružene ruke deviraju ka oštećenoj strani).
Ukoliko je oštećenje obostrano i simetrično rezultat će biti opšta nestabilnost u svim pravcima.
Za ispitivanje vestibulo-spinalnih refleksa koristimo:
 Rombergov test - koristimo radi procjene ravnoteže u stojećem položaju (odn. utvrđi-
vanja poremećaja ortostatike). Test se izvodi tako što od ispitanika tražimo da stoji sa
sastavljenim nogama i ispruženim rukama naprijed (na taj način on ima najmanju pov-
ršinu oslonca). Test se izvodi prvo sa otvorenim (20s), pa onda sa zatvorenim (20s) oč-
ima, na ovaj način se orjentišemo koji od navedenih sistema (npr.vestibularni, cerebel-
arni, vidni sistem i proprioceptivni senzibilitet) je kriv za nestabilnost i pozitivan Rom-
bergov test.
Rombergov test je pozitivan samo ako bolesnik ne može da održi uspravan položaj i ra-
vnotežu, već mora da čini iskorak u nekom pravcu, čime proširuje površinu oslonca na
podlozi ili pada.
Ako je vestibularna funkcija normalna, ruke stoje pravo, a tijelo nema tendenciju pada-
nja na stranu.
Kod jednostranog oštećenja perifernih struktura vestibularnog aparata dolazi do skre-
tanja ruke i padanja bolesnika na bolesnu stranu (prema hipotoničnom labirintu) tj.
suprotno od pravca nistagmusa. Kada osoba sa jednostranim oštećenjem labirinta okr-
ene glavu na jednu stranu, mjenja se i pravac padanja s obzirom da je promjenjen smi-
jer nistagmusa.
Kod oštećenja centralnih struktura vestibularnog aparata bolesnik će uvjek padati na
istu stranu (desno ili lijevo, naprijed ili nazad) neovisno o položaju glave i pravcu nist-
agmusa.
 Test skretanja ispruženih ruku - ispitivač i ispitanik sjede jedan naspram drugog sa
ispruženim rukama i kažiprstima, ne dodirujući se. Od ispitanika se traži da zatvori oči
i 20-30 sekundi održi ovaj položaj. Kod zdravih osoba se ništa ne mjenja u položaju ru-
ke, međutim ukoliko postoji jednostrano oštećenje perifernih struktura vestibularnog
aparata doći će do skretanja obe ruke ka oštećenoj strani (hipotoničnom labirintu).
 Test kompasnog hoda (Babinski-Weilov test) - od ispitanika tražimo da žmireći na-
pravi 4-5 koraka put naprijed, a potom isti broj koraka put unazad. Normalno, zdrava
osoba se kreće po pravoj liniji. Međutim, kod oštećenja perifernih struktura vestibular-
nog aparata sa jedne strane, očuvani zdravi sistem vestibuluma sa druge strane „gura“
bolesnika na suprotnu, oštećenu stranu. Zato će bolesnik put naprijed nesvjesno skret-
ati ka oštećenoj strani (prema hipotoničnom labirintu) tj. na suprotnu stranu od nista-
gmusa, a pri hodu unazad, obrnuto, ka zdravoj strani (prema hipertoničnom labirintu).
Kod oštećenja centralnih struktura vestibularnog sistema bolesnik će praviti otklon
desno-lijevo od prave linije.
 Test koračanja (marširanja) u mjestu (Unterbergov test) - od ispitanika tražimo da
zatvorenih očiju korača u mjestu. Kod jednostranog oštećenja perifernih struktura ves-
tibularnog aparata, bolesnik će se tokom marširanja nesvjesno okretati u pravcu ošteć-
ene strane (prema hipotoničnom labirintu).
 22

Danas se koristi test savremene dinamičke postulografije kojom možemo da ispita-

mo vestibulo-spinalni refleks - za izvođenje testa koristi se pokretna platforma (50x
50cm) kojom se mjeri centar pritiska stopala (CPS) koji predstavlja centralnu tačku dj-
elovanja sila cjelokupnog tijela. Ispitivanje se radi sa ili bez kretanja vizuelne okoline.
Ako ispitanik stoji na pokretnoj platformi koja se klati i zatvori oči isključuje se vizuel-
na informacije o promjeni položaja tijela odn. naginjanju tijela, pri tome netačna infor-
macija koju šalje proprioceptivni aparat (zbog oštećenja dubokog položajnog senzibili-
teta i labirinta) dovodi do toga da ispitanik vjeruje kako njegova orjentacija u odnosu
na gravitaciju nije izmjenjena, kada u stvari jeste i time neće preraspodjeliti težinu tije-
la u cilju uspostavljanja ravnoteže, već će početi da pada.

NAGLUHOST I GLUHOĆA
Oštećenja sluha možemo podjeliti na:
 nagluhost (hypoacusis) - je veće ili manje oštečenje sluha koje ometa normalnu kom-
unikaciju.
 gluhoća (anacusis) - potpuni gubitak sluha u gvornim frekvencijama većim od 90dB.

Prema stepenu oštećenja sluha razlikujemo:

Normalan sluh (normacusis) od 0 do 20dB

Blaga nagluhost od 21 do 40dB
Umjerena nagluhost od 41 do 60dB
Teška nagluhost od 61 do 90dB
Praktična gluhoća (veoma teška nagluhost) iznad 90dB

Oštećenje sluha se izražava u obliku prosječnog gubitka sluha na tri standardne frekvencije
(Pure Tone Average ili PTA) i izražava se u decibela (dB) ili se može izračunati i na osnovu
Fowler-Sabin-ove tablice i izraziti u procentima (%).

Razlikujemo tri vrste nagluhosti:

1. Konduktivna (provodna) nagluhost (hypoacusis conductiva) - znači da postoji otež-
ano provođenje zvuka od spoljašnjeg do unutrašnjeg uha, mjesto oštećenja je u spoljaš-
njem ili srednjem uhu.
2. Perceptivna (senzorineuralna) nagluhost (hypoacusis perceptiva) - znači da postoji
poremećaj u registrovanju inteziteta i frekvencije zvuka odn. mjesto oštećenja je u unut-
rašnjem uhu, slušnom živcu
3. Mješovita nagluhost (hypoacusis mixta) - predstvalja kombinaciju konduktivne i per-
ceptivne nagluhosti.
Oštećenje sluhe se prema vremenu nastanka može podjeliti na:
1. Urođena oštećenja sluha - nasljeđuju se autozomno dominantno i recesivno.
2. Stečena oštećenja sluha - mogu biti:
 prenatalna - nastaju tokom intrauterinog perioda
 perinatalna - nastaju tokom porođaja
 postnatalna - nastaju neposredno nakon porođaja i tokom života.
 23

Oštećenje sluha u dječijem uzrastu

Oštećenje sluhe se prema vremenu nastanka može podjeliti na:

1. Urođena oštećenja sluha - nasljeđuju se autozomno dominantno i recesivno, javljaju se
u sklopu sindroma (npr. Dowenov, Marfanov, Collins, Alpertov itd.).
2. Stečena oštećenja sluha - mogu biti:
 prenatalna - nastaju tokom intrauterinog perioda. Uzroci su: djelovanje virusa
(CMV, rubela virus, HSV), toksične supstance (primjena ototoskičnih lijekova npr.
aminoglikozida), metabolički poremećaji kod majke itd.
 perinatalna - nastaju tokom porođaja. Uzroci su: asfiksija, krvarenje u mozgu itd.
 postnatalna - nastaju neposredno nakon porođaja i tokom života. Uzroci su: men-
ingitis, komplikacije sekretornih otitisa, primejna ototoksičnih lijekova itd.
U 25-45% slučajeva stečena nagluhost je idiopatska tj. ne zna joj se uzrok.
Prema vrsti, oštećenje sluha može biti:
1. Konduktivna (provodna) nagluhost - Najčešće je stečena i dominira kod djece u pred-
školskom i školskom uzrastu. Uzroci konduktivne nagluhosti su: ako je urođena onda se
javlja u sklop sindroma (već rečeno), ako je stečena uzrokovana je stranim tijelom u sp-
oljašnjem uhu, zapaljenskim procesima u spoljašnjem i srednjem uhu (ototis media se-
cretoria).
2. Senzorineuralna (perceptivna) nagluhost - ako je urođena, može se javiti u sklopu si-
ndroma ili je nesindromska kada je uzrokovana primjenom ototoksičnih supstanci, viru-
sima koji djeluju u toku intrauterinog života, hipoksijom itd.
Ako je stečena, uzrokovana je meningitisom, traumom, malignim oboljenjima itd.
3. Mješovita nagluhost - kombinacija gore navedenih uzroka.

Audiološka dijagnostička procedura kod djece

Koji će se audiološki testovi koristiti zavisi od dobi i intelektualne sposobnosti djeteta.

U dobo do 3 godine života koriste se samo objektivni audiološki testovi, zato što ne zavise od
saradnje pacijenta i njegovog iskaza. Poslje 3. godine života mogu se koristiti i subjektivni aud-
ološki testovi.

Od rođenja do 6. mjeseca života koriste se sljedeći testovi:

 Otoakustičke emisije - distorzione (DEOAE) i tranzitorne (TEOAE). Značajne kao
skrining metode pregleda sluha kod novoronđenčadi.
 Auditivni evocirani potencijali (eng. Brain Electric Response Audiometry odn.
BERA). Izvode se u stanju prirodnog sna djeteta. BERA se koristi za preciznu analizu
sluha kod novorođenčeta (već drugog dana života) i male djece, osoba sa udruženim
hendikepima ili suspektne agravacije.
Od 6. mjeseca života pa do 2. godine života koriste se sljedeći:
 Objektivni testovi:
 Otoakustičke emisije - distorzione (DEOAE) i tranzitorne (TEOAE),
 Auditivni evocirani potencijali (eng. Brain Electric Response Audiometry
odn. BERA) ili ABS (eng. Auditory Brainstem Response),
 ASSA (eng. Auditory Steady State Response) i
 Bihevioralni testovi - koji se zasnivaju na praćenju reakcije djeteta na zvuk.
 24

Kod djece starije od 2. godine života, koristimo sljedeće testove:

 Objektivni testovi:
 Otoakustičke emisije - distorzione (DEOAE) i tranzitorne (TEOAE),
 Auditivni evocirani potencijali (eng. Brain Electric Response Audiometry
odn. BERA),
 ASSA (eng. Auditory Steady State Response),
 Timpanometrija i
 Ispitivanje statoakustičkog refleksa.
 Subjektivni testovi:
 Tonalna i govorna audiometrija.

Oštećenje sluha kod odraslih osoba

Oštećenja sluha kod odraslih osoba prema uzroku se djele na:

1. endogena i
2. egzogena.
Prema vrsti oštećenje sluha može biti:
1. Konduktivna (provodna) nagluhost - uzroci su: strana tijela u spoljašnjem slušnom
hodniku (cerumen ili neko dr. strano tijelo), akutna ili hronična zapaljenja spoljašnjeg ili
srednjeg uha, tumori spoljašnjeg i srednjeg uha, povrede srednjeg uha (npr. barotrau-
me, fraktura temporalne kosti), otoskleroza itd.
2. Senzorineuralna (perceptivna) nagluhost - može biti: primarna i sekundarna.
Uzroci nagluhosti su: infekcije (izolovane virusne infekcije ili u sklopu sistemskih virus-
nih oboljenja), sistemska oboljenja (kardiovaskularna, metabolička, neurološka i endok-
rinološka oboljenja), traume (mehaničke - fraktura temporalne kosti, djelovanje buke),
tumori (Švanom statoakustičkog živca), Manierova bolest itd.
3. Mješovita nagluhost - uzroci su: zapaljenja srednjeg uha, otoskleroza, traume itd.

Audiološke dijagnostičke procedure kod odraslih

Kod odralsih osoba u cilju ispitivanja sluha koriste se subjektivni i objektivni audiološki testovi.
Od objektivnih testova koriste se:
 Otoakustičke emisije - distorzione (DEOAE) i tranzitorne (TEOAE),
 Auditivni evocirani potencijali (eng. Brain Electric Response Audiometry odn.
BERA),
 ASSA (eng. Auditory Steady State Response),
 Timpanometrija i
 Ispitivanje statoakustičkog refleksa.
Od subjektivnih testova koriste se:
 Ispitivanje sluha zvučnom viljuškom i
 Audiometrija (tonalna i govorna).

Dosta rijetko, ali se mogu koristiti i supraliminarni testovi, koji omogućavaju precizniju dijagn-
ostiku perceptivne nagluhosti, da li je porjeklom kohlearna (senzorička) ili suprakohlearna
(neuralna).
Za njihovo izvođenje potrebna je saradnja pacijenta. U supraliminarne testove ubrajamo:
 25

 SISI (eng. Short Increment Sensitivity Index) - gdje se ispitivanje izvodi tonom od
20dB iznad praga sluha koji pojačavamo za 1dB svakih 5 sekundi.
 Langenbeckov bijeli šum - gdje se ispitivanje izvodi tonom 20, 40 i 60dB iznad praga
na nagluho uho, potom određujemo prag sluha.
 Tone Decay test - ispituje se zamor slušnog živca nakon opterećenja određenim
tonskim impulsom.

Hirurške metode liječenja nagluhosti i gluhoće

Hirurškim metodama se može liječiti konduktiva nagluhost koja je uzrokovana otosklerozom,

kongenitalnim malformacijama spoljašnjeg i srednjeg uha, hroničnim supurativnim i nesupu-
rativnim otitisom, traumama, nekim tumorima, prekidom lanca slušnih koščica itd. Hirurške
metode imaju za cilj poboljšanje ili popravljanje sluha.
U hirurške metode ubrajamo:
 Miringotomija (paracenteza) sa ugradnjom aeracijonih cjevčica - predstavlja malu
hiruršku intervenciju u toku koje se na bubnoj opni pravi mikroskopski rez, a u cilju ev-
akuacije sadržaja iz šupljina srednjeg uha. Indikacije za izvođenje paracenteze su izboč-
ena bubna opna kod akutnih zapaljenja srednjeg uha, izražena progedijanta nagluhost
itd.
 Rekonstruktivne hirurške metode - podrazumjevaju upotrebu hrskavičavog ili košta-
nog materijala pacijenta ili posebno dizajniranih proteza. U rekonstruktivne metode ub-
rajamo: stapedektomija - podrazumjeva potpuno uklanjanje krure stapesa zajedno sa
bazalnom pločom, a na ovalni prozor se postavlja parče fascije, a između nje i dugačkog
kraka nakovnja (incus) postavlja se proteza (npr. polietilenska cjevčica).
Danas se najčešće radi stapedotomija - odstrani se krura stapesa, a na fiksiranoj bazaln-
oj ploči se pravi otvor i u njega ubacuje proteza koja se vezuje za dugi krak incusa. Poslje
stapedotomije rezultati poboljšanja sluha su bolji i trajniji i sa manje komplikacija nego
kod klasične stapdektomije.
Ove metode su indikovane kod trauma, kada je narušen integritet timpanoosikularnog
lanca (npr. kod otoskleroze).
 BAHA (bone anchored hearing aid) i VS (vibrant soundbridge) - su posebni sistemi
za poboljšanje sluha koji se ugrađuju hirurškim putem. Primjena ovih sistema zavisi od
stepena očuvanosti koštane sprovodljivosti, pa ukoliko je ona ispod 65dB na četri stand-
ardne frekvencije postoje ograničenja njihove primejne. Indikovani su terapiji nagluho-
sti konduktivnog tipa uzrokovane kongenitalnim malformacijama u spoljašnjem i sred-
njem uhu ili kod pacijenata poslje radikalne mastoidektomije.
 Kohlearna inplantacija (umjetna kohlea) - hirurškom tehnikom vrši se ugradnja koh-
learnog implantata u kohleu (to su male elektrode koje dolaze u direktnom kontaktu sa
kohlearnim živcem) i prijemnika u koštano ležište na temporalnoj kosti pacijenta (potk-
ožno). Pacijent ima i zaušni dio uređaja (audio-procesor) u kojem se zvuk prihvata i pre-
vodi u signal, pogodan za prenošenje na prijemnik.
Indikacije za kohlearnu implantaciju su: pacijenti sa kongenitalnom-obostranom naglu-
hošću, odrasle osobe sa progresivnim gubitkom sluha kod kojih je govor razvijen, a pri-
mjena slušnih amplifikatora nije dala zadovoljavajuće rezultate i kod osoba sa naglo na-
stalim oštećenjem sluha (npr. poslje meningitisa, idiopatske gluhoće itd.).

Poslje hirurškog liječenja nagluhosti i gluhoće sprovodi se postoperativni logopetski tretman.

 26

Amplifikacija kod oštećenja sluha

Slušni amplifikatori koriste se u tretmanu konduktivne, mješovite i senzorineuralne nagluhosti.

Slušni aparat je mala elektronska naprava koja se nosi u uhu (kanalski amplifikatori) ili iza uha
(zaušni amplifikatori). Cilj slušnih aparata jeste da amplifikuju (pojačaju) upravo one frekvenc-
ije koje su najviše oštećene, što poboljšava komunikaciju pacijenta (razumjevanje govora, poti-
skuje buku i ostale nepotrebne zvukove) i podiže kvalitet života.
Slušni aparat se sastoji od 3 osnovna dela: mikrofona, pojačivača i zvučnika.
Slušni aparat prima zvuk preko mikrofona koji zvučne talase pretvara u električne signale i ša-
lje ih dalje pojačivaču koji pojačava snagu dospelih signala i prenosi ih dalje do zvučnika u spo-
ljašnji slušni hodnik.
Ukoliko se radi o konduktivnom tipu nagluhosti mogu se upotrebiti aparati za koštanu sprovo-
dljivost, ovi aparti prenose zvuk vibratorom prislonjenim na kost mastoidnog nastavka.
Prije nabavke odgovarajućeg slušnog aparata potrebno je odrediti stanje sluha (tonalnom i go-
vornom audiometrijom). Svi aparati, osim zaušnih , prave se po mjeri i izljevaju po otisku uzet-
om sa spoljašnjeg slušnog hodnika pacijenta, a podešavanje se obavlja u ovlaštenim servisima,
uz pomoć odgovarajućeg softvera.

Poremećaj ravnoteže

Čulo za ravnotežu ili vestibularni sistem čine: periferni dijelovi vestibularnog sistema smješte-
ni u labirintu i vestibularni deo VIII kranijalnog živca; centralni dijelovi vestibularnog sistema
vestibularna jedra i putevi u centralnom nervnom sistemu.
Oštećenja vestibularnog sistama mogu biti:
 Periferna oštećenja vestibularnog sistema - nastaju zbog oštećenja labirinta i vestib-
ularnog dijela VIII kranijalnog živca.
 Centralna oštećenja vestibularnog sistema - nastaju zbog oštećenja na nivou vestibu-
larnih jedara u moždanom stablu i puteva u centralnom nervnom sistemu.

Klinička slika: Oštećenja perifernog dijela vestibularnog sistema manifestuju se:

 vrtoglavicom (vertigo) - predstavlja halucinaciju kretanja (okretanje, ljuljanje, zanošenje
ili propadanje). Bolesnik ima osjećaj da se predmeti koji ga okružuju miču ili vrte ili osj-
eća da se sam okreće ili propada, kada u stvari kretanje ne postoji ili ga nema.
Vrtoglavica nastaje kada informacije (npr. o položaju glave u prostoru, kretanju), koje
dolaze u CNS iz čula za ravnotežu, vida i proprioceptivnog sistema (receptori sa zglobo-
va, mišića i tetiva iz ekstremiteta) nisu usklađene.
 nestabilnošću pri hodu
 vestibularnim nistagmusom sa ili bez vegetativnih simptoma (bljedilo, muka, povraća-
nje, preznojavanje).
Ako je perifernog porjekla (npr. kod oštećenja labitinra, n.VIII kranijalnog živca) nistag-
mus je ritmičan, jednakih amplituda, horizontalno-rotatoran, dvofazan sa sporom fazom
(vestibularnog porjekla) i brzom-korekcionom fazom (izraz centralne korekcije koja vr-
aća bulbuse u paroksizmalni položaj) i smijerom uvjek prema labirintu većeg tonusa
(npr. ako oboljenje uzrokuje iritaciju labirinta, nistagmus ima smijer prema bolesnoj st-
rani, a ako dođe do destrukcije labirinta smijer nistagmusa je prema zdravoj strani).
Smijer nistagmusa se određuje prema brzoj komponenti (fazi). Oba oka se sinhrono kre-
 27

ću, što znači da je nistagmus konjugovan. Fiksiranje pogledom u neku tačku, suprimira-
će periferni nistagmus.
Periferni nistagmus vremenom postaje sve slabiji i nestaje tokom 3-4 nedelje zahvaljuj-
ući centralnoj kompenzaciji.
Nistagmus koji nije horizontalan upućuje na centralne vestibularne poremećaje (npr.
oštećenja na nivou moždanog stabla, cerebeluma itd.). Centralni nistagmus je vertikalan,
nejednake amplitude, dugo traje i vremenom ne slabi.

Etiologija: Poremećaji u perifernom dijela vestibularnog sistema koji mogu uzrokovati vrtogl-
avicu su:
 Benigni paroksizmalni položajni vertigo (BPPV),
 Labirintitis (zapaljenje unutrašnjeg uha),
 Menierova bolest (Morbus Méniér),
 Neurinom VIII kranijalnog živca,
 Periferna fistula,
 Trauma (temporalne kosti),
 Akutno i hronično zapaljenje srednjeg uha i
 Urođene anomalije unutrašnjeg uha.
Poremećaji u centralnom dijela vestibularnog sistema koji mogu uzrokovati vrtoglavicu i osjeć-
aj nestabilnosti su:
 Moždani udar,
 Tumori CNS,
 Vertebrobazilarna insuficijencija,
 Traume glave i mozga,
 Cerebelarna ataksija,
 Encefalitisi i meningitisi,
 Epilepsija itd.
Nevestibularni uzroci vrtoglavice su:
 Deficit vitamina B12,
 Poremećaj rada funkcije štitne žljezde (hipotireoidizam),
 Vaskulitisi (Wegenerova granulomatoza, Bechetova bolest itd.),
 Sindrom hiperviskoznosti krvi,
 Zloupotreba ljekova i alkohola (npr. bartiturata, sedativa, antidepresiva) itd.

Dužina trajanja simptoma može biti od pomoći u procjeni uzroka:

DUŽINA TRAJANJA ETIOLOGIJA

Nekoliko sekundi Hipotenzija, BPPV
Nekoliko minuta do nekoliko sati Morbus Méniér, labirintitis
Satima ili danima Ototoksično djelovanje, centralni uzroci

Način na koji pacijent opisuje vrtoglavicu može pomoći u otkrivanju uzroka:

SIMPTOMI ETIOLOGIJA
Iluzije kretanja Periferne vestibularne etiologije
Osjećaj propadanja Kardiovaskularna oboljenja, ototoksičnost,
psihijatrijska oboljenja
 28

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o početku i toku vrtoglavice, provokacionim faktorima
(svjetlost, zvuk), prisustvu vegetativnih siptoma, glavobolje itd.
 ORL klinički pregled - fizikalne, morfološke i funkcionalne dijagnostičke procedure u au-
diologiji, ispitivanje vestibularnog aparata.
 Neurološki pregled.
 Labaratorijski nalazi - hematološi i biohemijski nalazi.
 Internistički pregled.
 Psihološko-psihijatrijsko ispitivanje itd.

KONGENITALNE MALFORMACIJE UHA

Nastaju kao posljedica poremećaja u embriogenezi ili fetalnom razvoju ploda.
Uzroci su:
 genetika (hereditet)
 djelovanje teratogenih faktora (npr. virusne infekcije, teratogeni lijekovi, radijacija).

Kongenitalne anomalije spoljašnjeg uha

(Anomalia congenitalis auris externa)

Kongenitalne anomalije spoljašnjeg uha dijelimo u tri grupe:

1. ANOMALIJE POLOŽAJA I OBLIKA - tu ubrajamo: otapostasis.
2. ANOMALIJE NEPOTPUNOG RAZVOJA ILI POTPUNOG NEDOSTATKA STRUKTURA UHA -
tu ubrajamo: microtia, anotia, macrotia, atrezija spoljašnjeg slušnog hodnika.
3. ABNORMALAN RAZVOJ PREKOBROJNIH FORMACIJA - tu ubrajamo: appendices auricu-
lares, fistule preauriculares.

Otapostasis (Odstojeća uška ili „klempavost“)

Otapostasis je anomalija kod koje je ugao između ušne školjke i planuma mastoideuma veći od
45° (ugao koji ušna školjka zaklapa sa planumom mastoideumom normalno iznosi 30°). Često
je obostrana. Javlja se u dva tipa:
1. konhalni tip - duboka konha sa prisutnim predzavojkom (anthelix).
2. konhoskafoidni tip - duboka konha bez predzavojka.
Terapija: Hirurška korekcija anomalije, operacija se radi najranije u 6. godini, prije polaska u
školu.

Anotia
Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke. Najčešće je jednostrana. Ona je udružena sa atrezij-
om spoljašnjeg slušnog hodnika i anomalijama srednjeg uha.
Terapija: Hirurška terapija ili plastično-rekonstruktivni zahvat.

Macrotia
Macrotia je velika ušna školjka. Anomalija je obostrana.
Terapija: Hirurška terapija ili plastično-rekonstruktivni zahvat.
 29

Microtia
Microtija je izuzetno mala ušna školjka sa manje ili izraženim deformitetima pojedinih morfol-
oških detalja ušne školjke. Često je udružena sa drugim anomalijama npr. atrezija spoljašnjeg
slušnog hodnika. Razlikuju se tri stepena poremećaja:
I. stepen - ušna školjka malih dimenzija i normalne konfiguracije.
II. stepen - veoma razvijen zavojak (helix), dok su ostale strukture ušne školjke ne razvije-
ne.
III. stepen - prisutne su samo „kvržice“ na mjestu ušne školjke.
Terapija: Hirurška terapija ili plastično-rekonstruktivni zahvat.

Appendices auriculares (Akcesorne aurikule ili „privjesci“)

Akcesorne aurikule su okruglaste formacije, prekrivene nepromjenjenom kožom, smještene
ispred ušne školjke (u nivou supratragalne incizure), rjeđe iza ili na ušnoj školjci. U nekim slu-
čajevima pored kože sadrže i hrskavicu koja je vjerovatno embrionalnog porjekla.
Češće su jednostrani i obično su multipli. Ponekad su udruženi sa drugim anomalijama npr. de-
formacijom ušne školjke, preaurikularnim fistulama, atrezijom spoljašnjeg slušnog hodnika.
Terapija: Hirurška terapija.

Fistule preauricularis (Fistula auris congenita)

Ova anomalija spoljašnjeg uha nastaje usljed nepotpunog zatvaranja prve škržne brazde, tako
da se ispred ušne školjke na mjestu gdje zavojak (helix) ponire u kožu lica nalazi otvor fistulo-
znog kanala. Dubina kanala je od 10-30mm i može da se završava slijepo ili da se otvara u spo-
ljašnji slušni hodnik. Zidovi kanala su obloženi višeslojno pločastim epitelom sa lojnim žljezd-
ama i dlačicama.
Dugo vremena ne uzrokuju simptome, međutim kad dođe do infekcije prisutna je hiperemija,
otok na izlazu kanala i gnojni sekret. Bolesnik se žali na bolove i svrab ispred ušne školjke.
Terapija: Hirurška terapija - potpuno odstranjenje kanala. Ordiniraju se i antibiotici.

Darvinove (Darwinove kvržice) - hrskavične izbočine poput zrna riže u gornjoj trećini heli-
ksa uške).

Atresia meatus acusticus externi

Predstavlja potpuno ili djelimično (u koštanom ili membranoznom dijelu) zatvoren spoljašnji
slušni hodnik. Nastaje kao posljedica poremećaja invaginacije prve škržne brazde. Atrezija je
obično praćena i malformacijama bubne opne koja može biti zamjenjena koštanom pločom za
koju je srastao čekić (malleus).

Stenosis meatus acustici externi

Predstavlja suženje lumena spoljašnjeg slušnoh hodnika, ali očuvane prohodnosti.

Kongenitalne anomalije srednjeg uha (Anomalia congenitalis auris media)

Kongenitalne malformacije srednjeg uha mogu biti:

 Izolovane ili male anomalije - kada je prisutan samo poremećaj razvoja srednjeg uha
ili njegovog sadržaja npr. slušnih koščica.
 Udružene ili velike anomalije - kada pored anomalija srednjeg uha, srećemo i anom-
alije spoljašnjeg uha.
 30

Kao česta anomalija srednjeg uha navodi se i kongenitalni holesteatom.

Na lancu slušnih koščica javljaju se različiti oblici abnormalnog razvoja, kao što su:
 nepotpun razvoj slušnih koščica ili totalni nedostatak koščica,
 fikasacija pojedinih dijelova slušnih koščica za zidove srednjeg uha,
 kongenitalna fiksacija stapesa usljed poremećaja razvoja anularnog ligamenta,
 formiranje abnormalnih koštanih struktura,
 diskontinuitet osikularnog lanca itd.
Na zidovima bubne duplje, najčešće abnormalnosti su:
 kongenitalni nedostaci labirintnih prozora (ovalnog i okruglog)
 kongenitalni defekti dure u predjelu krova bubne duplje itd.

Klinička slika: Manifestuju se nagluhošću različitog stepena i šumovima u uhu.

Dijagnoza:
 Timpanometrija.

Terapija: Hirurška terapija - rekonstruktivni zahvat.

Udružene ili velike anomalije srednjeg uha mogu se jave u sklopu nekih displazija unutrašnjeg
uha npr. Treach Colins sindrom ili malformacija lica npr. dysostosis mandibulofacialis - Fances-
chetti.

Kongenitalne anomalije unutrašnjeg uha

(Anomalia congenitalis auris interna)

Kongenitalne anomalije unutrašnjeg uha mogu biti:

 Izolovane anomalije - kada su prisutne samo anomalije unutrašnjeg uha (koštanog ili
membranoznog labirinta).
 Udružene anomalije - kada su anomalije unutrašnjeg uha udružene sa anomalijama sp-
oljašnjeg i/ili srednjeg uha ili se javljaju u sklopu poremećaja glave i vrata.

Od izolovanih anomalija unutrašnjeg uha, najčešče su:

 Mondini displazija - karakteriše se anomalijama koštanog i membranoznog labirinta
različitog stepena (npr. spljoštenom kohleom, hipoplastičnim modiolusom, proširenim
vestibulumom, širokim semicirkularnim kanalima ili su oni mali i nedostaju, nerazvije-
nim kohlearnim i vestibularnim senzornim organima). Mondini displazija može biti je-
dnostrana i obostrana.
U sklopu ove displazije nalaze se i perilimfne fistule, kao posljedica koegzistirajuće fist-
ule na fundusu modiolusa, zbog čega su kod ovih pacijenata česti recidivirajući menin-
gitisi.
Dijagnoza: CT temporalne kosti.

 Šajbova (Scheibe) displazija ili kohleoosikularna displazija - karakteriše se anoma-

lijama na unutrašnjem uhu odn. na pužu (cohlea) i kesici (sacculus).
 31

Anomalije puža su: atrofija ili hipertrofija strije vaskularis, kolaps Rajsnerove membra-
ne. Anomalije kesice su: izražen kolaps njegovih zidova, atrofija senzornih elemenata i
deformacija otolitične membrane.

STRANA TIJELA UHA

Strana tijela u spoljašnjem slušnom hodniku

(Corpus allienum meatus acustici externi)

U spoljašnji slušni hodnik strana tijela mogu dospjeti slučajno ili namjerno. Po porjeklu strana
tijela mogu biti: organska i neorganska, živa i neživa.

Etiologija: Najčešće se viđaju kod djece koja iz radoznalosti stavljaju strani predmet u uho.
Kod odraslih strana tijela slučajno dospjevaju u spoljašnji slušni hodnik za vrijeme rada ili na-
mjerno u cilju liječenja (vata, češanj bijelog luka). Pored toga, u spoljašnji slušni hodnik mogu
dospjeti i sjemenke, kamenčići, djelovi nakita, minđuše, kao i živa strana tijela (insekti i njihove
larve).

Klinička slika: Simptomi zavise od prirode, veličine i oblika stranog tijela.

Veoma sitni predmeti, dugo vremena ostaju neprimjećeni. Veća strana tijela koja djelimično ili
potpuno opstruišu lumen hodnika izazivaju nagluhost različitog stepena. Živa strana tijela daju
veoma izražene simptome (bubnjanje u uhu, bol) koji nastaju kao posljedica njihovog kretanja
ili ujeda.

Dijagnoza:
 Anamneza - ukazuje na prirodu stranog tijela i način dospjevanja u spoljašnji slušni hod-
nik.
 Otoskopija - vidi se strano tijelo u lumenu hodnika, nekada se veoma mala tijela mogu
previditi u pojedinim dijelovima hodnika (pretimpanično suženje).

Terapija: Uklanjanje stranog tijela iz spoljašnjeg slušnog hodnika vrši se ispiranjem. Živa stra-
na tijela se prije uklanjanja imobilišu (ukapavanjem eteričnog ulja, alkohola, hidrogena 3%), a
tek onda se hodnik ispira. Strano tijelo ne treba uklanjati instrumentima, jer može doći do pov-
rede kože kanala, bubne opne, srednjeg uha, slušnih koščica itd.
Ukoliko se strano tijelo ne može ukloniti ispiranjem, radi se ekstrakcija instrumentima od str-
ane specijaliste ORL. Kod djece i nemirnih osoba uklanjanje stranog tijela radi se u opštoj i lok-
alnoj anesteziji, kako bi se izbjegle komplikacije.

Ušna mast (Cerumen) i Cerumen opturans

Spoljašnji slušni hodnik je obložen ušnom masti (cerumenom) koji je produkt apokrinih ceru-
minoznih žljezda koje se nalaze u hrskavičavo-membranoznom dijelu hodnika. Normalno, cer-
umen je žućkaste boje, polučvrst, a dužim stajanjem u kanalu postaje mrke boje i čvrste konzis-
tencije. Cerumen se najčešće nakuplja duž donjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika.
 32

Cerumen ima višestruku ulogu:

 njegov vodootporni kapacitet spriječava maceraciju i otok kože hodnika, smanjuje njenu
vulnerabilnost i pojavu infekcija.
 sa svojim kiselim pH (oko 6,1), a zajedno sa lizozimima koje sadrži, pokazuje bakteriost-
atska dejstva.

Cerumen opturans je okluzija lumena spoljašnjeg slušnog hodnika ceruminoznim čepom.

Etiologija: Uzrok nastajanja ceruminoznog čepa je hipersekrecija ceruminoznih žljezda (kod

tzv. osoba „tvoraca voska“) ili je posljedica poremećaja eliminacije cerumena. Promjene koje
dovode do suženja spoljašnjeg slušnog hodnika kao što su egzostoze, stenoza hodnika, olak-
šavaju stvaranje ceruminoznog čepa.
Okluzija hodnika može da nastane ako bolesnik sam potisne čep cerumena dublje u njegov
lumen.

Klinička slika: Bolesnik se najčešće žali na nagluhost koja nastaje kao posljedica zatvaranja
hodnika. To se najčešće dešava iznenada (npr. poslje kupanja, pranja kose ili plivanja u baze-
nu). Pored toga prisutan je osjećaj punoće, autofonija i zujanje u uhu.

Dijagnoza:
 Anamneza - od pacijenta saznajemo da
je nagluhost nastupila naglo poslje kupanja ili
pl-ivanja u bazenu ili pranja kose.
 Otoskopija - u lumenu hodnika vidi se
tamnosmeđa masa koja ga potpuno ili djelim-
ično opstruiše.

Terapija: Terapija podrazumjeva ispiranje

ceruminoznog čepa. Prije ispiranja uvjek tre-
ba pitati pacijenta da li je ranije imao obolje-
nje ili povredu uha.
Ispiranje se vrši mlakom vodom, zagrijanom
na temperaturu tijela (37°C) kako bi se izbj-
egao nadražaj labirinta. Ukoliko je cerumin-
ozni čep čvrst, onda se pacijentu daje 3% hi-
drogen ili parafinsko ulje da ukapava u uho 4-5 puta dnevno kako bi čep omekšao, a zatim se
nakon 2-3 dana uho ispira. Ako je prisutna infekcija spoljašnjeg uha onda se ono ne ispira
mlakom vodom zbog mogućnosti širenja infekcije, nego sa 3% bornom kiselinom.

Šum u uhu (Tinnitus) Tinnire - zvoniti

Šum u uhu je zvučna senzacija koju čovjek registruje u ušima ili glavi, a izvor im je u samom or-
ganizmu. Šum u uhu može biti povremen ili konstantan (intenzivan). Intenzivan tinitus je loš
prognostički znak i odraz je oštećenja unutrašnjeg uha. Šum u uhu može biti:
 objektivni šum - zvuk koji pored bolesnika čuje i njegova okolina.
 subjektivni šum - zvuk koji čuje samo bolesnik. Subjektivni šum bolesnik opisuje kao
šum mora, zujanje pčele, fijuk vjetra, huk lokomotive itd. Šum se pojačava u potpunoj ti-
šini, prilikom nesanice i uznemirenosti pacijenta.
 33

Šumovi niske frekvencije su udruženi sa nagluhošću konduktivnog tipa, a šumovi visoke frekv-
encije su udruženi sa nagluhošću perceptivnog tipa.

Etiologija: Uzroci tinitusa su:

 izloženost buci
 staračka nagluhost (presbiacusis)
 oboljenja srednjeg uha (npr. otoskleroza, zapaljenja srednjeg uha),
 oboljenja unutrašnjeg uha (npr. Morbus Méniér),
 neurinom VIII kranijalnog živca,
 lijekovi (npr. nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, neki antibiotici, diuretici Henleove
petlje, antidepresivi, hipnotici),
 povrede glave i vrata (npr. loše naljeganje vilice ili temporomandibularnog zgloba itd.),
 vaskularni poremećaji arterijskog i vesnkog porijekla (uzrokuju pojavu pulsirajućeg ti-
nitusa, zvuka koji je ritmičan sa srčanim otkuacjima. Kao uzroci navode se: visok krvni
pritisak, vrtložan tok krvi u bulbusu v. jugularis, aneurizma a. carotis, glomus tumori).
 drugi uzroci (npr. infekcije sinusa ili prehlada, hormonalne promjene, dijabetes, autoim-
une bolesti, nedostatak vitamina itd.).

Dijagnoza:
 ORL pregled
 Audiometrija (ispitivanje praga sluha)
 Timpanometrija (ispitivanje funkcije srednjeg uha)
 Otoakustička emisija (ispitivanje funkcije unutrašnjeg uha)
 BERA test (ispitivanje funkcije slušnog živca)
 CT sa kontrastom i MR

Akutna idiopatska senzorineuralna nagluhost

(Hipoacusis sensorineuralis acuta idiopatica )
ili ISSHL (eng. Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss)

Akutno senzorineuralno oštećenje sluha je iznenadni jednostrani ili obostrani nastanak senzor-
ineuralne nagluhosti veći od 30dB na tri standardne frekvencije, koji je nastao iz potpunog zdr-
avlja pacijenta, tokom 24 sata ili u periodu kraćem od 3 dana.

Etiologija: Uzroci su:

 virusne infekcije,
 autoimune bolesti,
 metabolički ili neurološki poremećaji,
 ototoksičnost ili traume.
Kod 85% slučajeva uzrok je nepoznat, zato i naziv bolesti ISSHL.

Klinička slika: Počinje naglo kao jednostrana nagluhost (nižeg ili višeg stepena), praćena tinit-
usom i punoćom u uhu. Nekada je prisutna i vrtoglavica, što nas može lažno uputiti na Morbus
Méniére. Bol nije prisutan.

Dijagnoza:
 Anamneza
 34

 ORL pregled (inspekcija, palpacija, otoskopija - nalaz uredan)

 Tonalna audiometrija
 Auditivni evocirani potencijal (BERA test)
 Internistički i neurološki pregled.

Terapija: Oboljenje pripada urgentnim stanjima u otologiji, koje treba liječiti što prije.
Ordiniraju se kortikosteroidi intratimpanalno ili i.v., strogo mirovanje i hiperoksigenacija u hi-
perbaričnoj komori. U 50% slučajeva dolazi do spontanog, uglavnog djelimičnog oporavka sl-
uha.

Menierova bolest (Morbus Méniér)

Menierova bolest je oboljenje unutrašnjeg uha. Može se javiti u bilo kom uzrastu, ali najčešće se
viđa kod odraslih između 40. i 60. godina života, podjednako kod muškataca i žena.

Etiologija: Još uvek se ne zna tačan uzrok Menierove bolest, ali kao mogući uzroci navode se:
 vaskularni poremećaji (kapilarni spazam u striji vaskularis),
 virusne infekcije,
 alergijske reakcije,
 hormonalni poremećaji itd.
Okidači napada vrtoglavice su: stres, premor, promjena atmosferskog pritiska, prekomjeran
unos soli, kafe itd.

Patogeneza: U osnovi Menierove bolesti je endolimfatični hidrops membranoznog labirinta,

koji nastaje zbog hiperprodukcije endolimfe ili smanjene resorpcije endolimfe. Povišeni pritis-
ak endolimfe u unutrašnjem uhu prouzrokuje rupturu Rajsnerove membrane, što dovodi do
mješanja endolimfe i perilimfe i poremećaja koncentracije jona K i Na u strukturi endolimfe.
Povećana količina jona K inhibiše stavranje električnih impulsa na nivou senzornih ćelija i njih-
ov prenos duž VIII kranijalnog živca.

Klinička slika: Menierova bolest manifestuje se napadima vrtoglavice, tinitusom, nagluhošću i

poremećjem ravnoteže (u vidu nestabilnosti ili pri naglim pokretima i okretima).
Napad vrtoglavice nastaje naglo, praćen je vegetativnim simptomima (mučninom i povraćanj-
em), jednostranom nagluhošću i tinitusom. Bolesnici imaju osjećaj da se predmeti koji ga okru-
žuju miču ili vrte (uzrok je poremećaj ampularnog dijela labirinta), ili bolesnici navode da pad-
aju prema naprijed ili nazad (uzrok je poremećaj u utrikulusu i sakulusu).
Prisutan spontani nistagmus (horizontalno-rotatoran sa smijerom prema zdravom labirintu).
Napad vrtoglavice može trajati 20-ak minuta, a često satima i danima. Period između napada
može da traje danima i mjesecima, pacijent može biti bez simptoma ili su prisutni punoća u
uhu, tinitus i nagluhost različitog stepena koje pacijent obično ignoriše.
Za Menierovu bolest je karakteristično fluktuiranje sluha. U početnim napadima prisutna je na-
gluhost za tonove niske i srednje frekvencije, senzorineuralnog tipa, između napada dolazi do
poboljšanja sluha, ali svakim novim napadom, funkcija unutrašnjeg uha sve više slabi i na kraju
dolazi do gubitka sluha i za tonove visoke frekvencije.

Postoje dvije kliničke forme Menierove bolesti:

1. Vestibularna forma - koja se manifestuje vrtoglavicom, mučninom, povraćanje i pore-
 35

mećajem ravnoteže.
2. Kohlearna forma - koja se manifestuje punoćom u uhu, tinitusom i nagluhošću.

Dijagnoza:
 Anamneza i klinički pregled.
 ORL pregled - otoskopija - nalaz uredan.
 Tonalna audiometrija - pokazuje prisutnu nagluhost senzorineuralnog tipa u početku za
tonove niskih i srednjih frekvencija, a kasnije i tonove visokih frekvencija. Ne rjetko se
poslje rupture Rajsner-ove membrane može registrovati i nagluhost konduktivnog tipa
u niskim frekvencijama.
 Weberov test (sa zvučnom viljuškom) - bolesnik lateralizuje zvuk na zrdavoj strani, što
nam govori da se radi o nagluhosti perceptivnog tipa, te nije potrebno raditi ispitivanja
po Rinneu i Schwabachu.
 Vestibularni testovi - Rombergov test - pokazuje naginjanje (lateralizaciju) bolesnika na
stranu oboljelog (hipotoničnog) labirinta.
 Kalorijski test - pokazuje jednostranu hipoekscitabilnost labirinta na strani gdje postoji
nagluhost.

Terapija: Terapija u toku napada - strogo mirovanje, sprovodi se simptomatska terapija: anti-
emetici, anksiolitici, diuretici i hipotonični rastvor (10% manitol), neslana dijeta itd.
Terapija poslje napada - ordiniraju se vazodilatatori, antihistaminici, α-blokatori. Zabranjena je
upotreba duvana i alkohola. U održavanju remisije bolesti dobre rezultate ima intratimpanična
primjena aminogliozida ili kortikosteroida.
Ukoliko konzervativna terapija nema efekta, preporučuje se hirurška terapija - drenaža endoli-
mfatične kesice (saccus endolimphaticus) u cilju smanjenja pritiska u labirintu; transmastoidna
neurotomija (resekcija) vestibularnog živca ili destrukcija cijelog labirinta, ali samo ako je doš-
lo do potpune gluhoće i ako je bolest zahvatila samo jedno uho.

Otoskleroza (Otosclerosis)

Otoskleroza je oboljenje srednjeg uha koje zahvata koštanu kapsulu labirinta, a karakteriše se
stvaranjem žarišta nove spongiozne kosti i ankilozom uzengije (stapesa).
Novoformirana kost najčešće se stvara u predjelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gdje
dovodi do fiksacije uzengije odn. na mjestu gdje postoje ostaci embrionalne hrskavice, a to je u
područiju fissule ante fenestram. Otosklerotično žarište može da se pojavi i na polukružnim ka-
nalima, modiolusu itd.
Otosklerotične promjene prolaze kroz nekoliko faza:
1. Pojačana vaskularizacija kosti labirinta.
2. Aktivacija osteoklasta koji uzrokuju razgradnju kosti na mjestu žarišta.
3. Proliferacija i aktivacija osteoblasta i stvaranje nove spongiozne kosti.
4. Skleroziranje novoformirane kosti i širenje procesa na okolnu kost labirinta.

U zavisnosti od lokalizacije primarnog otosklerotičnog žarišta postoji više tipova otoskleroze:

 Ako proces počinje u fissuli ante fenestram i uzrokuje ankilozu (fiksaciju) stapesa onda
govorimo o stapedijalnom tipu otoskleroze koji se manifestuje konduktivnom naglu-
hošću.
 Ako se proces odvija na kohlei i ima kontakt sa striom vaskularis, dolazi do ishemičnih
 36

promjena neuroepitelnih ćelija Corti-evog organa i tada govorimo o kohlearnom tipu

otoskleroze, što se manifestuje senzorineuralnom nagluhošću.
 Ako se proces odvija na više lokalizacija govorimo o kombinovanom tipu otoskleroze,
kada postoji mješoviti tip nagluhosti.
 Ako proces zahvata samo kapsulu labirinta bez kontakta sa navedenim strukturama
(npr. kohleom, stapesom itd.), tada govorimo o histološkom tipu otoskleroze, kod koj-
eg nema oštećenja sluha.

Etiologija: Kod većine slučajeva uzrok je nepoznat. Kod 50% slučajeva vezuje se za hereditet
(autozomno-dominantno nasljeđivanje) i češće se javlja kod žena. Prvi simptomi se javljaju u
trudnoći ili u pubertetu i do 30. godine života. Kao drugi uzroci, navode se: hormonska terapija,
zapaljenja, traume, vaskularni poremećaji u labirintu itd.

Klinička slika:
U ovoj bolesti „bolesnik
ne čuje ništa, a ljekar ne
vidi ništa“. Simptomi se
razvijaju postepeno.
Vodeći simptom je progr-
esivna obostrana nagluh-
ost konduktivnog tipa,
koja je u početku izraže-
nija na jednoj strani. Ako
proces zahvati i unutraš-
nje uho, razvija se i nagl-
uhost pereceptivnog tipa
odn. mješovitog tipa.
Uporedo sa nagluhošću
javlja se i tinitus, koji se
pogoršava ukoliko se ra-
zvije perceptivni tip nag-
luhosti. Kod ⅓ bolesnika
prisutna je blaga vrtogla-
vica, izražena pri saginja-
nju, koja traje nekoliko
sekundi.
Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho, čini im se da u buci bolje čuju (npr. u vozu i
autobusu, na cesti), ovaj fenomen se označava kao paracusis Willisi. Objašnjava se time da
sagovornici u buci povećavaju intezitet svoga govora što obolela osoba bolje čuje. Niske fre-
kvencije koje uglavnom sačinjavaju okolnu buku ne smetaju obolelom, jer ih zbog fiksirane pl-
oče uzengije i ne čuje.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o početku i toku bolesti, njenu vezu sa pubertetom, trud-
noćom.
 Otoskopija - bubna opna bez promjena, kod malog broja pacijenata može da bude istanj-
ena usljed atrofije fibroznog sloja. Tada se može vidjeti ružičasti odsjaj otosklerotičnog
žarišta (potiče od hiperemične sluznice promontoriuma) - Schwarcov znak.
 37

 Ispitivanje sluha zvučnom viljuškom, nalazimo Rinne negativan, Schwabach produžen,

Weber lateralizacija na bolesnu stranu ili bolesniju.
 Tonalna audiometrija - prisutna obostrana konduktivna nagluhost, a u slučaju kohlear-
ne otoskleroze registruje se i perceptivna odn. mješovita nagluhost.
 Timpanometrija - dobije se timpanogram tipA (uredan nalaz).
 Stapedijalni refleks se ne izaziva (uzrok fiksacija stapesa).
 RTG temporalne kosti po Schülleru - pokazuje očuvanu pneumatizaciju.
 Labaratorijski nalazi - prisutno ↓Ca i P, proteina i šećera u krvi. U serumu nalazimo sma-
njenje holinesteraze, a povećanje adrenokortikotropnog hormona.

Terapija: Hirurška terapija - radi se: stapedektomija - podrazumjeva potpuno uklanjanje krure
stapesa zajedno sa bazalnom pločom, a na ovalni prozor se postavlja parče fascije, a između nje
i dugačkog kraka nakovnja (incus) postavlja se proteza (npr. polietilenska cjevčica).
Danas se najčešće radi stapedotomija - odstrani se krura stapesa, a na fiksiranoj bazalnoj ploči
se pravi otvor i u njega ubacuje proteza koja se vezuje za dugi krak incusa. Poslje stapedotomije
rezultati poboljšanja sluha su bolji i trajniji i sa manje komplikacija nego kod klasične stapdek-
tomije. U slučaju da pacijent odbije operaciju preporučuju se slušni amplifikatori.

POVREDE UHA

Povrede spoljašnjeg uha

Povrede spoljašnjeg uha mogu se podjeliti na:

 Povrede ušne školjke i
 Povrede spoljašnjeg slušnog hodnika.

Povrede ušne školjke

Povrede ušne školjke prema mehanizmu nastanke dijele se na:

 mehaničke povrede - nastaju djelovanjem mehaničkih faktora (tupe i oštre mehaničke
sile),
 fizičke povrede - nastaju djelovanjem fizičkih faktora (visoke i niske temperature) i
 hemijske povrede - nastaju djelovanjem hemijskih faktora (hemijskih supstanci).

MEHANIČKE POVREDE UŠNE ŠKOLJKE mogu biti:

 Otvorene povrede ušne školjke - tu ubrajamo: posjekotine, laceracije, ugriz, djelimič-
nu ili potpunu amputaciju itd. Nastaju kao posljedica djelovanja oštre mehaničke sile u
toku saobraćajnih nesreće ili pri radu ili su namjerno nanesene npr. samopovređivanje,
tuča itd.
U kliničkoj slici dominira krvarenje i bol.
Terapija: Hirurška obrada rane (šije se samo koža ne i hrskavica), ordiniraju se antibio-
tici širokog spektra radi prevencije infekcije i razvoja komplikacija (npr. perihondritisa).
Sprovodi se antitetanusna zaštita (Ana-Te). Ukoliko su defekti ušne školjke obimniji radi
se rekonstruktivni hirurški zahvat.
 38

 Zatvorene povrede ušne školjke - tu ubrajamo: othematom.

OTHAEMATOM

Othaematom je serozno-hemoragijski izljev između perhondriuma i hrskavice ušne školjke.

Etiologija: Nastaje kao posljedica djelovanja tupe mehaničke sile na ušnu školjku, što uzrokuje
prskanje malih krvnih sudova kože i nastajanje subperihondrialnog hematoma.

Klinička slika: Ušna školjka je otečena. Na prednjoj strani ušne školjke se vidi plavičasto izboč-
enje „jastučić“, mekano-elastične konzistencije, na palpaciju bezbolan i fluktuira, briše normal-
an reljef ušne školjke. Zbog odsustva subjektivnih simptoma promjene se otkrivaju slučajno.
Hematom se mora odstraniti što ranije (hrskavica nema sopstvenih krvnih sudova pa nema sp-
osobnosti spontane resorpcije hematoma) i ukoliko se ne evakuiše, dolazi do aseptičke nekroze
hrskavice i urastanja vezivnog tkiva, što uzrokuje deformaciju ušne školjke.

Terapija: Hirurška terapija - incizija i evakuacija hematoma. Incizija se uvjek vrši na najnižem
mjestu izbočenja kako bi se omogućila spontana drenaža sadržaja. Nakon incizije potrebno je
staviti kompresivni zavoj. Neophodna je primjena antibiotika s ciljem prevencije infekcije i ko-
mplikacija (perihondritisa).

TERMIČKE POVREDE UŠNE ŠKOLJKE - tu ubrajamo:

 Opekotine ušne školjke (combustiones auriculae) - nastaju kao posljedica djelovanja
visoke temperature ili hemijskih supstanci na ušnu školjku. Ukoliko su opekotine uzrok-
ovane vrelom tečnošću često su zahvaćeni spoljašnji slušni hodnik, bubna opna, a nekad
i djelovi srednjeg uha. Promjene se klinički mogu javiti u 4 stepena:
I. STEPEN - eritem (crvenilo) kože.
II. STEPEN - pojava mjehurića (vezikula).
III. STEPEN - nekroza tkiva.
IV. STEPEN - karbonizacija.
Terapija: Terapija termičkih povreda i primjena antibiotika u cilju prevencije sekundar-
ne infekcije.
 Promrzline ušne školjke (congelatio auriculae) - nastaju kao posljedica djelovanja
niske temperature. Promjene se klinički mogu javiti u 3 stepena:
I. STEPEN - crvenilo kože, a kasnije bljedilo i lividnost kože ušne školjke.
II. STEPEN - pojava mjehurića, edema i cijanoze. Bolesnik osjeća jaku bol, ali je
ponekad prisutna i anestezija (neosjetljivost) ušne školjke.
III. STEPEN - pojava gangrene ušne školjke.
Terapija: Terapija promrzlina zavisi od stepena oštećenja: prvi stepen - zagrijavanje uš-
ne školjke do temperature tijela (38°C); drugi stepen - stavlja se sterilan zavoj na ošteće-
nu ušnu školjku u cilju zaštite od daljeg smrzavanja i infekcije. Zbog bolova ordiniraju se
analgetici; treći stepen - uklanja se oštećeno tkivo ušne školjke, poslje demarkacije u usl-
ovima apsolutne asepsije. Poslje potpunog oporavka radi se rekonstruktivno hirurški
zahvat.
 39

Povrede spoljašnjeg slušnog hodnika

Povrede spoljašnjeg slušnog hodnika, mogu biti:

 Direkte povrede - nastaju kao posljedica čačkanja uha oštrim predmetom, usljed nestr-
učnog vađenja stranog tijela ili cerumena itd.
 Indirektne povrede - nastaju kao posljedica preloma temporalne kosti, baze lobanje.

Klinička slika: Klinički se manifestuju pojavom bola i krvarenjem. Bol se pojačava pri pokreti-
ma viličnog zgloba. Ako nema bakterijske infekcije, simptomi su slabije izraženi, a sa pojavom
bakterijske infekcije bolovi se pojačavaju i može se javiti gnojna sekrecija iz spoljašnjeg slušnog
hodnika.

Dijagnoza:
 Anamneza - saznajemo kako je došlo do povređivanja.
 Otoskopski - u lumenu hodnika uočavamo hemoragijski sadržaj (svježa ili koagulisana
krv) uz intaktnu bubnu opnu.

Terapija: U većini slučajeva male laceracije spontano zarastaju, potrebna je samo dobra toaleta
uha. Veće povrede zahtjevaju primjenu antibiotika (u obliku kapi) i tamponadu spoljašnjeg slu-
šnog hodnika sterilnom štrajfnom (koju treba mjenjati svaki ili svaki drugi dan).

Povrede srednjeg uha

Povrede srednjeg uha dijelimo na:

 Povrede bubne opne i
 Povrede lanca slušnih koščica.
Povrede srednjeg uha mogu biti izolovane (kada zahvate samo srednje uho) i udružene (kada
je pored srednjeg uha povredom zahvaćeno i unutrašnje i/ili spoljašnje uho).

Povrede bubne opne

Povrede bubne opne se dijele na: direktne i indirektne.

DIREKTNE POVREDE BUBNE OPNE mogu biti:

 Mehaničke povrede - nastaju djelovanjem mehaničkih faktora (oštre mehaničke sile)
prilikom čačkanja uha oštrim predmetima (igla, šibica itd.), improviziranog vađenja str-
anog tijela i nestručnog ispiranja spoljašnjeg slušnog hodnika.
 Fizičke povrede - nastaju djelovanjem fizičkih faktora (visoke temperature) prilikom
zapadanja kapi rastopljenog i vrelog metala (kod varioca) u lumen spoljašnjeg slušnog
hodnika.
 Hemijske povrede - nastaju djelovanjem hemijskih faktora (djelovanje hemijskih sups-
tanci) npr. korozivnih hemijskih sredstava.
 Jatrogene povrede - nastaju prilikom operativnih zahvata ili sprovođenja dr. interven-
cija od strane ljekara.
 40

Klinička slika: U kliničkoj slici dominira jaka trenutna bol koja nastaje neposredno poslje pov-
rede i ubrzo popušta. Istovremeno se javlja nagluhost različitog stepena, tinitus, a ponkad i vrt-
oglavica. Kod težih povreda (prilikom frakture piramide) u lumenu spoljašnjeg slušnog hodni-
ka prisutan je i hemoragičan sadržaj.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatke o načinu povređivanja.
 Otoskopski pregled - na bubnoj opni se vidi manja ili veća perforacija (najčešće u zadnj-
em dijelu pars tense), čije su ivice neravne i podlivene krvlju. A u lumenu spoljašnjeg sl-
ušnog hodnika može se vidjeti koagulisana ili svježa krv (na osnovu toga pravimo razli-
ku između nove i stare traumatske perforacije bubne opne).
 Audiometrija - konstatuje se jednostrana nagluhost konduktivnog tipa.

Terapija: Ordiniraju se antibiotici sistemski. U spoljašnji slušni hodnik stavlja se sterilna gaza
(štrajfna) koja se mjenja svaki drugi dan. Uho se ne smije ispirati niti stavljati kapljice u povrje-
đeno uho. Traumatske perforacije najčešće spontano zarastaju, ali ako se to ne desi indikovana
je hirurška intervecija - miringoplastika (izvodi se 6. meseci poslje povrede).

INDIREKTE POVREDE BUBNE OPNE mogu biti:

 Mehaničke povrede - nastale djelovanjem mehaničkih faktora (tupe mehaničke sile)
npr. udarac lopte ili grudve u uho, skok u vodu, udarac rukom tj. šamar itd. Klinički se
manifestuju kao i direkte povrede bubne opne.
 Fizičke povrede - Barotraume (visok ili nizak atmosferski pritisak) - nastaju prilikom
leta avionom, skoka padobranom, ronjenja itd.
Da li će doći do barotraume zavisi od:
 funkcije Eustahijeve slušne tube (koja je poremećena u toku prehlade, alergijs-
kog rinitisa, devijacije septuma itd.)
 razlike u pritiscima srednjeg i spoljašnjeg uha (ako razlika u pritiscima pređe gr-
anicu tolerancije, bubna opna se uvlači, postaje hiperemična, a u bubnoj duplji
nakuplja se serozno-hemoragični transudat. U najtežim slučajevima može doći do
rupture bubne opne. Ova stanja se označavaju kao aerootitis (otitis media baro-
traumatica).
 dužine ekspozicije bolesnika fizičkim faktorima.

Klinička slika: Kliničkom slikom dominira pritisak u uhu, nagluhost, zujanje u uhu prać-
eno autofonijom. Ako dođe do rupture bubne opne kliničkom slikom dominira jaka int-
enzivna bol i prisustvo hemoragičnog sadržaja u spoljašnjem slušnom hodniku.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - kod lakših trauma bubna opna je samo uvučena i hiperemična, a u
težim slučajevima prisutna je perforacija na bubnoj opni i krv u lumenu spoljaš-
njeg slušnog hodnika.
 Audiometrija - konstatuje se obostrana ili jednostrana nagluhost konduktivnog
tipa.
 Timpanometrija - dobije se timpanogram tipB.

Terapija: Cilj terapije je izjednačiti pritisak u srednjem uhu i spoljašnjoj sredini. To se

postiže autoventilacijom tube (Valsalvina manevar) i primjenom vazokonstriktora u ob-
 41

liku kapi za nos.

Ukoliko je u bubno duplji prisutan transudat može se uraditi paracenteza.
U slučaju perforacije bubne opne ordiniraju se antibiotici sistemski, a u spoljašnji slušni
hodnik se stavlja sterilna gaza (štrajfna) koja se mjenja svaki drugi dan.

Prevencija: U cilju prevencije aerootitisa potrebno je izbjegavati letove u vrijeme akutn-

ih zapaljenskih procesa u gornjim disajnim putevuma (npr. sinusitis, faringitis), a naruč-
ito kod zapaljenskih procesa u uhu.

 Blast povrede - nastaju usljed djelovanja udarnog talasa eksplozije bombe ili granate.
Pri eksploziji nastaje primarni pozitivan talas odn. kompresivna faza i sekundarni nega-
tivan talas odn. aspiracijona faza. Pozitivan talas oštećuje srednje uho, a negativan unut-
rašnje uho.
Oštećenje uha pod dejstvom blasta zavisi od:
 udaljenosti povređenog od centra eksplozije (bliže centru eksplozije povreda je
teža),
 položaja uha u odnosu na udarni talas i
 predhodnog stanja oštećenog uha (npr. prisustvo zapaljenskog procesa).

Klinička slika: Kliničkom slikom dominira bol u uhu u trenutku dejstva udarnog talasa
(intenzitet bola zavisi od stepena oštećenja srednjeg uha), nagluhost mješovitog tipa, ti-
nitus i vrtoglavica.
Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - prisutna je perforacija na bubnoj opni i krv u lumenu spoljašnjeg
slušnog hodnika.
 Audiometrija - konstatuje se nagluhost mješovitig tipa.

Terapija: Prva pomoć kod blast povreda je stavljanje sterilnog zavoja na povrjeđeno
uho. Zatim se radi toaleta uha u cilju uklanjanja stranog tijela, a nakon toga se u lumen
spoljašnjeg slušnog hodnika stavlja serilna štrajfna i ordiniraju se antibiotici.

Povrede lanca slušnih koščica

Povrede lanca slušnih koščica mogu biti izolovane (kada su povredom zahvaćene samo slušne
koščice) i udružene sa povredama drugih djelova srednjeg uha i/ili unutrašnjeg uha.

Etiologija: Povrede lanca slušnih koščica mogu nastati:

 tokom hirurške intervencije na mastoidnom nastavku i srednjem uhu,
 poslje traume glave i frakture temporalne kosti,
 prilikom nestručnog vađenja stranog tijela iz spoljašnjeg slušnog hodnika itd.
Kod povrede lanca slušnih košćica najčešće strada inkudostapedalni zglob.

Klinička slika: Kliničkom slikom dominira nagluhost konduktivnog tipa. Ako ovo oštećenje slu-
ha iznosi više od 30dB i ako traje duže od dva mjeseca treba posumljati na prekid lanca slušnih
koščica.
 42

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - ako se radi o izolovanim povredama lanca slušnih koščica bubna opna je
intaktna.
 Tonalna audiometrija - konstatuje s nagluhost konduktivnog tipa.
 Timpanometrija - dobije se kriva u obliku slova „W“.
 Stapedijalni refleks se ne izaziva.
 CT temporalne kosti.

Terapija: Hirurška terapija - osikuloplastika (rekonstrukcija lanca slušnih koščica).

Povrede unutrašnjeg uha

Fraktura temporalne kosti (Fractura ossis temporalis)

Frakture (piramide) temporalne kosti su frakture baze lobanje, praćene povredama endokra-
nijumskog sadržaja (moždanog parenhima, moždanica, krvnih sudova mozga itd.) i povreda-
ma struktura u samoj temporalnoj kosti (npr. labirinta, n. facialisa itd.).
Prema mehaniznu mastanka frakture temporalne kosti djele se na:
 direktne
 indirektne
Mogu biti izolovane (kada fraktura zahvati samo pojedine djelove temporalne kosti npr. spolj-
ašnji slušni hodnik ili mastoidni nastavak ili piramidu) i kombinovane.

Etiologija: Uzroci frakture temporalne kosti su mehanički faktori odn. tupa mehanička sila koja
djeluje na temporalnu kost tokom saobraćajnih nesreća, tuča ili pada.

Na osnovu pravca pružanja frakturalne pukotine (linije), razlikujemo tri vrste fraktura:
1. Uzdužna (longitudinalna) fraktura - čini 80% svih fraktura temporalne kosti, a u 23%
slučaja je obostrana odn. zahvata obe piramide. Nastaje djelovanjem tupe mehaničke si-
le sa strane u temporalni i parijetalni predio lobanje. Shodno pravcu djelovanja sile, na-
staje frakturalna linija koja se pruža prednjom ili/i zadnjom ivicom piramide.
Frakturalna linija polazi od skvame temporalne kosti zatim se pruža preko zadnjeg-
gornjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika (kada mogu nastati oštećenja anulus
tympanicusa i ruptura bubne opne), prelazi preko krova bubne duplje, a potom duž
karotidnog kanala prema srednjoj lobanjskoj jami blizu spinoznog otvora.
Uzdužna fraktura zahvata strukture spoljašnjeg i srednjeg uha.
2. Poprečna (transverzalna) fraktura - čni 10% svih fraktura temporalne kosti. Nastaje
djelovanjem tupe mehaničke sile na potiljačni i čeoni predio lobanje. Frakturalna linija
je vertikalna na uzdužnu osovinu piramide. Poprečna fraktura zahvata koštani labirint
(moguće oštećenje i membranoznog labirinta) i kanal n. facialisa.
3. Kombinovane frakture - kada istovremeno postoji i uzdužna i poprečna fraktura tem-
poralne kosti.
Kod izolovane frakture mastoidnog nastavka, frakturalna linija može da se širi na okcipitalnu
kost ili skvamu temporalne kosti. U toku ovih fraktura može doći do povrede n. facialisa i izlje-
vanja krvi u ćelije mastoidnog nastavka.
 43

Klinička slika: U početku kliničkom slikom dominiraju neurohirurški simptomi: znaci trauma-
tskog šoka, znaci komocije ili kontuzije mozga (npr. gubitak svijesti), znaci povišenog IKP (gla-
vobolja, papila stagnans, povraćanje, pozitivni meningijalni znaci itd.).
Kasnije dominiraju otološki simptomi: krvarenje iz spoljašnjeg slušnog hodnika (otoragija), kr-
varenje u srednje uho (hematotimpanum), curenje likvora iz uha (otolikvoreja), nagluhost, vrt-
oglavica, tinitus, paraliza n. facialisa. Zavisno od mejsta prolaska frakturalne linije mogu da se
pojave poremećaji funkcije kranijalnih živaca od VI do XII.

Kod uzdužne frakture kliničkom slikom dominira:

 otoragija nastaje kao posljedica povrede zidova spoljašnjeg slušnog hodnika, struktura
srednjeg uha i perforacije bubne opne,
 hematotimpanum,
 otolikvoreja nastaje usljed povrede moždane opne na gornjem zidu bubne duplje,
 nagluhost konduktivnog tipa nastaje kao posljedica povrede bubne opne, slušnih košči-
ca i hemotimpanuma i
 paraliza n. facialisa može biti rana (javlja se odma ili nekoliko sati poslje povrede i poslj-
edica je lezije n. facialisa) i kasna (javlja se nekoliko dana poslje povrede i posljedica je
edema živca ili pritiska hematoma na živac).

Kod poprečne frakture kliničkom slikom dominira:

 vrtoglavica praćena nauzejom, povraćanjem,
 tinitus,
 spontani nistagmus,
 nagluhost perceptivnog tipa,
 paraliza n. facialisa i
 hematotimpanum nastaje kao posljedica preloma krova bubne duplje bez povrede bub-
ne opne.
Ukoliko je povredom zahvaćena i dura srednje lobanjske jame, može doći do izljevanja
likvora u bubnu duplju. U tom slučaju likvor se drenira kroz Eustahijevu slušnu tubu u
nazofarinks.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - može se vidjeti prisustvo svježe krvi u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika
i/ili bistre tečnosti sa pulsirajućim refleksom (kod otolikvoreje), laceracije na koži hod-
nika, perforacija bubne opne ili izbočena tamnoplava bubna opna (kod hematotimpanu-
ma).
 Audiometrija - konstatuje se nagluhost konduktivnog ili perceptivnog tipa.
 Testovi ispitivanja funkcije vestibularnog aparata.
 CT temporalne kosti!!!
 MR endokranijuma.
 Neurološki pregled.

Terapija: Terapija zavisi od vrste preloma, težine povrede endokranijumskih struktura i opšt-
eg stanja pacijenta.
Prva pomoć se sastoji u obezbjeđivanju disanja (npr. fiksiranje jezika, traheotomija), stavljanje
sterilnog zavoja na povrjeđeni dio, Ana-Te zaštita i transport bolesnika u bolnicu.
 44

Na povređenom uhu ne trabe vršiti nikakve manipulacije, uho se ne smije ispirati, ne treba ods-
tranjivati koagulume krvi iz spoljašnjeg slušnog hodnika, sterilna štrajfna se ne stavlja u spolja-
šnji slušni hodnik itd. Dalji terapijski postupci obuhvataju borbu protiv šoka, ordiniranje visok-
ih doza antibiotika.

ZAPALJENJE UHA

Zapaljenje spoljašnjeg uha

Crveni vjetar ušne školjke (Eryzipelas auriculae)

Erizipel je zapaljenje kože i potkožnog tkiva ušne školjke uzrokovano Streptococcom.

Predisponirajući faktori su:
 mikrolezije kože ušne školjke koje su i ulazno mjesto infekcije.

Klinička slika: Karakteriše se lokalnim simptomima na mjestu ulaska infekcije: hiperemija i

edem bademastih ivica koji ima tendenciju da se širi, kada zahvata cijelu ušnu školjku.
Prisutna je intenzivna bol u područiju ušne školjke i opšti simptomi: povišena tjelesna temper-
atura, groznica i opšta slabost. Regionalne limfne žljezde su uvećane (regionalni limfadenitis).

Dijagnoza:
 Anamneza - podaci o ranijoj povredi ušne školjke.
 Inspekcija i palpacija - prisutno crvenilo i edem ušne školjke.

Terapija: Antibiotici parenteralno, lokalne obloge acidi borici u cilju smanjenja otoka i bola.

Perihondritis ušne školjke (Perihondritis auriculae)

Definicija: Perihondritis ušne školjke je zapaljenje perihondriuma i hrskavice ušne školjke.

Etiologija: Uzročnici infekcije su G⁺ i G⁻ bakterije. Može nastati i kao sekundarna infekcija pos-
lje povrede, othematoma ili zapaljenja kože spoljašnjeg slušnog hodnika (npr. otitis externa cir-
cumscripta).
Između perhondriuma i hrskavice ušne školjke nakuplja se serozan sadržaj, koji kasnije može
biti hemoragičan ili gnojan (apsces), koji ometa normalnu ishranu hrskavice i dovodi do njene
nekroze.

Klinička slika: Dominira intenzivna bol ušne školjke, ona je crvena, edematozna, na palpaciju
fluktuira. Prisutna je povišena tjelesna temperatura.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o ranijim povredama glave tupim ili oštrim predmetom.
 Inspekcija i palpacija.
 45

Terapija: Hirurška terapija - incizija i aspiracija hematoma ili gnojnog sadržaja. Nakon incizije
potrebno je staviti kompresivan zavoj kako bi se obezbjedio kontakt perhondriuma sa hrskavi-
com ušne školjke. Svakodnevno se provodi previjanje antibiotskom gazom do povlačenja zapa-
ljenja. Ordiniraju se antibiotici sistemski.

Komplikacije: Deformiteti ušne školjke, flegmona vrata, apsces vrata itd.

Herpes zoster spoljašnjeg uha (Herpes zoster oticus)

Definicija: Herpes zoster je virusna infekcija kože ušne školjke, spoljašnjeg slušnog hodnika i
periaurikularne regije. Oboljenje je poznato i kao Rmasay-Hunt sindrom.

Etiologija: Uzročnik infekcije je varičela zoster virus (VZV) koji je neurotropan.

Klinička slika: Bolest počinje prodromalnim simptomima bolom, pečenjem i svrabom na mjes-
tu buduće promjene na ušnoj školjci jedne strane. Nakon nekoliko sati pojavljuju se grozdasto
raspoređene vezikule na eritematoznoj koži ušne školjke i spoljašnjeg slušnog hodnika.
Vezikule su ispunjene seroznim ili hemoragičnim sadržajem i nakon nekoliko sati spontano pu-
caju ostavljajući bolne erozije epitela prekrivene krustama.
Kako je virus neurotropan u kliničkoj slici dominira: neuralgija n. trigeminusa koja se manifest-
uje jakim bolovima u dijelu lica koje trigeminus inerviše (ušna školjka, spoljašnji slušni hodnik
i širi se na polovinu lica na strani oboljele ušne školjke), paraliza n. facialisa na strani oboljele
ušne školjke i neuralgija n. vestibulocochlearisa što se manifestuje nagluhošću senzorineuraln-
og tipa, tinitusom i vestibularnim poremećajima (vrtoglavicom i spontanim nistagmusom).
Prisutni su i opšti simptomi: povišena tjelesna temperatura, groznica, opšta slabost i uvećani
regionalni limfni čvorovi vrata.

Klinička slika herpes zostera ušne školjke + paraliza n.VII + neuralgija n.V i n.VIII = Ramsay -
Hunt-ov sindrom

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija - vide se promjene na koži ušne školjke (vezikule, kruste), znakovi paralize n.
facialisa itd.
 Audiometrija (tonalna liminarna) - pokazuje nagluhosti perceptivnog tipa.
 Statoakustički refleks se ne može izazvati na strani oboljelog uha (uzrok je paraliza m.
stapediusa zbog oštećenja n.VII koji ga inerviše).
 Vestibularni testovi - Romberg je pozitivan (bolesnik se naginje na stranu hipotoničnog
labirinta).
 Kalorijski test - pokazuje jednostranu hipoekscitabilnost labirinta na strani gdje postoji
nagluhost.

Terapija: U prvih 72 sata od pojave eflorescencije primjenjuju se antivirusni lijekovi (aciklov-

ir) lokalno, a kasnije antiseptični rastvor acidi borici. Kod izražene boli ordiniraju se analgetici.
Preporučuje se uzimanje vitamina B kompleksa. Sa razvojem paralize n. facialisa ordiniraju se
kortikosteroidi.
 46

Komplikacije: Sekundarna bakterijska infekcija (Staphylococcus, Pseudomonas spp.), virusni

meningoencefalitis itd.

Zapaljenje spoljašnjeg slušnog hodnika (Otitis externa)

Zapaljenje spoljašnjeg slušnog hodnika je zapaljenje mekih tkiva (kože i potkožnog tkiva)
spoljašnjeg slušnog hodnika.

Etiologija: Prema uzročniku zapaljenje se dijeli na:

 Bakterijsko - mogu biti: difuzna (Otitis externa diffusa) i cirkumskriptna (Otitis ext-
erna circumscripta - Furunculosis)
 Virusno (Otitis bullosa haemoragica)
 Gljivično (Otitis externa mycotica - Otomycosis)

Cirkumskriptno zapaljenje kože spoljašnjeg slušnog hodnika

(Otitis externa circumscripta - Furunculosis)

Definicija: Furunkuloza je lokalizovano gnojno zapaljenje mekih tkiva spoljašnjeg slušnog

hodnika. (furunkul ili čir spoljašnjeg slušnog hodnika posljedica je zapaljenja folikula (korjena)
dlačice koja se nalazi u hrskavičavo-membranoznom djelu hodnika.)

Etiologija: Uzročnik zapaljenja je bakterija (Staphilococcus).

Klinička slika: Prvi simptom je bol koji se pojačava iz sata u sat. Bol se pojačava i pritiskom na
tragus i pasivnim povlačenjem ušnje školjke u bilo kojem pravcu. Javlja se nagluhost kondukti-
vnog tipa (zbog suženja ili potpune opstrukcije lumena hodnika zapaljenskim edemom).
Ukoliko dođe do spontane perforacije mikroapscesa bol popušta, a u lumenu hodnika nalazimo
purulentno-hemoragičan sekret. Od opštih simptoma prisutna je povišena tjelesna temperatu-
ra. Regionalni limfni čvorovi vrata su uvećani i na palpaciju bolni (regionalni limfadenitis).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija - na palpaciju tragusi bolni, uvećani i bolni regionalni limfni
čvorovi vrata.
 Otoskopija - prisutno crvenilo i edem kože lateralnog dijela hodnika sa pojedinačnim
ili multiplim lokalnim izbočenjima (mikroapscesi). Može se vidjeti i purulentno-hemo-
ragičan sekret u lumenu hodnika, bubna opna je intaktna.
 Rtg temporalne kosti po Schülleru - bez patoloških promjena.

Terapija: Aspiracija sadržaja iz lumena hodnika i lokalna primjena antibiotikom (hidrociklin)

u kombinaciji sa kortikosteroidom (dexametazon). Sa razvojem limfadenitisa, antibiotici se or-
diniraju sistemski. Analgetici i toplota smanjuju bol. Incizija apscesa je kontraindikovana zbog
mogućeg širenja infekcije u dublje slojeve i nastanka perihondritisa.

Diferencijalna dijagnoza: Mastoiditis, difuzno zapaljenje spoljašnjeg slušnog hodnika.

 47

Difuzno zapaljenje kože spoljašnjeg slušnog hodnika (Otitis externa diffusa)

Definicija: Otitis externa diffusa je difuzno zapaljenje mekih tkiva spoljašnjeg slušnog hodnika.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (G⁺ i G⁻).

Predisponirajući faktori su:
 lezije kože hodnika nastale čačkanjem ušiju oštrim predmetima,
 maceracija kože hodnika nečistom vodom (kupanje u jezeru ili nehlorisanom bazenu)
„otitis plivača“,
 akutna i hronična zapaljenja srednjeg uha (otitis media acuta i otitis media chronica su-
ppurativa),
 otomycosis itd.
Rizične grupe su: dijabetičari, osobe sklone alergijskim oboljenjima kože itd.

Klinička slika: Primarni simptom je osjećaj svraba u uhu koji brzo prelazi u bol. Razvija se nag-
luhost konduktivnog tipa (zbog opstrukcije lumena difuznim zapaljenskim edemom i zapaljen-
skim eksudatom). Od opštih simptoma prisutna je povišena tjelesna temperatura.
Regionalni limfni čvorovi vrata su uvećani i na palpaciju bolni (regionalni limfadenitis).

Dijagnoza:
 Anamneza - saznajemo o ranijim povredama uha, kupanju u bazenu itd.
 Palpacija - tragusi na palpaciju bolni, uvećani i bolni regionalni limfni čvorovi vrata.
 Otoskopija - prisutna difuzna hiperemija i edem kože hodnika, lumen hodnika ispunjen
zapaljenskim eksudatom.
 Mikrobiološka analiza brisa skreta iz uha i antibiogram.

Terapija: Aspiracija sekreta iz lumena hodnika, ordiniraju se antibiotici sa kortikosteroidima

lokalno. Analgetici po potrebi.

Gljivično zapaljenje spoljašnjeg slušnog hodnika

(Otitis externa mycotica - Otomycosis)

Definicija: Otomikoza je gljivično zapaljenje kože spoljašnjeg slušnog hodnika.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su gljivice (Aspergyllus fumigatus et niger, Candida itd.).

Predisponirajući faktori:
 macerisana koža spoljašnjeg slušnog hodnika vodom,
 topla i vlažna sredina,
 promjena pH ka kiselom, uzrokovana sapunima i šamponima,
 metabolička oboljenja (dijabetes),
 dugotrajna primjena antibiotika i kortikosteroida itd.

Klinička slika: Dominira intenzivan osjećaj svraba i punoće u uhu, razvija se nagluhost kondu-
ktivnog tipa zbog prisustva micelija gljivica koji opstruišu lumen hodnika. Bolesnici češanjem
pokušavaju da umanje tegobe, ali pri tome dolazi do oštećenja kože hodnika i mogućeg razvoja
sekundarne bakterijske infekcije (otitie externa diffusa).
 48

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - vide se žućkaste, bjeličaste ili crne naslage micelija gljivica koje prekrivaju
macerisanu i eritematoznu kožu hodnika.
 Mikrobiološka analiza brisa iz uha.

Terapija: Toaleta uha (aspiracija naslaga), lokalna primjena antimikotika u obliku rastvora.
Kod imunosupresivnih osoba antimikotici se primjenjuju sistemski. U slučaju bakterijske supe-
rinfekcije ordiniraju se antibiotici lokalno prema antibiogramu.

Zapaljenja srednjeg uha (Otitis media)

Zapaljenja srednjeg uha prema toku dijele se na:

1. Akutna zapaljenja srednjeg uha (Otitis media acuta)
2. Hronična zapaljenja srednjeg uha (Otitis media chronica).
Prema tipu zapaljenskog procesa dijele se na:
1. Specifična
2. Nespecifična.
Prema vrsti patološkog procesa djele se na:
1. Gnojna
2. Negnojna.

Akutna zapaljenja srednjeg uha (Otitis media acuta)

Definicija: Otitis media acuta je akutno zapaljenje sluznice srednjeg uha i Eustahijeve slušne
tube.

Klasifikacija: Prema vrsti patološkog procesa dijele se na:

1. Negnojna akutna zapaljenja srednjeg uha (Otitis media acuta simplex seu catarrh-
alis).
2. Gnojna akutna zapaljenja srednjeg uha (Otitis media acuta purulenta seu suppur-
ativa).
3. Posebni oblici zapaljenja srednjeg uha - tu ubrajamo Mucosus otitis.
Postoje i akutna zapaljenja srednjeg uha kod djece i odraslih osoba i akutna zapaljenja srednjeg
uha kod odojčadi i novorođenčadi (Otoanthritis).

Akutno kataralno zapaljenje srednjeg uha

(Otitis media acuta simplex seu catarrhalis)

Definicija: Otitis media acuta simplex je akutno, nespecifično i negnojno zapaljenje sluznice sr-
ednjeg uha i Eustahijeve slušne tube.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su virusi (respiratorni virusi), a sekundarno bakterije (Strepto-

coccus pneumoniae, Hemophilus influenzae).
Predisponirajući faktori su:
 49

 oštećenja prirodnih odbrambenih mehanizama sluznice srednjeg uha (npr. diskinezija

cilija, opstrukcija lumena Eustahijeve slušne tube kada je poremećen proces aeracije
bubne duplje),
 akutni i hronični rinitis i rinosinusitis,
 akutni i hronični tonzilitis,
 kongenitalne malformacije usne šupljine i nosa (rascjep tvrdog i mekog nepca, atresia
hoana, deformacija septuma itd.),
 alergijski rinitis i nosno-sinusne polipoze itd.

Infektivni agens u srednje uho dospjeva:

 Tubarnim putem - iz nosa kroz Eustahijevu slušnu tubu. Najčešći put širenja infekcije.
 Traumatskim putem - kroz perforacije na bubnoj opni.
 Hematogeno - tokom infektivnih bolesti.

Patogeneza: Zapaljenski proces se iz gornjih respiratornih puteva širi i na sluznicu Eustahijeve

slušne tube. Hiperemična i edematozna sluznica opstruiše lumen tube, što ometa i proces aera-
cije bubne duplje.
Vazduh iz srednjeg uha se resorbuje, a negativan pritisak koji nastaje dodatno kolabira tubu
(bubna opna je uvučena) i dolazi do transudacije bistre, serozne tečnosti u bubnu duplju.
Stvaraju se idelani uslovi za razvoj bakterijske infekcije i transformaciju kataralnog u purulen-
tno zapaljenje.

Klinička slika: Bolesnici se žale na osjećaj pritiska i zapušenosti u uhu, tinitus i autofoniju, a ra-
zvija se i nagluhost konduktivnog tipa. Bol u uhu postaje intenzivnija sa progresijom zapaljenja,
izraženija kod djece (djeca obično trljaju ručicama uho). Opšti simptomi kao što je povišena tje-
lesna temperatura, nespecifični simptomi (povraćanje, dijareja) i simptomi zapaljenja gornjih
disajnih puteva izraženiji su kod djece.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatke o ranijoj infekciji gornjig disajnih puteva ili je infekcija u
toku.
 Palpacija - bolna osjetljivost mastoida.
 Otoskopija - bubna opna je uvučena, svjetlosni refleks je skraćen ili odsutan, stria malea-
ris je gotovo horizontalna, procesus brevis štrči. Duž strije vidi se laka hiperemija (bub-
na opna je ružičasta). Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat njegov gornji nivo se može
vidjeti poput tanke niti ili linije, koja je uvjek horizontalna bez obzira na položaj glave.
 Tonalna audiometrija - pokazuje nagluhost konduktivnog tipa.
 Timpanometrija - dobije se timpanogram tipC (zbog disfunkcije slušne tube) ili tipB
(ako je u bubnoj duplji prisutan transudat).
 Weber pokazuje lateralizaciju zvuka na bolesnu stranu, Rinne je negativan, a Schwabach
je produžen.

Terapija: Ordiniraju se dekongestivne kapi za nos (0,5-1% efedrin). Analgetici po potrebi.

Kada se proces u rinofaringsu smiri, može se raditi produvavanje tube radi ubacivanja vazduha
u bubnu duplju (Valsalvin zahvat).
U cilju prevencije recidiva potrebno je otkloniti predisponirajuće faktore (npr. uraditi resekciju
septuma, liječiti oboljenja nosa i PNŠ itd.).
 50

Akutno gnojno zapaljenje srednjeg uha (Otitis media acuta purulenta)

Definicija: Otitis media acuta purulenta je akutno, nespecifično i gnojno zapaljenje sluznice sr-
ednjeg uha.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influen-

zae). Zapaljenju obično predhodi virusno kataralno zapaljenje srednjeg uha.
Infekcija nastaje prodorom infektivnog agensa u srednje uho:
 Tubarnim putem - iz nosa kroz Eustahijevu slušnu tubu. Najčešći put širenja infekcije.

Patogeneza: Širenjem infekcije na sluznicu srednjeg uha ona postaje hiperemična i

edematozna, serozni eksudat koji se nakuplja u bubnoj duplji sa razvojem bakterijske infekcije
postaje purulentan. Prisutna sekrecija u bubnoj duplji vrši pritisak na bubnu opnu, ona se
izbočuje i postaje hiperemična, a vremenom mjenja svoju boju, postaje ishemična i nekrotizira
uz nastajanje perforacije (30% slučajeva) i isticanje gnojnog sadržaja u spoljašnji slušni hodnik.

Klinička slika: Kliničkom slikom dominira jaka, pulsirajuća bol (posljedica nagomilavanja
purulentnog sekreta u bubnoj duplji i nemogućnosti njegove eliminacije), praćena autofonijom,
osjećajem zapušenosti uha, tinitusom i nagluhošću konduktivnog tipa. Kada dođe do spontane
perforacije bubne opne, intenziten bola se smanjuje. Lokalne simptome u uhu, prate i opšti
simptomi povišena tjelesna temperatura (kod djece i do 40°C).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija - u početku se vidi izbočena i hiperemična bubna opna, a kasnije i perforacija
u donje-prednjem kvadratu sa pulsiranjem sekreta „pulsirajući refleks“ koji iz bubne du-
plje ulazi u spoljašnji slušni hodnik.
 Tonalna audiometrija - pokazuje nagluhost konduktivnog tipa.
 Mikrobiološka analiza sekreta iz uha i antibiogram.

Terapija: Djeli se na opštu i lokalnu.

Opšta terapija obuhvata primjenu antibiotika prema antibiogramu u minimalnom trajanju od 7
dana. Po potrebi se primjenjuju antipiretici i analgetici.
Lokalna terapija obuhvata primjenu dekongestivnih kapi za nos (0,5-1% efedrin) u cilju otvara-
nja faringealnog ušća Eustahijeve slušne tube i lakše evakuacije sekreta iz srednjeg uha.
Kada se proces smiri može se uraditi produvavanje tube radi ubacivanja vazduha u bubnu dup-
lju (Valsalvin zahvat).
Poslje spontane perforacije ili arteficijalne perforacije (paracenteze) bubne opne radi se toaleta
uha (u cilju aspiracije sekreta).

Akutno zapaljenje srednjeg uha kod novorođenčadi i odojčadi

(Otoanthritis)

Definicija: Otoanthritis je nespecifično, akutno, gnojno zapaljenje sluznice srednjeg uha kod
novorođenčadi (djeca do mjesec dana) i odojčadi (djeca do godinu dana).
 51

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (Streptococcus, Staphylococcus, Haemophylus infl-

uenze).
Infekcija nastaje prodorom infektivnog agensa u srednje uho:
 Tubarnim putem - iz nosa kroz Eustahijevu slušnu tubu. Najčešći put širenja infekcije.
 Aspiracijom plodove vode, mljeka prilikom dojenja ili hrane prilikom povraćanja.

Predisponirajući faktori za nastanak otoanthritisa su:

 Kod novorođenčadi i odojčadi Eustahijeva slušna tuba je kraća, šira i horizontalno post-
avljena što olakšava prodor uzročnika iz nazofarinksa u srednje uho.
 U srednjem uhu odojčeta epitimpanum je mehanički odvojen od mezotimpanuma tzv.
atikoantralnom membranom što olakšava nastanak i zadržavanje zapaljenja u epitimpa-
numu. Gornji dio bubne duplje je ispunjen embrionalnim miksomatoznim tkivom koje
olakšava nastajanje i zadržavanje zapaljenskog procesa u srednjem uhu.
 Proces formiranja mastoidnog nastavka i njegova pneumatizacija nije završena, te pneu-
matski prostor samo čini antrum. Time je smanjena ukupna površina sluznice i aeracija
srednjeg uha, a sam mastoidni nastavak je ispunjen spongioznom kosti oko antruma što
stvara idealne uslove za nastanak osteomijelitisa oko antruma. (Pneumatizacija započi-
nje u 1. godini, a završavase oko 5. godine).
 Uvećano adenoidno limfno tkivo oko faringealnog ušća slušne tube otežava normalnu
aeraciju srednjeg uha.
 Nerazvijen imuni sistem pogoduje čestim infekcijama gornjih disajnih puteva i njihovom
širenju u srednje uho.
 Kod odojčadi zbog hiperekscitabilnosti neurovegetativnog sistema pri zapaljenskim pr-
ocesima opšti simptomi dominiraju nad lokalnim simptomima (u uhu), zbog nadražaja
vagusa razvija se digestivni sindrom (povraćanje i dijareja) sa brzim razvojem dehidra-
cije djeteta. Zbog nerazvijenosti termoregulacijonog centra, javlja se izrazito visoka tem-
peratura na koju preosjetljiv motorni centar reaguje burno uz pojavu febrilnih konvulzi-
ja.

Klinička slika: Postoje dva klinička oblika otoanthritisa:

1. Latentni (opšti) oblik (Otoanthritis latens) - karakteriše se opštim simptomima infe-
kcije povišenom tjelesnom temperaturom i do 40°C, povraćanjem, dijarejom ( 10-15 st-
olica u toku dana) i brzim razvojem dehidracije (uvučene fontanele, abdomen ispod ni-
voa grudnog koša, smanjen turgor kože i mišićni tonus pa dijete ne može da stoji niti da
sjedi). Izražena je hiperekscitabilnost nervnog sistema: febrilne konvulzije, poremećaj
svijesti (od somnolencije do kome).
Lokalni simptomi zapaljenja uha su neupadljivi ili potpuno odsutni.
Zbog odvojenosti epitimpanuma od mezotimpanuma pri otoskopiji se ne uočavaju kara-
kteristični otoskopski znaci gnojnog otitisa (hiperemična, izbočena opna i njena perfor-
acija).
2. Manifestni (obični) oblik - karakteriše se jasnim simptomima akutnog gnojnog
zapaljenja srednjeg uha , prisutna je jaka bol u uhu (djete obično zabacuje glavu i hvata
se ručicama za uho). Prisutni su i opšti simptomi.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija uha - prisutna je bolnost tragusa i planuma mastoida.
 Otoskopija - bubna opna je bez promjena, zbog toga je otoskopiju potrebno ponavljati
više puta tokom 24 sata kako bi se uočile promjene na bubnoj opni. Ukoliko su opšti zn-
 52

aci veoma izraženi u odnosu na lokalne potrebno je uraditi paracentezu i uzeti bris sekr-
eta za mikrobiološku analizu.
 CT temporalne kosti u cilju procjene širenja zapaljenja iz srednjeg uha u strukture temp-
oralne kosti.

Terapija: Ordiniraju se antibiotici parenteralno prema antibiogramu.

Simptomatska terapija: rehidratacija (fiziološka otopina ili Ringerov rastvor), antipiretici.
Potrebno je uraditi paracentezu, a nakon toga toaletu uha (aspiracija sekreta).
Hirurška terapija (ako se razvije osteomijelitis temporalne kosti) - antrotomija (zahvat kojim se otva-
ra i drenira antrum i šupljina srednjeg uha).

Mucosus otitis

Definicija: Mukozni otitis je nespecifično zapaljenje sluznice i kosti srednjeg uha.

Etiologija: Uzročnik zapaljenja je Pneumococcus tip III (mucosus) koja pokazuje afinitet prema
kosti. Javlja se kod osoba starijih od 40 godina.

Patogeneza: Razvija se proliferativni zapaljenski proces (osteitis) sa stvaranjem granuloma u

pneumatskom sistemu srednjeg uha koje dovodi do razaranja koštanog sistema i širenja infekc-
ije u endokranijum i lokalne strukture (npr. neuritis n. facialis-a).

Klinička slika: Bolest ima atipičnu kliničku sliku i podmukao, subakutan tok.
Infekcija počinje kao obično nespecifično zapaljenje srednjeg uha blagog toka. Prisutna je gnoj-
na sekrecija iz uha (sa formiranjem granuloma sekret postaje hemoragičan), nagluhost kondu-
ktivnog tipa i tinitus. Bubna opna je zamućena ili hiperemična sa ili bez perforacije.
Ubrzo se ovi simptomi povuku (sekrecija se smanjuje ili potpuno prestaje, perforacija se zatva-
ra ali bubna opna ostaje zamućena i zadebljala, sluh se popravlja ali nikada u potpunosti), a po-
slje 3 sedmice nastaju endokranijumske komplikacije (akutni mastoiditis ili meningitis) što se
manifestuje: povišenom tjelesnom temperaturom, dubokim bolovima u glavi, u i iza uha u pre-
djelu mastoida, osjećajem težine na zahvaćenoj strani i tinitusom.
Za ovo oboljenje je karakteristično progresivno jednostrano smanjenje sluha.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija i otomikroskopija - uočava se zadebljala i lividna bubna opna.
 Tonalna audiometrija - konstatuje se nagluhost konduktivnog tipa.
 Timpanometrija - dobije se ravan timpanogram.
 Rtg temporalne kosti po Schülleru
 CT temporalne kosti - pokazuje prisustvo ostitičnog procesa temporalne kosti.

Terapija: U početku akutnog zapaljenja srednjeg uha daju se visoke doze antibiotika širokog
spektra. Hirurška terapija (kod pojave komplikacija) - mastoidektomija uz primjenu antibiotika.
 53

Hronična zapaljenja srednjeg uha (Otitis media chronica)

Hronična zapaljenja srednjeg uha se prema tipu zapaljenskog procesa dijele na:
1. Specifična
2. Nespecifična.

Prema vrsti patološkog procesa djele se na:

1. Gnojna (Otitis media chronica purulenta) - tu ubrajamo: tubotimpanalno zapaljenje
srednjeg uha (otitis media chronica tubotimpanalis), atikoantralno zapaljenje srednjeg
uha (otitis media chronica aticoanthralis) i hronično zapaljenje srednjeg uha sa holeste-
atomom (otitis media chronica cum cholesteatomate).
2. Negnojna (Otitis media chronica nonpurulenta) - tu ubrajamo: hronično sekretorno
zapaljenje srednjeg uha (otitis media chronica secretoria) i adhezivno sekretorno zapa-
ljenje srednjeg uha (otitis media chronica adhaesiva).

Hronično sekretorno zapaljenje srednjeg uha

(Otitis media chronica secretoria)
Sinonimi (hidrops ex vamo, hronični katar tube, „glue ear“ ili ljepljivo uho)

Hronični sekretorni otitis je hronično, negnojno zapaljenje srednjeg uha koje se karakteriše:
 hipersekrecijom mukoznih žljezda i sakupljanjem mukoznog sekreta u bubnoj duplji
(sekret je gust i rasteže se kao ljepak),
 odsustvom perforacije bubne opne i
 nagluhošću konduktivnog tipa.

Etiologija: Uzrok je nepoznat, ali kao mogući predisponirajući faktori navode se:
 klimatski faktori (bolest češća u predjelima sa vlažnom klimom i to u periodu oktobar-
april)
 socijalni i ekonomski faktori (urbane, zagađene sredine, niži životni standard, boravak u
kolektivima i kod djece koja žive u porodicama u okruženju pušača)
 kvalitet i način ishrane (neuhranjenost, avitaminoza, anemija)
 konstitucioni faktori (anatomske malformacije, devijacija nosnog septuma, rascjep nep-
ca, atrezija hoana)
 infekcije (akutni i hronični rinitis, rinosinusitis, hronični tonzilitis, hipertrofija tonzila i
adenoida)
 disfunkcija Eustahijeve slušne tube.
Hronično sekretorno zapaljenje je jedno od najčešćih uzroka nagluhosti kod djece predškolsk-
og uzrasta, kod odraslih se rijetko javlja i obično je komplikacija patološkog procesa u nazofari-
nksu.

Klinička slika: Oboljenje se razvija postepeno i u ranoj fazi često ostaje neidentifikovano.
Manifestuje se nagluhošću konduktivnog tipa različitog stepena. Roditelji primjete da se djeca
ne odazivaju na poziv, da nisu dovoljno poslušna, da pojačavaju ton pri gledanju televizora. Kod
ove djece je usporen razvoj govora, riječnik je veoma oskudan i ona zaostaju u intelektualnom
razvoju. Ova djeca imaju recidivirajuće akutne upale krajnika.
 54

Dijagnoza:
 Anamneza - majka navodi da dijete slabije čuje, da se ne odaziva na poziv.
 Otoskopija - vidi se uvučena, zamućena, sivo-bjeličasta ili lividna bubna opna bez svijetl-
osnog refleksa.
 Tonalna audiometrija - pokazuje nagluhost konduktivnog tipa.
 Timpanometrija - dobije se timpanogram tipB (jako nizak vrh timpanograma, zbog nep-
okretljivosti timpanoosikalnog lanca)
 Stapedijalni refleks se ne izaziva.

Terapija: Konzervativna i hirurška terapija.

Konzervativna terapija - dekongestivne kapi za nos (0,5% efedrin), mukolitici (sekretolitici) u
toku 3 mjeseca.
Hirurška terapija - paracenteza i stavljanje aeracione cjevčice. Prije paracenteze se može uradi-
ti adenoidektomija (uklanjanje adenoidnih vegetacija), ako su one uzrok disfunkcije Eustahije-
ve slušne tube.

Tubotimpanalno zapaljenje srednjeg uha

(Otitis media chronica tubotimpanalis)

Tubotimpanalni otitis je hronično, gnojno zapaljenje sluznice srednjeg uha (tube, bubne duplje
i mastoidnog nastavka) koje se karakteriše:
 centralnom perforacijom bubne opne (nalazi se u pars tensi),
 mukoznom ili muko-purulentnom sekrecijom iz uha,
 odsustvom ostitičnog procesa na slušnim koščicama i koštanim zidovima srednjeg uha i
mastoidnog nastavka,
 nagluhošću konduktivnog tipa i
 rijetkom pojavom otogenih komplikacija.

Klinička slika: Kliničkom slikom dominira mukozna ili muko-purulentna sekrecija, a količina
sekreta može biti minimalna ili veoma obilna. Sekret nije fetidan!!!
Bol u uhu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i pojave kom-
plikacija.

Dijagnoza:
 Otoskopija - u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika nalazi se muko-purulentan sekret
koji nije fetidan. Na bubnoj opni se vidi centralna perforacija (različite veličine i oblika),
kroz perforacju se vidi inflamirana sluznica bubne duplje koja je prekrivena sekretom,
rijetko se viđaju granulacije ili polipi. Osikularni lanac je očuvan.
 Tonalna liminarna audiomerija - konstatujemo nagluhost konduktivnog tipa sa dobrom
kohlearnom rezervom.
 Rtg temporalne kosti po Schülleru - pokazuje poremećaj pneumatizacije i prisustvo zap-
aljenskog sekreta ili granulacije u mastoidu.
 CT temporalne kosti - indikovana ako sumljamo na postojanje komplikacija.
Potrebno je uraditi i pregled nosa i ždrijela radi otkrivanja zapaljenskih procesa ili aler-
gije koje predisponiraju pojavi oboljenja srednjeg uha.

Terapija: Konzervativna i hirurška terapija.

 55

Konzervativna terapija obuhvata primjenu antibiotika u kombinaciji sa kortikosteroidima loka-

lno kao kapi za uho.
Hirurška terapija - miringoplastika (zatvaranje perforacije na bubnoj opni kada je očuvan osik-
ularni lanac) i timpanoplastika (mikrohirurška operacija kojim se pored zatvaranja bubne op-
ne, sanira i proces u srednjem uhu i na osikularnom lancu).

Atikoantralno hronično zapaljenje srednjeg uha

(Otitis media chronica aticoanthralis)

Atikoantralni otitis je hronično, gnojno, nespecifično zapaljenje sluznice srednjeg uha sa ostiti-
čnim procesom na zidovima srednjeg uha, koje se karakteriše:
 ivičnom perforacijom bubne opne (nalazi se u pars flaccidi i zahvata i anulus tympanic-
us),
 purulentnom sekrecijom koja je fetidna,
 hroničnim, ireverzibilnim promjenama na sluznici srednjeg uha i mastoidnog nastavka
(dolazi do formiranja granulacija i polipa),
 ostitičnim procesima na slušnim koščicama (ostitis koji najčešće zahvata dugi krak i tij-
elo nakovnja i dršku čekića), zidovima srednjeg uha i mastoidnom nastavku,
 čestom pojavom endokranijalnih komplikacija (meningitis, moždani apsces) i
 destrukcijom koštanog kanala n. facialisa, rijetko dolazi do poremećaja funkcije facialisa,
a ako dođe manifestuje se perifernom paralizom facialisa.
Klinička slika: U kliničkoj slici dominiraju fetidna, gnojna sekrecija iz uha i nagluhost mješovit-
og tipa. Sekrecija može povremeno da bude sukrvičava što je znak prisustva granulacija (koje
su vulnerabilne) ili polipa. Bol nije uvijek prisutna i ako se javi ukazuje na egzacerbaciju proce-
sa, a pojava vrtoglavice je znak oštećenja labitinta ili razvoja endokranijalnih komplikacija (ko-
je se manifestuju glavoboljom, povišenom temperaturom, neurološkim deficitom kranijalnih
nerava itd.)

Dijagnoza:
 Otoskopija i otomikroskopija - u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika nalazi se purulent-
an sekret koji je fetidan. Po uklanjanju sekreta na bubnoj opni se vidi ivična perforacija
(lokalizacija gornji-zadnji kvadrat). Kroz perforaciju u spoljašnji slušni hodnik mogu pr-
ominirati granulacije ili polipi.
 Tonalna liminarna audiometrija - u ranoj fazi pokazuje nagluhost konduktivnog tipa, a
kasnije mješovitog tipa.
 Rtg temporalne kosti po Schülleru
 CT temporalne kosti - ukazuju na ostitični proces u mastoidu i zidovima srednjeg uha.

Terapija: Konzervativna i hirurška. Konzervativna terapija podrazumjeva primjenu antibiotika

i kortikosteroida lokalno kao kapi za uho.
Hirurška terapija - timpanoplastika ili timpanomastoidektomija.
 56

Hronično zapaljenje srednjeg uha sa holesteatomom

(Otitis media chronica cum cholesteatomate)

Holesteatom se opisuje kao „vrećasta“ formacija, građen iz „matrixa“ odn. višeslojno pločastog
keratinizirajućeg epitela i „perimatrixa“ (opne) odn. vezivnog tkiva koji okružuje matriks.
Holesteatom nastaje kao komplikacija hroničnog zapaljenja srednjeg uha.
Karakteristike holesteatoma su:
 ekspanzivan rast i agresivna destrukcija kosti srednjeg uha i mastoida kao i struktura
unutrašnjeg uha.

Holesteatom može biti:

1. Kongenitalni ho-
lesteatom - nastaje od
embrionalnih epiderm-
alnih ćelija trmporalne
kosti.
2. Stečeni holeste-
atom - može biti:
primarni - nastaje na
bazi retrakcionih „dže-
pova“ na bubnoj opni
(usljed disfunkcije Eus-
tahijeve slušne tube stv-
ara se negativan pritis-
ak u bubnoj duplji, što
uzrokuje uvlačenje bub-
ne opne ka unutra i nas-
tajanje „džepova“).
sekundarni - nastaje
uvlačenjem ili urastanj-
em epitela kože kroz
perforaciju u srednje
uho.

Na osnovu lokalizacije, holesteatom se djeli na:

1. Atik holesteatom - lokalizovan u atiku
2. Sinus holesteatom - lokalizovan u zadnje-gornjem kvadratu bubne opne.
3. Tenza holesteatm - lokalizovan u mezotimpanumu.

Klinička slika: Ista kao kod atikoantralnog otitisa.

Dijagnoza:
 Otoskopija i otomikroskopija - u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika nalazi se purulen-
tan sekret koji je fetidan. Po uklanjanju sekreta na bubnoj opni se vidi ivična perforacija
 57

(lokalizacija gornjizadnji kvadrat). Kroz perforirani dio bubne opne može se vidjeti
perimatrix holesteatoma koji ima sedefasto-bijelu boju. Pored toga mogu se vidjeti gran-
ulacije ili polipi koji krvare.
 Tonalna liminarna audiometrija - pokazuje mješoviti tip nagluhosti, a nekada i potpuni
gubitak sluha.
 Mikrobiološka analiza sekreta - izoluju se Staphylococcus aureus et epidermidis, Pseud-
omonas aeruginosa, Proteus itd.
 Rtg mastoidnog nastavka po Schülleru
 CT temporalne kosti - ukazuju na ostitični proces u mastoidu i zidovima srednjeg uha i
granulacije u pneumatskim prostorima mastoida.

Terapija: Hirurška terapija - timpanoplastika ili radikalna timpanomastoidektomija.

OTOGENE KOMPLIKACIJE ZAPALJENSKIH PROCESA

SREDNJEG UHA
Otogene komplikacije zapaljenskih procesa srednjeg uha nastaju kao posljedica širenja infekci-
je iz srednjeg uha u okolne strukture (hronični zapaljenski procesi su najčešći izvor komplikac-
ija).
Prema lokalizaciji i proširenosti zapaljenja, otogene komplikacije mogu biti:
I. Intratemporalne komplikacije - tu ubrajamo:
1. Akutni mastoiditis (mastoiditis acuta)
2. Petrozis temporalne kosti (petrosis ossis temporalis)
3. Osteomijelitis temporalne kosti (osteomyelitis ossis temporalis)
4. Otogena paraliza n. facialis-a (paralisis nervi facialis otogenes)
5. Otogeni labirintitis (labyrinthitis otogenes).
II. Ekstratemporalne komplikacije - tu ubrajamo:
1. Bezold (Becold) apsces - apsces mekih tkiva vrata lokalizovan ispod sternokleid-
omastoidnog mišića.
2. Murov (Mouret) apsces - apsces u parafaringealnom prostoru ispod stilohioidn-
og mišića.
III. Endokranijalne komplikacije - tu ubrajamo:
1. Ekstraduralni apsces (abscessus extraduralis)
2. Subduralni apsces (abscessus subduralis)
3. Otogeni meningitis (meningitis otogenes)
4. Trombophlebitis sinus sigmoidei
5. Apsces velikog mozga (abscessus cerebri)
6. Apsces malog mozga (apscessus cerebelli).

Infekcija iz srednjeg uha širi se na susjedne strukture:

 Direktno, per continuitatem - zapaljenski proces razara koštano tkivo i širi se u susjedne
strukture izazivajući komplikacije. Ovo je i najčešći put širenja infekcije.
 Kongenitalnim, preformiranim putem - infekcija se širi kroz i preko prirodnih anatoms-
kih struktura (npr. između kostiju, preko ovalnog i okruglog otvora).
 Stečenim putem - infekcija se širi preko starih frakturalnih pukotina nastalih poslje pre-
loma ili hirurških intervencija.
 58

 Preko labirinta - infekcija se širi preko struktura unutrašnjeg uha (npr. preko porus acu-
stisus internus-a, aqueductus vestibuli itd.) u zadnju lobanjsku jamu.
 Hematogenim putem iz vena temporalne kosti u sigmoidni sinus i v. jugularis internu.

Akutni mastoiditis (Mastoiditis acuta)

Definicija: Akutni mastoiditis je akutno, gnojno zapaljenje sluznice i kosti mastoidnog nastav-
ka. Nastaje kao komplikacija akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha.

Predisponirajući faktori su:

 velika virulencija uzročnika,
 slaba imunološka odbrana organizma,
 nedovoljno duga primjena antibiotika u terapiji akutnog otitisa,
 dijabetes i
 starosna dob bolesnika.

Klinička slika: U 2. ili 3. nedelji od početka akutnog zapaljenja srednjeg uha i nakon prekida
antibiotske terapije nastupa egzacerbacija svih simptoma: javlja se bol pulsirajućeg karaktera
u uhu koja se širi iza uha, praćena glavoboljom koja je jače izražena noću. Postoji nagluhost ko-
nduktivnog tipa, različitog intenziteta.
Prisutan je otok iza uha sa fluktuacijom na palpaciju. Otok mastoida pomjera ušnu školjku nap-
rijed i nadole udaljava je od podloge. Pri palpaciji vrha mastoida i planuma mastoideuma bol se
pojačava.
Prisutni su i opšti simptomi: povišena tjelesna temperatura i do 40°C, kod djece do 3 godine pr-
aćena je febrilnim konvulzijama, digestivnim sindromom (povraćanje, dijareja) i brzim razvoj-
em dehidracije.
Ova klinička slika karakteristična je za manifesti oblik akutnog mastoiditisa. Kod latentnog
oblika simptomi su prikriveni primjenom antibiotika ili antipiretika.

Infekcija se može proširiti i na meka tkiva mastoidnog nastavka, kada se stvara subperiostalni
apsces ili fistule na koži mastoida. Nekada se gnojni proces (apsces) može da spusti ka lateral-
noj strani vrata ispod sternokleidomastoidnog mišića (Bezoldov apsces) ili ispod stilohioidnog
mišića u ždrijelo (Mureov apsces) ili prema zigomatičnoj kosti (Portmanov apsces).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatak o predhodno liječenom akutnom otitisu.
 Inspekcija i palpacija
 Otoskopija ili otomikroskopija - u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika nalazi se gnojna
sekrecija, a zbog osteitisa u antrumu, zadnji-gornji zid hodnika je spušten. Bubna opna
je hiperemična i zadebljala sa perforacijom (u 20% slučajeva).
 Rtg mastoida po Schülleru - ukazuje na smanjenu pneumatizaciju mastoida i razaranje
intercelularnih koštanih pregrada.
 CT temporalne kosti
 Labaratorijske analize - leukocitoza, ubrzana SE.
 Mikrobiološka analiza brisa iz uha i antibiogram.
 59

Terapija: Liječenje započinjemo visokom dozom antibiotika parenteralno. Ako poslje 48-72 sa-
ta ne dođe do poboljšanja kliničkog ili labaratorijskog indikovana je hirurška terapija - mastoi-
dektomija, timpanoplastika ili radikalna timpanomastoidektomija.

Pertozis temporalne kosti (Petrosis ossis temporalis)

Definicija: Petrozis temporalne kosti je zapaljenje piramide temporalne kosti (pars petrose oss-
is temporalis). Nastaje kao komplikacija akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha, direktnim ši-
renjem ostitičnog procesa iz bubne duplje ili preko perilabirintnih ćelija.

Klinička slika: Petrozis nastaje 4 do 6 nedelja od akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha.
Klinički se ispoljava trijasom simptoma ili Gradenigovim sindromom: akutnim gnojnim za-
paljenjem srednjeg uha (bol u uhu, gnojna sekrecija iz uha, nagluhost konduktivnog tipa, vrto-
glavica), paralizom abducensa (diplopija, fotofobija, strabizam) i neuralgijom n. trigeminusa
(bol polovine lica, područija orbite ili retrobulbarno). Prisutna je povišena tjelesna temperatu-
ra do 40°C praćena febrilnim konvulzijama (kod djece).

Dijagnoza:
 Anamneza.
 ORL-klinički pregled (opisano u sklopu akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha).
 Rtg mastoida po Schülleru i piramide po Stenversu.
 CT temporalne kosti - prikazuje ostitični proces u srednjem uhu, mastoidu, perilabirint-
nim ćelijama i vrhu piramide temporalne kosti.
 Labaratorijske analize - leukocitoza, ubrzana SE i ↑ CRP.
 Mikrobiološka analiza brisa iz uha i antibiogram.

Terapija: Hirurška terapija - mastoidektomija ili timpanomastoidektomija sa petrozektomij-

om. Ordinira se visoka doza antibiotika parenteralno.

Komplikacije: Meningitis, ekstraduralni apsces itd.

Osteomijelitis temporalne kosti (Osteomyelitis ossis temporalis)

Definicija: Osteomijelitis temporalne kosti je zapaljenje skvamoznog dijela temporalne kosti.

Iz srednjeg uha ili mastoida, zapaljenje se hematogenim putem preko diploičnih vena (u kojima
se razvije tromboflebitis) širi na pljosnate kosti lobanje, gdje nastaju osteomijelična žarišta
(Pottovi otoci).

Klinička slika: Prisutni su znaci i simptomi akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha, meningi-
tisa i sepse.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 ORL-klinički pregled (opisano u sklopu akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha).
 Rtg mastoida po Schülleru i piramide po Stenversu.
 CT temporalne kosti.
 60

 Mikrobiološka analiza brisa iz uha i antibiogram.

Terapija: Hirurška terapija - mastoidektomija ili timpanomastoidektomija sa uklanjanjem

osteomijeličnih žarišta. Istovremeno se ordiniraju i visoke doze antibiotika.

Otogeni labirintitis (Labyrinthitis otogenes)

Definicija: Otogeni labirintitis je zapaljenje unutrašnjeg uha odn. membranoznog i koštanog la-
birinta.
Nastaje kao komplikacija akutnog ili hroničnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha, direktnim ši-
renjem infekcije preko membrane okruglog prozora ili kroz lezije koštanog labirinta (fistula)
nastale destruktivim djelovanjem holesteatoma u unutrašnje uho ili meningogenim putem iz
endokranijuma preko unutrašnjeg slušnog hodnika u unutrašnje uho.

Otogeni labirintitis se dijeli na:

1. Lokalizovani (cirkumskriptni) otogeni labirintitis (Labyrinthitis circumscripta ot-
ogenes) - je ograničeno zapaljenje labirinta. Zapaljenje najčešće zahvata lateralni poluk-
ružni kanal. Nastaje kao komplikacija hroničnog otitisa sa holesteatomom. Prema vrsti
patološkog procesa, može biti: serozni, gnojni ili nekrotični.
2. Difuzni otogeni labirintitis (Labyrinthitis diffusa otogenes) - je zapaljenje svih dijel-
ova labirinta (unutrašnjeg uha). Prema vrsti patološkog procesa najčešće je serozan.

Klinička slika: Karakteristika zapaljenja su napadi vrtoglavice praćene mučninom i povraćanj-

em. Napad se može provocirati pritiskom na tragus, povlačenjem ušne školjke ili utiskivanjem
vazduha u spoljašnji slušni hodnik Policerovim balonom. Prisutan je gubitak ravnoteže odn. bo-
lesnik zanosi na stranu oboljelog uha, javlja se spontani nistagmus (horizontalno-rotatornog ti-
pa) usmjeren ka zdravoj strani i nagluhost perceptivnog ili mješovitog tipa.
Nagluhost ima progresivan karakter i kod seroznog oblika uz adekvatnu terapiju, može nastup-
iti restitutia ad integrum, a kod purulentnog ili nekrotičnog oblika dolazi do potpunog gubitka
sluha.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Otoskopija (opisano kod holesteatoma ili akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha).
 Tonalna liminarna audiometrija - pokazuje meješoviti tip nagluhosti odn. pad praga slu-
ha na visokim frekvencijama.
 Test fistule lateralnog polukružnog kanala - je pozitivan kod cirkumskriptnog labirintit-
isa (zbog peforacije bubne opne i prisustva fistule na polukružnom kanalu, prilikom ut-
iskivanja vazduha u spoljašnji slušni hodnik Policerovim balonom, dolazi do pokretanja
endolimfe i nastajanja nistagmusa usmjerenog na zdravu stranu).
 Rtg mastoida po Schülleru.
 CT temporalne kosti - pokazuje prisustvo fistule na lateralnom polukružnom kanalu.

Terapija: Hirurška terapija - radikalna timpanomastoidektomija uz istovremenu primjenu vis-

oke doze antibiotika.
 61

Otogena paraliza n. facialisa (Paralisis nervi facialis otogenes)

Otogene paraliza n. facialisa nastaje kao komplikacija akutnog ili hroničnog zapaljenja srednjeh
uha i holesteatoma, direktnim širenjem (per continuitatem) infekcije kroz zid koštanog kanala
n. facialisa (Falopiev kanal).

Klinička slika: Opisana u sklopu paralize n. facialisa.

Dijagnoza:
 ORL kliničkim pregledom - inspekcijom se uočavaju karakteristični znaci paralize facia-
nog živca, zatim se ispituje stanje sluha i vestibularne funkcije. Stapedijalni refleks je od-
sutan na bolesnoj strani.
 Neurološki pregled.
 Rtg snjimak piramide po Stenversu, baze lobanje po Townu, kao i baze lobanje po Hirzu.
 CT temporalne kosti.

Terapija: Konzervativna terapija - u akutnoj fazi paralize ordiniraju se kortikosteroidi (predni-

zolon) u trajanju od 10 dana. Fizikalna terapija - vježbe mišića lica, elektroterapija, masaža i te-
rmoterapija.
Hirurška terapija u cilju dekompresije živca u labirintnom dijelu kanala.

Otogeni meningitis (Meningitis otogenes)

Definicija: Otogeni meningitis je difuzno, gnojno zapaljenje moždanica (menigea).

Nastaje kao komplikacija hroničnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha, holesteatoma i zapaljenja
unutrašnjeg uha. Infekcija u endokranijum prodire direktno preko gornjeg i unutrašnjeg zida
srednjeg uha (destruktivnim djelovanjem holesteatoma) i hematogeno.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (Streptococcus i Staphylococcus).

Klinička slika: Manifestuje se simptomima hroničnog gnojnog otitisa, OIS (povišena tjelesna
temperatura, malaksalost, gubitak apetita) i menigialnim simptomima i znacima : glavobolja
(zbog rastezanja meningea), povraćanje centralnog tipa (uzrokovano nadražajem jedara n. va-
gusa), opstipacija, fotofobija, ukočen vrat, meninegalni položaj u krevetu (opistotonus), poziti-
vnim Kernigov znak, gornji i donji Brudžinski itd.
Ukoliko se bolest pogorša dolazi do poremećaja svijesti od somnolencije, stupora, sopora do
kome.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatak da je meningialnim simptomima predhodila egzacerbaci-
ja hroničnog otitisa.
 Otoskopija - opisano u sklopu hroničnog otitisa ili holesteatoma.
 Rtg mastoida po Schülleru.
 CT temporalne kosti - pokazuje prisustvo ostitičnog procesa u piramidi i mastoidu. (ima
značaj u diferencijalnoj dijagnozi apsecsa mozga).
 Biohemijska i bakteriološka analiza likvora (zamućen, pleocitoza, proteinorahija i hipo-
glikorahija).
 62

 Pregled infektologa, oftalmologa i neurologa.

Terapija: Medikamentozma terapija - visoke doze antibiotika i.v. (ceftriaxon + vankomicin

+rifampicin), simptomatska terapija (analgetici i antipiretici), antikonvulzivna terapija (dia-
zepam, lorazepam), rehidratacija.
Hirurška terapija - mastoidektomija ili radikalna timpanomastoidektomija.

Otogeni moždani apscesi

Ekstraduralni apsces (Abscessus extraduralis)

Subduralni apsces (abscessus subduralis)

Definicija: Ekstraduralni apsces je ograničena nakupina gnoja između tvrde moždane opne
(dure) i temporalne kosti. Nastaje širenjem infekcije per continuitatem ili direktno preko krova
bubne duplje (tegmen tympani).
Subduralni apsces je ograničena nakupina gnoja između tvrde moždane opne (dure) i paučina-
ste moždane opne (arachnoideae).

Klinička slika: Manifestuje se simptomima hroničnog gnojnog otitisa, OIS (povišena tjelesna
temperatura, malaksalost, gubitak apetita i glavobolja pulsirajućeg tipa), rijetko simptomima
od strane CNS-a.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Otoskopija (opisana u sklopu hroničnog zapaljenja srednjeg uha).
 Rtg mastoida po Schülleru.
 CT temporalne kosti - pokazuje prisustvo ostitičnog procesa na kosti mastoida.

Terapija: Hirurško liječenje - radikalna timpanomastoidektomija sa incizijom dure i evakuacij-

om gnojnog sadržaja. Istovremeno se ordiniraju visoke doze antibiotika.

Apsces velikog mozga (Abscessus cerebri)

Definicija: Apsces velikog mozga je ograničena nakupina gnoja u moždanom tkivu.

Najčešća lokalizacija apscesa je u temporalnom režnju velikog mozga, iznad krova bubne dup-
lje (tegmen tympani).
Nastake kao komplikacija hroničnog zapaljenja srednjeg uha sa holesteatomom, direktim ili per
continuitatem širenjem infekcije preko krova bubne duplje (tegmen tympani) na tvrdu možda-
nicu srednje lobanjske jame, a potom tromboziranim endokranijalnim venama do sive i bijele
moždane mase.

Etiologija: Uzročnici apscesa su bakterije (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus...).

Nastanak apscesa u velikom mozgu prolazi kroz nekoliko patoloških faza:

I. faza - nastaje cirkumskriptni encefalitis, koji se karakteriše ograničenim edemom možd-
anog tkiva, hiperemijom, zapaljenskom infiltracijom i petehijalnim krvarenjem.
 63

II. faza - dolazi do kolikvacione nekroze u centru promjene i nastajanja apscesnih šupljina
koje su ispunjene nekrotičnim tkivom i gnojem. Formirani apsces nema jasnu zonu de-
markacije, jer je reakcija glije slaba.
III. faza - apsces postaje okružen zonom ćelija glije, koje usporavaju širenje apscesa duž zo-
ne encefalitisa u mozgu.
IV. faza - rast apscesa je progresivan i dolazi do sponatane rupture i evakuacije apscesa u
moždane komore odn. lateralnu moždanu komoru.

Klinička slika: Klinička slika otogenog apscesa velikog mozga prolazi kroz 4 stadijuma:
1. Inicijalni stadijum - karakteriše se OIS: povišenom tjelesnom temperaturom, opštom
slabošću, jakom glavoboljom u temporalnom predjelu (kada može doći do naglog sma-
njenja do tada obilne sekrecije iz uha!!!).
2. Latentni stadijum - apsces je formiran i postepeno se uvećava, a simptomi su slabo iz-
raženi. Bolesnik se žali na povremenu glavobolju i povišenu tjelesnu temperaturu ugla-
vnom u večernjim satima.
3. Manifestni stadijum - katakteriše se:
 simptomima povišenog IKP - glavobolja (često lokalizovana u polovici glave na
strani procesa), povraćanje (centralnog tipa bez predhodne mučnine), opstipa-
cija, papila stagnans i bradikardija. Govor i mišljenje su usporeni, poremećena je
koncentracija i memorija (slow cerebration).
 simptomima infekcije - povišena tjelesna temperatura, opšta slabost, bljedilo i
suvoća kože, obloženost jezika i neprijatan zadah iz usta (fetor ex ore).
 žarišnim simptomima - zavise od lokalizacije apscesa. Apsces koji je lokalizovan
u temporalnom režnju prouzrokovaće afaziju, agrafiju, aleksiju ili agnoziju.
Ako se apsces širi ka okcipitalnoj regiji javljaju se simptomi poremećaja vida
(hemianopsija) ili prema bazi lobanje javlja se pareza ili paraliza n. facialisa, n.
oculomotoriusa, n. abducensa. Ako je apsces lokalizovan u frontalnom režnju uz-
rokovaće epileptične napade i poremećaje afekta.
4. Terminalni stadijum - zbog razvoja generalizovaog meningoencefalitisa i evakuacije
apscesa u moždane komore, javljaju se znaci duboke kome, dolazi do paralize vitalnih
centara u meduli i smrti.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Otoskopija (promjene opisane u sklopu hroničnog otitisa sa holesteatomom).
 Pregled neurologa, oftalmologa i infektologa.
 Bakteriološki i biohemijski pregled likvora - u ranijem stadijumu nalaz je obično negati-
van.
 CT mozga sa kontrastom ili MR endokranijuma - dobijamo podatke o lokalizaciji i proši-
renosti procesa.

Terapija: Hirurška terapija - drenaža apscesa i radikalna timpanomastoidektomija.

Istovremeno se ordiniraju visoke doze antibiotika (na osnovu mikrobiološke analize brisa sek-
reta iz uha ili cerebrospinalnog likvora). Simptomatska terapija - analgetici, antipiretici, sedati-
vi itd.
 64

Apsces malog mozga (Abscessus cerebelli)

Definicija: Apsces malog mozga je ograničena nakupina gnoja u malom mozgu.

Nastaje kao komplikacija hroničnih zapaljenja srednjeg uha, širenjem infekcije preko sigmoidn-
og sinusa ili labirinta.

Klinička slika: Apsces malog mozga manifestuje se simptomima povišenog IKP, žarišnim simp-
tomima - poremećaj koordinacije pokreta (ataksija), hipotonijom mišića ekstremiteta sa boles-
ne strane (tzv. homolateralna hipotonija), poremećajem ravnoteže, nistagmusom koji je vertik-
alnog tipa usmjeren na bolesnu stranu.
Izvođenjem Romberga kod bolesnika sa oboljenjem malog mozga, bolesnik će uvjek padati na
istu stranu (desno ili lijevo, naprijed ili nazad) neovisno o položaju glave i pravcu nistagmusa.
Dok kod oštećenja labirinta (perifernog dijela vestibularnog aparata) bolesnik će padati na st-
ranu hipotoničnog labirinta, suprotno od smjera nistagmusa.

Dijagnoza:
 Sve kao kod apscesa velikog mozga.
 Arteriografija a. vertebralis u cilju lokalizacije procesa.
 65

OBOLJENJA FACIALNOG ŽIVCA

Anatomija facialnog živca

Sedmi kranijalni živac (n. facialis) je mešoviti živac (ali primarno motorni) koji sadrži motorna,
senzitivna i parasimpatička vlakna. Motorna vlakna inervišu mimične mišiće lica (m. frontalis,
m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris i platismu) i mišić uzengija (m. stapedius).
Senzitivna i parasimpatička vlakna nalaze se u sklopu posrednog živca (n. intermedius ili n.VII
bis) koja se n. facialisu pridružuju od gangliona geniculi:
 parasimpatička vlakna (odn. preganglijska visceromotorna vlaka) preko velikog petro-
znog živca (n. petrosus major) inervašu suznu žljezdu, a preko bubne vrpce (chorda tym-
pani) i jezičnog živca (n. lingualisa) te gangliona submandibulare inervišu pljuvačne žlj-
ezde (submandibularnu i sublingvalnu) i mukozne žljezde odgovarajuće polovine usne
šupljine.
 senzitivna vlakna koja prenose osjećaj ukusa sa prednje ⅔ jezika odn. sa receptora peč-
urkastih papila jezika.

Facialni živac ima tri segmenta:

 intrakranijalni ili endokranijalni segment - motorno jedro facialisa nalazi se u pon-
su, njegovi aksoni po izlasku iz jedra prvo okruže jedro n. abducensa (n.VI) te združena
u facialni živac napuštaju moždano stablo u područiju fosse postpontine (tu se n.VII na-
lazi medijalno od n.VIII i n. intermedius, a lateralno od n.VI) i prolaze kroz pontocerebel-
arni ugao.
 intratemporalni segment - iz pontocerebelarnog ugla n.VII, n.VIIbis i n.VIII ulaze u un-
utrašnji slušni hodnik i dalje n. VII i n.VIIbis prolaze koštanim kanalom facialnog živca
koji se smješten u piramidi temporalne kosti sve do stilomastoidnog otvora.
U ovom segmentu facialnog živca razlikujemo tri dijela:
1. labirintni dio facialnog živca - počinje od porus acusticus internusa sve do gan-
gliona geniculi. Tu je živac u bliskom kontaktu sa unutrašnjim uhom odn. kohle-
om i gornjim polukružnim kanalom.
2. timpanalni dio facialnog živca - počinje od gangliona geniculu sve do „drugog
hirurškog koljena“ n. facialisa. Ovaj horizontalni dio koštanog kanala prelazi pre-
ko unutrašnjeg (labirintnog) zida bubne duplje, neposredno iznad promintoriu-
ma i ovalnog prozora (fenestra ovalis) odn. bazalne ploče stapesa. Na ovom zidu
bubne duplje kanal prouzrokuje svoje horizontalno ispupčenje (prominentia ca-
nalis facialis), čiji su koštani zidovi veoma tanki, katkad i pukotinasti.
3. mastoidni dio facialnog živca - proteže se od ulaza u mastoidnu pećinu tj. od za-
dnjem zidu bubne duplje gdje facialni kanal gradi svoje drugo koljeno savijajući
se za 90° ulazi vertikalno i naniže u mastoidni nastavak i pruža se nesposredno
ispred mastoidne pećine i mastoidnih ćelija sve do stilomastoidnog otvora preko
kojeg živac napušta temporalnu kost.
 ekstratemporalni segment - izlaskom iz temporalne kosti kroz stilomastoidni otvor
faciani živac ulazi u parotidnu žljezdu u kojoj se dijeli na dva završna stabla gornje i do-
nje, koja se opet dijele na pet završnih grana („pes anserinus“) za mimične mišiće lica.
 66

Paraliza facialnog živca

Oštećenja n. facialisa, djelimo na tri stepena:

 neuropraxia - nema prekida u kontinuitetu živca, oštećenja su ograničena samo na mij-
alinski omotač živca. Funkcija živca je oštećena. Neuropraxia predstavlja reverzibilni st-
epen oštećenja živca.
 axonotmesis - nema prekida u kontinuitetu živca, prisutna su strukturna oštećenja aks-
ona i mijalinskog omotača.
 neurotmesis - potpuni prekid u kontinuitetu živca i Waller-ova degeneracija distalnog
segmenta živca. Neurotmesis predstavlja ireverzibilni stepen oštećenja živca.

Paralize facialisa dijelimo na:

1. centralne paralize - posljedica su oštećenja supranuklearnih vlakana za jedra n. faciali-
sa. Najčešći uzroci su: moždani udar, tumor mozga, multipla skleroza itd. Manifestuju se
parezom i paralizom mišića donje polovine lica sa suprotne strane.
2. periferne paralize - posljedica su oštećenja motornog jedra i/ili samog stabla n. faciali-
ca. Najčešći uzroci su: tumori ponsa (npr. gliomi), multipla skleroza, meningitis, lajams-
ka bolest, infekcija srednjeg uha (akutna, hronična i holesteatom), traume glave, herpes
zoster, glomus tumori, tumori parotidne žljezde, zaušnjaci, Guillian-Barreov sindrom,
Bell-ova paraliza, miastenia gravis itd.

Klinička slika (periferne paralize facijanog živca): Prisutna je pareza/paraliza mimičnih mi-
šića jedne polovine lica na strani lezije - uočava se blaga asimetrija lica. Na oduzetoj strani lica
frontalne bore i nazolabijalna brazda su pliće ili zbrisane tj. oduzeta strana lica izgleda mlađe,
bolesnik ne može da nabere čelo (zbog paralize m. frontalisa), da zatvori oko (zbog paralize m.
orbicularisa oculi) i povuče ugao usana tj. pokaže zube (zbog paralize m. orbicularis oris) pa je
ugao usana spušten. Bolesnik ne može da zviždi, da se smije ili napuše obraze.
Prilikom uzimanja čvrste hrane, ona mu zaostaje između obraza i zuba, a prilikom uzimanja te-
čne hrane ili tečnosti ona curi kroz usni ugao oduzete strane.
Smanjen je osjećaj ukusa na prednje ⅔ jezika, smanjeno je lučenje pljuvačke. Usljed smanjenog
lučenja suza (samo ako je lezija proksimalno od gangliona geniculi) i nemogućnosti zatvaranja
oka dolazi do razvoja keratokonjuktivitisa. Ukoliko lučenje suza nije poremećeno, zbog ektropi-
 67

uma donjeg očnog kapka suze se nevoljno slijevaju niz obraze oduzete strane. Pri pokušaju za-
tvarnja oka dolazi do rotacije bulbusa naviše i u stranu, pa se kroz očni otvor vidi samo beonja-
ča tzv. Bellov fenomen.
Bolesnik intenzivnije doživljava zvuk (hiperakuzija).

Za stepenovanje paralize facialnog živca koristi se House-Black-ova skala kojom se stepenuju

motorne funkcije facialnog živca (npr. pokretanje obrva u srednjem dijelu prema gore ili ugla
usana prema lateralno). Blagi stepen paralize facialnog živca može se očitovati samo kao diskr-
etna asimetrija lica. Srednje težak stepen paralize je primjetan pri voljnim pokretima, a teški
stepen paralize je primjetan i pri mirovanju.

Bell-ova paraliza (Ishemijska paraliza facialisa)

Bell-ova paraliza je akutna periferna paraliza facialnog živca. Javlja se obično između 30. i 50.
godine života.

Etiologija: Uzrok je nepoznat.

Predpostavljeni uzroci su: ishemija živca (uzrokovana edemom živca koji je tada komprimovan
u Falopi-evom kanalu), virusi, hladnoća (bolesnici najčešće navode da su bili izloženi „rashlađi-
vanju“ vožnja automobilom pored otvorenog prozora).

Klinička slika: Najčešće paralizi lica predhodi bol u ili iza uha na oboljeloj strani. Paraliza lica
se razvija brzo i dostiže svoj vrhunac već za 2 dana. Manifestuje se znakovima periferne paral-
ize facialisa (simptomi već opisani).
Kod 7% pacijenata sa istorijom Bell-ove paralize ona može da recidivira, a srednji interval pon-
ovnog ponavljanja bolesti je 10 godina nakon prve epizode.

Dijagnoza: Dijagnoza Bell-ove paralize je dijagnoza „per exclusionem“ tj. postavlja se tek onda
kada se isključe svi drugi poznati uzroci paralize, to se postiže:
 ORL kliničkim pregledom - inspekcijom se uočavaju karakteristični znaci paralize facia-
nog živca, zatim se ispituje stanje sluha i vestibularne funkcije.
 Rtg piramide po Stenversu, baze lobanje po Townu, kao i baze lobanje po Hirzu.
 CT temporalne kosti i MR endokranijuma kako bi se isključila dr. oboljenja mozga ili sre-
dnjeg uha koja mogu dovesti do paralize živca.
 Elektroneurografija u cilju procjene aktivnosti (npr. brzine sprovođenja impulsa) i očuv-
anosti integriteta aksona facialnog živca.
 Elektromiografija u cilju registrovanja spontane ili izazvane električne aktivnosti mišića.
 Pregled parotidne žljezde.
 Internistički pregled.
 Labaratorijske analize - KKS, urea, glikemija itd.

Terapija: Kod 85% pacijenata Bell-ova paraliza prolazi spontano.

Liječenje Bell-ove paralize obuhvata:
 etiološku terapiju - ako su virusi uzročnici ordiniraju se antivirusni lijekovi (aciklovir).
 konzervativna terapija - u akutnoj fazi paralize ordiniraju se kortikosteroidi (predniz-
olon) u trajanju od 10 dana.
 fizikalna terapija - vježbe mišića lica, elektroterapija, masaža i termoterapija.
 68

 hirurška terapija u cilju dekompresije živca.

TUMORI UHA

Tumori spoljašnjeg uha

Tumori spolajšnjeg uha se po prirodi djele na:

1. Benigne tumore
2. Maligne tumore
Prema porijeklu odn. vrsti tkiva iz kojeg tumori nastaju djele se na:
1. Mezenhimne tumore spoljašnjeg uha
2. Epitelne tumore spoljašnjeg uha

Benigni tumori spoljašnjeg uha

Benigni tumori spoljašnjeg uha se djele na:

 Benigne tumore ušne školjke - tu ubrajamo: hondrome, fibrome, papilome, lipome i
angiome (hemanhiome). Hemangiomi su najčešći, ubrajaju se u kongenitalne tumore
ušne školjke. Mogu biti: kapilarni, kavernozni i kompaktni.
Kapilarni i kavernozni hemangiomi imaju tendenciju rasta u toku djetinjstva, a neki čak
spontano nestaju u pubertetu.
 Benigne tumore spoljašnjeg slušnog hodnika - tu ubrajamo: ostaeome (nastaju od
koštanog tkiva i lokalizovani su u medijalnom ili koštanom dijelu hodnika), adenomi
(nastaju od epitela lojnih žljezda i lokalizovani su u lateralnom ili membranoznom dijelu
hodnika) i ceruminomi (nastaju od ceruminoznih žljezda).

Tumorima slične tvorevine koje se vidjeti na:

Ušnoj školjci su:
 ciste - lokalizovane na prednjoj površini ušne školjke.
 ateromi - lokalizovani na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resici.
 keloidi - nastaju na postoperacijskim ožiljcima.
U spoljašnjem slušnom hodniku su:
 ezgostoza (exostosis) - predstavlja hiperplaziju koštanog sijela (kosti) spoljašnjeg slušn-
og hodnika. Uzrok je uglavnom nepoznat, kao mogući uzroci navode se: hronična iritac-
ija hladnom vodom, hronična zapaljenja kože hodnika, traume itd. Razlikuju se dva tipa
egzostoze: sesilni tip (predstavlja simetrično ograničeno koštano zadebljanje na pred-
njem i zadnjem zidu hodnika) i difuzni ili hiperstoza tip (predstavlja difuzno zadeblja-
nje koštanog dijela hodnika - čitave cirkumferencije hodnika).

Klinička slika: Benigni tumori (tumorima slične tvorevine) su u početku asimptomatski, ugla-
vnom bezbolni, jasno ograničeni i postaju manifestni kada svojom veličinom opstruišu spoljaš-
nji slušni hodnik, što uzrokuje nagluhost konduktivnog tipa, osjećaj pritiska i težine u uhu.
 69

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Inspekcija, palpacija i otoskopija - nalazimo poluloptaste izraštaje razičite konzistencije.
 Tonalna liminarna audiometrija - pokazuje nagluhost konduktivnog tipa na strani zahv-
aćenog uha.
 CT temporalne kosti.

Terapija: Medikamentozna (propranolom) za kavernozni i kapilarni hemangiom.

Hirurška terapija sa PH analizom tkiva za sve druge tumore.

Maligni tumori spoljašnjeg uha

Maligni tumori spoljašnjeg uha se prema porijeklu odn. vrsti tkiva iz kojeg tumori nastaju djele
na:
1. Epitelne tumore (karcinome) - tu ubrajamo: planocelularni i bazocelularni karcinom i
adenokarcinom.
2. Mezenhimne tumore (sarkome) - tu ubrajamo: hondrosarkom i melanome (koji su
rijetki).

KARCINOMI UŠNE ŠKOLJKE

Od malignih tumora spoljašnjeg uha planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare) su

najčešći.

Etiologija: Nastanku tumora pogoduje prekomjerno izlaganje kože uha spoljašnjim uticajima
(sunčevoj svijetlosti, hladnoći-promrzline) i traume. Navedeni faktori dovode do nastajanja pr-
ekanceroznih promjena (hiperkeratoza, cornu cutaneum, keratoakantoza itd.) koje su idelan
podloga za razvoj karcinoma.
Tumori su češći kod muškaraca, nego kod žena.

Klinička slika: U početku se na koži ušne školjke pojavi čvorić ili rana koja je prekrivena krust-
om. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Proces se sa kože i potkožnog tkiva (I
stadijum) širi i na hrskavicu (II stadijum), tumor ima infiltrativno-ulcerozan rast. Kasnije se tu-
mori šire i na okolne strukture: lice, vrat, parotidnu žljezdu, spoljašnji slušni hodnik, infiltriše
temporalnu kost.
A može dati i regionalne metastaze u parotidne limfne čvorove i duboke limfne čvorove vrata II
grupe, kao i udaljene metastaze.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija
 Biopsija sa PH analizom
 CT temporalne kosti
 UZ vrata

Terapija: Hirurška terapija - klinasta ekscizija tumora koji su lokalizovani iznad tragusa i radi-
kalna hirurška intervencija (amputacija uške) kada je tumor lokalizovan ispod nivoa tragusa.
 70

Ako je došlo do infiltracije temporale kosti i metastaza radi se timpanomastoidektomija sa par-

otidektomijom i disekcijom vrata. Poslje hirurške intervencije sprovodi se postoperativna radi-
oterapija.

KARCINOMI SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA

Patohistološki se razlikuju: planocelularni i bazocelularni karcinom, adenocarcinom i adenoka-

rcinom ceruminoznih žljezda.

Klinička slika: Manifestuju se mukozno-purulentnom sekrecijom koja vremenom postaje sukr-

vičava, bolom u uhu (otalgija) promjenjivog intenzuteta, a kada tumor opstruiše kanal javlja se
osjećaj punoće u uhu i nagluhost konduktivnog tipa.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija, palpacija i otoskopija
 Bipsija sa PH analizom tkiva.
 CT temporalne kosti
 MR endokranijuma
 UZ vrata

Terapija: Hirurška terapija.

Tumori srednjeg uha

Benigni tumori srednjeg uha

Najčešći benigni tumori srednjeg uha su glomus tumori, a mogu se javiti i fibrom, hondrom,
osteom, dermoidne ciste itd.

GLOMUS TUMORI

Glomus tumori su benigni tumori neuroektodermalnog porjekla, razvijaju se iz hemoreceptors-

kog tkiva (glomus tjelašaca) smeještenih u srednjem uhu (2-4) odn. bubnoj duplji, duž grane ti-
mpaničnog živca (Jakobs-on) tzv. glomus tympanicus; duž bulbusa v. jugularis tzv. glomus jugu-
laris; oko r. auricularis n. vagusa tzv. vagusni glomus; oko račve karotidne arterije tzv. glomus
caroticus.
U srednjem uhu nastaje glomus tympanicus, međutim i glomus jugulare destruišući donji zid
bubne duplje može da prodre u srednje uho.
Karakteristike glomus tumora su:
 spor rast (2-10 godina) lokalno destruktivan, nakon čega može početi brži infiltrovani
rast sa razaranjem okolnih tkiva i struktura (infiltracija temporalne kosti, infiltracija tv-
rde moždanice duž baze lobanje, prodiranje u sigmoidni sinus itd.)
 tumor je dobro vaskularizovan, protok krvi u ovom tkivu je oko 40x veći nego kroz srč-
ani mišić.
Češći je kod žena u dobi između 30. i 50. godina.
 71

Klinička slika: Ako se tumor razvije u bubnoj duplji uzrokovaće osjećaj punoće u uhu, nagluh-
ost (u početku konduktivnog tipa, a kad prodre u unutrašnje uho i perceptivnog tipa), vrtogla-
vica i tinitus koji je sinhron sa otkucajima srca. Kasnije kada tumor infiltrira medijalni zid bub-
ne duplje i zahvati pars nervina foraminis jugularis, javljaju se paralize (pareze) kranijalnih ži-
vaca VII, IX, X, XI tzv. sindrom foramena jugulare-Garci.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Otoskopija - u početnom stadijumu vidi se tamno-crvena promjena koja pulsira u bubn-
oj duplji iza intaktne bubne opne. U kasnijoj fazi ako dođe do perforacije bubne opne i
širenja tumora u spoljašnji slušni hodnik vidi se polipozni izraštaj koji na dodir krvari.
 Audiogram - u početku se pokazuje nagluhost konduktivnog, a kasnije perceptivnog tipa
 Rtg temporalne kosti po Schülleru i Stenversu.
 CT temporalne kosti
 MR endokranijuma
 Angiografija karotidne arterije (kod tumora karotidnog glomusa).
Zbog dobre prokrvljenosti tumora ne preporučuje se biopsija, jer može prouzrokovati jaka krv-
arenja koja se teško zaustavljaju.

Terapija: Hirurška terapija glomus tumora u bubnoj duplji- timanotomija i timpanomastoidek-

tomija za tumore u bubnoj duplji. Tumori u kasnijoj fazi liječe se hirurški (totalna resekcija te-
mporalne kosti sa resekcijom IX, X, XI živca) uz predhodno podvezivanje sinus sigmoideusa i v.
jugularis.

Maligni tumori srednjeg uha

Najčešći maligni tumor srednjeg uha je planocelularni karcinom (carcinoma planocellulare au-
ris media).
Može biti:
 primarni karcinom - razvija se na bazi hroničnog gnojnog zapaljenja srednjeg uha, zb-
og čega se tumor kasno dijagnostikuje i označava se imenom „tihi ubica“.
 sekundarni karcinom - nastaje širenjem primarnog tumora iz okolnih struktura (spolj-
ašnji slušni kanal, parotidna žljezda, nazofarings itd.) u srednje uho.
Lokalizacija primarnog tumora je u atikoantralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prestena. Tumor
pokazuje lokalno destruktivno dejstvo, širi se u pneumatske prostore temporalne kosti, u Eust-
ahijevu slušnu tubu, destruiše kanal facialisa i dovodi do njegove paralize, a kasnije infiltrira
parotidnu žljezdu i temporomandibularni zglob. Primarno metastazira u regionalne limfne čv-
orove i dalje u limfne čvorove vrata. Tumor ne daje udaljene metastaze.

Klinička slika: U početku bolesti simptomi nisu karakteristični, prisutna je gnojna sekrecija,
bol i osjećaj punoće u uhu, a kasnije se razvijaju znaci malignosti - bol se pojačava, dolazi do
krvarenja iz uha, paralize facialisa.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Otoskopija - u početku promjene koje su karakteristične za hronični otitis, a kasnije gra-
nulacije koje krvare i sukrvičavo-gnojni sekret.
 72

 Audiologija.
 Biopsija sa PH analizom.
 CT temporalne kosti.
 MR glave.

Terapija: Hirurška terapija i radioterapija. Prognoza je loša jer se tumor dijagnostikuje kasno i
dovodi do smrtnog ishoda.

Tumori unutrašnjeg uha

Benigni tumori unutrašnjeg uha

Najčešći primarni, benigni tumor unutrašnjeg uha je neurinom VIII kranijalnog živca (n. vestib-
ulocochlearisa).
N. vestibulocochlearis je u zadnjoj lobanjskoj jami obavijen ependimom mozga (moždanim ovojnicama), a njegov
dio u unutrašnjem slušnom hodniku omotačem sastavljenim od Švanovih (Schwan) ćelija.
Histološki neurinom VIII kranijalnog živca potiče od Švanovih ćelija, pa je primarna lokalizacija
ovog tumora na ovojnici n. vestibularisa u unutrašnjem slušnom hodniku, zato ga i označavamo
kao neurinom n. vestibularis-a ili švanom n. vestibularisa.
U rijetkim slučajevima, kada se omotač Švanovih ćelija nađe i u predjelu porus meatus
accusticus internusa ili pontocerelarnom uglu, neurinom može primarno početi svoj razvoj u
porusu hodnika ili pontocerebelarnom uglu.
Na osnovu trojakog izvorišta, neurinome dijelimo na:
 lateralne akustičke neurinome - nastaju u samom unutrašnjem slušnom hodniku,
 mediolateralne akustičke neurinome - nastaju u samom porusu hodnika,
 medijalne akustičke neurinome - nastaju u pontocerebelarnom uglu.

Neurinom VIII kranijalnog živca čini 80% svih tumora zadnje lobanjske jame. Javlja se podjedn-
ako kod muškaraca i žena u dobi od 20. do 40. godine života. Tumor je jednostran.
Prema veličini akustički neurinomi se djele na: male tumore (intrakanalikularni) 1-10mm, sr-
ednje tumore do 2cm i velike tumore preko 2cm.

Klinička slika: Zavisi od lokalizacije tumora. U kliničkoj slici se razlikuju tri faze:
I. otološka faza - postoji jednostrana, progresivna nagluhost perceptivnog tipa, praćena ti-
nitusom (koji je jednostran, različite visine, stalan ili povremen). Vrtoglavica se rijetko
javlja (zbog sporog rasta tumora ispadi vestibularne funkcije se kompenzuju), obično se
bolesnici žale na nestabilnost pri hodu, direktan povremeni hemifacijalni spazam (tiko-
vi) na oboljeloj strani.
II. neurološka faza - javlja se hipoestezija u predjelu inervacije n. trigeminusa (neuralgija
trigeminusa), diplopija, strabizam (pareza/paraliza n. abducensa), pareza IX, X, XI, XII
kranijalnog živca.
III. neurohirurška faza - rast tumora u zadnjoj lobanjskoj jami uzrokuje povećanje IKP (gla-
vobolja, povraćanje, papila stagnans) i znakove disfunkcije cerebeluma (ataksija, pore-
mećaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane itd.).
 73

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Otoskopija - nalaz uredan.
 Tonalna liminarna audiometrija - pokazuje jednostranu perceprivnu nagluhost.
 Kalorijski testovi - pokazuje smanjenu reakciju vestibularisa prvo na toplu vodu, a kasn-
ije i na hladnu.
 BERA / Tonalna supraliminarna audiometrija - koja otkriva objektivne znakove retroko-
hlearnog oštećenja sluha.
 Impendancmetrija - pokazuje znakove zamora stapedijalnog refleksa.
 Rtg temporalne kosti po Stenversu i baze lobanje po Townu.
 CT pontocerebelarnog ugla sa kontrastom.

Terapija: Hirurška terapija. Tumori veličine do 2cm su u domenu otohirurga, a veći tumori pr-
ošireni na pontocerebelarni ugao neurohirurga.

Diferencijalna dijagnoza: Menierova bolest, meningeom, facialni neurinom.

 74

RINOLOGIJA
 75

ANATOMIJA NOSA

Anatomija nosa

Nos (nasus) se dijeli na: spoljašnji nos (nasus externus) i unutrašnji nos (nasus internut) ili nos-
nu šupljinu (cavum nasi).

Spoljašnji nos (Nasus externus)

Spoljašnji nos ima oblik trostrane piramide sa vrhom okrenutim prema čelu.
Na spoljašnjem nosu razlikujemo: vrh nosa (apex nasi), korijen nosa (radix nasi), poleđinu nosa
(dorsum nasi), donju stranu nosa na kojoj se nalaze dva ovalna otvora odn. nozdrve (nares) koje
su međusobno odvojene kolumelom, bočne strane nosa koje su podjeljene na gornji, nepokret-
ni dio i donji, pokretni dio ili nosna krilca (alae nasi) koje ograničavaju bočno odgovarajuću no-
zdrvu.
Nosnu piramidu gradi koštano-hrskavičavi skelet nosa. Koštani skelet čine: nosne kosti (ossa
nasalia), spolja od njih čeoni nastavci gornje vilice (processus frontalis maxillae) i nosni nastav-
ak frontalne kosti (processus nasalis ossis frontalis).
Hrskavičavi skelet (gradi tijelo, vrh nosne piramide i prednji dio nosne pregrade) čine: neparna
hrskavica nosne pregrade (cartilago septi nasi s. cartilago quadrangularis), dvije bočne hrskavi-
ce (cartilago nasi lateralis s. cartilago triangularis) koje leže ispod nosne kosti, a iznad parne
velike hrskavice nosnih krilaca (cartilago alaris major). Velika hrskavica nosnih krilaca se
sastoje od lateralnih krura, koje formiraju dijelom vrh nosa i donji dio nosnih krilaca, te
medijalnih krura, koje zajedno sa donjim (kaudalnim) rubom nosne pregrade formiraju
kolumelu. U nosnim krilcima se nalaze i dvije male hrskavice nosnih krilaca (cartilago alaris
minor).

Nosna šupljina (Cavum nasi)

Nosna šupljina se dijeli na predvorije nosa (vestibulum nasi) i pravu nosnu šupljinu (cavum nasi
proprium).
Predvorije nosa (vestibulum nasi) proteže se od nosnog otvora (nares) do nosne valvule ili
nosnog praga (limen nasi) koga gradi donja ivica bočne hrskavice nosa (cartilago nasi lateralis).
Prekriven je kožom (epidermom) u kome se nalaze nosne dlačice (vibrissae), lojne i znojne
žljezde. Spoljašnji zid vestibuluma čini nosno krilce (alae nasi), a unutrašnji zid kolumela, koja
odvaja desni od lijevog predvorija.
Prava nosna šupljina (cavum nasi proprium) proteže se od nosnog praga do zadnjih nosnih otv-
ora (choana) i nosnom pregradom (septum nasi) podjeljena je na desnu i lijevu nosnu šupljinu.
Nosna pregrada čini medijalni zid prave nosne šupljine i na njoj razlikujemo koštani i hrska-
vičavi dio. Hrskavičavi dio gradi neparna hrskavica nosne pregrade (cartilago septi nasi s. car-
tilago quadrangularis), koštani dio pregrade grade uspravni list etmoidne kosti (lamina perpe-
ndicularis ossis ethmoidalis), uspravni nastavak nepčane kosti (lamina perpendicularis ossis pa-
latini) i koštano ralo (vomer).
Krov ili gornji zid nosne šupljine je u odnosu sa prednjom i srednjom lobanjskom jamom, gr-
ade ga nosne kosti (ossa nasalia), nosna bodlja čeone kosti (spina nasalis ossis frontalis), u sred-
ini rešetasti list etmoidne kosti (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) i pozadi prednja i donja stra-
na tijela sfenoidne kosti.
 76

Pod ili donji zid nosne šupljine, odvaja nosnu od usne šupljine, gradi ga tvrdo nepce (palatin-
um durum s. osseum), čije prednje ⅔ čine nepčani nastavci gornje vilice (processus palatinum
maxillae), a zadnju ⅓ vodoravni nastavci nepčanih kostiju (lamina horizontalis ossis palatini).
Lateralni zid nosne šupljine čini 6 kostiju: medijalna strana gornje vilice, suzna kost, medi-
jalna strana labirinta etmoidne kosti, donja nosna školjka, uspravni list nepčane kosti i pteri-
goidni nastavak klinaste kosti. Na lateralnom zidu nosne šupljine nalaze se tri nosne školjke
(conchae nasales) i to gornja nosna školjka (concha nasalis superior), srednja nosna školjka
(concha nasalis media) i donja nosna školjka (concha nasalis inferior). Gornja i srednja nosna
školjka su dio etmoidnog labirinta, a donja nosna školjka je zasebna kost. Ponekad se iznad
gornje nosne školjke može naći i četvrta, mala nosna školjka (concha nasi suprema).
Nosne školjke ograničavaju četiri nosna hodnika:
 Gornji nosni hodnik (meatus nasi superior) – nalazi se između gornje i srednje nosne
školjke. U njemu se otvaraju zadnje etmoidne ćelije (cellulae ethmoidales posteriores).
Iza gornje školjke se nalazi sluzokožni špag (recessus sphenoethmoidalis) u koji se otvara
sfenoidni sinus (ostium sinus sphenoidalis).
 Srednji nosni hodnik (meatus nasi medius) – nalazi se između srednje i donje nosne
školjke. U njemu se otvaraju čeoni sinus (sinus frontalis), vilični sinus (sinus maxillaris) i
prednje etmoidne ćelije (cellulae ethmoidales anteriores).
 Donji nosni hodnik (meatus nasi inferior) – nalazi se između donje nosne školjke i
poda nosne šupljine. U njemu se otvara nosni otvor suznog kanala (ductus nasolacrimal-
is) 3cm od nozdrva.
77
 78

VASKULARIZACIJA NOSA

Vaskularizacija nosa i parana-

zalnih šupljina potiče od a. ca-
rotis interne i a. carotis exter-
ne.
A. maxillaris (završna grana a.
carotis externe) svojom završ-
nom granom a. sphenopalatin-
om (od koje se odvaja aa. nas-
ales posteriores laterales i rr.
septales posteriores) vaskula-
rizuje lateralni i medijalni zid
nosne šupljine. A svojom boč-
nom granom a. palatinom de-
scedens vaskularizuje tvrdo i
meko nepce.
A. ophtalmica (bočna grana a.
carotis interne) svojim bočnim granama: a. ethmoidalis posterior i a. ethmoidalis anterior vas-
kularizuje sluznicu krova nosne šupljine te sluznicu lateralnog i medijalnog (septalnog) zida
nosne šupljine, a svojom završnom granom a. dorsalis nasi vaskularizuje područije dorsuma
nosa, tu gradi anastomozu sa a. angularis koja je završna grana a. facialis čime se uspostavlja
veza između spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije.
U prednjoj donjoj trećini nosne pregrade leži gust vaskularni splet tzv. Kiselbahovo polje (locus
Kiesselbachi), koji je vulnerabilan i lako krvari, naručito kod povreda nosa, grade ga a. ethmoid-
alis, a. sphenopalatina i a. labialis superior.
Vensku krv iz nosa odvode v. angularis, kroz v. ophtalmicu u kavernozni sinus, a v. facialis u v.
jugularis internu i preko plexusa pterygoideus-a do kavernoznog sinusa. Neposredno preko v.
ophtalmice i posredno preko plexusa pterygoideusa, vene ove regije su povezane sa kaverno-
znim sinusom (tako da zapaljenje kože regije nosa može dovesti do širenja infekcije u kavern-
ozni sinus i komplikacija u vidu tromboze kavernoznog sinusa).
Limfni sudovi iz prednje trećine nosa odvode limfu do submandibularnih limfnih čvorova, a iz
zadnje ⅔ ka dubokim limfnim čvorovima na vratu (nodi lymphatici cervicales profundi) i retr-
ofaringialnim limfnim čvorovima (nodi lymphatici retropharyngeales).

INERVACIJA NOSA

Senzitivnu inervaciju nosu obezbjeđuju grane n. trigeminusa (n. ophtalmicus (V₁) i n. maxillaris
(V₂). Simpatička (vazokonsktiktorna) vlakna i parasimpatička (sekretorno-motorna) vlakna
potiču od sfenopalatinskog gangliona (ganglion sphenopalatynum).

Anatomija paranazalnih šupljina (PNŠ) (Sinus paranasales)

Paranazalne šupljine su parne koštane šupljine, obložene respiratornom sluznicom (višeslojno

cilindričnim epitelom sa trepljama koji je tanji nego u nosnoj šupljini i nema bazalnu membra-
nu) i ispunjene vazduhom.
 79

Vilični sinus (Sinus maxillaris)

Vilični sinus je smješten u tijelu gornje vilice i najveći je (zapremine oko 15ml).
Ima oblik četvorostrane piramide sa vrhom prema zigomatičnoj kosti, a bazom prema nosnoj
šupljini.
Medijalni zid (ili bazu piramide) gradi medijalna strana tijela gornje vilice koja izgrađuje i la-
teralni zid nosne šupljine i na njemu se nalazi vilični zjap (hiatus maxillaris). Oko njega se sust-
iču i spajaju: processus ucinatus etmoidne kosti, procesus ethmoidalis donje nosne školjke i
lamina perpendicularis nepčane kosti, čime ga sužavaju i pretvaraju u tri manja otvora prednji,
zadnji i gornji. Prednji i zadnji otvor su potpuno zatvoreni sluznicom, dok gornji otvor
predstavlja otvor viličnog sinusa, a smješten je na donjem kraju etmoidnog infundibuluma sre-
dnjeg nosnog hodnika.
Gornji zid mu čini pod očne duplje i na njemu se nalazi infraorbitalni kanal (canalis infraorbit-
alis) kroz koji prolazi n. infraorbitalis i istoimeni krvni sudovi. Koštani zid kanala je veoma tan-
ak, a katkad i pukotinast pa u slučaju zapaljenja sinusa, infraorbitalni živac može biti zahvaćen.
Pod sinusa čini tvrdo nepce i alveolarni nastavak gornje vilice (processus alveolaris maxille) pa
je u bliskom odnosu sa korjenovima zuba gornje vilice (korjenovi prvog i drugog kutnjaka) .
Prednji zid odgovara očnjačkoj jami (fossae canina) sa otvorom infraorbitalnog kanala (foram-
en canalis inf-raorbitalis) kroz koji izlaze n. i a. infraorbitalis, a zadnji zid čini tanka lamela koja
ga odvaja od pterigopalatinske jame (fossa pterygopalatina) u kojoj su smješteni a. maxillaris, n.
maxillaris (V₂), pterigopalatinski ganglion. Sinus je prisutan na rođenju.

Čeoni sinus (Sinus frontalis)

Čeoni sinus nalazi se u čeonoj kosti. Pregrada čeonog sinusa (septum sinus frontalis) dijeli sinus
 80

na dva nejednaka dijela. Frontalni sinusi su različite veličine (mali, srednji i veliki) i oblika.
On ima prednji, zadnji i donji zid.
Donji zid ili pod sinusa gradi tanka ploča čeone kosti koja je i gornji zid (krov) očne duplje u
kojem se nalazi supraorbitalni kanal (canalis supraorbitalis) sa istoimenim živcem.
U unutrašnjem dijelu poda čeonog sinusa uz pregradu čeonog sinusa (septum sinus frontalis)
nalazi se otvor čeonog sinusa (apretura sinus frontalis). Od ovog otvora polazi naniže i unutra
jedan koštani kanal koji se otvara na gornjem kraju etmoidnog infundibuluma srednjeg nosnog
hodnika.
Zadni zid odvaja sinus od prednje lobanjske jame i njenog sadržaja (moždane opne, čeoni rež-
anj mozga i venski sinus sagitalis superior). Kroz zadnji zid prolaze Breshetove vene gdje dola-
ze u komunikaciju sa duralnim venama, što daje mogućnost intrakranijalnog širenju infekcije.
Prednji zid sinusa odgovara predjelu glabele i nadveđnom luku (arcus superciliares).

Etmoidni sinus (Sinus ethmoidalis)

Etmoidni sinus gradi 8-10 pneumatizovanih šupljina odn. etmoidnih ćelija, koje su međusobno
odvojene tankim koštanim pregradama. Etmoidne ćelije su smještene u labirintu sitaste kosti
(labirintus ossis ethmoidalis), ispod čeonog sinusa, iznad viličnog sinusa, a ispred sfenoidnog si-
nusa. Etmoidni labirint je razvijen na rođenju.
Etmoidne ćelije se dijele na prednje ćelije odn. prednji etmoidni sinus (sinus ethmoidalis anteri-
ores) koji se otvara u srednjem nosnom hodniku i zadnje etmoidne ćelije odn. zadnji etmoidni
sinus (sinus ethmoidalis posteriores) koji se otvara u gornjem nosnom hodniku. Prednje etmoi-
dne ćelije često pneumatizuju gradeći nosni bedem (agger nasi) to je ispupčenje na spoljašnjem
zidu nosne šupljine prekriveno sluznicom nosa, a nalazi se ispred i ispod prednjeg kraja sred-
nje nosne školjke.
Ćelije međusobno ne komuniciraju, pa tako zapaljenje jednih ne mora da zahvati i dr. ćelije.

Sfenoidni sinus (Sinus sphenoidalis)

Sfenoidni sinus je koštanom pregradom sfenoidnog sinusa (septum sinus sphenoidalis) koja je i
medijalni zid sinusa, podjeljen na desni i lijevi sfenoidni sinus, a smješten je u tijelu sfenoidne
kosti. Oni se mogu uporediti sa šupljom kockom, čiji su zidovi: prednji, zadnji, gornji, donji, spo-
ljašnji (lateralni) i unutrašnji (medijalni).
Prednji zid sinusa čini prednja strana tijela sfenoidne kosti i odgovara krovu nosne šupljine i
na njemu se nalazi i otvar sinusa.
Zadnji zid sinusa odgovara leđima sedla (dorsum sellae) i u odnosu je sa zadnjom lobanjskom
jamom.
Gornji zid sinusa odgovara hipofiznoj jami (fossa hypophysialis) u kojoj leži hipofiza.
Donji zid sinusa čini donja strana tijela sfenoidne kosti i ovaj zid je naprijed u odnosu sa krov-
om nosne šupljine, a nazad sa svodom ždrijela (fornix pharyngis).
Lateralni zid sinusa je u odnosu sa optičkim kanalom kroz koji prolazi n. opticus i venskim ka-
vernoznim sinusom i njegovim sadržajem (III, IV, V₁, V₂ i VI kranijalnim živcem i a. carotis inte-
rna). Na ovom zidu sinusa a. carotis interna utiskuje svoj istoimeni koštani žljem (sulcus caroti-
cus) koji često štrči u sinusnu šupljinu.
 81

Funkcija nosa

Funkcije nosa su:

 Respiracijska funkcija (protok vazduha)
 Olfakcijska (mirisna) funkcija
 Fonacijska funkcija
 Refleksna funkcija
 Zaštitna funkcija

Respiracijska funkcija

Vazdušna struja pri prolasku kroz nosne šupljine ima pravolinijski i turbulentan tok.
U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore, prolazi vestibulum nosa i do va-
lvula ima pravolinijski (linearan) tok. Udarom od prednje dijelove nosnih školjki, vazduh mje-
nja pravac i dobija turbulentan (paraboličan) tok, prolazi kroz hoane i preko ždrijela u donje
disajne puteve. Najveći dio vazduha prolazi kroz srednji nosni hodnik.
Nosne valvule su najuže mjesto u nosnoj šupljini i mjesto gdje vazdušna struja ima najbrži tok. U inspirijumu kada
je pritisak vazduha u nosu negativan, valvule sužavaju ulaz u nosne šupljine, a u ekspirijumu, kada je pritisak vaz-
duha u nosu pozitivan, one ga šire, čime se osigurava da u nos uvjek ulazi tanak sloj vazduha koji je u dobrom kon-
taktu sa sluznicom nosa.
U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nosnu šupljinu i na isti način (u obliku parab-
ole) u njoj se kreće, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, djelimično se vraća, stva-
rajući vrtloge (ponovo kruži u nosnoj šupljini), što omogućavajući da manja količina vazduha
dospije i u paranazalne šupljine.

Fenomen ciklusa disanja na nos je pojava naizmjenične kongestije i dekongestije sluznice nos-
ne šupljine odn. naizmjenična dominantnost desne i lijeve nosne šupljine tokom ciklusa disa-
nja). U fiziološkim uslovima nosni ciklusi se odvijaju u ritmu od 30 minuta do 4 sata.
Ulogu nosnog ciklusa je zaštita nosne sluznice od dugotrajnog izlaganja vazdušnoj struji (suv-
om ili hladnom vazduhu) koja može dovesti do atrofije ili metaplazije respiratornog epitela.
Samo novorođenče i odojče može istovremeno da diše na nos i da guta hranu, a da ne dođe do
aspiracije. Ovo omogućava visoko postavljen grkljan.

Zaštitna funkcija

Dok vazduh prolazi kroz nos u nosnim šupljinama se obavljaju: prečišćavanje vazduha (filtraci-
ja), termoregulacija (zagijavanje ili hlađenje vazduha) i vlaženje vazduha (humidifikacija).
U prečišćavanju vazduha učestvuju: vibrise u vestibulumu nosa koje zadržavaju krupne čestice
iz udahnutog vazduha; odbrambeni reflek kihanja koji izbacuje najkrupnije čestice koje dola-
ze na sluznicu nosa sa vazduhom; komponente nosnog sekreta (enzimi lizozimi, laktoferin,
kalikrein imaju baktericidno dejstvo i sekretorni IgA) i najznačajniju ulogu imaju cilije trep-
ljastog epitela. Na površini svake ćelije respiratornog epitela nalazi se oko 200 kratkih i pokr-
etnih cilija koje su prekrivene tankim slojem ljepljive sluzi (mukusom). Pokretima cilija prema
hoanama ovaj „prekrivač” nosi sa sobom sve mikročestice (i bakterije) i izbacuje ih u ždrijelo
(orofarinks) gdje biva progutan ili ekspektoriran. Za normalno funkcionisanje cilija potrebna je
izotonična sredina, da je pH lako alkalan i prisustvo određene vlažnosti. Zato poremećaj ovih
odnosa u nosu (npr. u toku zapaljenja ili aerozagađenjem) ugrožavaju funkciju mukocilijarnog
aparata.
 82

Vazduh u nosu biva ili zagrijan ili rashlađen, da bi njegova temperatura u epifarinksu bila 30°C i
95% relativne vlažnosti. Zagrijavanje vazduha vrši se zahvaljujući bogatoj vaskularnoj mreži
nosa, a naručito kavernoznim tijelima, čija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog sist-
ema (punjenjem kavernoznih tijela u nosnim šupljinama, povećava se otpor protoku vazduha
što doprinosi njegovom zagrijavanju).
Rashlađivanje toplog vazduha vrši se isparavanjem (evaporacijom) sekreta sa površine sluzni-
ce nosa.
Vlaženje vazduha vrši se iz sekreta koji stvaraju žljezde sluznice i peharaste ćelije epitela.

Refleksna funkcija

Vazdušna struja, prolazeći kroz nos, predstavlja nadražaj za nervne zavešetke trigeminusa, pu-
tem kojeg je nos povezan sa drugim organima i sistemima. Nadražaji mogu biti fizički (dodir,
bol, temperatura, promjena vlažnosti vazduha) i hemijski.
Refleksna aktivnost nosa može se podjeliti na:
 refleksne mehanizme koji pogađaju samo nos, tu ubrajmo lokalne reflekse koji imaju ul-
ogu u kihanju i funkciji kavernoznih tijela.
 refleksne mehanizme drugih dijelova tijela koji utiču na nos (npr. hlađenje ekstremiteta
mjenja otpor protoku vazduha u nosu).
 refleksne mehanizme nosa koji utiču na rad udaljenih organa i sistema, tu ubrajamo:
nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-kardio-pulmonakni refleks.

Olfakcijska (mirisna) funkcija

Olfakcijska zona u nosu zauzima

područije krova nosne šupljine
(područije kribriformne zone),
gornji dio gornje nosne školjke i
gornju trećinu nosne pregrade. U
ovoj zoni se nalaze tri vrste ćeli-
ja: olfaktorne, potporne i sekret-
orne. Olfaktorne ćelije su bipola-
rne nervne ćelije koje svojim de-
ndritima dosežu do mukoze olfa-
ktorne zone, dok svojim aksoni-
ma prolaze kroz kribriformnu la-
minu i završavaju u olfaktornom
bulbusu. Iz olfaktornog bulbusa
neuroni svojim aksonima formir-
aju olfaktorni put koji se završa-
va u olfaktornom centru u moz-
gu. Čulo mirisa je kontaktno he-
mijsko čulo, pošto receptori (ci-
lije) olfaktornih ćelija mogu da
detektuju samo isparljive supst-
ance, rastvorljive u vodi i masti-
ma sa kojima dođu u neposredan
kontakt. Čulo mirisa je veoma
zamorljivo, tako da se osjećaj mi-
 83

risa adaptira skoro do gašenja za 1-2 minuta.

Olfakcijska funkcija nosa ima i zaštitnu ulogu, upozorava na pokvarenu, toksičnu hranu i gaso-
ve, omogućava da se registruju suptilne gustativne nijanse kao što je ukus hrane (gustativna
olfakcija). Percepcija mirisa stimuliše ili deprimira apetit i bitno utiče na kvalitet života.
Poremećaji olfakcijske funkcije, prema porjeklu mogu biti periferni (nastaju kod opstrukcija
nosa različite etiologije npr. polipi, alergije, tumori, zapaljenja nosa i sinusa, hipertrofija ili atr-
ofija sluznice itd.) i centralni (kod neuroloških intrakranijalnih procesa npr. tumora, trauma
glave).
Hiposmija - djelimičan gubitak percepcije mirisa.
Anosmija - potpuni gubitak percepcije mirisa.
Parosmija - subjektivna percepcija mirisa koja ne odgovara realnom.
Kakosmija - stalna percepcija neprijatnog mirisa.

Fonacijska funkcija nosa

Nos sa svojim strukturama učestvuje u rezonaciji glasa (boji i zvučnosti glasa). Uloga mekog
nepca pri tome je vrlo značajna. Prilikom izgovora nazalnih suglasnika (m, n, nj), meko nepce
se spušta prema bazi jezika tako da vazduh struji kroz otvoren nos, dok pri izgovoru vokala
meko nepce se podiže i odvaja nos (epifarinks) od rezonantne šupljine usta (mezofarinksa)
omogućavajući pravilan izgovor glasova.
U stanjima opstrukcije nosa različite etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih suglasn-
ika, glas gubi nazalnu rezonantnost, što se označava kao zatvorena rinofonija (rhinophonia
clausa). U stanjima gdje je narušen anatomski odnos (npr. rascjep usana i nepca) ili je došlo do
paralize nepca glas postaje unjkav ili nazalan, što se označava kao otvorena rinofonija (rhino-
phonia apperta).

DIJAGNOSTIKA NOSA

Dijagnostičke procedure u oboljenjima nosa i paranazalnih šupljina

U dijagnostici oboljenja nosa i paranazalnih šupljina koristimo:

 Anamnezu
 Inspekciju
 Palpaciju
 Rinoskopiju (prednju i zadnju)
 Funkcijska ispitivanja (rinometrija i olfaktometrija)
 Endoskopski pregled
 Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina
 Dopunske dijagnostičke metode

Inspekcija nosa i lica

Inspekcijom nosa i lica utvrđujemo postojanje eventualnih promjenama na koži lica, promjene
veličine, položaja i postojanja deformiteta nosne piramide itd. Zabacivanjem glave unazad mog-
uće je utvrditi stanje prednjih nosnih otvora (oblik, veličinu, njihovu simetričnost).
 84

Vestibulum nosa pregledamo tako što palcem podignemo vršak nosa, tada imamo uvid u izgled
kože, eventualni deformitet prednjeg dijela nosne pregrade (subluxatio septi nasi partis anteri-
or).

Palpacija nosa i paranazalnih sinusa

Palpacijom se mogu otkriti krepitacije kostnih fragmenata, bolna osjetljivost kod frakture nos-
nih kostiju, ulegnuća na nosnoj piramidi, postojanje potkožnog emfizema idr. Palpacija nosa
izvodi se tako da se lijevom rukom fiksira glava pacijenta (na tjemenu), a sa prva tri prsta des-
ne ruke vršimo palpaciju nosne piramide.
Kod oboljenja paranazalnih sinusa radi se palpacija Valeixovih tačaka na licu. To su mjesta gdje
n. supraorbitalis, n. infraorbitalis i n. mandibularis napuštaju koštane kanale. Palpiraju se istov-
remeno simetrične strukture nosa i lica.
U slučaju oboljenja maksilarnog sinusa palpiraju se prednji zidovi sinusa u područiju fossae ca-
ninae, a kod čeonog sinusa palpiraju se prednji i donji koštani zid.

Rinoskopija

Rinoskopija je objektivna dijagnostička metoda kojom se utvrđuje stanje unutrašnjih struktura

nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija.
Prednjom rinkoskopijom (rhinoscopia anterior) vršimo pregled nosne šupljine putem
prednjih nosnih otvora (nares), utvrđujemo stanje sluznice nosa (normalno je ružičasta i
uvijek vlažna), prohodnost nosnih hodnika, oblik i veličinu nosnih školjki, položaj i oblik
nosne pregrade.
Za izvođenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvjetlje-
nje (direktno ili indirektno). Prije primjene nosnog spekuluma treba pregledati vestibul-
um nosa (već opisano). Nosni spekulum drži se tako da kraci spekuluma leže na dlanu, a
palac se stavlja na zavrtanj. Desnom rukom se vrši pregled lijeve nosnice (u tom slučaju
lijevom rukom fiksiramo glavu pacijenta, koja se postavlja na njegovo tjeme) i obrnuto.
Spekulum se uvodi u vestibulum nosa, zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu
nosnih hodnika, sa vrhom upravljenim prema nosnom krilcu. Pritiskom na držače spek-
uluma otvara se njegov kljun i širi se vestibulum nosa. Treba izbjegavati dodirivanje no-
sne pregrade i eventualnu povredu locus Kiesselbachi, jer je to bolno za pacijenta i može
prouzrokovati neprijatno krvarenje. Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu, gla-
va bolesnika je fiksirana u normalnom položaju, a u drugom zabačena prema pozadi (ret-
rofleksija glave), pomjera se lijevo ili desno sa ciljem boljeg pregleda zidova nosne šuplji-
ne. U prvom aktu posmatramo dijelove vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spe-
kuluma, a u drugom aktu posmatramo donju nosnu školjku, donji nosni hodnik, pod nosa
i odgovarajući dio nosne pregrade. Veoma rijetko se može vidjeti gornja nosna školjka i to
uglavnom kod atrofičnih procesa sluznice nosa. Po završenom pregledu nosni spekulum
se zatvara i zatvoren izvlači iz nosa.
Zadnjom rinoskopijom (rhinoscopia posterior) vršimo pregled epifaringsa odn. njego-
vog gornjeg-zadnjeg zida ili krova (kod djece se nalaze adenoidne vegetacije), lateralnog
zida (na kome se vidi farinksni otvor Eustahijeve slušne tube i torus tubarum odn. polum-
jesečasta nakupina limfnog tkiva), prednji zid (vide se hoane, zadnja ivica nosne pregrade
i zadnji polovi donje i srednje nosne školjke).
Za izvođenje zadnje rinoskopije potrebno je ogledalo (prečnika oko 5mm, pričvršćeno na
držač), špatula, dobro osvjetljenje (direktno ili indirektno) i špiritna lampa.
 85

Ogledalo se zagrije do temperature tijela, kako bi se spriječilo njegovo zamagljivanje u us-

tima. Bolesniku kažemo da otvori usta (ne maksimalno) i da diše na nos duboko (time se
postiže relaksacija mekog nepca i nepčanih lukova i veće odstojanje između mekog nepca
i zadnjeg zida ždrijela). Ljekar lijevom rukom pritisne špatulom jezik, a potom zagrijano
ogledalo unese u mezofarings (ispod uvule, a između nepčanih lukova), tako što je stakle-
na površina okrenuta prema gore (prema epifaringsu).
Kod male djece pregled epifaringsa obavlja se palpacijom kažiprstom tzv. DIGITALNA EKSPL-
ORACIJA EPIFARINGA - pregled nam može ukazati na eventualno prisustvo izraštaja i negovu
lokalizaciju, veličinu, površinu, konzistenciju itd. (postupak opisan u praktikumu st. 30).

Ispitivanje funkcije nosa

Ispitivanje funkcije nosa podrazumjeva ispitivanje respiratorne funkcije nosa (rinometrija) i

olfaktivne funkcije (olfaktometrija).
Rinometrija je objektivna dijagnostička metoda, gdje se primjenom rinomanometra pre-
cizno može utvrditi prohodnost nosa odn. količina vazduha koju nos može da propusti u
jedinici vremenu, a sve se registruje na kimografu u vidu krivulje (posebno za svaku stra-
nu nosa).
Oftalmometrija je subjektivna metoda kojom se mjeri individualna kvantitativna (odn.
prag percepcije i sposobnost pacijenta da konstatuje mirisnu supstancu) i kvalitativna
oštrina čula mirisa (odn. prag identifikacije i sposobnost pacijenta da prepozna određeni
miris).

Endoskopski pregled nosa

Endoskopski pregled nosa je objektivna dijagnostička metoda, kod koje se primjenom rigidnih
endoskopa sa optikom pod uglom od 0° do 30° ili fleksibilnih nazolaringoskopa (sa širinom fi-
bera od 3mm), dobije uvid u stanje nosne šupljine, koja najčešće nisu vidljiva prednjom i zadnj-
om rinoskopijom.

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina

Radi se rendgenografija nosnih kostiju (profilni snjimak), paranazalnih šupljina po Waters-u

(okcipitomentalna projekcija), anteroposteriorna i profilna snjimka.
Snjimke po Watersu prikazuju: pneumatizaciju sinusa, oblik i veličinu sinusa, stanje koštane st-
ijenke i različiti stupanj „prozirnosti“ ili „zasjenjenja“ sinusa. Waters-onova okcipitomentalna
projekcija prikazuje frontalne i maksilarne sinuse, prednje etmoidne ćelije dok se sfenoidni sin-
us projektuje u visini usta.
Profilna snimka paranazalnih šupljina omogućuje analizu stanja lamine eksterne i interne fron-
talnog sinusa, precizniju lokalizaciju osteoma frontalnog sinusa, stanje sele turcike i katkad pn-
eumatizacije ili zasjenjenja sfenoidnog sinusa.
Rtg paranazalnih šupljina po Waters-u (okcipitomentalna projekcija) radimo kod sumlje na pri-
sustva patoloških promjena u šupljinama paranazalnih sinusa (npr. tumori, ciste, zapaljenja).
Za dijagnozu akutnog sinuitisa govori aerolikvidni nivo u maksilarnom ili frontalnom sinusu ili
njihovo homogeno zasjenjenje uz očuvane koštane granice. Za kronični sinuitis je karakteristič-
no rubno zadebljanje sluznice u maksilarnim sinusima, uz smanjenu prozračnost.
Rtg nosa (profilni snjimak nosnih kostiju) radimo kod sumlje na prelom nosnih kostiju.
 86

Stratografija

Stratografija je vid tomografije epifarinksa. Snimanje se vrši na raznim dubinama u frontalnoj

ili sagitalnoj ravni. Ovom metodom možmo otkriti prisustvo tumora, cistu ili koštane destrukc-
ije u dijelu epifaringsa.

Kompjuterizovana tomografija (CT)

CT može biti sa kontrastom (kada želimo jasniji prikaz patološke promjena u odnosu na norm-
alne strukture) ili bez kontrasta, snimanje se vršu u sagitalnoj ili aksijalnoj ravni.
Koristi se u dijagnostici patoloških procesa koštanih struktu glave i lica.
CT-angiografija prikazuje arterijsko-venski sistem i odnos vaskularnih struktura prema patolo-
škim promjenama.

Magnetna rezonanca (MR)

Magnetna rezonanca koristi se u dijagnostici meko-tkivnih patoloških promjena.

Pozitron emisiona tomografija (PET)

Pozitron emisiona tomografija koristi se u dijagnostici tumora. Postojanje PET-aktivnosti upu-

ćuje na postojanje karcinoma glave i vrata. Porast ili skok PET-aktivnosti poslije radioterapije
ukazuje na perzistentan tumor ili rekurentnu bolest koja se ne može otkriti CT-om i MR-om.

Dopunske dijagnostičke metode

Punkcija i lavaža paranazalnih šupljina - radi se u dijagnostičke svrhe sa ciljem bakteriolo-

škog ili citološkog pregleda dobijenog sadržaja i terapijske svrhe sa ciljem evakuacije patolo-
škog sadržaja i ubacivanja odgovarajućih medikamenata.
Punkcija maksilarnog sinusa - punkcija maksilarnog sinusa se vrši u dijagnostičke i terapijs-
ke svrhe. Punkciju izvodimo sa Lihtvicovom (Liechrwitz) iglom koja se uvodi u sinus kroz donji
nosni hodnik, energičnim pokretom vrši se probijanje sluznice nosa, tankog koštanog (medijal-
nog) zida i sluznice sinusa. Predhodnim instaliranjem dekongestivnih i anestetičkih kapi (2%
pantokain) anestezira se sluznica nosa i izvrši dekongestija sluznice u cilju otvaranja ostijuma
sinusa. Na iglu za punkciju se pričvrsti gumena cjevčica, a na nju Aleksandrov špric ispunjen as-
eptičnim rastvorom (3% borna kiselina) zagrijanim na temperaturi tijela koji polako ubrizgav-
amo u sinus. Pri tome pacijent drži otvorena usta i glavu savijenu naprijed nad posudom u koju
izlazi tečnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Po završenom ispiranju u sinus se ub-
rizgava jedan od antibiotika.
Komplikacije punkcije su poktožni emfizem, povreda orbite i vazdušna embolija.

KONGENITALNE MALFORMACIJE NOSA

Kongenitalne malformacije nosa

Kongenitalne malformacije nosa dijele se na četiri grupe:

 87

1. Hipoplazija i atrofija tkiva nosa i maksile

2. Hiperplazija i duplikatura tkiva nosa i maksile
3. Rascjep nosa, gornje usne i nepca
4. Vaskularne anomalije i kongenitalni tumori

Arinija (Arrhinia)
Arinija je potpuni izostanak formiranja spoljašnjeg nosa. Nastaje zbog izostanka formiranja no-
snih plakoda iz ćelija neuralnog grebena u 5. nedelji gestacije.

Polirinija (Polyrrhinia)
Polirinija predstavlja udvostručen spoljašnji nos. Nastaje zbog udvostručenja nosnih plakoda u
5. nedelji gestacije. Često je praćena obostranom atrezijom hoana.

Deformacija nosne piramide (Defformatio nasi)

Deformacije nosa mogu se podjeliti na urođene (nasljedne) ili stečene.
Urođene deformacije nosa su posljedica poremećaja u embriogenezi, dijele se po:
1. VELIČINI - velik nos (macrorhinia), mali nos (microrhinia).
2. OBLIKU I POLOŽAJU - iskrivljenost piramide u stranu (rhinoscoliosis), sedlast tzv. bokse-
rski nos (rhinolordosis), izbočen, grbav, orlovski nos (rhinokyphosis), uzak nos (sterorhi-
nia), prćast nos ili podignut vrh nosa (declinatio septi nasi).
Stečene deformacije nosa posljedica su oboljenja (npr. nosna polipoza, ozeana, lues itd.) i trau-
me (npr. saobraćajni traumatizam, povrede na radu, lični obračuni itd.). Od simptoma prisutni
su otežano disanje na nos, sekrecija iz nosa itd.

Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi)

Sreće se kod bijele rase u 90% slučajeva. Uzroci su traume (perinatalne ili postnatalne).
Deformiteti mogu biti na hrskavičavom, koštanom dijelu ili kombinovano. Mogu biti po horizo-
ntalnoj i vertikalnoj ravni ili kombinovani. Morfološki razlikujemo više vrsta deformacija na
nosnom septumu: grebene (criste), šiljke (spine), devijacije (otklone sa konveksitetom i
korespondentnim konkavitetom), grbe (tuber), te dislokacije, odn. subluksacije.
Subluksacija nosne pregrade (subluxatio septi nasi) je devijacija hrskavica nosne pregrade
(cartilago septi nasi) u područiju premaksile u jednu nosnu šupljinu. Dok je dislokacija ispad
hrskacive nosne pregrade cijelom dužinom iz žljeba na vomeru u jednu nosnu šupljinu.
Devijacija septuma je iskrivljenost nosne pregrade u obliku slova „C“ ili „S“ u vidu grebena (cri-
sta septi nasi), a lokalizovana je najčešće na spoju hrskavice i koštanog dijela nosne pregrade.
Deformitet vomera označava se kao bodlja nosne pregrade (spina septi nasi).
Posljedice deformacije nosne pregrade su:
 Zapušenost nosa na strani devijacije ali i na suprotnoj strani zbog kompenzacijske hipe-
rtrofije sluznice septuma i nosnih školjki - Bernuli fenomen. Čest uzrok hrkanja.
 Glavobolja
 Nagluhost konduktivnog tipa sa tinitusom i česta zapaljenja srednjeg uha (posljedica po-
remećaja aeracije srednjeg uha kroz Eustahijevu slušnu tubu).
 Promjene na sluznici (brzo se isušuje, stvaraju se kruste i ulceracije koje krvare, sluzni-
ca se istanjuje).

Dijagnoza:
 Prednja rinoskopija i endoskopski pregled nosa.

Terapija (uopšteno): Hirurško liječenje - rinoplastika.

 88

Encefalokela nosne šupljine

Encefalokele nastaju hernijacijom moždanih ovojnica, likvora i moždane mase frontalnog rež-
nja kroz kongenitalno formiran defekt na donjem koštanom zida prednje lobanjske jame u me-
dijalnoj liniji. Smatra se da nastaju zbog izostanka odvajanje površinskog ektoderma od neuro-
ektoderma u periodu zatvaranja neuralne cijevi.
Prema sadžaju razlikujemo:
1. Meningokela je cistična formacija koju čine izdužena moždana ovojnica ispunjena likv-
orom.
2. Menigoencefalokela pored moždanih ovojnica i likvora sadrže i moždano tkivo.
Enfecalokele nazalne regije mogu biti:
 intranazalne encefalokele - smještene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na kro-
vu etmoidne kosti, a često liči na nosni polip i mogu se vidjeti u rimi olfaktoriji.
 ekstranazalne encefalokele - smještene u medijalnoj liniji čela odn. nazofrontalnom šavu
ili na granici nosnih kostiju i etmoide.
Nosne encefalokele su prisutne na rođenju kao plavičasti, meki tumori na licu. Pri povredi njen-
og zida prisutna je rinolikvoreja, praćena endokranijalnim komplikacijama npr. meningitisom i
trombozom endokranijalnih venskih sinusa. Zapremina encefalokele se povećava pri plakanju
djeteta i kompresijom na v. jugularis (pozitivan Fustenbergov test).

Dijagnoza:
 Klinički pregled
 CT glave
 MR - razlika između menigokele i meningoencefalokele.

Terapija: Hirurška terapija - uklanjanje encefalokele sa suvišnim tkivom i rekonstrukcija košt-

anog zida baze lobanje.

Atrezija hoana nosa (Atresiae choanales)

Atrezija hoana je kongenitalna malformacija i predstavlja opstrukciju hoana (hoane su zatvore-

ne potpuno), nekada su hoane samo djelimično zatvorene, tada govorimo o stenozi hoana.
Atrezija hoana može biti jednostrana (kada je zatvorena samo desna ili lijeva hoana ) ili obos-
trana.
Prema vrsti tkiva koje je formira, atreziona ploča može biti: membranozna, koštana ili koštano-
membranozna (najčešća u 70% poslučajeva).
Uzrok atrezije hoana je izostanak perforacije bukonazalne membrane koja u toku intrauterinog
života predstavlja granicu između nosne i usne šupljine i koja normalno iščezava već u 7. nede-
lji intrauterinog života.
Atrezija hoana je često udružena sa drugim urođenim anomalijama npr. malformacije spoljaš-
njeg i srednjeg uha, gotsko nepce itd.

Klinička slika: Obostrana atrezija je inkopatibilna sa životom, dovodi do asfiksije i onemoguća-

va kod novorođenčeta u prvim mjesecima života istovremeno disanje kroz nos, sisanje i guta-
nje tečne hrane. Manifestuje se periodom cijanoze koja se pojačava u toku sisanja, a smanjuje u
toku plača djeteta.
 89

Jednostrana atrezija hoana (češće zahvata desnu hoanu) ima blažu kliničku sliku i dugo vreme-
na ostaje neprepoznata. Manifestuje se pojačanom jednostranom sekrecijom iz nosa, otežanim
disanjem, ponavljanim zapaljenjima sluzokože nosa i srednjeg uha zbog otežane aeracije preko
Eustahijeve slušne tube.

Dijagnoza:
 Klinička slika.
 Zadnja rinoskopija.
 Endoskopski pregled nosa.
 CT sa kontrastom, ukazuje na postojanje atrezije hoana.

Terapija: Hirurška terapija ima za cilj perforaciju atrezije i uspostavljanje komunikacije izme-
đu nosne šupljine i epifarinksa. Hirurške tehnike koje se primjenjuju su:
 transnazalni pristup - atretična ploča se otvara kroz nos, a otvor hoana se post operati-
vno dilatira stentom (zadržava se 2-6 nedelja) ili balonom.
 transpalatalni pristup - primjenjuje se kod starije dijece i pacijenata sa jednostranom
atrezijom hoana.
Kod obostrane atrezije hoana već prvih dana po rođenju potrebno je uraditi hirurški zahvat, a
kod jednostrane poslje 7. godine života.

STRANA TIJELA U NOSU

Strana tijela u nosu (Corpora aliena nasi)

Strana tijela u nosu viđaju se najčešće kod djece (u dobi od 1-3 godine), a rjeđe kod odraslih
osoba. Djeca iz radoznalosti u igri stavljaju razne predmete u nos npr. perlice od nakita, dugm-
iće, klikere, sjemenke itd. Prema svom porjeklu strana tijela mogu biri endogena i egzogena,
organska i neorganska.
U nosnu šupljinu dospjevaju najčešće kroz prednje nosne otvore (nares), a rijetko kroz hoane
(npr. priliom povraćanja ili usljed paralize mekog nepca).

Klinička slika: Osnovni simptomi su jednostrana sekrecija, koja je u početku mukozna, a kasn-
ije postaje purulentna i fetidna, a ukoliko je strano tijelo oštrih ivica može se javiti i krvarenje.
Prisutan je osjećaj zapušenosti odgovarajuće nosne šupljine, a starija djeca opisuju i gubitak os-
jeta mirisa (anosmija).

Dijagnoza:
 Anamneza - od odrasle djece dobijamo podatke o zapadanju stranog tijela u nos, međut-
im heteroanamneza je nesigurna, ali po pravilu kad god imamo unilateralnu purulentnu
i fetidnu sekreciju treba da posumljamo na prisustvo stanog tijela u nosu.
 Prednja rinoskopija ili endoskopski pregled nosa - može se uočiti strano tijelo. Nekada
je predhodno potrebno uraditi aspiraciju sekreta iz nosa, kako bi se strano tijelo uočilo.
 Rtg nosa i paranazalnih šupljina - samo u slučaju kada strano tijelo nije uočljivo prednj-
om rinoskopijom.
 90

Terapija: Ekstrakcija stranog tijela iz nosa odgovarajućim instrumentima, radi se u lokalnoj ili
opštoj anesteziji (kod veoma male djece). Ne pokušavati ekstrakciju pincetom!!!

Rinoliti (Rhinolithiasis)

Rinoliti nastaju taloženjem Ca soli iz nosnog sekreta oko stranog tijela koje je ostalo nezapaže-
no duže vrijeme u nosu. Kao strana tijela navode se materije endogenog porijekla npr. koaguli-
sana krv, dijelovi odumrlog tkiva u nosnoj šupljini, manje sekvestre kosti itd.
Oni mogu biti različite veličine i oblika, obično su hrapave površine, mrkosive boje, lokalizova-
ni u donjem dijelu zajedničkog nosnog hodnika.

Klinička slika: Svojim prisustvom rinoliti uzrokuju jednostranu opstrukciju nosa sa muko-pur-
ulentnom sekrecijom, ponekad sa prisustvom krvi i gubitak osjeta mirisa (anosmija).

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Prednja rinoskopija.
 Rtg nosa i paranazalnih šupljina.

Terapija: Ekstrakcija rinolita.

Hrkanje i obstruktivni „sleep apnea“ sindrom (OSAS)

HRKANJE (Rhonchopatia)

Hrkanje je neprijatan zvučni fenomen koji se javlja tokom spavanja, nastaje vibracijom meko-
tkivnih sktruktura (uvule, mekog nepca) pod uticajem turbulentnog toka vazdušne struje koja
prolazi kroz djelimično opstruirano ždrijelo.

Danas se razlikuju dva sindroma vezana za opstrukciju gornjih disajnih puteva:

1. Upper airway resistance syndrome (UARS) - karakteriše se fragmentiranim snom,
nema prekida disanja i očuvana je oksigenacija Hb (uglavnom se kreće iznad 90%).
2. Obstructice sleep apnea syndrome (OSAS) - karakteriše se periodima apneje ili
hipopneje u toku sna, poremećajem spavanja, značajno smanjenom oksigenacijom Hb
(hronična hipoksija) koja vodi ka arterijskoj hipertenziji, plućnoj hipertenziji i plućnom
srcu. Prema AHI skali (Apnea-Hypopnea index je broj ataka apneje i hipopneje tokom
jednog sata spavanja), OSAS se dijeli na tri srepena:

KLASIFIKACIJA AHI index

Normalan 0-4
Blag 5-14
Umjeren 15-29
Težak ≥30

Apneja - je prekid disanja u trajanju od 10 sekundi i više, a završava se naglim buđenjem.

 91

Razlikuju se tri tipa apneje:

 opstruktivna - je prekid disanja uzrokovan opstrukcijom disajnih puteva sa evidentnim
inspiratornim naporom.
 centralna - je prekid disanja koji nije vezan za opstrukciju disajnih puteva, pa
inspiratorni napor nije prisutan.
 mješovita - s izraženim simptomima opstruktivne i centralne apneje.
Hipopneja - je prekid disanja u trajanju kraćem od 10 sekundi.

Etiologija: Bolest je češca kod muškaraca, a kod žena je u porastu posle menopauze.
U nastajanju OSAS učestvuju:
 smanjen tonus mišića dilatatora ždrijela - kao posljedica poremećaja inervacije mišića
ždrijela i mekog nepca.
 poremećena anatomija gornjih disajnih puteva - na nivou nosa (devijacija septuma nosa,
hipertrofija nosnih školjki, nosno-sinusne polipoze), na nivou ždrijela (uvećano i spu-
šteno meko nepce, elongirana uvula, apsolutna ili relativna makroglosija, hipertrofija
tonzila, suženje ždrijela u AP smijeru itd.), na nivou vrata (pretile osobe sa krtakim,
debelim vratom, limfadenopatija itd.).
Kao faktori rizika navode se povećana tjelesna masa, konzumacija alkohola i pušenje cigareta,
obilni obroci pred spavanje itd.

Klinička slika: Dnevni simptomi: cjelodnevna pospanost, jutarnja glavobolja, otežana konce-
ntracija, promene raspoloženja, razdražljivost i depresija.
Noćni simptomi (navodi partener): nepravilno hrkanje sa napadima apneje, poslje čega sljedi
borba za zrak (snažan udisaj) sa djelimičnim ili potpunim buđenjem, poslje čega slijedi glasno
hrkanje. Ne rijetko može doći do noćnog mokrenja (enureza).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Orofaringoskopija
 Indirektna laringoskopija
 Prednja i zadnja rinoskopija
 Fleksibilna endoskopija nosa, nazofarinksa i hipofarinksa
 Polisomnografija
 Radiografska ispitivanja (Rtg, CT, MR)
 Određuje se BMI, obim vrata, vitalni znaci itd.

Terapija: Bihevioralna terapija - smanjenje tjelesne težine, apstinencija od alkohola i nikotina,

djeta (izbjegavati obilne obroka, osobito pred spavanje), fizička aktivnost.
Preporučuje se primjena PAP (positive airway preassure) maska za transnazalnu ventilaciju
pozitivnim pritiskom koja sprečava tkiva da kolabiraju tokom sna.
Hirurška terapija - tonzilektomija, uvuloplastika, uvulopalatoplastika-klasična i LASER proced-
ura.
 92

POVREDE NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Povrede nosa i paranazalnih šupljina

Nos je najistaknutiji dio lica i često je izložen povređivanju. Povrede nosa mogu zahvatiti pira-
midu nosa (ossia nasalia, processus frontalis maxillae i processus nassalis ossis fontalis), hrskav-
ičavi skelet spoljašnjeg nosa i nosne pregrade (cartilago nasi lateralis s. cartilago triangularis,
cartilagines allares) i kožu nosa. Povrede nosa mogu biti:
 izolovane
 udružene sa drugim povredama glave i lica (npr. frontoetmoidnim povredama ili
povredama srednjeg masiva lica)
 otvorene (kada je narušen integritet kože i mekih tkiva)
 zatvorene

Etiologija: Kao uzroci povrede navode se:

 fizički faktori - mehanički (djelovanje tupe i oštre mehaničke sile), termički (djelovanje
visoke ili niske temperature), eletrični i radijacioni.
 hemijski faktori - hemijske supstance (baze i kiseline).
Sile slabijeg intenziteta dovode do nagnječenja nosa (contusio nasi) i krvnog podliva (haemato-
ma nasi), dok sile jačeg intenziteta dovode do preloma nosnih kostiju (fractura ossium nasali-
um). Tupa sila uzrokuje zatvorenu povredu, oštra sila otvorenu povredu u vidu rane, razderina
(vulnus lacerum) i posjekotina (vulnus scissum).

Klinička slika: Kod zatvorene povrede nosa nalazimo oguljotine kože sa otokom, krvim podliv-
om (haematom) mekih tkiva nosa i kapaka (periorbitalni hematom) i bolom na mjestu povrede.
Kod otvorenih povreda sa prelomom nosnih kostiju, nalazimo deformaciju nosne piramide sa
lateralnom dislokacijom, laceracije ili posjekotine na koži i laceracije nosne sluznice. Sve je pra-
ćeno epistaksom. Povređeni se žali na otežano disanje kroz nos i gubitak osjeta mirisa (anosmi-
ja).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - uočavamo povrede mekih tkiva različitog stepena (laceracije, posjekotine ili
razderotine), otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide.
 Palpacija - potkožni emfizem (ako je došlo do povrede etmoidnog labirinta), krepitacije
kosnih fragmenata (kod frakture nosnih kostiju).
 Prednja rinoskopija - prisutne povrede sluznice nosnih šupljina.
 Zadnja rinoskopija - prisutan hematom u predjelu nazofaringsa koji je karakterističan za
frakturu baze lobanje.
 Rtg nosa (profilni snjimak) kada sumljamo na frakturu nosnih kostiju.
 Rtg paranazalnih šupljina ako postoji povreda srednjeg masiva lica.

Terapija: Kontuzione povrede nosa liječe se simptomatski, daju se analgetici, antiedematozna

terapija, a lokalno hladne obloge.
Prelom nosnih kostiju liječi se manuelnom repozicijom u lokalnoj ili opštoj anesteziji (kosti no-
 93

sne piramide se dovode u pravilan anatomski položaj). Optimalan period za repoziciju kostiju
je neposredno nakon povrede ili 3-4 dana nakon povrede ukoliko je nastao hematom lica.
Ukoliko je od povrede proteklo više od 10 dana fibrozni kalus se formirao, pa se u opštoj anest-
eziji mora uraditi mobilizacija kostnih fragmenata i adekvatna repozicija. Nakon repozicije se
radi prednja tamponada nosa (koja se uklanja poslje 3 dana), spoljašnja imobilizacija (koja se
uklanja poslje 7-10 dana). Ordiniraju se antibiotici peroralno ili parenteralno u cilju prevencije
infekcije sinusa.
Otvorene povrede nosa zahtjevaju hitnu obradu, ukloniti strani sadržaj iz rane, koagulume i fr-
agmente kosti iz nosne šupljine i dezinfikovati ranu. Zatim se radi repozicija kostiju, ušivanje
rane po slojevima i spoljašnja imobilizacija sa endonazalnom tamponadom. Ordiniraju se anti-
biotici parenteralno i sprovodi se antitetanusna zaštita (AnaTe).
U slučaju nastanka hematoma nosne pregrade potrebno je uraditi inciziju hematoma, evakuaci-
ju i drenažu sadržaja, a potom prednju tamponadu nosa (koja se uklanja poslje 3 dana) i ordini-
rati antibiotike parenteralno. Ukoliko se hematom ne odstrani na vrijeme nastaje sekundana
infekcija i formira se apsces nosne pregrade sa mogućim širenjem infekcije u endokranijalni pr-
ostor.

Krvarenje iz nosa (Epistaxis)

Krvarenje iz nosa (epistaxis) je hitno stanja u otorinolaringologiji.

Krvarenje se može javiti s raznih mjesta sluznice nosa, ali predilekciono mjesto krvarenja je lo-
cus Kiesselbachi na sluznici prednje donje trećine nosne pregrade.

Etiologija: Uzroci koji dovode do krvarenja iz nosa dijele se na:

 lokalne - tu ubrajamo:
 idiopatska ili esencijalna krvarenja (kada postoji konstitucijonalna osjetljivost lo-
cus Kiesselbachi).
 fizičko-klimatski faktori - hronična iritacija sluznice nosa spoljašnjim vazduhom
(suv ili vlažan, hladan), kapima za nos i lijekovima.
 traume - saobraćajne, jatrogene.
 zapaljenja sluznice nosa i sinusa (akutni rinitis, hrončni atrofični rinitis)
 strana tijela u nosu
 tumori nosa i adneksa
 opšte - tu ubrajamo:
 akutne infektivne bolesti (influenza, morbili, varičele, šarlah, difterija)
 kardiovaskularna oboljenja (hipertenzija, ateroskleroza)
 hematološke bolesti (hemofilija, anemija, trombocitopenija)
 opšta oboljenja bubrega (uremički sindrom), jetre i metaboličke bolesti (dijabet-
es)
 upotreba lijekova koji šire krvne sudove i antikoagulanasa.

Klinička slika: Kod akutnih krvarenja (kada se izgubi malo krvi i koja se na vrijeme zasutave)
bolesnik je uplašen, blijed, oznojen, pritisak i puls u očuvani.
Ukoliko se radi o obilnom krvarenju prisutna je tahikardija i hipotenzija, bolesnik je adinamič-
an i uplašen, izraženo je bljedilo kože i sluznice konjunktiva, razvija se hemoragički šok.

Terapija: Cilj terapije je zaustavljanje krvarenja.

 94

Kod najlakših krvarenja, bolesnik se postavlja u sjedeći položaj, kaže mu se da energično izdu-
va sadržaj ugruška krvi iz nosa (to se može učiniti i aspiratorom), zatim je potrebno da bolesn-
ik nekoliko puta duboko udahne i izdahne vazduh kroz nos (postiže se lokalna vazokonstrikci-
ja) ili digitalno komprimira lateralni zid nosa uz medijalni i stavlja se hladna obloga na vrat.
Kod obilnijeg krvarenja bolesnik se postavlja u ležeći položaj, a hemostaza se sprovodi sljedeć-
im redom:
1. Izvrši se epimukozna anestezija sluznice i lokalna vazokonstrikcija malih krvnih sudova
pomoću komada vate natopljene pentokainom 5% i lokalnim vazokonstriktorom epinef-
rinom ili adrenalinom, koja se pincetom stavlja u nosnu šupljinu. Poslje 7-10 minuta va-
ta se odstrani.
2. Ako se krvarenje i dalje nastavi radi se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima
(npr. 5-30% rastvor hromne kiseline) ili hemijska koagulacija. Ukoliko je krvarenje obo-
strano, kauterizacija se ne smije vršiti istovremeno u istoj visini nosne pregrade, jer mo-
že doći do nekroze tkiva (sluznice i hrskavice) i perforacije nosne pregrade. Zato je potr-
ebno drugu stranu nosa tamponirati. Može se primjeniti i elektrokoagulacija.
3. Ako nismo uspjeli da zaustavimo krvarenje na ovaj način, onda se radi prednja tampon-
ada nosnih hodnika, a kod krvarenja koja potiču iz zadnjih partija nosa radi se zadnja ta-
mponada po Belok-u (Belloq). Ordiniraju se i antibiotici širokog spektra u cilju prevenci-
je infekcije (ostitis, sinusitis itd.). (Tamponada može biti jednostrana i obostrana, pred-
nja i zadnja).
4. Samo kod najtežih krvarenja radi se podvezivanje (ligatura) spoljašnje karotidne arteri-
je (a.carotis externe) u vratu sa jedne strane ili njenih grana.
Poslje sprovedene hemostaze ordiniraju se:
 antibiotici širokog spektra 5-7 dana
 vitamin K (10mg dnevno)
 vitamin C (1000mg dnevno)
 analgetici - paracetamol (500mg dnevno) ne daje se acetilsalicilna kiselina.
 95

Hematom nosne pregrade (Haematoma septi nasi)

Hematom nosne pregrade je nakupina krvi između hrskavice nosne pregrade i perhondrijuma.
Nastaje nakon djelovanja tupe mehaničke sile na dorzum nosa ili srednji masiv lica. Uglavnom
je obostran.

Klinička slika: Svojim prisustvom na nosnoj pregradi hematom potpuno ili djelimično opstrui-
še nosnu šupljinu, zbog čega se javlja otežano disanje na nos i glavobolja itd.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - uočavamo povrede mekih tkiva različitog stepena (laceracije, posjekotine ili
razderotine), otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide.
 Plapacija - prisutna bolna osjetljivost nosne piramide.
 Prednja rinoskopija - jednostrano ili obostrano na nosnoj pregradi se vidi tumefakt ruži-
časte ili modre boje koji na dodir fluktuiše (ispunjen sviježom krvlju).
 Rtg nosa - može ukazati na prisustvo preloma nosnih kostiju.
 Rtg paranazalnih sinusa - vide se mekotkivne sjene koje zauzimaju prostor nosne šuplji-
ne.

Terapija: Hirurška incizija hematoma, evakuacija (aspiracija) krvi. Incizija se po pravilu radi na
obe strane nosne pregrade, ali ne na simetričnim tačkama, kako ne bi došlo do perforacije
nosne pregrade. Zatim se radi obostrana prednja tamponada nosnih hodnika kako bi se sprije-
čilo ponovno stvaranje hematoma i u cilju uspostavljanja kontakta između perhondrijuma i hr-
skavice nosne pregrade (koja nema sopstvene krvne sudove) čime se spriječava njena nekroza.
Ordiniraju se antibiotici širokog spektra kako ne bi došlo do sekundarne infekcije i apscesa no-
sne pregrade.

Apsces nosne pregrade (Abscessus septi nasi)

Apsces nosne pregrade nastaje kao komplikacija hematoma nosne pregrade, koji nije na vrije-
me otkriven i otklonjen. Rijetko nastaje kao komplikacija furunkuloze vestibuluma nosa, infek-
cija kože nosa.

Klinička slika: 3-4 dana nakon povrede nosa, javlja se jaka bol u područiju nosne piramide, pr-
aćena opštim infektivnim simptomima (povišena temperatura do 40°C, groznica, malaksalost,
glavobolja, gubitak apetita itd.). Prisutna je opstrukcija nosa, hipoosmija ili anosmija.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak o ranijoj povredi nosa.
 Inspekcija - uočava se otok i crvenilo na dorzumu nosa koji se širi na nosna krilca, a pon-
ekad i celulitis lica.
 Palpacija - prisutna bolna osjetljivost nosne piramide.
 Prednja rinoskopija - vidi se hiperemija sluzokože nosa i otok na pregradi nosa pokriven
napetom crvenom sluznicom, na palpaciju bolan i fluktuira (prisustvo tečnog sadržaja).
 96

Terapija: Hirurška incizija apscesa i postavljanje drena. Zatim se radi prednja tamponada, ord-
iniraju se visoke doze antibiotika širokog spektra.

Komplikacije: Nekroza hrskavice nosne pregrade, perforacija nosne pregrade i kolaps dorzu-
ma nosne piramide.
Širenje infekcije iz nosne šupljine u okolne strukture (npr. celilitis orbite, apsces orbite, neurit-
is n. opticusa i tromboza kavernoznog sinusa).

POVREDE LICA I VILICE

Frontoetmoidne povrede

Frontoetmoidne povrede obuhvataju povrede sljedećih struktura (pojedinačno ili sve navede-
ne):
 frontalne kosti i sinusa
 etmoidne kosti i sinusa
 sfenoidne kosti i sinusa
 orbite sa očnim bulbusom, n. opticusom, okulomotornim mišićima i krvnim sudovima
 koštanog skeleta spoljašnjeg nosa.
U sklopu ovih povreda može doći i do povrede dure prednje lobanjske jame, frontalnog režnja
velikog mozga, sagitalnog i kavernoznog venskog sinusa, unutrašnje karotidne arterije (a. caro-
tis interna), kranijalnih živaca (I-V).

Etiologija: Povrede nastaju direktim djelovanjem tupe mehaničke sile u predjelu čela, korjena
nosa ili orbite i indirektno djelovanjem pritiska vazduha kod tupe traume koja u šupljinama
nosa i sinusa dovodi do pucanja tabule interne frontalnog sinusa.
Najčešće nastaju u toku saobraćajnih trauma, povreda na poslu i prilikom tuče.
Razlikujemo više tipova frontoetmoidnih povrede:
 izolovani prelom tabule externe frontalne kosti.
 prelom tabule interne frontalne kosti proširen na laminu kribrozu etmoidne kosti,
etmoidnu i sfenoidnu kost.
 udružene povrede tabule interne i externe frontalne kosti i zidova frontalnog sinusa.
 frontoetmoidne povrede udružene sa visokim prelomom srednjeg masiva lica (Le Fort
III).
 frontoetmoidne povrede udružene sa prelomom baze lobanje (frontobazalne povrede).

Frontoetmoidne povrede se mogu podjeliti na:

1. Zatvorene frontoetmoidne povrede - su one kod kojih nije narušen integritet tabule
interne frontalnog sinusa i gornjeg zida nosne šupljine.
2. Otvorene frontoetmoidne povrede - su one kod kojih je narušen integritet tabule int-
erne frontalnog sinusa i lamine kribroze čime je uspostavljena komunikacija između en-
dokranijalnog prostora i spoljašnje sredine, preko nosne šupljine. Pri tome može doći do
širenja infekcije iz nosa per continuitatem ili preko malih krvnih sudova u endokranij-
um i nastanka endokranijumskih komplikacija (meningitis, apsces mozga, tromboza ka-
vernoznog sinusa itd.).
 97

Klinička slika: Od orbitalnih simptoma kod lakših povreda, prisutan je edem konjunktiva i oč-
nih kapaka, kod težih povreda vidi se periorbitalni hematom („fenomen naočala“), oftalmopleg-
ija, endoftalmus ili egzoftalmus, diplopija (kod povrede krova orbite javlja se pri pogledu u sv-
im pravcima, a kod povrede donjeg zida orbite javlja se pri pogledu u stranu).
Nazalni simptomi su epistaksa (zbog laceracije sluznice nosa ili paranazalnih sinusa), rinolikv-
oreja (ako je došlo do povrede dure), anosmija (kod povrede lamine cribrose i I kranijalnog ne-
rva).
Endokranijalni simptomi su glavobolja, poremećaj svijesti (od somnolencije, sopora do kome).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - može se vidjeti deformitet nosne piramide ili je čitav korjen nosa utisnut pr-
ema nazad. Na licu u predjelu čela prisutni su hematom, edem, povrede mekih tkiva raz-
ličitog stepena (posjekotine ili razderotine),edem očnih kapaka i periorbitalni hematom.
 Palpacija - u područiju infraorbitalnog luka, nosne piramide i frontalne kosti otkrivaju
se krepitacije kosnih fragmenata, potkožni emfizem mekog tkiva čela i lica (povreda
etmoidnog labirinta). Pri naginjanju glave pacijenta prema naprijed, vidi se obilna bistra
tečnost pomješana sa krvlju kako se slijeva iz nosa (rinolikvoreja). Rinolikvoreja se mo-
že dokazati fluoresceinskim testom.
 CT - otkriva lokalizaciju i stepen preloma kostiju lobanje.
 MR - procjena povrede mozga.

Terapija: Poštuje se princip hitnosti:

1. Obezbjediti prohodnost disajnih puteva (aspiracija sadržaja iz usne šupljine i ždrijela, a
zatim se radi faringealna ili endotrahealna intubacija).
2. Zaustaviti krvarenje (hemostaza).
3. Terapija hemoragijskog ili traumatskog šoka (infuzioni rastvor, dopamin, adrenalin, tra-
nsfuzija krvi itd.)
4. Prevencija infekcija - antitetanusna zaštita i primjena antibiotika širokog spektra paren-
teralno.
5. Položaj povređenog pri transportu - povređeni leži sa glavom okrenutom na stranu, ka-
ko bi se spriječila aspiracija sadržaja.
6. Zbrinjavanje povrede lica i glave - hirurška terapija se radi u prvih 12 do 48h od povre-
de. Ona podrazumjeva otvaranje frontalnog sinusa, uklanjanje sluzokože i sadržaja sinu-
sa, repoziciju fragmenata i obliteraciju frontalnog sinusa u cilju prevencije endokranijal-
nih komplikacija.
Razlikujemo dvije vrste operacije: osteoplastična operacija frontalnog sinusa po modifi-
kovanoj Tatovoj metodi (Tatto), radikalna operacija frontalnog sinusa metodom po Rid-
lu (Riedlu).

Komplikacije: Rane komplikacije su povrede mozga (kontuzija mozga), intrakranijalna krvare-

nja, rinolikvoreja, oštećenje kranijalnih živaca (I-V).
Kasne povrede su endokranijalne komplikacije (meningitis, apsces mozga, tromboza kavernoz-
nog sinusa), osteomijelitis frontalne kosti, mukokela ili piokela itd.
 98

Povrede srednjeg masiva lica (povrede maksilofacialne regije)

Srednji masiv lica proteže se od ravni koja spaja zigomatikofrontalne suture do okluzalne rav-
ni. Povrede srednjeg masiva lica obuhvataju povrede maksile i nosnih kostiju.
Povrede srednjeg masiva lica mogu biti izolovani i udruženi sa frontoetmoidnim povredama.
Mogu se podjeliti na otvorene i zatvorene povrede, zavisno od toga da li je ili ne narušen inte-
gritet u kontinuitetu kože i mekih tkiva lica. Povrede srednjeg masiva lica mogu biti:
 centralne - prelom maksile
 lateralne - prelom zigomatične kosti odn. zigomatičnog kompleksa.

Etiologija: Najčešći uzroci povreda srednjeg masiva lica su direktno djelovanje tupe mehaničke
sile u toku saobraćajnih nesreća.
U zavisnosti od mejsta djelovanja sile i pružanja frakturalnih linija, francuski hirurg Rene Le
Fort (1900) prelome maksile klasifikuje na:
• Fraktura Le Fort I (Geren-ova (Guérin) frakture)
• Fraktura Le Fort II (piramidalna ili infrazigomatična fraktura)
• Fraktura Le Fort III (suprazigomatična fraktura).

FRAKTURA LE FORT I

Frakturalna linija ide od lateralne ivice aperture piriformis, prolazi iznad korjenova zuba maks-
ile u visini poda maksilarnog sinusa preko prednjeg i zadnjeg zida maksilarnog sinusa kroz no-
sni hodnik do pterigomaksilarne fisure. Pri ovoj povredi zubi i alveolarni natavak su odvojeni
od ostalog dijela splahnokranijuma.
Klinički pregled: Prisutan je hematom u gornjem vestibulumu usne šupljine i patološka mobil-
nost alveolarnog nastavka. Prisutan je poremećaj zagrižaja u smislu otvorenog i ukrštenog zag-
rižaja.
 99

FRAKTURA LE FORT II

Frakturalna linija ide preko korjena nosa, zatim procesusa frontalisa maksile, dnom orbite, pre-
lazi preko donje ivice orbite i ispod suture zigomatikomaksilaris, a u lateralnom dijelu prolazi
kroz zidove maksilarnog sinusa i preko tubera maksile na pterigoidni nastavak sfenoidne kosti.
Pri ovoj povredi dolazi do odvajanja maksile od zigomatičnog kompleksa, dijela nosne pirami-
de frontoetmoidnog kompleksa.
Klinički pregled: Prisutna je asimetrija lica, zapaža se sedlast nos (rhinolordosis) i spljošteno li-
ce - tanjirasto lica (dish panned) zbog retropozicije maksile, a nazolabijalna brazda je izdužena.
Prisutna je epistaksa, infraorbitalni hematom, ispad senzibiliteta (hipoestezija ili anestezija) sr-
ednje trećine lica (obraza, lateralne ivice nosa, gornje usne i alveolarnog grebena).
Prisutan je poremećaj zagrižaja u smislu otvorenog zagrižaja.

FRAKTURA LE FORT III

Frakturalna linija ide preko korjena nosa odn. frontonazalne suture, medijalnog zida orbite,
lamine orbitalis labirinta etmoidne kosti i donje orbitalne fisure gdje se frakturalna linija dijeli
na dva kraka lateralni i donji krak. Lateralno frakturalna linija prolazi između frontalnog
nastavka zigomatične kosti i velikog krila sfenoidne kosti.
U zadnjem dijelu frakturalna linija prolazi temporalnom stranom zigomatične kosti i u područi-
ju suture zigomatikotempralis odvaja temporalni nastavak zigomatične kosti od zigomatičnog
luka temporalne kosti. U zadnjem dijelu prelom zahvata i pterigoidne nastavke sfenoidne kosti.
Ovom frakturom su zahvaćeni frontalni, etmoidni i sfenoidni sinus, orbita sa svojim sadržajem.
Klinički pregled: Dominira periorbitalni hematom „fenomen naočala“ (odn. hematom očnih
kapaka, ehimoza i sufuzija bulbarne konjunktive). Centralni dio lica je spljošten - tanjirasto lice
(dish panned). Prisutna je epistaksa, rinolikvoreja i ispad senzibiliteta srednje trećine lica.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - uočavamo povrede mekih tkiva različitog stepena (posjekotine ili razderoti-
ne), otok mekih tkiva sa periorbitalnim hematomom, može biti prisutan i enoftalmus.
 Palpacija - otkrivaju se krepitacije kosnih fragmenata (npr. infraorbitalno kod Le Fort
II), potkožni emfizem mekog tkiva lica (povreda etmoidnog labirinta). Prisutna je
patološka pokretljivosti maksile različitog stepena i poremećaj zagrižaja u smislu otvo-
renog i ukrštenog zagrižaja.
Konstatuje se hipoestezija ili anestezija srednje trećine lica.
 Rtg paranazalnih šupljina (AP snjimak i profilni snjimak) - pokazuje lokalizaciju i prošir-
enost frakture.
 CT - kad sumljamo na frontobazalne povrede.

Terapija: Poštuje se princip hitnosti:

1. Obezbjediti prohodnost disajnih puteva (aspiracija sadržaja iz usne duplje i ždrijela, a
zatim se radi faringealna ili endotrahealna intubacija).
2. Zaustaviti krvarenje (hemostaza) - jako arterijsko ili vensko krvarenje treba zaustaviti
tamponadom rane ili digitalnom kompresijom. Krvarenje iz nosa zaustavlja se prednjom
tamponadom nosa, a kod krvarenja koja potiču iz zadnjih partija nosa radi se zadnja ta-
mponada po Belok-u (Belloq).
Samo kod najtežih krvarenja radi se podvezivanje (ligatura) spoljašnje karotidne arteri-
je (a.carotis externe) u vratu sa jedne strane ili njenih grana.
 100

3. Terapija hemoragijskog ili traumatskog šoka - primenjuje se infuzioni rastvor, dopamin,

adrenalin, transfuzija krvi itd.
4. Prevencija infekcija - antitetanusna zaštita i primjena antibiotika širokog spektra paren-
teralno.
5. Položaj povređenog pri transportu - povređeni leži sa glavom okrenutom na stranu, ka-
ko bi se spriječila aspiracija sadržaja.
6. Zbrinjavanje udruženih povreda (npr. mozga, laringsa, traheje i abdomena itd.).
7. Definitivno zbrinjavanje povrede lica - povrede se zbrinjavaju po principu iznutra put
spolja. Obuhvataju: eksploraciju rane (uklanjanje devitalizovanog tkiva i stranog tijela iz
rane), repoziciju koštanih fragmenata i rekonstrukciju tkiva (od periosta, mišića do pot-
kožnog i kožnog tkiva) i fiksaciju pokretne maksile za čvrste tačke skeleta iznad fraktu-
ralne linije ili osteosinteza (žičane ligature i titanijumske pločice).

Prelom zigomatične kosti (lateralna fraktura orbite)

Sinonimi: zigomatikomaksilarni i zigomatikoorbitalni prelomi, zbog bliskog anatomskog odno-

sa sa orbitom i maksilom.

Zigomatični kompleks čine tijelo zigomatične kosti i zigomatični luk.

Prelomi zigomatične kosti nastaju pri bočnom, direktnom djelovanju mehaničke sile u predjelu
lica. Zigomatična kost kod kompletnog preloma lomi se u predjelu sve tri suture sa susjednim
kostima (u predjelu zigomatičnog luka, lateralnog zida orbite i poda orbite).

Klinička slika: Dominira asimetrija lica, bol u predjelu zigomatične kosti i otežano ili ograniče-
no otvaranje usta (karakteristično za prelom zigomatičnog luka). Prisutna je anestezija srednje
trećine lica (područije inervacine n. infraorbitalisa). Epistaksa se javlja kod udruženih povreda
nosnih kostiju i maksile. Prisutni su orbitalni simptomi: enoftalmus (zbog frakture poda orbite
ili kasnije zbog atrofije retrobulbarnog masnog tkiva),otok i hematom očnih kapaka, ograniče-
nu pokretljivost bulbusa (oftalmoplegija), javlja se diplopija (uzrokovana uklještenjem mišića
pokretača bulbusa) itd.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - uočava se asimetrija lica (gubitak jagodične prominencije), hematom očnih
kapaka, ehimoza i sufuzija bulbarne konjunktive.
 Palpacija - na mjestu preloma pored bolne osjetljivosti moguće je napipati karakteristič-
nu „koštanu stepenicu“. Prisutna je ograničena pokretljivost mandibule i otežano otvar-
anje usta.
 Rtg paranazalnih šupljina (AP snjimak) - vidi se diskontinuitet ivica zigomatične kosti sa
zasjenčenjem maksilarnog sinusa, zbog izljevanja krvi u lumen (hematosinus).
 CT - kada sumljamo na frontoetmoidne povrede.

Terapija: Hirurška terapija - eksploracija rane, repozicija i fiksacija koštanih fragmenata žicom.
 101

Impresivni prelomi orbite (Blowout fractura orbite)

Povrede orbite obuhvataju prelom zida orbite, najčešće donjeg (poda) i medijalnog zida jer su
oni najtanji. Prelomi orbite se obično dijele na:
 frakture poda ili blow out fractura - što dovodi do prolapsa orbitalnog sadržaja (očne
jabučice, peribulbarnog masnog tkiva i mišića bulbusa) u maskilarni sinus. Ova povreda
je udružena sa prelomom zigomatične kosti koja gradi pod orbite i dio lateralnog zida
orbite.
 fraktura krova
 fraktura medijalnog ili lateralnog zida orbite - obično su udružene sa prelomom fro-
ntoetmoidne regije (prelom etmoidne kosti u područiju lamine papiracae koja izgrađuje
medijalni zid orbite i frontalne kosti koja učestvuje u izgradnji krova orbite) i prelomom
maksile tipa Le Fort II (što dovodi do preloma medijalnog zida i poda orbite).

Etiologija: Uzrok preloma poda orbite je direktno djelovanje tupe mehaničke sile u predjelu
orbite (npr. udarac šakom ili laktom, teniskom lopticom itd.). Udarac potiskuje očnu jabučicu
prema nazad, dolazi do povećanja intraokularnog pritiska i posljedičnog prskanja zida orbite.

Klinička slika: Prisutan je enoftalmus (kao posljedica prolapsa sadržaja orbite), otok i hemat-
om očnih kapaka, rima palpebralis je sužena i gornji kapak je spušten, ograničena je pokretljiv-
ost bulbusa (oftalmoplegija), javlja se diplopija (uzrokovana uklještenjem mišića pokretača bu-
lbusa - m. rectus inferior i m. obliqus inferior). Može se palpacijom otkriti prisustvo potkožnog
emfizema u područiju periorbitalne regije i kapaka (rezultat prodora vazduha iz nosa ili sinusa
u potkožno tkivo lica).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Rtg paranazalnih supljina i orbite - vide se zasjenčenja u područiju sinusa (hematosin-
us) i frakture zida orbite.
 CT
 MR

Terapija: Hirurška terapija i ordiniranje antibiotika.

Prelomi donje vilice (Fractura mandibulae)

U 50% slučajeva prelomi mandibule su multipli i najčešće lokalizovani na njenom vratu (col-
um) koji se završava glavicom koja je zglobljena sa temporalnom kosti u temporomandibula-
rni zglob.
Prema uzroku, frakture donje vilice se dijele na:
1. traumatske
2. patološke
Prema odnosu sa mekim tkivima, frakture donje vilice se dijele na:
1. otvorene - kada koštani fragmenti prominiraju u usnu šupljinu ili kroz kožu na licu.
2. zatvorene
Prema obliku, prelome mandibule djelimo na: linearne, kominutivne i subperiostalne.
Prema lokalizaciji frakturalne pukotine, prelomi donje vilice se dijele na:
 102

1. prelom simfize mandibule (uključuje alveolarni greben i incisive),

2. prelom tijela (corpus) mandibule (od kanine do trećeg molara),
3. prelom ugla (angulus) mandibule (od trećeg molara do hvatišta masetera),
4. prelom uzlaznog kraka (ramus) mandibule i mišićnog nastavka,
5. prelom artikularnog nastavka (colum) mandibule.

Etiologija: Prelomi donje vilice nastaje direktnim ili indirektinim djelovanjem tupe mehaničke
sile u područiju donjeg dijela lica, brade i vrata što se dešava u toku tuče, saobraćajnih nesreća i
prilikom pada sa visine.

Klinička slika: Prisutna je bol koja se pojačava prilikom pomjeranja donje vilice, otok i hemat-
om. Pokreti donje vilice su ograničeni (otežano je otvaranje i zatvaranje usta), poremećena je
okluzija (što se manifestuje u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja).
Prisutna je utrnulost zuba i brade usljed oštećenja n. alveolaris inferiora.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o načinu i okolnostima u kojima je povreda nastala.
 Inspekcija - kod preloma simfize može se vidjeti frakturalna pukotina na alveolarnom
grebenu i nepravilan zubni niz, manje ili više stepeničast. Kod preloma tijela vidi se he-
matom na obrazu ili intraoralno na bazi usne šupljine. Kod premoma ramusa mandibu-
le, a kao posljedica oštećenja mastikatornih mišića javlja se trizmus.
 Palpacija - nalazimo bolnu osjetljivost mekih tkiva, patološku pokretljivost i krepitacije.
 Rtg mandibule u dva pravca (AP i profilno) uz otvoren zagrižaj i ortopantomografija.

Terapija: Konzervativna i hirurška terapija (osteosinteza). Konzervativno se liječe prelomi do-

nje vilice bez dislokacije, radi se intermaksilarna fikascija (IMF - postupak povezivanja gornje i
donje vilice u položaju zagrižaja prije povrede). Kod preloma u regiji simfize i tijela mandibule
radi se otvorena repozicija i fikasacija kostnih fragmenata osteosintezom (žičana ligatutura ili
titanijumske pločice).

ZAPALJENJA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Zapaljenja kože vanjskog nosa i mekih tkiva lica

Čir nosa (Furunculus nasi)

Čir nosa je cirkumskriptno gnojno zapaljenje folikula dlačica u vestibulumu nosa i okolnih mek-
otkivnih struktura nosa.

Etiologija: Uzročnik zapaljenja je Staphylococcus ausreus.

Predusponirajući faktori su: mehaničke povrede nosa, čupanje dlačica ili oštećenje hemijskim
materijama (npr. u tekstilnoj i kožnoj industriji).
 103

Klinička slika: Manifestuje se u vidu crvene, bolne, otekline u područiju nosnica i kože vanjsk-
og nosa. Često je prisutna i povišena temperatura, groznica i glavobolja.

Dijagnoza:
 Anamneza i lokalni nalaz.
 Mikrobiološka izolacija uzročnika.

Terapija: Ordiniraju se visoke doze antibiotika parenteralno (npr. flucloxacillin). Mehaničke

manipulacije su kontraindikovane, zbog mogućeg širenja infekcije u kavernozni sinus.

Crveni vjetar nosa (Erysipelas nasi)

Crveni vjetar je zapaljenje kože, potkožnog tkiva nosa i okolnog područija.

Etiologija: Uzročnik je β-hemolitički streptokok iz grupe A. Predisponirajući faktori su: mikro-

lezije na koži nosa (ragade na nosnim krilcima) koje su i ulazno mjesto infekcije.

Klinička slika: Oboljenje počinje OIS (povišenom temperaturom, groznicom, glavoboljom i op-
štom slabošću). Lokalno, na mjestu ulaska infekcije pojavljuje se cirkumskriptno crvenilo i ed-
em, bademastih ivica, koje se kasnije sve više širi. Koža je napeta i bolno osjetljiva, a regional-
ne limfne žljezde su uvećane.

Terapija: Ordiniraju se antibiotici parenteralno (penicilin) i lokalno obloge 3% rastvora acidi

borici u cilju smanjenja otoka.

Nesepcifična zapaljenja nosne šupljine

UOPŠTENO
Rinitis je difuzno zapaljenje sluznice nosa. Pod rinitisom se podrazumjeva pojava dva ili više
kliničkih simptoma/znakova oboljenja nosa (npr. nazalna sekrecija, opstrukcija i kijanje/svr-
ab) duže od jednog sata dnevno za sve vrijeme trajanja bolesti.

Klasifikacija rinitisa:
I. INFEKTIVNI - tu ubrajamo:
1. Akutni
2. Hronični
3. Atrofični (ozaena)
II. ALERGIJSKI - tu ubrajamo:
1. Sezonski
2. Perenijalni
III. HIPEREAKTIVNI - tu ubrajamo:
1. Idiopatski (vazomotorni) - nastaje usljed povećane parasimpatičke aktivnosti.
2. Rinitis indukovan lijekovima ili medikamentozni - nastaje poslje dugotrajne up-
otrebe nazalnih dekongestiva, β-blokatora, ACE inhibitra ili kontraceptiva.
3. Hormonski - estrogenom indikovan otok sluznice nosa, simptomi se povlače na-
kon poroda.
 104

4. Postinfektivni
5. Profesionalni
6. Nealergijski sa eozinofilnim sindromom (NARES) - karakteriše ga eozinofilija u
nazalnom sekretu, hiperplastični sinusitis, nazalni polipi i intolerancija na neste-
roidne antiinflamatorne lijekove.
7. Emocionalni

Akutni rinitis (Rhinitis acuta) sinonimi - common cold, coryza ili u narodu „nazeb“

Akutni rinitis je akutno zapaljenje sluznice nosa.

Etiologija: Oboljenje izazivaju virusi (adenovirusi, rhinovirusi, corona virusi, RSV).

Predisponirajući faktori su: lokalna trauma ili iritacija sluznice, iscrpljenost organizma.
Infekcija se prenosi kapljičnim putem ili direktnim kontaktom.

Klinička slika: Poslje inkubacije od nekoliko sati do 3 dana, simptomi se razvijaju veoma brzo.
Kliničkom slikom dominira osjećaj suvoće i pečenja u nazofaringsu, sekrecija iz nosa (sekret je
u početku serozan, a kasnije sero-mukozan, a ako se razvije bakterijska infekcija onda je purul-
entan), osjećaj zapušenosti nosa, gubitak osjeta mirisa (anosmija), kijanje i suzenje očiju.
Prisutni su i OIS (povišena tjelesna temperatura do 37°C, glavobolja, opšta slabost i malaksalo-
st odn. „otežane noge“).
Ne rijetko se mogu javiti i simptomi tubarne disfunkcije (osjećaj začepljenosti uha, bol u uhu i
slabiji sluh). Simptomi traju 7-10 dana.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Prednja rinoskopija - vidi se edematozna, hiperemična sluznica i povećana količina sek-
reta u nosnim hodnicima.

Terapija: Opšta terapija - mirovanje, antipiretici, analgetici, vitamin C. Antibiotike ordiniramo

samo u slučaju sekundarne bakterijske infekcije.
Lokalna terapija - dekongestivne kapi za nos (efedrin 0,5% ili 2%), macerat bijelog sljeza.
Ako akutni rinitis traje duže od 10 dana, a nazalna sekrecija je serozna ili sero-mukozna, u tera-
piju se mogu uključiti antihistaminici zbog sumlje na istovremeno prisustvo alergijske reakcije.

Komplikacije: Sinusitis, otitis media, tonzilofaringitis, zapaljenja donjih respiratornih puteva

itd.

Hronični rinitis (Rhinitis chronica)

Hronični rinitis je nespecifično, hronično zapaljenje sluznice nosa.

Etiologija: Nastaje kao odgovor na recidivirajuće akutne infekcije nosa. Predisponirajući fakto-
ri su: loši mikroklimatski i makroklimatski uslovi, nepravilna ishrana (avitaminoza), zamor,
smanjenje opšte otpornosti organizma, mehanička opstrukcija u nosu (devijacija septuma, rin-
oliti) idr.
 105

Klasifikacija:
Hronični rinitis može biti:
 kataralni rinitis (rhinitis chronica silmplex s. cataralis)
 hronični hipertrofika rinitis (rhinitis chronica hypertrophica)
 hrononični specifični rinitis (rhinitis chronica specificata).

Klinička slika: Dominantni znaci su opstrukcija nosa, obilna sekrecija (mukozna ili muko-pur-
ulentna) sa postnazalnom drenažom („pročišćivanje ždrijela usljed osjećaja prisustva sekreta).
Iz hroničnog kataralnog rinitisa progresijom procesa i pod dejstvom predisponirajućih faktora
nastaje hronični hipertrofični rinitis. On se manifestuje još i mehaničkom anosmijom, zatvore-
nom rinofonijom (rhinophonia clausa) i glavoboljom. Često ove simptome prati i zapaljenje ždr-
ijela, grkljana, dušnika i auditivne smetnje (tinitus, konduktivna nagluvost itd.).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Prednja rinoskopija - kod kataralnog rinitisa sluznica je hiperemična i edematozna pre-
krivena sekretom, a kod hipertrofični rinitisa vidi se hiperplazija donjih nosnih školjki
često u vidu ploda maline.
 Upotreba lokalnih dekongestiva - kod kataralnog rinitisa dobijamo brzu reakciju u smi-
slu smanjenja edema sluznice (promjene na sluznici su reverzibilne), a kod
hipertrofičnog rinitisa sluznica ne reaguje na dekongestive (promjene na sluznici su
ireverzibilne).

Terapija: Korekcija predisponirajućih faktora i hirurška terapija (mukotonija donjih nosnih

školjki).

Hronični hipertrofični rinitis može da progradira u ATROFIČNI RINITIS (Rhinitis chronica

atrophica) ili se razvija na predhodno neizmjenjenoj sluznici.
Etiologija: Uzrok je nepoznat, mogući uzroci su bakterije (Klebsiella ozaenae, Bacillus faetidus)
ili nebakterijski uzroci (endokrini poremećaji, alegija, hemijska iritacija sluznice).
Razlikujemo više formi ovog oboljenja:
 Rhinitis chronica atrophica simplex
 Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena.
Kod simpleks forme ovog oboljenja prisutna je samo atrofija sluznice, a kod fetidne forme -oza-
ena, atrofija pored sluznice zahvata i hrskavicu i koštane strukture nosa. Nosni hodnici su širo-
ki, sluznica nosa je tanka, vulnerabilna i bleda, prekrivena sasušenim sekretom odn. žuto-zele-
nim krustama neprijatnog mirisa.
Klinička slika: Dominiraju simptomi nosne opstrukcije (otešano disanje na nos), glavobolja
(zbog poremećaja nazalnih refleksa), anosmija (zbog čega pacijent i nije svjestan svog fetidnog
sekreta). Atrofija zahvata i sluznicu ždrijela, što uzrokuje osjećaj suvoće, grebanja i kašalj.
Terapija: Konzervativna i hirurška terapija.
Konzervativna terapija obuhvata „toaletu nosnih šupljina“ odn. ispiranje nosnih šupljina blag-
im sonim rastvorom pomoću irigatora i primjena antibiotskih kapi. Kontraindikovana je primj-
ena vazokonstriktivnih preparata.
Hirurška terapija - submukozne implantacije hrskavice u cilju sužavanja nosnih šupljina, što
doprinosi boljem kontaktu između sluznice i vazdušne struje, a to pogoduje fiziološkoj funkciji
sluznice.
 106

Specifična zapaljenja nosne šupljine

Hronični specifični rinitis (Rhinitis chronica specificata)

Hronično specifično zapaljenje sluznice nosa javlja se u sklopu sistemskih oboljenja npr. Wege-
nerova granulomatoza, tuberkuloza, lues, sarkoidoza, gljivične infekcije (aspergiloza i histopla-
zmoza itd.).

Kod Wegenerove granulomatoze koja se karakteriše granulomima i nekrotizirajućim vaskuliti-

som, promjene na područiju glave i vrata najčešće zahvataju nos. Klinički se manifestuje opstr-
ukcijom nosa, epistaksom i stvaranjem krusta u nosu. Kasnije dolazi do nastajanja ulceracija na
sluznici, perforacije septuma i posljedične deformacije u obliku sedlastog nosa (rhinolordosis).

Kod sarkoidoze na nosnoj pregradi i donjoj nosnoj školjki formiraju se submukozni i intramuk-
ozni granulomi.

Terapija: Liječenje osnovnog oboljenja i podizanje opšte otpornosti organizma.

Alergijski rinitis

Alergijski rinitis je hronično zapaljenje sluznice nosa koje nastaje kao posljedica djelovanja ale-
rgena.
Alergeni se dijele na:
 Inhalacione alergene - polen sa drveća i različitih biljaka (u proljeće - joha, hrast, breza,
brijest; u ljeto - različite trave), spore pljesni, grinje kućne prašine, bubašvabe itd.
 Nutritivni alergeni ili alergeni iz hrane - riba, jaja, brašno, jagode, orasi itd.
 Alergeni radnog mjesta.
Provocirajući faktori su duvanski dim, virusi, urbani zagađivači (sumpor-dioksid, izduvni gaso-
vi) idr.

Klasifikacije:
Alergijski rinitis se klasifikuje:
I. Prema ekspoziciji uzročnom alergenu na:
1. sezonski ili polensku kijavicu (rhinitis allergica pollinosa) - izazvan različit-
om vrstom polena i javlja se od aprila do septembra.
2. perenijalni - izazvan alergenima koji postoje preko cijele godine.
3. profesionalni - izazvan alergenima radnog mjesta.
II. Prema dužini trajanja simptoma na:
1. intermitentni - simptomi traju manje od 4 dana nedeljno ili manje od 4 nedelje.
2. perzistentni - simptomi traju duže od 4 dana nedeljno i duže od 4 nedelje.
III. Prema težini simptoma bolesti na:
1. blag - ne narušava kvalitet života
2. umjeren odn. težak - izaziva poremećaj spavanja, poremećaj dnevnih aktivnos-
ti, otežava bavljenje sportom, rekreacijom itd.

Etiopatogeneza:
Senzibilizacija - pri prvom kontaktu sa alergenom kod osoba sa genetskim predispozicijama
za alergijske bolesti, dolazi do senzibilizacije organizma i stvaranja antitjela klase IgE, koji se
 107

vezuju za mastocite u tkivima i bazofile u krvi. U ovoj fazi nema kliničkih manifestacija.
Rana faza - pri ponovnom izlaganju istom alergenu, mastociti degranulišu i oslobađaju predh-
odno sintetisane medijatore zapaljenja (histamin, leukotrijene i prostaglandine), koji uzrokuju
vazodilataciju i povećanu propustljivost kapilara, hipersekreciju itd. Klinički se rana faza mani-
festuje edemom sluznice, seroznom rinorejom, osjećajem svraba u nosu, kijanjem itd.
Kasna faza - 2-8h od izlaganja alergenu dolazi do sekundarnog povećanja medijatora usljed
aktivacije eozinofila, bazofila, neutrofila u sluznici i sekretu nosa. Klinički se manifestuje izraž-
enom opstrukcijom nosa, bronhokonstrikcijom, eozinofilijom itd.

Klinička slika: Sezonski alergijski rinitis nastaje naglo u formi napada. Dominantni simptomi
su: svrab u predjelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca, pojačana sekrecija iz nosa (rinoreja) sek-
ret je bistar, vodenast odn. serozan, prisutan je osjećaj slijevanja sekreta zadnjim zidom ždrije-
la (postnazalna drenaža), kihanje (izraženo u jutarnjim satima, bolesnik kiše 10 do 20 puta uč-
estalo), konjunktivitis i suzenje očiju.
Uvjek postoji manji ili veći stepen nazalne opstrukcije i glavobolja. Ako su veoma izraženi ovi
simptomi dovode do poremećaja sna i osjećaja hroničnog umora.
Perenijalni (trajni ili cjelogodišnji) rinitis ima blag subklinički tok. Dominantan simptom je
nazalna opstrukcija (bolesnik se uvjek žali da mu je jedna strana nosa začepljena i to obično
ona na kojoj spava). Prisutna je glavobolja, osjećaj suvoće, grebanja ili stranog tijela u ždrijelu.
Sekret je sluzav odn. mukozan, a ukoliko dođe do bakterijske infekcije sluznice nosa i mukopu-
rulentan. Sekret se slijeva kroz hoane u epifarinks, pa se guta ili ispljune, karakterističan je „ju-
tarnji“ ispljuvak, sličan želatini.

Dijagnoza:
 Anamneza - pozitivna lična ili porodična alergološka anamneza.
 Prednja rinoskopija - sluznica nosa je blijeda i edematozna sa dosta bistrog sekreta, ali
može biti i crvena ili lividna. Ponekad se mogu vidjeti i polipi nosa.
 Rtg paranazalnih šupljina - vide se difuzna zasjenčenja sinusa, posebno maksilarnog.
 Određivanje eozinofila u sekretu i krvi.
 Kožni prick test rane kožne hipersenzibilnosti na bateriju standardnih inhalacionih i nu-
tritivnih alergena.
 Radioalergosorbet test (RAST) - određujemo ukupan nivo imunoglobulina IgE u serumu
pacijenta.

Terapija: Izbjegavati kontakt sa alergenom.

Simptomatska terapija - H₁-antihistaminici (loratadin) oralno ili lokalno, kortikosteroidi (fluti-
kazon propionati i flutikazon furoat) lokalno, dekongestivi lokalno, antiholinergici (ipratropi-
um bromid) lokalno. Alternativa antihistaminicima je hromolin, može se upotrebljavati kod
trudnica i male djece.
U savremenoj terapiji primjenjuju se antileukotrijeni i metode hiposenzibilizacije.

Polipi nosa i paranazalnih sinusa (Nosno-sinusna polipoza)

Polipi nosa i paranazalnih sinusa (polyposis nasi) su inflamatorne izrasline hipertrofične respi-
ratorne sluznice nosno-sinusne regije.
Polipi mogu biti solitarni i multipli. Obično su obostrani, ali mogu biti i jednostrani.
Predilekciona mjesta za nastanak polipa su duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku,
maksilarnom i etmoidnom sinusu.
 108

Etiologija: U nastajanju polipoza učestvuju:

 Inflamatorni faktori - virusne, bakterijske i gljivične infekcije nosa i paranazalnih sinu-
sa i alergijska oboljenja.
 Lokalni faktori - anomalije ili varijacije anatomskih struktura lateralne strane nosnih šu-
pljina i prirodnih ušća sinusa.
Nosno-sinusna polipoza je često udružena sa drugim bolestima npr. hroničnim rinosinusitisom
(infektivne i neinfektivne etiologije), intolerancijom na aspirin i dr. NSAIL, bronhijalnom astm-
om itd.

Klinička slika: Dominantni simptomi su jednostrano ili obostrano otežano disanje na nos koje
progradira do potpune nazalne opstrukcije. Sekret je sero-mukozan ili muko-purulentan sa po-
stnazalnom drenažom. Prisutno je smanjenje ili gubitak osjeta mirisa (hipoosmija ili anosmija),
nazalni prizvuk u glasu (rinofonija clausa). Mogu se javiti i bolovi u predjelu maksilarnog i etm-
oidnog sinusa i glavobolja.
Pacijent se žali na zaglušenost. Polipi nosa nikada spontano ne krvare.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Prednja i zadnja rinoskopija - polipi se vide kao izrasline kruškastog izgleda, različite
veličine, glatke i sjajne površine, blijedo-sivkaste boje.
 Rtg paranazalnih šupljina - vide se zasjenčenja etmoidnog i maksilarnih sinusa različitog
intenziteta.
 CT i MR - u cilju dijagnoze anatomskih i morfoloških varijacija.
 Kožni prick test - u cilju dokazivanja alergije.

Terapija: Medikamentozna terapija - kortikosteroidi lokalno ili sistemski, antihistaminici (ako

postoji alergijska etiologija polipoza).
Hirurška terapija - funkcionalna endoskopska sinusna hirurgija (FESH).
Polipi imaju sklonost da recidiviraju, a da bi se to spriječilo primjenjuju se kortikosteroidi loka-
lno duži vremenski period.

Zapaljenje sinusa (Sinusitis)

Sinusitis je zapaljenje sluznice paranazalnih šupljina.

Klasifikacija:
Prema toku, zapaljenja sinusa se dijele na:
1. Akutna zapaljenja sinusa (sinusitis acuta) - infekcija paranazalnih šupljina traje do
mjesec dana.
2. Subakutna zapaljenja sinusa (sinusitis subacuta) - infekcija paranazalnih šupljina
traje do 3 mjeseca.
3. Hronična zapaljenja sinusa (sinusitis chronica) - infekcija paranazalnih šupljina traje
od 3 mjeseca.
Prema broju sinusa koji su zahvaćeni zapaljenjen, dijele se na:
1. Monosinusitis - zapaljenje zahvata jedan sinus, najčešće etmoidni ili maskilarni.
2. Poli- ili pansinusitis - oboljenje zahvata više sinusa.
 109

U odnosu na zahvaćenu stranu, djele se na:

1. Jednostani
2. Obostrani.

Etiologija: Uzroci akutnog zapaljenja sinusa su virusi, bakterije (Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae) i gljivice (Aspergillus). Infekcija nastaje širenjem zapaljenskog proc-
esa iz nosa (rinogeni put) ili iz korjena zuba (odontogeni put).
Hronično zapaljenje sinusa nastaje od rekurentnih akutnih zapaljenja sinusa koji nisu adekvat-
no liječeni.
Predisponirajući faktori su: anatomske varijacije i deformacije nosnih šupljina (npr. devijacija
septuma), rinitis (alergijski i nealergijski), odontogena zapaljenja, strana tijela nosa (tumori
nosa), nepovoljna mikro- i makrosredina (npr. veoma suh, hladan ili pregrijan vazduh, aeroza-
gađenja), intolerancija na aspirin i imunodeficijencija.

Klinička slika: Akutno zapaljenje sinusa (sinusitis acuta) - klinički semanifestuje: opštim simp-
tomima: povišenom tjelesnom temperaturom, glavoboljom različitog intenziteta i opštom slab-
ošću. Prisutni su i lokalni simptomi: pritisak i bol u predjelu zahvaćenog sinusa odn. iradijacija
boli (kod etmoidnog sinusa u područiju unutrašnjeg ugla orbite i korjena nosa, a kod zadnjeg
etmiditisa temporalno; kod maksilarnog sinusa u infraorbitalnom područiju, obrazu i gornjim
zubima; kod frontalngo sinusa se bol projicira supraorbitalno, a najosjetljivija tačka je medijal-
ni dio krova orbite i izlazište supraorbitalnog živca), može se pojaviti i otok mekog tkiva iznad
zahvaćenog sinusa, nazalna opstrukcija i mukopurulentna sekrecija iz nosa (žuto-zelene boje).
Hronično zapaljenje sinusa (sinusitis chronica) - klinički se manifestuje tupim i difuznim glavo-
boljama, nazalnom opstrukcijom sa poremećajem čula mirisa, sekrecija je purulentna sa postn-
azalnom drenažom u ždrijelo i donje respiratorne puteve, što je praćeno faringitisom, laringit-
isom i nadražajnim kašljem.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak da je oboljenju predhodila rinogena infekcija ili prehlada.
 Prednja rinoskopija - vidi se hiperemična i edematozna sluznica nosnih hodnika sa pato-
loškim sekretom.
 Zadnja rinoskopija - vidi se purulentna sekrecija na rubovima hoana, zadnjim polovima
nosnih školjki i zadnjem zidu ždrijela.
 Inspekcija (kod hroničnog zapaljenja sinusa) - lak otok očnih kapaka, bljedilo, bolesnik
je apatičan.
 Palpacija - prisutna bolna osjetljivost na Valeix-ovim tačkama i u područiju frontalniog,
maksilarnih i etmoidnog sinusa.
 Mikrobiološki pregled sekreta i alergološke analize u cilju otkrivanja uzročnika (npr. ko-
žni prick test na inhalacijske i nutritivne alergene, RAST na sumljive alergene).
 Endoskopija nosa i paranazalnih šupljina.
 UZ paranazalnih šupljina.
 Rtg paranazalnih šupljina (AP projekcija).
 CT.

Terapija: Medikamentozna terapija - primarno treba omogućiti drenažu sinusa uz primjenu

antibiotika širokog spektra (amoxicillin) oralno ili parenteralno i lokalnih dekongestiva 5-6 ka-
pi u svaku nosnicu (0,5% - 2% rastvora efedrina).
 110

Anemizacija je postupak pri kojem se u nosnu šupljinu plasiraju nosači vate ili gaze natopljene
u dekongestiv i topički anestetik, čime se omogućava bolja distribucija dekongestiva i otvaranje
sinusnih ušća.
Precovanje ili displejsment po Precu (eng. discplacement therapy - Proetz) je postupak kojim se
vrši aspiracija nosnog i sinusnog sekreta uz zatvaranje nazofaringealne barijere, izgovaranjem
zadnjonepčanih suglasnika (riječi sa slovom „k“, npr. kuka, čokolada) ili gutanjem. Nakon aspi-
racije sekreta u nosnim i sinusnim šupljinama se stvara negativan pritisak, što omogućava inst-
ilaciju terapijske otopine u sinuse (npr. fiziološka otopina, dekongestiv, antibiotik).
U nekim slučajevima može se raditi i punkcija maksilarnog sinusa, pri tome se vrši aspiracija
sekreta, ispiranje i drenaža sinusa.
Hirurška terapija - obuhvata metode klasične i metode endoskopske hirurgije.
Sve metode klasične hirurgije sinusa imaju za cilj ili da obezbjede slobodnu i trajnu drenažu ili
da dovedu do obliteracije sinusa. U klasične operacije ubrajamo: operacija maksilarnog sinusa
po Kaldvel-Liku (Caldwell-Licu), spoljnašnja etmoidektomija, transantralni pristup na etmoid-
ni sinus i sfenoidni sinus po De Limi-Pjetratoniju, osteoplastična operacija frontalnog sinusa po
modifikovanoj Tatovoj metodi, radikalna operacija frontalnog sinusa po Ridlu (Riedlu).
Indikacije za klasične operacije paranazalnih sinusa su: preteće ili razvijene endokranijumske
ili egzokranijumske komplikacije akutnog i hroničnog zapaljenja sinusa, nosno-sinusna polipo-
za praćena astmom i intolerancijom na NSAIL, rekurentni rinosinusitis sa polipima ili bez njih,
kada predhodna etmoidalna procedura nije bila uspješna.
U metode endoskopske hirurgije ubrajamo funkcionalnu endoskopsku sinusnu hirurgiju (FE-
SH) to je sistem hirurških postupaka koji se izvode endonazalnim putem pod kontrolom endo-
skopa.

KOPLIKACIJE ZAPALJENSKIH PROCESA

Komplikacije sinusitisa su stanja u kojima se zapaljenski proces sa sluznice širi na periost i koš-
tane zidove sinusa i/ ili na susjedna i udaljena tkiva i organe. Pojavi komplikacija pogoduju:
pad otpornosti organizma, prisustvo jako virulentnih uzročnika itd.
Komplikacije zapaljenskih procesa u sinusima su:
1. Egzokranijumske ili ekstrakranijumske komplikacije
2. Endokranijumske ili intrakranijumske komplikacije

Egzokranijumske komplikacije

U egzokranijumske komplikacije zapaljenskih procesa u sinusima ubrajamo:

 orbitalne komplikacije -
 edem očnih kapaka,
 periostitis orbite/subperiostalni apsces orbite,
 celuliti i flegmona orbite,
 apsces orbite,
 retrobulbarni neuritis optičkog nerva i
 sindrom gornje orbitalne fisure.
 osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje i lica -
 osteomijelitis maksile,
 111

 osteomijelitis frontalne kosti i

 osteomijelitis sfenoidne kosti.
 oboljenja respiratornog sistema -
 zapaljenje srednjeg uha,
 zapaljenja limfoepitelijarnog prstena ždrijela,
 faringitis i laringitis,
 traheobronhitis i
 pneumonije.

Orbitalne komplikacije - Češće su kod djece (nastaju iz akutnog etmoiditisa), nego kod odra-
slih (nastaju iz hroničnog sinusitisa). Infekcija se iz sinusa u orbitu može širiti direktin putem
kroz kost/-periost (osteitis/osteomijelitis) i venskim sistemom (flebitis/tromboflebitis).
Najčešće širenje je iz etmoidnog sinusa preko lamine papiraceae, a rijetko preko krova maksila-
rnog sinusa i poda frontalnog sinusa. Razlikujemo nekoliko kliničkih stadijuma orbitalnih kom-
plikacija:
 U ranoj fazi orbitalne komplikacije postoji samo zapaljenski edem očnih kapaka. Usljed
infekcije može doći i do periostitisa orbite i subperiostnog apscesa (nakupina gnoja izm-
eđu orbitalnog periosta i lamine papiraceae.
 Kada zapaljenski proces i gnoj probiju kroz periost u orbitu nastaje difuzna zapaljenska
infiltracija odn. celulitis/flegmona orbite i/ili lokalizovana gnojna kolekcija (apsces orb-
ite) u vezivnom tkivu orbite. Ove promjene se manifestuju jakim bolom u oku, edemom
očnih kapaka, hemozom, egzoftalmusom, oftalmoplegijom (zbog paralize očnih mišića) i
poremećaj vida odn. diplopijom do potpunog gubitka vida (amauroza). Zahvaćenost II-
VI kranijalnog živca, orbitalne arterije i vene naziva se „orbital-apex syndrom“.
Ako se hitno ne započne sa terapijom ova infekcija može postati fatalna usljed razvoja
tromboze kavernoznog sinusa i meningitisa.
Retrobulbarni neuritis optičkog nerva nastaje usljed širenja zapaljenskog procesa iz zadnjeg et-
moidnog ili sfenoidnog sinusa, kao i usljed pritiska i/ili toksičnog dejstva infekcije na optički
nerv. Manifestuje se naglim gubitkom vida, bolom pri pokretima očne jabučice i usporenom re-
akcijom zjenice na svijetlost.

Terapija (orbitalnih komplikacija): Medikamentozna terapija - velike doze antibiotika paren-

teralno. Hirurška terapija.

Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje - Osteomijelitis najčešće zahvata frontalnu kost, a

nastaje širenjem zapaljenja prednjim zidom frontalnog sinusa na frontalnu kost i okolna meka
tkiva. Infekcija se Bresche-ovim venama može proširiti i na dr. kosti lobanje npr. parijetalne ko-
sti.
U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septičnom temperaturom, jakom glavoboljom i pre-
tećim endokranijumskim komplikacijama. Lokalno nalazimo tjestati otok, crvenilo i bol frontal-
ne regije. U hroničnom stadijumu stvaraju se subkutani apscesi u predjelu zahvaćene kosti uko-
liko proces progradira dolazi do nekroze kosti.

Dijagnoza:
 Klinička slika.
 CT.

Terapija: Medikamentozna terapija - visoke doze antibiotika parenteralno.

 112

Hirurška terapija - odstranjenje primarnog žarišta i udaljenih osteomijelitičnih ognjišta do zdr-

ave kosti.

Endokranijumske komplikacije

Endokranijumske komplikacije zapaljenskih procesa u sinusima danas su rijetke, tu ubrajamo:

 Meningitis
 Epiduralni apsces
 Subduralni apsces
 Cerebralni apsces
 Tromboza/tromboflebitis kavernoznog sinusa.
Nastaju kao posljedica širenja zapaljenskih procesa iz frontalnih rijeđe etmoidnih i sfenoidnih
sinusa.

Meningitis - Zapaljenjem su zahvaćene pia mater i arahnoidea. U kliničkoj slici dominira viso-
ka temperatura, glavobolja, povraćanje, fotofobija, ukočen vrat, pozitivni meningijalni znaci, le-
targija itd.
Cerebralni apsces - Lokalizovan je u bijeloj masi frontalnog režnja velikog mozga tzv. „njemoj
regiji“ ne dajući nikakve fokalne simptome, pa dugo vremena ostaje neprepoznat. Manifestuje
se simptomima povišenog intrakranijalnog pritiska, promjenom mentalnog stanja i edemom
papile očnog živca.
Tromboflebitis kavernoznog sinusa - Nastaje širenjem infekcije iz paranazalnih šupljina (et-
moidnog i sfenoidnog sinusa), nosa, orbite i gornje usne, sistemom oftalmičke vene prvo sa iste,
a potom sa suprotne strane. Manifestuje se opštim simptomima i lokalnim znacima: edem očn-
ih kapaka, hemoza, egzoftalmus. Zbog pareze III, IV, V i VI kranijalnog nerva nastaje oftalmople-
gija (diplopije).

BENIGNI TUMORI NOSA I PARANAZALNIH SINUSA

Benigni tumori nosa i paranazalnih šupljina, prema porjeklu mogu biti:
1. Epitelni tumori - tu ubrajamo: papilome i adenome.
2. Mezenhimni tumori - tu ubrajamo: osteom, hemangiom, hondrom idr.

Osteom paranazalnih šupljina

(Osteoma sinus frontalis, maxillaris et ethmoidalis)

Osteom je benigni tumor koji nastaje bujanjem periosta (koštanog tkiva).

Najčešće je lokalizovan u frontalnom sinusu, zatim u etmoidnom sinusu, a najrjeđe u maksilar-
nom sinusu.
Mogu biti: fokalni i difuzni.
Razlikuju se dvije morfološke forme osteoma:
1. Kompaktni osteom - nastaje od periosta, građen od lamela sa Haversovim kanalima.
Najčešće se javlja u frontalnom sinusu i sesilnog je tipa.
 113

2. Spongiozni osteom - građen od spongozne kosti sa koštanim gredicama i vezivno-vask-

ularnom stromom, vegetativnog tipa.
Prema proširenosti, osteomi se dijele na:
1. Intrakavitarni osteomi - su mali i ograničeni na šupljinu sinusa. Dominantan simptom
je glavobolja, pacijent bol lokalizuje u predjelu sinusa ili orbite.
2. Ekstrakavitarni osteom - nastaju širenjem tumora destrukcijom zidova sinusa u okol-
ne regije npr. orbitu, nosnu šupljinu, endokranijum, prednju lobanjsku jamu.

Klinička slika: Tumor ima spor rast i dugo vremena se ispoljava nespecifičnim simptomima:
opstrukcijom nosa i sekrecijom. Kasnije se javlja epistaksa, bol u korjenu nosa, orbiti ili difuzno
u područiju lica.
Ukoliko se tumor širi u orbitu, biće izraženi orbitalni simptomi: egzoftalmus, oftalmoplegija
(diplopija), slabljene ili potpuni gubitak vida, bol u oku i epifora.
Ukoliko se tumor širi u nosnu šupljini, biće izraženi nazalni simptomi: opstrukcija nosa (inter-
mitentnog ili perzistentnog tipa), sekrecija iz nosa, hiposmija i epistaksa.
Širenjem tumora u endokranijum, javiće se simptomi od strane povišenog IKP: glavobolja, ed-
em papile, povraćenje itd.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Prednja i zadnja rinoskopija.
 Endoskopski pregled nosa.
 Rtg nosa i paranazalnih šupljina.
 CT.

Terapija: Hirurško liječenje - osteoplastična operacija frontalnog sinusa po modifikovanoj Tat-

ovoj metodi (Tatto), radikalna operacija frontalnog sinusa metodom po Ridlu (Riedlu), operaci-
ja maksilarnog sinusa po Kaldvel-Liku (Caldwell-Luc-u) i spoljašnja etmoidektomija.

Invertni papilom nosa (Papilloma transitiocellulare invertum)

Invertni papilom nastaje iz bazalnih ćelija epitela sluznice nosa. Kod 10% pacijenata može mal-
igno transformisati u planocelularni karcinom.
Prema lokalizaciji u nosnoj šupljini papilomi se dijele na:
1. Papilome lateralnog zida - imaju tendenciju da se šire na okolne strukture npr. maksi-
larne ili etmoidne sinuse, krov i pod nosnih šupljina i nazolakrimalni kanal. Ovi tumori
češće maligno alterušu.
2. Papilom septuma nosa (medijalnog zida) - zahvataju samo septum nosa ili nosnu pr-
egradu. Ovi tumori veoma rijetko maligno alterišu.
Karakteriše ih fungiforman rast i invaginacija (urastanje) u dublje slojeve sluznice nosa, umjes-
to uobičajnog površinskog rasta.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Prednja rinoskopija - papilom se uočava kao kompaktni sivi ili bijeli okruglasti tumor na
medijalnom ili lateralnom zidu nosa koji urasta u sluznicu. Tvrde su konzistencije i sklo-
ni su spotanom krvarenju.
 114

 Rtg nosa i paranazalnih šupljina.

Terapija: Hirurško liječenje - kod papiloma lateralnog zida koji se proširio na paranazalne sin-
use radi se spoljašnja etmoidektomija i osteoplastična operacija frontalnog sinusa po modifiko-
vanoj Tatovoj metodi (Tatto).

Hemangiomi nosa (Haemangioma nasi)

Hemangiomi su najčešći benigni tumori nosa u dječijoj dobi. Pojavljuju se od 6. do 24. mjesecu
života. Hemangiomi mogu biti multiple lokalizacije, osim u nosu istovremeno se mogu javiti u
grkljanu i dušniku.

Klinička slika:
Hemangiom prolazi kroz dvije kliničke faze:
I. Faza proliferativnog rasta - traje od 3. do 12. mjeseca života.
II. Faza spontane involucije hemangioma - nastupa nakon 1. godine života, kada tumor
može spontano da se povuče.
Tumor prouzrokuje opstrukciju nosa, ponavljanu epistaksu, zapaljenja sluznice nosa i akutna
zapaljenja uha.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Prednja i zadnja rinoskopija.
 Endoskopski pregled (laringoskopija, bronhoskopija).

Terapija: Ordiniraju se kortikosteroidi, a zatim se sprovodi hirurška terapija - ekscizija tumo-

ra, primjena α-interferona i vinkristina.

MALIGNI TUMORI NOSA, PARANAZALNIH SINUSA I GORNJE

VILICE

Maligni tumori nosa

Maligni tumori nosa mogu biti:

1. Spoljašnji maligni tumori (na koži spoljašnjeg nosa i nosne piramide) - najčešći su
epitelni tumori: bazocelularni i planocelularni karcinom.
Etiologija: Nastaju na mjestu predhodnih prekanceroznih promjena: solarne hiperkera-
toze, keratoakantoze, infekcije uzrokovane HPV. Svaka ulceracija na koži nosa koja je
prekrivena krustom, kod starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na
karcinom pa je neophodno uraditi biopsiju i PH analizu.
- Planocelularni karcinomi imaju ulcerozno-infiltrativan rast, kada se šire na koštane i
hrskavičave strukture nosa i razaraju ih. Za planocelularne karcinome je karakteristič-
no da daju metastaze u regionalne limfne čvorove vrata I i II grupa (submandibularne).
 115

- Bazocelularni karcinomi imaju papilarno-infiltrativan rast. Primarno se javlja čvorić u

čijem centru se razvija nekroza, a tek nakon izvjesnog vremena nastaje ulkus uzdignutih
ivica sa centralnom nekrozom.
Dijagnoza:
 Klinički pregled
 Biopsija sa PH analizom tkiva tumora.
Terapija: Hirurška terapija - radikalno odstranjenje tumora i postoperativna radiotera-
pija

2. Unutranji maligni tumori (na zidovima nosnih šupljina) - prama porjeklu mogu biti:
epitelni tumori (planocelularni karcinom) i mezenhimalni tumori (osteosarkom, hondr-
osarkom, fibrosarkom). Najčešća lokalizacija primarnog tumora je na lateralnom i donj-
em zidu, rjeđe na medijalnom zidu (septumu) nosne šupljine.
U svojim rastom tumori razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuće sin-
use ili u usnu šupljinu.
Klinička slika: Prisutna je jednostrana opstrukcija nosa, otežano disanje (kasnije potpu-
no onemogućeno disanje na strani lezije), praćeno jednostranom purulentno-hemoragi-
čnom sekrecijom koja je fetidna i anosmijom. Lokalna bol u nosu, njegovoj okolini i glav-
obolja redovni su simptomi bolesti.
Dijagnoza:
 Prednja rinoskopija - U zavisnosti od primarne lokalizacije otkrivamo izraštaj na
nekom od zidova nosne šupljine koji delimično ili potpuno opstruiše odgovaraju-
ći dio nosnog hodnika. Po pravilu izraštaj je nejasno ograničen od okoline, egzulc-
erisan, spontano ili na dodir krvari, ponekad je prekriven prljavim skvamama
(zbog nekroza tumora i sekundarne infekcije).
 Biopsija i PH analiza.
 CT nosa i paranazalnih šupljina.
Terapija: Hirurška terapija (osim sarkoma). Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi
se Denker-ova operacija, a za one na septumu tumor se odstranjuje sa širokom resekcij-
om septuma. Zatim se primjenjuje postoperativna radioterapija. Inoperabilni recidivi i
metastaze liječe se hemioterapijom citostaticima.
Sarkomi se liječe primarno radioterapijom uz dopunsku hemioterapiju citostaticima.

U kliničkoj praksi se najčešće koristi TNM klasifikacija tumora nosa. Ona se bazira na veličini i
proširenosti primarnog tumora (T), prisustvu metastaza u regionalnim limfnim čvorovima (N)
i prisustvu udaljenih metastaza (M). Klinički stadijumi tumora su: stadijum I, II, III ili IV.
Rani stadijum bolesti predstavljen je kao stadijum I, II, dok je uznapredovala forma bolesti ozn-
ačena kao stadijum III i IV. Svako prisustvo metastaza na vratu ukazuje na uznapredovali stadi-
jum.

3. Maligni melanom kože nosa i lica (Melanoma malignum nasi) - tumor nastaje mali-
gnom alteracijom melanocita.
Etiologija: Predisponirajući faktori su: kavkaski tip (osobe svijetle kože, kose i očiju),
intenzivno izlaganje suncu (naručito u djetinjstvu), veliki broj mladeža (više od 100).
Faktor rizika je postojanje bliskog krvnog srodnika u porodici (roditelji, braća, sestre) sa
malignim melanomom.
Lokalizuju se na izloženim dijelovima tijela npr. lice, vrat, ruke itd.
Tumor metastazira linfogeno i hematogeno.
Klinička slika: Prema kliničkoj slici i morfologiji melanomi se dijele na:
 116

 Površinski šireći melanom - javlja se kod 70% svih slučajeva melanoma u dobi
od 30 do 50 godine života. Ispoljava se u vidu svijetlosmeđih do crnih promjena
u nivou kože. Površinski šireći melanom raste postepeno tokom jedne ili više go-
dina.
 Nodularni melanom - javlja se kod 50% svih slučajeva melanoma. Ispoljava se
kao kvržica plavo-crne do ljubičaste boje.
 Lentigo maligna - ispoljava se kao velika pigmentisana mrlja nepravilnog oblika.
Dijagnoza: Klinički pregled i dermoskopija. Biopsiju tumora treba izbjegavati zbog mo-
gućnosti hematogene diseminacije tumora.
Terapija: Hirurška terapija - radikalna resekcija tumora, a ako su dokazane metastaze
na vratu i disekcija vrata. Kod proširenih tumora, sa udaljenim metastazama, primjenju-
je se hemioterapija.

Maligni tumori paranazalnih šupljina

Maligni tumori paranazalnih šupljina prema porijeklu mogu biti:

1. Epitelni tumori - tu ubrajamo: planocelularni karcinom, adenokarcinom, cilindrom i dr.
2. Mezenhimni tumori (ili tumori vezivnog tkiva) - tu ubrajamo: sarkome.

Najčešća lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom u etmoidnom

labirintu, rijetko u frontalnom i izuzetno u sfenoidnom sinusu.
Karcinomi imaju sporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne čvorove vra-
ta).
Sarkomi imaju bržu evoluciju (različita je i zavisi od stepena zrelosti malignih ćelija), rano daju
regionalne i udaljene metastaze. Značaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne lokal-
izacije prodiru u orbitu (iz etmoidnog, maksilarnog i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etm-
oidnog, frontalnog i sfenoidnog sinusa), ugrožavajući njegov sadržaj, a time i život bolesnika.

Maligni tumori čeonog sinusa

Maligni tumori čeonog sinusa rastu u lumenu sinusa, ali razaraju i koštane zidove sinusa i pro-
diru napred prema koži stvarajući fistulu i ulceraciju u čeonom predelu, dole prema orbiti zah-
vatajući njen sadržaj, pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, ugrožavajući endokranijum.

Klinička slika: Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora.

Lokalni simptomi (čeono-nosna lokalizacija) - prisutni su bolovi u predelu čela, intermitentna
gnojno-hemoragična sekrecija odgovarajuće strane, kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na če-
lu.
Orbitalni simptomi (ako tumor prodre u orbitu) - prisutan je egzoftalmus, fiksiran bulbus, ama-
uroza. Endokranijalni simptomi - prisutni su znaci povišenog IKP - u bolesnika sa razorenim
zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovim slučajevima može da se pojavi i likvor fistula, što je
znak lezije dure.

Dijagnoza:
 Anamneza.
 Rinoskopija (prednja i zadnja).
 117

 Rtg paranazalnih šupljina - vide se homogena zasjenčenja u odgovarajućem sinusu sa

znacima razaranja koštanih struktura.
 CT i CT-angiografija.

Terapija: Hirurška terapija - radikalno operacija frontalnog sinusa po Riedel-u (odstranjivanje

prednjeg, donjeg i često i zadnjeg zida čeonog sinusa zajedno sa tumorom, posle toga koža dire-
ktno naleže na duru). Zatim se primenjuje postoperativna radijacija. Ako je tumor zahvatio orb-
itu evakuiše se i njen sadržaj.
Po pravilu mora da se uradi i operacija na etmoidnim sinusima odn. etmoidektomija, jer tumor
iz etmoidnog labirinta kao primarni tumor, prodire često u frontalni sinus.

Maligni tumori gornje vilice

Maligni tumori gornje vilice, prema porijeklu mogu biti:

1. Epitelni tumori (karcinomi) - najčešći je planocelularni karcinom.
2. Mezenhimni tumori (sarkomi) - rjetko se javljaju.
Tumor zahvata maksilarni sinus i njegove zidove.
Karcinom gornje vilice može biti:
1. Primarni karcinom - nastaje iz epitela sluznice maksilarnog sinusa.
2. Sekundarni karcinom - nastaje urastanjem tumora iz dr. primarnih lokalizacija, najče-
šće iz epifaringsa, usne šupljine, orbite, etmoida itd.

U kliničkoj praksi koriste se dve klasifikacije karcinoma maksile odn. maksilarnog sinusa:
I. Sebilova (Sebileua) klasifikacija - prema ovoj klasifikaciji karcinomi maksile se prema
anatomskoj regiji iz koje potiču dijele na:
1. Tumori gornjeg sprata ili suprastrukture (malignim procesom su zahvaćeni gor-
nji dio maksile, orbita i olfaktorna regija).
2. Tumori srednjeg sprata ili mezostrukture (malignim procesom su zahvaćeni ma-
ksilarni sinus i respiracijski dio nosa).
3. Tumori donjeg sprata ili infrastrukture (malignim procesom su zahvaćeni donji
dio sinusa, tvdro nepce i alveolarne nastavke).
Karcinomi viših spratova se zbog blizine orbite i prednje lobanjske jame lakše šire u ok-
olne strukture i maju lošiju prognozu.
II. Ongrenova (Öhngren) anatomska klasifikacija - zasniva se na podjeli maksile pomo-
ću dvaju zamišljenih linija koje se ukrštaju na maksili (vertiklane koja prolazi kroz pupi-
lu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule) na četiri kv-
adrata dva dornja i dva donja odn. dva lateralna i dva medijalna. Karcinomi koji su verti-
kalno i ispod Ongrenove linije imaju bolju prognozu od onih koji su dorzalno i iznad nje.

Klinička slika: Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom
nastaje postepeno i stalno je u progresiji), jednostrana gnojna sekrecija iz nosa, koja sa nekroz-
om tumora postaje sangvinozna i fetidna, suženje rime okuli na strani tumora i bol polovine li-
ca sa širenjem u gornju vilicu ili zube.
U toku razvoja bolesti tumori u gornjem-unutrašnjem kvadrantu daju orbitalne simptome: egz-
oftalmus, ograničena poretljivost bulbusa (oftalmoplegija), javlja se diplopija ili gubitak vida
(amauroza). Tumor u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predio zigomatičnog nastavka
uzrokujući otok mekih tkiva lica i bol u zigomatičnom područiju. Tumori u donjem-spoljašnjem
kvadrantu kao posljedica prodora u pterigomandibularnu jamu i invazije pterigoidnih mišića
 118

uzrokuju trizmus. Tumori u donjem- unutrašnjem kvadrantu daju nazalne simptome: otežano
disanje i osjećaj opstrukcije, purulentno-sangvinoznu sekreciju koja je fetidna, a zbog infiltraci-
je alveolarnog nastavka dolazi do klaćenja i ispadanja zuba.
Parestezija ili anestezija (gubitak senzibiliteta) lica je posljedica invazije ogranaka trigeminaln-
og živca. Provodna nagluhost se može javiti zbog opstrukcije Eustahijeve slušne tube u epifari-
nksu i nastanka jednostranog seroznog otitisa.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija
 Palpacija vrata - nalazimo uvećane limfne čvorove na jednoj ili obe strane vrata.
 Rinoskopija (prednja i zadnja), orofaringoskopija.
 Fleksibilni fiber optički endoskop - dobijemo detaljan uvidu u stanje nosne šupljine, no-
snih pregrada i nosnih školjki.
 Rtg paranazalnih šupljina.
 CT - da bi utvrdili stepen proširenosti tumora.
 CT angiografija - kada nastupi infiltracija velikih krvnih sudova glave tumorom, može se
vidjeti okluzija lumena ili pomjeranje krvnog suda.
 Oftalmološki pregled.

Terapija: Hirurška terapija - subtotalna hemiresekcija maksile (uklanjamo dio maksile ispod
infraorbitalnog grebena, a čuvamo sadržaj orbite i oko) (kod tumora T₁ i T₂ ); totalna maksile-
ktomija uz egzenteraciju orbite (kod tumora T₃ i T₄).
Radioterapija - primjenjuje se kao samostalna terapija ili postoperativno.
Hemoterapija - primjenjuje se u kombinaciji sa radioterapijom ili kao palijativna terapija kod
inoperabilnih bolesnika.
 119

USNA ŠUPLJINA I
PLJUVAČNE ŽLJEZDE

DIJAGNSTIČKE PROCEDURE USNE ŠUPLJINE, ŽDRIJELA I

GRKLJANA

Dijagnostičke procedure usne šupljine i ždrijela

Dijagnostičke procedure usne šupljine i ždrijela obuhvataju:

 Anamnezu
 Inspekciju
 Palpaciju vrata
 Klinički pregled (orofaringoskopija)
 Dopunske dijagnostičke metode (ispitivanje čula ukusa, biopsija tkiva u lokalnoj i opštoj
anesteziji sa PH analizom), radiološka ispitivanja (Rtg epifarinksa (profilni snjimak) i
baze lobanje po Hirtz-u, ako se sumlja na tumor radi se i CT epifarinksa).
 Mikrobiološke analize (brisevi na bakterije i gljivice sa antibiogramom).

Anamneza

Oboljenja usne šupljine i ždrijela praćena su opštim i lokalnim simptomima.

U opšte simptome ubrajamo: povišenu tjelesnu temperaturu, opštu slabost, gubitak apetita i
tjelesne težine.
U lokalne simptome ubrajamo:
 hipersalivaciju - sreće se kod zapaljenja usne šupljine i ždrijela, trovanja (olovom ili
korozivnim jednjenjima), malignih tumora itd.
 sušenje usta i ždrijela - ukazuje nam da je fiziološka uloga nosa u disanju isključena ili
nedovoljna.
 zadah iz usta (fetor ex ore) - sreće se kod lokalnih promjena u ustima i ždrijelu, gnojn-
ih zapaljenja u nosu i sinusima, atonije jednjaka, divertikuloza itd. Kod nekrotičnih mali-
gnih tumora gornjih aerodigestivnih puteva zadah ima karakterističan sladunjavo-fetid-
an miris.
 otežano žvakanje i gutanje (disfagija)
 osjećaj stranog tijela u grlu (dlaka u grlu, knedla u grlu, gušenje i stezanje u grlu).
 poremećaj čula ukusa (disgeuzija)- manifestuje se kao smanjenje (hipogeuzija) ili
potpuni gubitak čula ukusa (ageuzija). Privremene poremećaje čula ukusa izazivaju
viosoko februlna stanja i dr. uzroci koji dovode do suvoće usne šupljine i ždrijela.
Razlikujemo još i preosjetljiv osjećaj čula ukusa (hipergeuzija), pogrešan osjećaj ukusa
(parageuzija), osjećaj neprijatnog ukusa (kakogeuzija).
 bol - bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju, ispoljavaju se kao peckanje, gr-
ebanje, žarenje itd. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol
u odgovarajućem uhu.
 kašalj i otežano disanje
 120

 hiperemija i leukoplakija
 smetnje u fonaciji.

Inspekcija

Inspekcijom usana posmatra se njihova boja, izgled (pravilnost oblika), simetričnost uglova i
područije nazolabijalne brazde. U patološkim stanjima se konstatuje postojanje kongenitalnih
malformacija (rascjepa usana), ožiljaka na usnama, herpesa, benignih i malignig tumora itd.

Palpacija

Palpacija usana se radi samo u slučaju postojanja patološke promjene u toj regiji. Palpiraju se
limfni čvorovo vrata, parotidne i submandibularne žljezde. Ako patološki izraštaji postoje, pal-
pacijom se utvrđije njihova lokalizacija, veličina, oblik, površina, konzistencija i osjetljivost.

Klinički pregled

Orofaringoskopija (oropharyngoscopia) je objektivna dijagnostička metoda kojom se utvrđ-

uje stanje usne šupljnine i ždrijela (mesofarinksa).
Prilikom pregleda dobijamo podatak o stanju: sluznice usana, desni (gingiva) i zuba, sluznice
usne šupljine (krova i poda usne šupljine), nepčanih lukova i krajnika, zadnjeg zida ždrijela
(boja i vlažnost), posmatramo otvor izvodnih kanala pljuvačnih žljezda (sublingvalne i parotid-
ne žljezde), dobijamo podatak o izgledu i pokretljivosti jezika, funkciji mekog nepca i uvule i
njihovoj simetričnoj pokretljivosti prilikom izgovora glasa „A“.
Posmatranjem zadnjeg zida mezofarinksa indirektno dobijamo uvid o stanju sinusa, nosa i naz-
ofarinksa.
Hipofarinks, korjen jezika i valekule moraju se pregledati indirektnom laringoskopijom.
Epifarinks pregledamo zadnjom rinoskopijom ili nazofaringoskopijom.
Za izvođenje orofaringoskopije koristi se špatula (metalna ili drvena za jednokratnu upotrebu)
i dobro osvjetljenje (direktno ili indirektno). Špatula je na krajevima različite širine i obično, ši-
ri kraj se uvodi u usnu šupljinu, a za uži kraj držimo špatulu kao olovku ili pero (tako da su joj
oba kraja slobodna). Pregled se odvija u dvije faze, u prvoj fazi vršimo pregled vestibuluma us-
ne šupljine, bukalne sluznice, otvora izvodnog kanala parotidne žljezde i stanje zuba.
Bolesnik drži poluotvorena usta, a ljekar širim dijelom špatule sa vrhom okrenutim nagore, ul-
azi u područije gornjeg predvorija usne šupljine (vestibulum oris superior), pregledajući sluzni-
cu gornje usne i desni. Zatim se okreće vrh špatule prema spolja, odmiče bukalna sluznicu i pr-
egleda se boja i vlažnost bukalne sluznice, kao i otvor izvodnog kanala parotidne žljezde koji se
nalazi u visini drugog molara gornje vilice. Iz ovog otvora se na pritisak špatule dobija bistar
pljuvačni sadržaj (fiziološki nalaz). Zatim se špatula okreće naniže i povijenim vrhom povlači
donja usna prema spolja, kako bi se pregledalo područije donjeg predvorija usne šupljine (vest-
ibulus oris inferior), kao i sluznica donje usne i desni. Na isti način se izvrši pregled suprotne st-
rane. Istovremeno se u toku pregleda konstatuje stanje zuba.
U drugoj fazi vršimo pregled sluznice tvrdog i mekog nepca, nepčanih lukova, krajnika i zadnj-
eg zida ždrijela. Bolesnik maksimalno otvori usta, a špatula se svojim širim i povijenim djelom
nadole, postavlja na sredinu i pritiska prednje ⅔ jezika. U toku faringoskopije pacijent mora da
fonira glas „A“, jer na taj način posmatramo da li se nepčani lukovi simetrično odižu i da li je uv-
ula centralno postavljena, što nam govori o funkciji IX i X kranijalnog živca. Istovremeno, fonac-
ijom pacijent podiže meko nepce, a spušta korjen jezika i time ljekaru omogućava bolji uvid u
područije krajnika i zadnji zid mezofarinksa.
 121

Izgled i veličina tonzila procenjuje se prema nepčanim lukovima. Eutrofišne tonzile su u ravni
lukova, hipertrofične izvan, a atrofične duboko iza nepčanih lukova.
Da bi izvršili pregled sluznice poda usne šupljine i otvora izvodnih kanala sublingvalnih i sub-
mandibularnih žljezda, od pacijenta tražimo da podigne vrh jezika prema tvrdom nepcu, a po-
vijeni dio špatule postavljamo ispod bočne strane jezika, prvo sa lijeve, a zatim sa desne strane.
Orofaringoskopija se završava pregledom jezika, posmatramo izgled njegove gornje površine i
utvrđujemo stanje aktivne pokretljivosti odn. motilitet jezika (ispružanjem i uvlašenjem jezika i
njegovim pokretanjem u oba lateralna pravca).

Dijagnostičke procedure grkljana

Dijagnostičke procedure grkljana obuhvataju:

 Anamnezu (opisane simptome oboljenja grkljana pronaći u sklopu anatomije grkljana).
 Inspekcija grkljana i vrata
 Palpacija grkljana i vrata
 Klinički pregled - indirektna laringoskopija
 Dopunkse dijagnostičke procedure - endoskopska ispitivanja (direktna laringoskopija,
fiberlaringoskopija, laringomikroskopija), radiološka ispitivanja (stratografija ili CT grk-
ljana pri fonaciji glasa „u“ i respiraciji) i elektrodijagnostička ispitivanja (elektroglotogr-
afija i elektromiografija).

Inspekcija grkljana i vrata

Inspekcijom se mogu zapaziti promjene na koži i mekim tkivima vrata (prisustvo hematoma,
otoka, krvarenja itd.), spoljašnji izgled grkljana (posmatramo pokrete grkljana pri disanju i ka-
šlju).

Palpacija grkljana i vrata

Palpacija se mora obaviti bez pritiska i nježno, palpiranje se vrši simetrično, obostrano uz tiro-
idnu hrskavicu, od gore prema dole, palpirajući i hrskavicu krikoida. Zatim se vrši simetrična
palpacija submandibularne regije i područija vrata.
Palpacijom utvrđujemo: opipljivost limfnih čvorova vrata (veličina, lokalizacija, konzistencija,
pokretljivost prema podlozi, bolnost), posljedice povreda vrata (poktožni emfizem, krepitaci-
je), postojanje cista vrata, patološke promjene na tiroidei itd.

Klinički pregled

Indirektna laringoskopija je metoda pregleda grkljana i hipofarinksa, indirektno pomoću lar-

ingealnog ogledala.
U ogledalu vidimo sliku grkljana, pa idući od gornjeg prema donjem kraju ogledala (odn. u real-
nosti od sprijeda prema nazad) najprije se vidi korjen jezika (radix linguae)(1), zatim obostrano
simetrične valekule(3), pa ispod epiglotis(2), od lateralnih rubova epiglotisa prema nazad,
pružaju se ariepiglotični nabori (plica aryepiglottica)(10) koji u svom zadnjem dijelu obuhva-
taju aritenoidnu hrskavicu. Udubljenje između zadnjih dijelova oba ariepiglotična nabora
naziva se interaritenoidni urez (incisura interarytenoidea)(11). U unutrašnjosti grkljana nalaze
se obostrano „prave“ ili glasne žice (plica vocalis)(5), iznad kojih se nalaze „lažne“ ili tremne žice
(plica ventricularis)(7), a sa svake strane ispod „lažnih“ glasnih žica nalazi se grkljanska komora
 122

(ventriculus laryngis - Morgag-

ni)(6) koja se prilikom laringo-
skopije ne vidi. Između unutra-
šnje slobodne ivice pravih glasnih
žica nalazi se međuglasnička pu-
kotina ili otvor (rima glottidis)(8)
koja može biti različitog oblika i
dimenzija, prilikom disanja je pr-
oširen, a u toku fonacije je sužen
ili ga uopšte nema jer tada su gla-
snice potpuno sklopljene.
Područije između prednjih kraje-
va glasnica označava se kao pred-
nja komisura (comissura anterior
laryngis)(4). Obostrano lateralno
od ariepiglotskih nabora nalaze
se udubljenja u hipofarinksu koja
se nazivaju sinus piriformis (re-
ccessus piriformis)(9).
Prilikom indirektne laringoskop-
ije pored pregleda svih opisanih
struktura grkljana i hipofarinksa,
utvrđuju se osobine sluznice, kv-
alitet i pokretljivost obe polovine grkljana kao i sklopivost glasnica prilikom fonacije. Kod
pacijenata kod kojih nije moguće uraditi indirektnu laringoskopiju radi se fiberlaringoskopija,
u ambulantnim uslovima.

Dopunske dijagnostičke procedure

Direktna laringoskopija ili direktoskopija grkljana - predstavlja metodu pregleda grkljana i

hipofarinksa direktno okom, pomoću laringoskopa (endoskopskog tubusa). Prije izvođenja radi
se epimukozna anestezija sluznice usne šupljine i ždrijela ili opšta anestezija.
Pored pregleda indirektnom laringoskopijom je moguće izvršiti biopsiju, odstraniti strano tije-
lo iz hipofarinksa i grkljana.
Indikacije za direktnu laringoskopiju su pregled kod djece koja se ne mogu pregledati indirek-
tnom laringoskopijom, kod prisustva stranog tijela u grkljanu i hipofarinksu.
Fiberlaringoskopija - omogućava pregled grkljana kod pacijenata kod kojih nije moguće
uraditi indirektnu laringoskopiju.
Laringomikroskopija (indirektna i direktna) - predstavlja metodu pregleda grkljana u opšt-
oj endotrahealnoj anesteziji pod kontrolom operacionog mikroskopa (koji uveća sliku 6-10 pu-
ta, kod direktnog pregleda 6-40 puta). Ovom metodom se mogu vidjeti i strukture grkljana koje
nisu vidljive prilikom laringoskopije, kao što su Morgagnijeve komore, donja strana glasnica i
cijeli subglotis. Indikacije za laringomikroskopiju su: disfonije sa oskudnim organskim
nalazom, hronična zapaljenja sluznice grkljana, suspektne displazije sluznice grkljana itd.
Elektroglotografija (EGG) - metoda mjerenja frekvencije vibriranja glasnica.
123
 124

ANATOMIJA USNE ŠUPLJINE

Usna šupljina (Cavum oris)

Usna šupljina proteže se od obraza i usana koje čine usni utvor (rima oris) do ždrijelnog suže-
nja (isthmus faucium).
Alveolarni nastavci gornje i donje vilice sa zubima dijele usnu šupljina na prednji dio, predvor-
ije (vestibulum oris) i zadnji dio, pravu usnu šupljina (cavum oris proprium).

Usne

Gornja i donja usna (labia oris superioris et inferioris) prekrivene su sa spoljašnje strane kožom,
a sa unutrašnje strane sluznicom. Punoću i oblik im daje orbikularni mišić (m. orbicularis oris),
Između kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni dio usana odn. vermilion
(prekriven je epitelom koji nije orožao, pa kroz njega prosijava crvena boja mnogobrojnih
kapilara).

Alveolarni nastavci

U alveolarnim nastavcima gornje i donje vilice smješteni su zubi. Prva denticija sadrži 20 zuba i
završava se oko 6. godine života. Druga denticija sadrži 32 zuba i kompletna je između 18. i 21.
godine.
 125

Prava usna šupljina (Cavum oris proprium)

Krov joj čine tvrdo nepce (palatinum durum) u prednjem dijelu, a u zadnjem dijelu meko nepce
(palatinum molle), na podu usne šupljine koga grade m. mylohyoideus, m. geniohyoideus i m.
digastricus nalazi se jezik (lingua), bočne zidove čine obrazi, naprijed se nalaze alveolarni
nastavci sa zubima, a nazad preko ždrijelnog suženja komunicira sa ždrijelom odn. mezofa-
rinksom.
Sluznica usne šupljine je blijedo-ružičaste boje, vlažna, sjajna i glatka. U visini drugog molara
gornje vilice na papili parotidei bukalne sluznice nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvačne
žljezde (ductus parotideus-Stenon). Na dnu usne šupljine nalazi se sluzokožni podjezični nabor
(plica sublingualis) koji prekriva podjezičnu žljezdu i duž kojeg se nalaze otvori malih kanala
podjezične žljezde (ductus sublinguales minores). Na prednjem kraju nabora nalazi se caruncula
sublingualis gdje se otvara izvodni kanal submandibularne žljezde (ductus submandibularis) i
veliki kanal sublingvalne žljezde (ductus sublingualis major).

Jezik (Linguae)

Jezik je mišićno sluzokožni organ, građen od poprečno-prugaste muskulature. Na jeziku razlik-

ujemo: vrh (apex linguae), tijelo (corpus linguae) i korjen (radix linguae).
Korjen jezika odvojen je od tijela jezika brazdom (slucus terminalis) u obliku slova V na čijem se
vrhu nalazi slijepi otvor (foramen cecum) koji je embrionalni ostatak ductusa tyroglossusa.
Korjen jezika ima na povešini ispupčenja koja se označavaju kao krajnici jezika (tonsilla lin-
guae).
Na dorzumu jezika (dorsum linguae) sluznica je prirasla uz čvrstu vezivnu ploču (aponeurosis
linguae). Na dorzumu jezika nalaze se mnogobrojne papile:
 opšančene papile (papillae vallatae),
 končaste papile (papillae filiformes),
 pečurkaste papile (papillae fungiformes),
 lisnaste papile (papillae foliatae) i
 papillae conicae.
Ventralna ili donja strana jezika prekrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi dup-
likaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma nalazi se izvodni
kanal submandibularne i sublingvalne pljuvačne žljezde (papilla salivaris sublingialis).
Živci jezika su:
 motorni živci jezika: n. hypoglossus, plexus pharyngeus (koga izgrađuju n. glossophary-
ngeus, n. vagus i vratni simpatikus).
 senzitivni živci jezika: n. lyngualis, n. glossopharyngeus i n. vagus.
 gustativni živci jezika: n. glossopharyngeus i n. facialis.

Ždrijelno suženje (Isthmus faucium)

Ždrijelno suženje je dio koji povezuje usnu šupljinu sa mezofarinksom. Ograničavaju ga: zadnja
ivica mekog nepca sa uvulom, korjen jezika, a bočno nepčani lukovi i to nepčano-jezični luk
(arcus palatoglossus) i nepčano-ždrijelni luk (arcus palatopharyngeus), između kojh se nalazi
nepčani krajnik (tonsilla palatina).

Nepce (Palatinum)

Nepce čini krov usne šupljine i dno nosne šupljine. Sastoji se iz tvrdog nepca (palatinum dur-
 126

um) i mekog nepca (palatinum molle). Tvrdo nepce čini prednje ⅔ krova usne šupljine.
Suturom je podjeljen na dva dijela. Odma iza centralnih sekutića nalazi se papila incisiva gdje
se završava nazopalatinumski kanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa mišićima (m. tesor
velli palatini i m. levator velli palatini). Sa slobodne zadnje ivice mekog nepca pruža se medijal-
no naniže resica (uvula).

FIZIOLOGIJA USNE ŠUPLJINE

Usna šupljina predstavlja početni dio probavnog sistema.

Usne učestvuju u govoru i ishrani. Pljuvačka svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i fiks-
aciju mikroorganizama i na taj način ih inaktiviše, a lizozimima djeluje baktericidno.
Gingiva ima zaštitnu ulogu, svojim čvrstim naljeganjem oko vrata zuba suprostavlja se prodira-
nju mikroorganizama. Zubi učestvuju u mehaničkoj obradi hrane i žvakanju. Sažvakana hrana
se mješa sa pljuvačkom i formira bolus. Gutanje se nastavlja kada meko nepce razdvoji mezofa-
rinks od epifarinksa. Time se završava oralna faza gutanja koja je voljna.
Jezik pored čula ukusa i mrvljenja hrane, učestvuje pri gutanju, žvakanju hrane i formiranju go-
vora. Tvrdo i meko nepce učestvuju u svim funkcijama usne šupljine.

KONGENITALNE ANOMALIJE USNE ŠUPLJINE

Rascjep usana i nepca (Cheliognatopalatoschisis)

Do rascjepa dolazi usljed poremećaja embrionalnog razvoja u toku prva tri mjeseca intrauteri-
nog života, najčešće između 6. i 10. nedelje embrionalnog života.

Etiologija: Etiološki faktori koji dovode do rascjepa su:

 endogeni faktori - mutacija gena (urođeni).
 egzogeni faktori - malnutricija majke, preležane virusne infekcije (rubela, grip, parotit-
is), hipoksija, primjena zračne terapije, citostatika, kortikosteroida, trudnoća u starijoj
dobi itd.

Učestalost rascjepa u populaciji prema statistikama je:

 rascjep usana i nepca 50%,
 izolovan rascjep nepca 30% i
 izolovan rascjep usana 20%.
Češće je rascjep na lijevoj strani lica u odnosu na desnu stranu 2:1.

Klasifikacija: Prema embriogenetskoj klasifikaciji sve rascjepe dijelimo na:

1. rascjepe primarnog palatinuma i
2. rascjepe sekundarnog palatinuma.
Foramen incisivum je granična linija između primarnog i sekundarnog palatinuma.

PRIMARNI PALATINUM

Primarni palatinum čine premaksila, prednji dio septuma nosa i usna. Rascjepi primarnog pa-
latinuma manifestuju se u dva oblika i mogu biti jednostrani ili obostrani:
 127

 rascjep usne (chelioshisis)

 rascjep alveolarnog nastavka (gnatoshisis).
Kod rascjepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu orbikularnog mišića. Vlakna mišića se
orjentišu prema bazi rascjepa na kolumelu nosa medijalno i na alarnim hrskavicama lateralno
na strani rascjepa. Pored rascjepa usne prisutan je defekt poda nosa i velika deformacija alarne
hrskavice i septuma.

SEKUNDARNI PALATINUM

Sekundarni palatinum čine tvrdo i meko nepce od foramena incisivuma do uvule. Rascjepi sek-
undarnog nepca manifestuju se u dva oblika i mogu biti jednostrani ili obostrani:
 rascjep tvrdog nepca (palatoshisis),
 rascjep mekog nepca (veloshisis).
Kontinuitet palatinuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Kod rascjepa nep-
ca vlakna mišića podizača nepca (m. levator velli palatini) i vlakna mišića zatezača nepca (m. te-
nsor velli palatini) su orjentisana uzdužno i prate liniju rascjepa. Zbog nemogućnosti podizanja
i zatezanja mekog nepca, otežano je otvaranje slušne tube što ima za posljedicu hronične infek-
cije srednjeh uha, nazalan govor i otežano gutanje (deglutacija). U toku akta gutanja ne dolazi
do odvajanja mezofarinksa od epifarinksa, pa pri hranjenju hrana izlazi kroz nos, zadržava se i
dovodi do ponavljanih infekcija sluznice nosa, moguća je aspiracija hrane u donje disajne pute-
ve, što uzrokuje infekciju disajnih puteva. Disanje kroz nos je otežano ili onemogućeno zbog de-
vijacije nosne pregrade itd.

Rascjepi primarnog i sekundarnog palatinuma mogu biti:

1. kompletni i
2. nekompletni.
Kompletan rascjep usana zahvata mišić gornje usne i seže do baze nosne šupljine, zahvata vest-
ibulum nosa i alveolarni greben gornje vilice. Kod obostranog kompletnog rascjepa usana pre-
maksila je u kontaktu samo sa septumom nosa. Nekompletan rascjep usne seže samo u mišićni
sloj gornje usne.
Kompletan rascjep nepca je povezan sa kompletnim rascjepom usne. Nekompletan rascjep ne-
pca je izolovan samo na rascjep sekundarnog nepca i nije povezan sa rascjepom usne.

Dijagnoza: Postavlja se odma po rođenju djeteta.

 Prednja i zadnja rinoskopija,
 Orofaringoskopija.
Moraju se isključiti i udružene malformacije na drugim sistemima i organima.

Terapija: Hirurška terapija - plastično rekonstruktivni zahvat odn. helioplastika - rekonstrukc-

ija rascjepa gornje usne izvodi se najčešće u 6. mjesecu života. Ortodontsko liječenje sprovodi
se prije rekonstrukcije usne, ukoliko je prisutan i rascjep alveolarnog nastavka.
Palatoplastika - rekonstrukcija rascjepa nepca, za meko nepce radi se u 2. godini života kada di-
jete počinje da formira glas, a za tvrdo nepce radi se od 5. do 7. godine života kako bi se omogu-
ćijo normalan razvoj maksile. U međuvremenu sprovodi se intenzivan fonijatrijsko-logopedski
tretman.
Neposredno po rođenju mora se obezbjediti sisanje i akt gutanja, što se postiže stavljanjem or-
ogastrične sonde.
 128

TUMORI USANA I USNE ŠUPLJINE

Benigni tumori i prekancerozne lezije usana i usne šupljine

Prekanceroze su one promjene na koži i sluznici koje imaju sklonost ka malignoj alteraciji.
Najčešće prekancerozne promjene sluznice usne šupljine su:
 Leukoplakia - to je hiperplazija epitela sluznice sa izraženom hiperkeratozom. Javlja se
kod ljudi kod kojih je slaba ili nikakva oralna higijena, kod hronične mehaničke iritacije,
nekad se viđaju u sklopu kliničke slike lichen ruber planusa.
Najčešća lokalizacija leukoplakije u usnoj šupljini je bukalna sluznica i komisure usana.
Kod žena se najčešće lokalizuje na jeziku. Manifestuje se kao ograničena promjena sluz-
nice prekrivena bjeličastim naslagama.
 Bowen-ova bolest.

Benigni tumori usne šupljinu mogu biti:

 Epitelnog porjekla - najčešći su papilom.
 Mezenhimnog porjekla - najčešći su: pleomorfni adenom, fibrom, hemangiom,
lipom, miom itd.

Klinička slika (tumora): Pacijent se žali na osjećaj stranog tijela odn. izraštaja na površini ili
dubini sluznice. Promjena ometa žvakanje i gutanje. Bol je izražena u slučaju povređivanja pro-
mjene u toku žvakanja.

Dijagnoza:
 Orofaringoskopija.

Terapija: Hirurška terapija - cold-knife, LASER, Coblation itd.

Lukoplakiju je potrebno hirurški odstraniti, predhodno treba uraditi biopsiju i PH analizu.

Maligni tumori usana i usne šupljine

Maligni tumori usana (Carcinoma labii oris)

Maligni tumor usana u 90% slučajeva lokalizovan je na donjoj usni (podjednako zahvata kožu i
vermilion), javljaju se pretežno kod muškaraca u 5. i 6. deceniji života.

Etiologija: Predisponirajući faktori su: dugotrajno izlaganje sunčevim zracima (UV-zračenje),

nepovoljnim atmosferskim uticajima i hronične iritacije (pušenje lule itd.). Karcinomi mogu
nastati iz prekanceroza npr. leukoplakije i lichen ruber planusa.

Klinička slika: Radi se o planocelularnom karcinomu koji se razvija u dva oblika: egzofitični
(vegetativni oblk) i endofitični (ulcerozni oblik). Tumor ima tendenciju da infiltrira okolna tki-
va npr. čitavu gornju ili donju usnu, tkivo obraza i koštane strukture. Daje metastaze u regiona-
lne limfne žljezde (najčešće u submandibularne).
 129

Dijagnoza:
 Anamneza i klinička slika.
 Inspekcija i palpacija
 Biopsija i patohistološka analiza bioptata.

Terapija: Hirurška terapija - defekti usne do ⅓ liječe se V i W ekscizijama. Veći tumori zahtje-
vaju obimniju resekciju i neophodan rekonstruktivni zahvat. Ukoliko su prisutne metastaze in-
dikovana je disekcija vrata i postoperativna radioterapija.

Maligni tumori usne šupljine (Carcinoma mucosal oris)

Najčešći tumor usne šupljine u 90% slučajeva je planocelularni karcinom, koji se razvija iz epit-
ela sluznice. Javljaju se u 5. i 6. deceniji života i to češće kod muškaraca nego kod žena.

Etiologija: Predisponirajući faktori koji dovode do nastanka karcinoma su:

 hronične iritacije sluznice (žvakanje duvana, konzumacija alkohola)
 kariozni zubi i loša higijena usne šupljine
 virusne infekcije (humanim papiloma virusom (HPV), herpes virusom (HSV), CMV).

Klinička slika: Prisutni su fetor ex ore, bolno i otežano žvakanje i gutanje, sukrvičav ispljuvak.
Karcinomi sluznice usne šupljine veoma brzo metastaziraju u regionalne limfne žljezde subma-
ndibularne i submentalne, a kasnije zahvataju i limfne žljezde vrata. Prodorom u krvne i limfne
sudove mogu dati i udaljene metastaze.

Dijagnoza:
 Orofaringoskopija sa bimanuelnom palpacijom.
 CT, MR i UZ vrata.

Terapija: Hirurška terapija - resekcija tumora i rekonstruktivni zahvat defekta lokalnim mikr-
ovaskularnim režnjevima s drugih dijelova tijela. Ukoliko su prisutne metastaze indikovana je
disekcija vrata i postoperativna radioterapija.

Tumori jezika (Carcinoma linguae)

Tumori jezika najčešće zahvataju lateralni rub (ivicu) jezika i korjen jezika (spoj srednje i zad-
nje trećine jezika). Stepen maligniteta se povećava idući od vrha prema korjenu jezika.
Histološki se radi o planocelularnom karcinomu, ulcerozne ili vegetativne forme.

Etiologija: Predisponirajući faktori koji dovode do nastanka karcinoma su:

 hronične iritacije sluznice (žvakanje duvana, konzumacija alkohola)
 kariozni zubi i loša higijena usne šupljine.

Klinička slika: U početku pacijenti se žale na osjećaj stranog tijela (vegetativna forma), kasnije
se javlja bol, fetor ex ore, ograničena pokretljivost jezika (pri pokretima jezika prema naprijed
dolazi do devijacije prema bolesnoj strani), otežani su govor i gutanje, prisutan je sukrvičav
ispljuvak. Karcinomi jezika brzo metastaziraju u regionalne limfne žljezde vrata II grupa.
 130

Dijagnoza:
 Anamneza
 Orofaringoskopija
 Bimanuelna palpacija
 Indirekta laringoskopija
 Biopsija sa PH analizom
 CT, MR, UZ vrata

Terapija: Hirurška terapija - laser za tumore u ranim fazama (T₁ i T₂), a veći tumori se odstra-
ne hemiglosektomijom i postoperativnom radijacijom.

ANATOMIJA PLJUVAČNIH ŽLJEZDA

Prema tipu svojih ćelija i vrsti pljuvačne sekrecije, pljuvačne žljezde se dijele na:
1. Serozne - tu ubrajamo: parotidne žljezde.
2. Mukozne - tu ubrajamo: podjezučnu i male pljuvačne žljezde.
3. Mješovite ili sero-mukozne - tu ubrajamo: podvilične žljezde.
Prema svojim dimenzijama pljuvačne žljezde se dijele na :
1. Male pljuvačne žljezde - tu ubrajamo: usne žljezde (glandulae labiales), obrazne žljez-
de (glandulae buccales), nepčane žljezde (glandulae palatinae) i jezične žljezde (glandu-
lae linguales).
2. Velike pljuvačne žljezde - tu ubrajamo: podjezičnu žljezdu (glandula sublingualis), po-
dvilične žljezde (glandulae submandibulares) i doušnu ili parotidnu žljezdu (glandulae
parotis).

Parotidna žljezda sastoji se iz dva lobusa: površinskog (superficijalnog) i dubokog, koji su spo-
jeni mostićem žljezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žljezde prolazi više elemenata: n. facialis,
n. auriulotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior odn. v. jugularis externa i a. ca-
rotis externa. U visini drugog molara gornje vilice na parotidnoj bradavici (papili parotidei)
bukalne sluznice nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvačne žljezde (ductus parotideus-
Stenon).
Submandibularna žljezda smještena je u submandibularnom prostoru između baze mandibule i
hioidne kosti. Izvodni kanal podvilične žljezde (ductus submandibularis - Whartoni) otvara se
na carunculi sublingualis zajedno sa velikim podjezičnim kanalom (ductus sublingualis major).
Izvodni kanal podjezične žljezde čini jedan glavni veliki podjezični kanal (ductus sublingualis
major) koji se otvara u predjelu caruncule sublingualis zajedno sa izvodnim kanalom podvilič-
ne žljezde i više malih (10-12) podjezičnih kanala (ductus sublinguales minores) koji se otvaraju
sitnim otvorima duž sluzokožnog podjezičnog nabora (plica sublingualis) na podu usne šuplji-
ne.
Pljuvačne žljezde su egzokrine žljezde i luče pljuvačku koja sadrži dva tipa sekreta: serozni se-
kret bogat enzimima (α-amilaza, alkalna fosfataza, esteraza) i mukozni sekret (sialomucin) koji
služi za podmazivanje. U sastav pljuvačke ulaze i glikoproteini, IgA, antibakterijski enzimi (lizo-
zimi i laktoperoksidaze) itd.
Pljuvačka se luči u „miru“ od strane podvilične, podjezične i malih pljuvačnih žljezda i prilikom
stimulusa kada luče parotidne žljezde. Lučenje pljuvačke je pod kontrolom autonomnog nervn-
og sistema. Taktilni i ukusni stimulusi sa jezika i drugih dijelova usta (kiselo, glatki predmeti)
stimulišu salivatorno jedro u produženoj moždini da putem parasimpatičkih vlakana u sklopu
 131

n. facialisa i n. glossopharyngeus-a stimulišu pljuvačne žljezde na lučenje serozne pljuvačke.

Dok simpatički vlakna koja potiču iz gornjeg vratnog gangliona stimulišu pljuvačne žljezde da
luče mukozni dio pljuvačke.
Funkcija pljuvačnih žljezda je:
 digestivna funkcija - saliva rastvara i razmekšava hranu i njene sastojke, podmazuje
zalogaj i olakšava gutanje.
 zaštitna - ostvarjuje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata saliva, ovi ele-
menti pokrivaju sluznicu usne šupljine i zube i služe kao barijera direktnim iritacijama,
koje potiču od proteolitičnih i hidrolitičnih enzima, koji se stvaraju u plakovima. Oni šti-
te sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora. Prisustvo IgA i antibakterijskih en-
zima je važna barijera protiv invazije bakterija i virusa.
 funkcija izlučivanja - putem salive se izlučuju štetni agensi npr. CMV, EBV, herpes virus.

KLINIČKI PREGLED PLJUVAČNIH ŽLJEZDA

Inspekcija - posmatramo vanjsku ekspresiju parotidnih i submandibularnih žljezda, a pregled-

om usne šupljine posmatramo ušća izvodnih kanala žljezda.
Palpacija - spoljašnja palpacija parotidne žljezde (konstatujemo obim, konzistenciju i bolnost)
i bimanuelna palpacija submandibularne žljezde i podjezičnog regiona.
UZ - neinvazivna dijagnostička metoda kojom konstatujemo prisustvo patoloških procesa (tu-
mora, kalkulusa u žljezdi idt.).
Rtg - obično se koristi u dijagnozi kalkulusa većih od 1cm u submandibularnim žljezdama.
Sijalografija - rendgenska metoda prikazivanja kanala parotidne ili submandibularne žlijezde
kontrastnim sredstvom. Izvodi se kod hroničnih upala pljuvačnih žlijezda, kamenaca u kanalu
submandibularnih žljezda (jer su njihovi kalkulusi građeni od neorganskih jedinjenja - kalcij-
um-fosfata) i tumora.
Kontraindikovana je u slučaju infekcije!!!
CT i MR
Sijaloendoskopija - endoskopski prikaz kanala pljuvačnih žljezda.
Biopsija - obuhvata: FNAB (fine needle aspiration biopsy) u cilju dobijanja tkiva za PH anali-
zu i mikrobiološkog aspirata; inciziona biopsija primjenjuje se kod egzulcerisanih lezija ili kod
pacijenata sa paralizom n. facialisa. Kod benignih lezija je kontraindikovana!!!

ZAPALJENJA PLJUVAČNIH ŽLJEZDA (Sialoadenitis)

Zapaljenja pljuvačnih žljezda se dijele na: neopstruktivna i opstruktivna i zapaljenja pljuv-
ačnih žljezda u sklopu sistemskih oboljenja.
Ili se mogu podjeliti na:
1. Nespecifična bakterijska zapaljenja - tu ubrajamo: akutno gnojno zapaljenje pljuvač-
nih žljezda (sialoadenitis purulenta acuta) i hronično, recidivirajuće zapaljenje pljuvačn-
ih žljezda (sialoadenitis chronica).
2. Specifična bakterijska zapaljenja - tu ubrajamo: sistemska oboljenja u sklopu kojih se
javlja i zapaljenje pljuvačnih žljezda npr. TBC, sarkoidoza, aktinomikoza itd.
3. Virusna zapaljenja pljuvačnih žljezda
 132

Akutno gnojno zapaljenje pljuvačnih žljezda (Sialoadenitis purulenta acuta)

Definicija: Akutno zapaljenje pljuvačnih žljezda je akutno, nespecifično i neopstruktivno zapa-

ljenje koje najčešće zahvata parotidne žljezde.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije, saprofiti usne šupljine (Staphylococcus aureus, St-
reptococcus viridans, Streptococcus hemolyticus). Infektivni agens ascedentnim putem iz usne
šupljine preko izvodnih kanala dospjeva do žljezde.
Predisponirajući faktori za nastanak zapaljenja su: dehidracija (u toku febrilnih stanja, djelova-
nja lijeka), smanjeno lučenje pljuvačke, loša oralna higijena, endokrini poremećaji (dijabetes).

Klinička slika: Prisutni su znaci lokalnog zapaljenja: otok parotidne žljezde koji prelazi granicu
njene projekcije i koji podiže i gura ušnu školjku naviše i upolje. Otok je bez jasnih granica, čvr-
ste konzistencije, jako bolan. Koža nad otokom je hiperemična, zategnuta, sjajna i topla.
Otok parotidne žljezde je obično unilateralan, mada kod 20% pacijenata može biti i obostran.
Otvaranje usta je ograničeno - trizmusom različitog stepena. Papila Stenovog kanala je hipere-
mična, na pritisak iz kanala ili spontano izlazi purulentan sekret.
Prisutni su i opšti simptomi: povišena tjelesna temperatura, malaksalost, groznica, gubitak ape-
tita itd.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i spoljašnja palpacija
 Orofaringoskopija - pritiskom na papilu Stenovog kanala dobije se purulentni sekret.
 UZ

Terapija: Ordiniraju se visoke doze antibiotika širokog spektra (parenteralno), rehidratacija

bolesnika, dobra higijena usne šupljine, hladne obloge spolja, ishrana koja ne stimuliše lučenje
pljuvačke. U slučaju formiranja apscesa radi se incizija sa drenažom.

Hronično recidivirajuće zapaljenje pljuvačnih žljezda

(Sialoadenitis chronica)

Definicija: Hronično zapaljenje pljuvačnih žljezda je hronično, nespecifično, neopstruktivno za-

paljenje koje najčešće zahvata parotidne žljezde i može nastati kao posljedica akutnog zapalje-
nja ili se može javiti u sklopu Sjӧgrenovog sindroma.
Krakateristika ovog oboljenja je rekurentnost, oboljenje počinje iznenada sa akutnim simptom-
ima koji traju nekoliko dana, a zatim se nastavlja znacima hronične infekcije, poslje koje može
nastupiti asimptomatski period (smjenjuju se simptomi akutne ili hronične infekcije sa asimpt-
omatskim periodom oboljenja).

Etiologija: Najčešće je bakterijske etiologije, kada nakon nekoliko akutnih napada nastane hro-
nično oštećenje žljezde.

Klinička slika: Oboljenje počinje iznenada (akutnom fazom), pojavom jednostranog ili obost-
ranog otoka parotidne žljezde koji se uvećava tokom jela, da bi se poslje jela smanjio. Otok je na
palpaciju bezbolan, elastično-meke konzistencije. Prilikom spoljašnje palpacije parotidne
 133

žljezde dobija se gusta i zamućena pljuvačka. Količina sekreta je znatno smanjena. Bolesnik
osjeća stalnu suvoću usta i neprijatan ukus. Poslje akutne faze (koja traje 3-7 dana) nastaju
asimptomatski intervali (hronična faza) u kome osim lakog, jedva primjetnog uvećanja žljezde
nema drugih znakova oboljenja.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Klinički pregled
 Sijalografija

Terapija: Pojačana higijena usne šupljine, konzumacija hrane koja stimuliše lučenje pljuvačke
(npr. žvakaća guma, mentol bombone, limun itd.). Primjena antibiotika intrakanalikularno (u
hroničnoj fazi) ili parenteralno (u akutnoj fazi).
Hirurško liječenje - subtotalna i totalna parotidektomija (kod bolesnika koji imaju opstrukcijs-
ke smetnje sa učestalim egzacerbacijama).

Virusna zapaljenja pljuvačnih žljezda

Organotropizam prema tkivu pljuvačnih žljezda pokazuje virus mumpsa i CMV. Infekcija se pr-
enosi kapljičnim putem (salivom).
Virus mumpsa izaziva epidemijski parotitis, koji se karakteriše jednostranim ili obostranim bo-
lnim otokom parotidnie žljezde koji traje oko 2 nedelje. U oko 75% slučajeva prolazi bez kom-
plikacija, kod manjeg broja oboljelih se razvije orhiepididimitis koji kod 1% oboljelih uzrokuje
sterilitet.

Sialolitijaza (Sialolithiasisi)

Definicija: Sialolitijaza predstvalja prisustvo neorganskih kalcijum-fosfatnih kalkulusa (sialoli-

ta) u izvodnim kanalima (intraglandularno ili/i ekstraglandularno) velikih pljuvačnih žljezda.
U jednoj žljezdi se može vidjeti više kalkulusa. U 83% slučajeva sialoliti se formiraju u subman-
dibularnoj žljezdi, rjeđe u parotidnoj žljezdi (15%).

Etiologija: Etiološki faktori koji omogućavaju nastanak sialolita su stagnacija lučenja pljuvačke,
metabolički poremećaji itd. Kalkulusi nastaju taloženjem neorganske soli kalcijum-fosfata oko
mukozne jezgre (građene od mukopolisaharida i glikoproteina).

Klinička slika: Sialoliti su najčešće smešteni u izvodnim kanalima pljuvačnih žlezda (intragla-
ndularno), radi čega i preovladaju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije.
Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi, međutim veći sialoliti u kanalu, pokretanjem
se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom otvoru salivarne papile dovodeći do djelimične
ili potpune opstrukcije izvodnih kanala. Kod djelimične opstrukcije kanala i otežanog oticanja
pljuvačke neposredno pre i za vrijeme jela dolazi do bolnog uvećanja žljezde (kolike pljuvačne
žljezde praćene otokom žljezde). Salivarne kolike i otok žlezde obično popuste dva do tri sata
posle salivarnog nadražaja ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj.
Potpuna opstrukcija pljuvačne žljezde kalkulusom može dovesti do ascedentne infekcije sa kli-
ničkom slikom sialoadenitisa.
 134

Dijagnoza:
 Anamneze
 Kliničkog plergleda - bimanualna palpacija žljezde i izvodnog kanala kod submandibul-
arne žljezde.
 Rtg (nativni snjimak) submandibularne žljezde.
 UZ

Terapija: Hirurško odstranjenje kalkulusa ukoliko se nalaze u Whartonovom kanalu, a ukoliko

su u parenhimu žljezde odstranjuje se cjelokupna žljezda. Ako je kalkulus manji i bliže prirodn-
om otvoru antibiotici sa laganom masažom i primjena sredstava za postizanje sekrecije pljuva-
čke su dovoljni da se kalkulus izbaci.

TUMORI PLJUVAČNIH ŽLJEZDA

Po prirodi tumori pljuvačnih žljezda se dijele na:
1. Benigne tumore pljuvačnih žljezda
2. Maligne tumore pljuvačnih žljezda

Benigni tumori pljuvačnih žljezda

Benigni tumori pljuvačnih žljezda prema porijeklu mogu biti:

1. Epitelni tumori - tu ubrajamo: pleomorfni adenom ili miksni tumor i monomorfni ade-
nom ili adenolimfom - Whartin-ov tumor.
2. Mezenhimni tumori - tu ubrajamo: lipome, fibrome, hemangiome, limfangiome itd.

Miksni tumor ili pleomorfni adenom

Pleomorfni adenom je najčešći benigni tumor velikih pljuvačnih žljezda (parotidne, submandi-
bularne i sublingvalne žljezde). Nastaje malignom transformacijom duktogenog epitela, a sadr-
ži dva tipa ćelija epitelne i mioepitelne (stroma tumora je pleomorfna).
Javlja se između 30. i 60. godine života, češće kod žena.

Klinička slika: Obično se javlja kao solitaran tumor, jedne parotidne žljezde, samo se kod 8%
slučajeva lokalizuje na submandibularnoj žljezdi. U parotidnoj žljezdi tumor je lokalizovan u
donjem polu superficijalnog režnja, ispred i ispod ušne školjke, a kod submandibularne žljezde
u zadnjem polu. Koža iznad tumora je normalne boje, palpatorno tumor je bezbolan, elastične
konzistencije, pokretan prema površini.
Sam tumor raste veoma sporo (godinama) bez ikakvih smetnji i bolova. Svojim rastom tumor
potiskuje žljezdano tkivo, krvne sudove i živce, ali ne dovodi do disfunkcije facialisa. Ukoliko je
tumor lokalizovan u dubokom režnju parotidne žljezde, širi se prema ždrijelu, potiskuje late-
ralni zid ždrijela, pa se bolesnici žale na osjećaj stranog tijela i otežano gutanje.
Maligna alteracija javlja se kod 10% bolesnika (znaci maligne alteracije su: tumor je čvrste kon-
zistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bez jasnih granica, infiltrira okolne strukture,
 135

uzrokuje paralizu n. facialisa i metastazira u regionalne limfne čvorove i u udaljene organe) .

Tumor je sklon recidivima nakon nekompletnog uklanjanja.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija - otkriva se solitaran, elastičan, dobro ograničen, bezbolan i pomič-
an čvor u zahvaćenoj slinovnici.
 Sijalografija - pokazuje izdužene i lučno savijene kanale oko tumora
 UZ vrata
 CT i MR
Biopsija se ne preporučuje zbog rasijavanja tumorskih ćelija i moguće povrede n. facialisa.

Terapija: Hirurška terapija - totalna ili subtotalna parotidektomija uz očuvanje n. facialisa.

Adenolimfom ili Whartinov tumor (Adenolymphoma - Whartin)

ili (Cystadenom lymphomatosum papillarae)

Adenolimfom se javlja između 40. i 60. godine života, češće kod muškaraca.
Najčešće je lokalizovan u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žljezde. Može se pojaviti
bilateralno u parotidnim žljezdama, kao multifokalne tumorske promjene.

Klinička slika: Pregledom se uočava elastična tumorska tvoreveni, bezbolna na palpaciju.

Ovaj tumor nije sklon recidivima i malignoj transformaciji (alteraciji).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija
 UZ vrata

Terapija: Hirurška terapija.

Maligni tumori pljuvačnih žljezda

Maligni tumori pljuvačnih žljezda su veoma rijetki tumori i čine svega 0,3% svih malignih tum-
ora.
Mogu se podjeliti na:
1. Primarne maligne tumore pljuvačnih žljezda - koji nastaju od parenhima pljuvačnih
žljezda.
2. Sekundarno maligni tumori pljuvačnih žljezda - koji nastaju od benignih tumora koji
su maligno alterirali.
3. Metastatski tumori pljuvačnih žljezda - vode porijeklo od malignih tumora lica i ušne
školjke koji daju metastaze u parotidne i submandibularne žljezde.

Najčešći maligni tumori su: muko-epidermalni karcinom, karcinom acinusnih ćelija, adenoidni-
cistični karcinom (cylindroma).
 136

Osnovne karakteristike malignih tumora pljuvačnih žljezda je ubrzan rast, infiltracija okolne
strukture, tumor je čvrste konzistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bez jasnih
granica, uzrokuje paralizu n. facialisa i metastazira u regionalne limfne čvorove i u udaljene
organe.

Dijagnoza (uopšteno):
 Anamneza
 Inspekcija i palpacija žljezda
 Biopsija - FNAB (fine needle aspiration biopsy) u cilju dobijanja tkiva za PH analizu.
 UZ
 CT i MR

Terapija (uopšteno): Hirurška terapija - totalna parotidektomija (ako su zahvaćeni i limfni

čvorovi vrata, radi se i disekcija vrata) sa postoperativnom radioterapijom.

Muko-epidermalni karcinom (Carcinoma mucoepidermoides)

Najčešće se lokalizuje u parotidnoj žljezdi, rjeđe u malim pljuvačnim žljezdama kada je lokaliz-
ovan u nepčanim žljezdama.

Klinička slika: Kliničko ponašanje muko-epidermalnog tumora se kreće od naizgled benignog

do izrazito malignog tumora. U početku je karakterističan spor, bezbolan rast tumora. Tumor je
čvrste konzistencije i sa nepotpunom kapsulom zbog čega zahvata okolne tkivne strukture.
Kasnije rast tumora postaje brži, praćen bolovima i paralizom n. facialisa.
Tumor metastazira u regionalne limfne čvorove vrata i hematogeno.

Karcinom acinusnih ćelija

Nastaje iz epitelnih ćelija acinusa seroznih žljezda, zbog čega najčešće zahvata parotidne žljez-
de. Jedan je od najčešćih karcinoma slinovnica kod djece.

Klinička slika: Proučavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako, kao ben-
igni ili kao maligni.Tumor se karakteriše sporim, bezbolnim rastom. Pojavljuje se kao solitaran,
jasno ograničen tumor (ali ipak nepotpuno inkapsulisan). Fiksiranje kože iznad tumora, infiltr-
acija okolnih struktura (masetera i ramusa mandibule) i pojava paralize n. facialisa ističu mali-
gni karakter ovog tumora.

Adenoidni-cistični karcinom (Cylindroma)

Najčešće se lokalizuje u malim pljuvačnim žljezdama i to u nepčanim žljezdama.

Raste veoma sporo, sklon je recidivima i daje udaljene metastaze.
 137

FARINGOLOGIJA

ANATOMIJA ŽDRIJELA
Ždrijelo (pharynx) je mišićno-membranozni organ, koji se proteže od baze lobanje do visine do-
nje ivice krikoidne hrskavice gdje prelazi u jednjak.
Ždrijelo se dijeli na 3 sprata:
1. Gornji sprat ždrijela (Epipharynx) - nazofarings (nasopharynx) ili rinofarings (rynoph-
arynx)
2. Srednji sprat ždrijela (Mesopharynx) - orofarinks (oropharynx) ili bukofarings (buco-
pharynx)
3. Donji sprat ždrijela (Hypopharynx) - laringofarinks (laryngopharynx).

Gornji sprat ždrijela (Epypharynx)

Gornji sprat ždrijela se proteže od baze lobanje do zamišljene linije koja prolazi donjom ivicom
mekog nepca (sastavljenog od m. tensor veli palatini i m. levator veli palatini). Ima četiri zida:
 138

Prednji zid čine otvori hoane, preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom.
Zadnji zid (krov) čini baza lobanje, 1. i 2. vratni pršljen, na kojem se nalaze adenoidne vegeta-
cije ili ždrijelni krajnici (tonsillae pharyngea).
Na lateralnim (bočnim) zidovima nalaze se ždrijelni otvori Eustahijeve slušne tube, preko
kojih ždrijelo komunicira sa srednjim uhom. Iza otvora se nalazi tubarna tonzila (tonsilla tuba-
ria).

Srednji sprat ždrijela (Mesopharynx)

Srednji sprat ždrijela proteže se od donje ivice nazofaringsa odn. nazofaringealnog suženja do
zamišljene linije na gornjoj ivici epiglotisa.
Zadnji zid orofaringsa odgovara tijelima 2. i 3. vratnog pršljena.
Bočne zidove čine nepčani krajnici (tonsillae palatinae).
Prednji zid čini ždrijelno suženje (isthmus faucium) preko kojeg orofarings komunicira sa usn-
om šupljinom.
Gornji zid čini meko nepce, a donji zid sluznični nabori (plicae glossoepigloticae) koji se prote-
žu od jezika prema epiglotisu. Oni ograničavaju prostor odn. valekule (valeculae).

Donji sprat ždrijela (Hypopharynx)

Donji sprat ždrijela proteže se od gornje ivice epiglotisa do donje ivice krikoidne hrskavice, gd-
je prelazi u jednjak. Sa prednje strane se nalazi otvor u lumen grkljana (aditus laryngis).
Zadnji zid grade tijela 3., 4., 5. i 6. vratnog pršljena. Bočne zidove čine dva kruškasta špaga (si-
nus piriformis).

Topografski u sklopu ždrijela se nalaze dva prostora kojima se infekcija iz usne šupljine i ždrij-
ela širi u medijastinum, to su:
1. Parafaringealni prostor (stratum parapharyngeum) - ima oblik piramide sa bazom
na petroznom dijelu temporalne kosti i vrhom na malom rogu hioidne kosti. Spoljašnji
zid ovog prostora čini uzlazna grana mandibule, parotidna žljezda i sternokleido-
mastoidni mišić. Unutrašnji zid čine konstriktori ždrijela. Zadnji zid čine processus
transversus kičmenih pršljenova sa paravertebralnom fascijom.
U parafaringsnom prostoru nalaze se: a. carotis i v. jugularis interna, duboki limfni čvor-
ovi vrata, vratni simpatički trunkus, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. acessorius i n. hyp-
oglossus.
U ovaj prostor se šire zapaljenski procesi sa parotidne žljezde, ždrijela, zuba i krajnika
prema medijastinumu ili endokranijumu.
2. Retrofaringealni prostor (stratum retropharyngeum) - prostire se od baze lobanje
do medijastinuma. Naprijed je ograničen konstriktorima ždrijela, pozadi prevertebraln-
om fascijom i kičmom, a lateralno parafaringealnim prostorom.

U sluznici ždrijela i usne šupljine nalaze se nakupine limfnog tkiva koje čine Waldeyer-ov limfni
prsten (annulus lymphaticus - Waldeyer), a to su:
 adenoidna vegetacija ili ždrijelne tonzile (tonsillae pharyngae) i tubarna tonzila (tonsilla
tubaria) u nazofarinksu.
 dva nepčana krajnika (tonsillae palatinae) na ulazu u orofarinks.
 jezični krajnik (tonsilla lingualis) na korjenu jezika.
Najveći su nepčani krajnici koji leže u tonzilarnoj loži, koju ograničavaju prednji nepčani ili ne-
pčano-jezični luk (arcus palatoglossus) i zadnji ili nepčano-ždrijelni luk (arcus paratopharynge-
 139

us). Lukovi su sluznicom presvučeni m. palatoglossus i m. palatopharyngeus. Nepčani krajnici

su jajastog oblika i blijedo ružičaste boje, blago izbrazdani i srednje čvrste konzistencije.
Najveći su u 5. do 6. godini života, a potom se smanjuju i u poznoj starosti potpuno zakržljaju.

Arterije ždrijela su grane a. carotis externe, to su a. pharyngea ascedens, a. palatina ascedens, a.

palatina descedens.
U zidu ždrijela je razvijen venski splet (plexus pharyngeus) od koga se izdvajaju faringealne
vene (vv. pharyngeae) koje odvode vensku krv u v. jugularis internu.
Motorna i senzorna inervacija ždrijela potiče od plexusa pharyngeus-a koga grade IX, X i XI kr-
anijalni živac i simpatičke grane. Meko nepce ima dodatnu motornu inervaciju od n. facialisa.
Iz epifaringsa i dijela mezofarinksa (zadnjeg i lateralnog zida) limfa otiče ka retrofaringealnim
limfnim žljezdama, a odatle u duboke limfne žljezde vrata. Iz preostalog dijela mezofaringsa i
tonzila limfa otiče ka submandibularnim limfnim žljezdama, a potom u duboke limfne žljezde
vrata.

FIZIOLOGIJA ŽDRIJELA

Ždrijelo predstavlja mjesto ukrštanja aerodigestivnih prostora.

Uloga ždrijela je:
 deglutacijska
 respiratorna - u njemu se vazduh dodatno zagrijava i vlaži dok prolazi ka plućima. Ima i
zaštitno-refleksu ulogu jer se u njemu zadržavaju i na kraju izbacuju (kašljem ili kihanj-
em) čestice koje su nepoželjne u donjim disajnim putevima.
 fonijacijsko-artikulacijska (rezonantna) - mišići ždrijela učestvuju u formiranju zadnje-
nepčanih suglasnika (k, g, h).
Sama sluznica ždrijela ima vušestruku ulogu u MALT-sistemu i ima zaštitno-potpornu ulogu.

POVREDE I STRANA TIJELA ŽDRIJELA

Povrede ždrijela

Povrede ždrijela se djele na: izolovane i udružene (sa povredama vrata, grkljana ili dušnice i
vratnog dijela kičme).
Prema uzroku, povrede ždrijela se dijele na:
1. Fizičke povrede - obuhvataju:
 mehanike povrede koje nastaju usljed djelovanja tupe mehaničke sile (udarac)
ili oštre mehaničke sile (ubodna rana, posjekotina, prostrjelna rana). Mogu se po-
djeliti na otvorene i zatvorene. Otvorene povrede se dijele na penetrantne i nepe-
netrantne.
 termičke povrede (opekotine ili combustio pharyngis) nastaju poslje gutanja
vrućih jela ili pića, rjeđe nastaju zbog udisanja vrelog vazduha ili pregrijane pare.
 radijacione povrede nastaju djelovanjem jonizujućeg zračenja u toku radiotera-
pije malignih tumora vratno-ždrijelne regije.
2. Hemijske povrede nastaje djelovanjem kiselina, baza ili bojnih otrova. Mogu biti konta-
ktne i inhalacione. Nastaju zadesno ili namjerno (samoubistvo) i uglavnom su udružene
sa povredama jednjaka i disajnih puteva.
 140

Klinička slika: Javlja se krvarenje različitog intenziteta, disfagija i odinofagija, može se javiti i
potkožni emfizem na vratu kod povrede mezofarinksa i hipofarinksa. Kada je povrjeđen epifar-
ings prisutna je epistaksa i otežano disanje na nos. Ako je zajedno sa ždrijelom povrjeđen i grk-
ljan prisutna je disfonija i dispnoja. Ako se radi o hemijskim povredama ždrijela u kliničkoj slici
dominira povraćanje, hipersalivacija, bol pri pokušaju gutanja, a kasnije i znaci šoka (bljedilo,
tahikardija, pad krvnog pritiska, filiformni puls).

Dijagnoza:
 Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatak o mehanizmu nastanka povrede.
 Inspekcija i palpacija - kod hemijskih povreda na usnama i okolnoj koži lica vide se kor-
ozivne promjene. Ako postoji može se palpirati i potkožni emfizem na vratu.
 Orofaringosopija - vidi se edematozna, crvena sluznica ždrijela sa plikovima ili područij-
em nekroze (kod termičkih povreda) ili fibrinskim naslagama (kod hemijskih povreda).
Zadnja rinoskopija ili endoskopska nazofaringoskopija za pregled nazofaringsa.
Indirektna laringoskopija ili fleksibilna nazofaringoskopija za pregled hipofaringsa.
 Rtg ždrijela
 CT

Terapija: Hitne terapijske mjere: obezbjediti disanje (intubacijom ili traheotomijom), sprove-
sti hemostazu i antiinflamatornu zaštitu (primjeniti antibiotike i antitetanusnu zaštitu).
Ždrijelo se ispira blagim antiseptičkim sredstvima, po potrebi se primjenjuju analgetici i sedat-
ivi. U početku se ordiniraju kortikosteroidi (zbog edema sluznice). Kod mehaničkih povreda
potrebno je hirurški obraditi ranu, a kod radijacionih obustaviti radioterapiju.

Strana tijela digestivnog trakta

Strana tijela ždrijela (Corpus alineum pharyngis)

Tijelo koje se sticajem okolnosti nađe u ždrijelu, a ne predstvalja sastavni dio ždrijela označava
se kao strano tijelo ždrijela.
Prema lokalizaciji, strana tijela ždrijela se dijele na:
1. Strana tijela epifarinksa (corpus alineum epipharyngis) - prema porjeklu strana tije-
la se dijele na organska (povraćen sadržaj) i neorganska (dugme, sjemenke, metalni i pl-
astični zavrtnji itd.).
Strana tijela mogu dospjeti u epifarings iz nosa pri nestručnom vađenju stranog tijela ili
iz mezofarinksa i hipofarinksa pri gutanju ili povraćanju kod besvjesnih bolesnika ili bo-
lesnika sa paralizom mekog nepca.
2. Strana tijela mezofarinksa (corpus alineum mesopharyngis) - strana tijela iz usne
šupline u mezofarings dospjevaju ingestijom. Prema porjeklu strana tijela mogu biti org-
anska (riblja kost, dijelovi pileće kosti) i neorganska (dijelovi proteze, igle, ekserići, ma-
le igračke itd.). Lokalizacija stranog tijela je tonzila, baza jezika i valekule. Ukoliko se str-
ano tijelo iz mezofarinksa ne odstrani na vrijeme dolazi do razvoja apscesa tonzila, fleg-
mone baze jezika i okolnih struktura.
3. Strana tijela hipofarinksa (corpus alineum hypopharyngis) - u hipofarinks dospjeva-
ju strana tijela prilikom ingestije (to može biti nedovoljno sažvakan, veliki zalogaj tzv.
 141

„bolus smrti“, zaostao strani predmet organskog porjekla u zalogaju npr. kost ili neorga-
nskog porjekla npr. komadić žice, plastični dio igračke itd.). Mala strana tijela se zadrže
u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju koji se šire u uho, pa bolesnik zbog
toga postavlja glavu u prinudni položaj. U koliko dođe do povrede zida hipofarinksa
razviće se potkožni emfizem na vratu. Ako je strano tijelo veliko može dovesti do guše-
nja, cijanoze i gubitka svijesti (zbog nadražaja vagusa).

Klinička slika: Javlja se iznenadno otežano disanje na nos poslje zapadanja stranoga tijela ili
otežano gutanje (disfagija) i odinofagija različitog intenziteta, osjećaj stranog tijela i hipersaliv-
acija.

Dijagnoza:
 Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatke o događaju koji je predhodio ingestiji
i prirodi stranog tijela.
Često se dešava da pacijent prijavljuje „fantomsko strano tijelo“. Strano tijelo pri prolas-
ku kroz ždrijelo, svojim oštrim ivicama može da ošteti sluznicu, a potom prođe dalje u
digestivni trakt, međutim otećena sluznica stvara senzacije (osjećaj žarenja i bol) i time
imitira prisustvo stranog tijela.
 Zadnja rinoskopija, orofaringoskopija ili indirektna laringoskopija - dobijemo podatke o
prisutvu stranog tijela i njegovoj lokalizaciji.

Terapija: Ekstrakcija stranog tijela specijalnim instrumentima.

Strana tijela jednjaka (Corpora aliena oesophagi)

Hrana i sve ono što ne pripada hrani, a zaostaje u lumenu jednjaka, smatra se stranim tijelom
jednjaka.
Strana tijela zaostaju u jednjaku usljed:
 promjena na samom jednjaku (urođena ili stečena stenoza jednjaka, tumori, divertikuli)
 nemogućunost kontrole veličine zalogaja kod odraslih (nedostatak zuba, nepažnja prili-
kom žvakanja, halapljivost, alkoholizam).

Strana tijela mogu biti: organska (nesažvakano meso, neprepoznata kost u zalogaju) i neorgan-
ska (dugmad, dijelovi igračaka) itd.
Ako postoji stenoza strano tijelo zaostaje ispred nje, ako nema stenoze strano tijelo se zadrži is-
pred prvog fiziološkog suženja ili u njemu.

Klinička slika: Prisutno je otežano gutanje (disfagija) ili nemogućnost gutanja (afagija), kao i
bol prilikom gutanja (odinofagija), hipersalivacija (kod potpune opstrukcije lumena jednjaka,
pljuvačka ne može da otiče u želudac, pa se skuplja u hipofaringsu). Prisutna je bol iza sternu-
ma ili u epigastrijumu koja se širi prema leđima (među plećke). Bolesnici su uzbuđeni i uznem-
ireni.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Klinička slika
 Rtg jednjaka (kontraindikovano je snjimanje kontrastom)
 142

 Ezofagoskopija (koja ima i terapijski značaj).

Terapija: Ekstrakcija stranog tijela u toku ezofagoskopije u opštoj ili lokalnoj anesteziji.
Potrebno je sprovesti poseban režim ishrane bolesnika 1-2 dana poslje intervencije.

ZAPALJENJA ŽDRIJELA (Pharyngitis)

Pharyngitis je zapaljenje sluznice ždrijela. Zapaljenje ždrijela je najčešće udruženo sa zapaljenj-
em gornjih disajnih puteva, paranazalnih šupljina, nosa, krajnika itd. Nekada su znaci zapa-
ljenja ždrijela odraz zarazne bolesti (morbile, pertuzis), sistemske bolesti itd.

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus) i

virusi (adenovirusi). Provocirajući faktori zapaljenja su: disanje na otvorena usta zbog nazalne
opstrukcije, pijenje hladnog napitka u pregrijanom stanju, neprikladna odjeća i obuća u hla-
dnom i vlažnom vremenu, psihički stres i hormonski stres.

Prema toku, zapaljenje ždrijela se dijeli na:

1. Akutno zapaljenje ždrijela (pharyngitis acuta)
2. Hronično zapaljenje ždrijela (pharyngitis chronica)

Akutno zapaljenje ždrijela (Pharyngitis acuta)

Akutno zapaljenje ždrijela je najčešće izraženo u mezofarinksu.

Prema patoanatomskim promjenama sluznice, akutna zapaljenja ždrijela se dijele na:
1. Akutno kataralno zapaljenje ždrijela (Pharyngitis acuta catarralis) - zapaljenje uzr-
okuju visuri.
2. Akutno gnojno zapaljenje ždrijela (Pharyngitis acuta purulenta) - zapaljenje uzrok-
uju bakterije.
3. Akutno ulcerozno zapaljenje ždrijela (Pharyngitis acuta ulcerosa).

Klinička slika: Prisutni su opšti infektivni simptomi (povičena tjelesna temperatura, malaksal-
ost, gubitak apetita) i lokalni simptomi zapaljenja: osjećaj suhoće i grebanje u ždrijelu, a kasnije
se javlja bol koja se pojačava prilikom gutanju, hipersalivacija i ponekad nadražajan kašalj.
Prisutni su uvećani limfni čvorovi vrata (regionalna limfadenopatija).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Orofaringoskopija - sluznica ždrijela je tamno crvena (hiperemična), edematozna, u po-
četku suha i glatka, a kasnije prekrivena staklastim sekretom (kod kataralnog zapa-
ljenja) ili gnojnim sekretom kod gnojnog zapaljenja.
 Palpacija - uvećani i bolni regionalni limfni čvorovi vrata.
 Mikrobiološki pregled brisa ždrijela i antibiogram ili serološki pregled krvi kod virusnih
infekcija.

Terapija: Preporučuje se mirovane, po potrebi primjena antipiretika, ispiranje ždrijela

antiflogisticima (čaj od žalfije), ukoliko dođe do bakterijske infekcije ordiniraju se visoke doze
 143

antibiotika. Opšta otpornost organizma popravlja se putem hrane bogate vitaminima i bjela-
nčevinama.
Kada prođe akutna faza bolesti potrebno je sanirati fokaloze u krajnicima (tonzilektomija) i zu-
bima (liječenje ili ekstrakcija).

Mikotičko zapaljenje ždrijela (Pharyngitis micotica)

Gljivično zapaljenje ždrijela nastaje obično poslje dugotrajne upotrebe antibiotika i kod imuno-
deficijentnih osoba. Najčešće uzrokovana Candidom.

Terapija: Odma prekinuti primjenu antibiotika, nekoliko puta dnevno isprati usnu šupljinu i
ždrijelo blagim rastvorom sode bikarbone i ordinirati antimikotike (nistatin solutio).

Hronično zapaljenje ždrijela (Pharyngitis chronica)

Pošto u toku hroničnog zapaljenja ždrijela tegobe ne traju kontinuirano, već postoji period re-
misije i egzacerbacije, pogodniji naziv za ovo oboljenje je faringopatija.

Etiologija: Uzročnici faringopatije su:

 infektivni uzročnici - virusi (Adenovirusi), bakterije usne šupljine, nosa i sinusa (Strept-
ococcus, Staphylococcus, Pneumococcus) i gljivice.
 neinfektivni uzročnici - organska i neorganska prašina, hemijska insparenja na radnom
mjestu, smog, pušenje, ljuta jela i žestoka pića, hladni (iz friždera) i vreli (čaj, supa) na-
pici.
Neka sistemska oboljenja, kao što je dijabetes, ciroza jetre, nefritis itd. mogu biti praćena zapa-
ljenjem ždrijela.

Klinička slika: Dominantni simptomi su disfagične tegobe praćene kašljem. Disfagične tegobe
su različitog intenziteta od bolnih senzacija različitog stepena (laka neprijatnost, osjećaj suhoće
u ždrijelu, pečenje, paljenje i bolovi koji su najizraženiji prilikom uzimanja čvrste hrane) do osj-
ećaja prisustva stranog tijela (dlaka u grlu, knedla u grlu, gušenje i stezanje u grlu).
Kašalj može da bude različitog karaktera od suvog nadražajnog do manifestnog vlažnog, kratk-
otrajan ili uporan u napadima itd.).
Tegobe su više subjektivne i nisu u skladu sa objektivnim kliničkim nalazom.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Prednja i zadnja rinoskopija
 Orofaringoskopija, indirektna laringoskopija
 Rtg paranazalnih šupljina
 Mikrobiološki pregled brisa nosa i ždrijela.

Terapija: Liječenje je individualno. Lokalna terapija obuhvata primjenu antiflogističkih čajeva

(bijeli sljez, kamilica, žalfija), promjena pH sredine (soda bikarbona), primjena antiseptika (bo-
rna kiselina, pastile iversala) analgetika i antihistaminika (u obliku aerosola).
Istovremeno je potrebno smiriti i proces u nosu, usnoj šupljini, zubima, krajnicima itd.
 144

KOMPLIKACIJE ZAPALJENSKIH PROCESA

USNE ŠUPLJINE I ŽDRIJELA
Komplikacije se dijele na:
1. Opšte komplikacije - tu ubrajamo: akutno zapaljenje bubrega, reumatska oboljenja,
miokarditis itd.
2. Lokalne komplikacije - tu ubrajamo: peritonzilarni apsces, parafaringealni apsces i
retrofaringealni apsces.

Peritonzilarni apsces (Abscessus peritonsillaris)

Peritonzilarni apsces je komplikacija akutnog tonzilitisa. Nastaje širenjem gnojnog zapaljenja

sa tonzila kroz tonzilarnu kapsulu u peritonzilarni prostor (između kapsule tonzile i gornjeg
konstriktora ždrijela) gdje dolazi do formiranja apscesa supra- ili peritonzilarno uz izražen ed-
em mekog nepca ipsilatorno što pomjera uvulu kontralateralno.

Etiologija: Uzročnici apscesa su bakterije

(Streptococcis, Staphylococcus).

Klinička slika: Simptomi se javljaju 4-5

dana od početka angine i razvijaju se brzo.
Pored opštih infektivnih simptoma (poviše-
na tjelesna temperatura, gubitak apetita,
malaksalost), dominantan simptom je jaka
bol lokalizovana na strani oboljele tonzile,
koja se pojačava prilikom gutanja (odinofa-
gija). Prisutan je i trizmus (otežano otvara-
nje usta), a zbog otoka mekog nepca i nazal-
an govor (rhinophonia apperta).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Orofaringoskopija - lokalno nalazimo jednostran edem i hiperemiju mekog nepca uz
edematoznu uvulu koja skreće ka zdravoj strani, te gnojni tonzilitis jednostrano ili obo-
strano. Jezik je suh i obložen. Najispupčeniji dio otoka obično je lokalizovan u visini i
iznad gornjeg pola tonzile.
 Palpacija - nalazimo otok potkožnog tkiva vrata sa bolesne strane koji je na palpaciju
bolan i uvećane i bolne regionalne limfne čvorove (regionalna limfadenopatija).
 Labaratorijske analize (leukocitoza, ubrzana SE, ↑CRP).

Terapija: Hirurško liječenje obuhvata inciziju (na najispupčenijem dijelu) i drenažu gnojnog
sadržaja uz reviziju. Poslje sprovedene drenaže bolesnik odma osjeti olakšanje. Ordinira se vis-
oka doza antibiotika (penicilin ili eritromicin) parenteralno u minimalnom trajanju od 7 dana.
Lokalna terapija obuhvata ispiranje usta i mjesta incizije sa 3% rastvorom H₂O₂.
U slučaju recidiva peritonzilarnog apscesa, indikovana je tonzilektomija.
 145

Retrofaringealni apsces (Abscessus retropharyngealis)

Retrofaringealni apsces se uglavnom javlja kod djece predškolskog uzrasta, kod odraslih osoba
to su uglavnom „hladni apscesi“ tuberkulozne etiologije. Kod djece nastaju kao komplikacija
gnojnog zapaljenja nosa, adenoidnih vegetacija i poslje angine.
Apsces je lokalizovan na sredini zadnjeg zida ždrijela u retrofaringealnom prostoru odn. rastre-
sitom vezivnom tkivu između sluznice (bukofaringealne membrane) i prevertebralne fascije.

Klinička slika: Pored opštih infektivnih simptoma (povišena tjelesna temperatura, gubitak ap-
etita, malaksalost), prisutna je nazalna opstrukcija, disfagične smetnje u vidu otežanog i bolnog
gutanja. Bolesnik drži glavu u prinudnom položaju put nazad.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Orofaringoskopija - na zadnjem zidu ždrijela prisutno je izbočenje koje fluktuiše prekri-
veno hiperemičnom sluznicom, koje potiskuje uvulu ka usnoj šupljini.
 Palpacija - nalazimo uvećane i na palpaciju bolne regionalne limfne čvorove.

Terapija: Hirurško liječenje obuhvata inciziju (na donjem dijelu apscesa) i drenažu gnojnog sa-
držaja uz primjenu visoke doze antibiotika parenteralo. Prvih par dana ishrana je parenteralna.

Parafaringealni apsces (Abscessus parapharyngealis)

Parafaringealni apsces nastaje kao komplikacija angine, faringitisa, oboljenja zuba i povrede
vrata. Zapaljenski proces se širi duž parafaringealnog prostora zahvata duboke limfne žljezde
vrata i rastresito vezivno tkivo u područiju velikih krvnih sudova na vratu (oko v. jugularis
interne ili zahvata zidove same vene izazivajući trombozu i sepsu) ili se širi u medijastinum
uzrokujući gnojni medijastinitis.

Klinička slika: Pored opštih infektivnih simptoma (povišena tjelesna temperatura, groznica,
malaksalost, gubitak apetita), prisutna je jaka bol u grlu i disfagične tegobe (odinofagija), te bo-
lan otok jedne strane vrata.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Inspekcija - prisutna asimetrija vrata zbog otoka koji je bolan i koji se proteže od ugla
mandibule prema supraklavikularnoj loži, prisutan je tortikolis (glava je u prinudnom
položaju, nagnuta na bolesnu stranu).
 Labaratorijske analize (leukocitoza, ubrzana SE, ↑CRP, povišen fibrinogen).

Terapija: Hirurško liječenje obuhvata inciziju kože (ispred prednje ivice sternokleidomastoid-
nog mišića) i drenažu gnojnog sadržaja napolje. U slučaju tromboflebitisa treba podvezati v. ju-
gularis da ne dođe do sepse. Ordinira se visoka doza antibiotika parenteralno.
 146

Angina Ludovici

Definicija: Angina Ludovici je akutno gnojno zapaljenje rastresitog vezivnog tkiva poda usne
šupljine. Počinje kao flegmona usne šupljine, koja može da se širi u submentalni i submandibu-
larni prostor ili prema grkljanu.

Etiologija: Nastaje kao komplikacija gnojnih zapaljenja korjena zuba i orofaringealne regije.
Kao uzroci navode se aerobne i anaerobne bakterije.

Klinička slika: Jezik je ograničeno pokretan i bolan, prisutan je otok i hiperemija poda usne
šupljine iznad mišićne ploče koja predstavlja dijafragmu. Ukoliko zapaljenje probije dijafragmu
razviće se hiperemija i bolan otok submentalne i submandibularne regije. Sa širenjem zapalje-
nja na grkljan javiće se otežano gutanje i disanje.

Terapija: Hirurška terapija - incizija submentalno ili intraoralno i drenaža flegmonoznog podr-
učija. Istovremeno primjena visoke doze antibiotika širokog spektra.

OBOLJENJA TONZILA

Tonzile i njihov imunološki značaj

U sluznici ždrijela i usne šupljine nalaze se nakupine limfnog tkiva koje čine Waldeyer-ov limfni
prsten (annulus lymphaticus - Waldeyer), a to su:
 adenoidna vegetacija ili ždrijelne tonzile (tonsillae pharyngae) i tubarna tonzila (tonsilla
tubaria) u nazofarinksu.
 dva nepčana krajnika (tonsillae palatinae) na ulazu u orofarinks.
 jezični krajnik (tonsilla lingualis) na korjenu jezika.
Najveći su nepčani krajnici koji leže u tonzilarnoj loži, koju ograničavaju prednji nepčani ili ne-
pčano-jezični luk (arcus palatoglossus) i zadnji ili nepčano-ždrijelni luk (arcus paratopharynge-
us). Lukovi su sluznicom presvučeni m. palatoglossus i m. palatopharyngeus. Nepčani krajnici
su jajastog oblika i blijedo ružičaste boje, blago izbrazdani i srednje čvrste konzistencije.
Najveći su u 5. do 6. godini života, a potom se smanjuju i u poznoj starosti potpuno zakržljaju.

Uloga tonzila:
 štite gornji dio disajnih puteva od djelovanja štetnih agenasa iz spoljašnje sredine - u to-
nzilama se već u 16. nedelji intrauterinog života razvijaju limfni folikuli. IgG antitela se u
velikom broju nalaze u stromi tonzila, a u duž epitela tonzila nalaze se IgA antitjela.
 stvaraju limfocite i dio su imunološkog sistema organizma.

Akutna zapaljenja limfnog prstena ždrijela

Predisponirajući faktori za razvoj akutnih zapaljenskih procesa limfnog prstena ždrijela su:
nagle lokalne i opšte temperaturne promjene, umor, neuhranjenost, jaka virulencija mikroorg-
anizama, imunodeficijencija.
 147

Akutno zapaljenje trećeg krajnika (Adenoiditis acuta)

Definicija: Akutni adenoiditis je akutno gnojno zapaljenje adenoidnih ili ždrijelnih krajnika
odn. limfnog tkiva smještenog u epifarinksu.

Etiologija: Oboljenje se najčešće sreće kod odojčadi i male djece, a kao posljedica akutnih viru-
snih infekcija nosa, na koje se nadovezuje bakterijska infekcija (β-hemolitički streptokok iz gr-
upe A - Streptococcus pyogenes , Pneumococcus itd.).

Klinička slika: Bolest može imati blaži klinički tok, kada protiče u formi kijavice ili rinofaringit-
isa. Češće ima akutan tok i manifestuje se opštim infektivnim simptomima (povišenom tjelesn-
om temperaturom do 40°C, groznicom, febrilnim konvulzijama, gubitkom apetita), opstrukcij-
om nosa i sekrecijom iz nosa. Sekret je u početku mukozan, a kasnije muko-purulentan i slijeva
se iz epifarinksa niz zadnji zid ždrijela (postnazalno).
Dijete kašlje (zbog descedentne infekcije donjih disajnih puteva), a katkad nastaje i otežano
disanje (dispnoja) i promuklost (zbog razvoja subglotičnog laringitisa).
Često se infekcija preko Eustahijeve slušne tube širi na srednje uho, pa se mogu javiti i simpto-
mi akutnog otitisa (otoanthritis), zbog čega dijete postaje razdražljivo i plače.
Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje (povraćanje, dijareja). Prisutni su
obostrano uvećani limfni čvorovi vrata.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Papacija - obostrano uvećani limfni čvorovi vrata koji su na palpaciju bolno osjetljivi.
 Orofaringoskopija - vidi se gnojni skeret koji se iz epifarinksa slijeva duž zadnjeg zida
ždrijela. Podizanjem mekog nepca vidi se uvećan i hiperemičan ždrijelni krajnik, prek-
riven gnojnim čepovima. Zadnji nepčani lukovi imaju hiperemične ivice.
 Otoskopija - bubna opna je bez promjena, zbog toga je otoskopiju potrebnio ponavljati
više puta u toku 24 sata kako bi se uočile promjene na bubnoj opni (izbočena i hipe-
remična bubna opna).
 Labaratorijski nalazi - leukocitoza, ubrzana SE.

Terapija: Ordiniraju se antibiotici (penicilin) parenteralno u trajanju od 7 do 10 dana, dekong-

estivne kapi za nos (epinefrin 0,5-2%) ne duže od 7 dana. Po potrebi se ordiniraju antipiretici
(paracetamol).

Komplikacije: Rane komplikacije su: akutni otitis media, retrofaringealni apsces, subglotični
laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija.
Kasne komplikacije su: hronični tonzilitis i hiperplazija ždrijelnog krajnika.

Akutno zapaljenje nepčanih krajnika (Tonsilitis acuta, angina)

Definicija: Tonsilitis acuta je akutno zapaljenje nepčanih krajnika.

Angina je klinički sindrom koji se karakteriše zapaljenjem krajnika i sluznice ždrijela.

Etiologija: Uzročnici oboljenja su bakterije (Streptococcus. Staphylococcus) i virusi (adenovir-

us, rinovirusi).
 148

Bolest se javlja kod djece i odraslih samostalno ili udruženo sa zapaljenjem sluznice nosa, usne
šupljine i ždrijela.

Klinička slika (zajednička za sve angine): Bolest se razvija od nekoliko sati do nekoliko dana.
Težina kliničke slike zavisi od virulencije uzročnika, otporosti organizma i uzrasta pacijenta
(djeca i imunodeficijentne osobe burnije raguju na infekciju). Prisutni su OIS (povišena tjeles-
na temperatura od 38-39°C, groznica, mialgija, malaksalost, glavobolja). Lokalni simptomi su:
disfagijske smetnje (bol u predjelu krajnika, bol je najizraženija prilikom gutanja i širi se prema
ušima), nekad je prisutna hipersalivacija, a nekad osjećaj suhoće i fetor ex ore. Spolja na vratu
postoji bolna osjetljivost na zahvaćenoj strani, palpirajaju se uvećani i bolno osjetljivi limfni čv-
orovi vrata. Može biti prisutan i trizmus (grč mišića vilice) koji onemogućava uzimanje hrane i
utiče na artikulaciju.

U zavisnosti od uzročnika infekcije i lokalnog nalaza na krajnicima opisuje se više tipova angi-
ne:
 Kataralna angina (Angina catarrhalis) - uzrokovana virusima. Krajnici su uvećani i hi-
peremični.
 Lakunarna ili folikularna gnojna angina angina (Angina lacunaris - follicularis) -
kod folikularne angine na hiperemičnim i edematoznim krajnicima vide se bjeličaste ta-
čke (čepići) zagnojenih limfnih folikula. Kod lakunarne angine bjelkasto-žućkaste tačke
smještene su u kriptama krajnika (lacunama), a njihova okolina je crvena, zapaljena.
 Pseudomembranozna angina (Angina pseudomembranacea) - difuzne fibrinske nas-
lage pokrivaju krajnike i prelaze na okolne nepčane lukove i meko nepce (poslje njihov-
og skidanja ostaju defekti sluznice)
 Angina ulcero-necrotica (Plaut-Vincenti) - uzrokovana je Bacillus fusiformisom.
Promjene su jednostrane u vidu manjih ili većih ulkusa, čija je površina prekrivena prlj-
avo sivkastom skramom. Iste se promjene mogu uočiti i na sluznici ždrijela.

Dijagnoza:
 Anamneza ili heteroanamneza.
 Orofaringoskopija - vidi se hiperemija i edem sluznice ždrijela (orofarinksa), uvećani kr-
ajnici sa punktiformnim ili konfluentnim eksudatom (čepići ili naslage). Jezik je obložen,
prisutna je hipersalivacija (zbog otežanog gutanja, slina se nakuplja) iz usta se osjeća
neugodan zadah (fetor ex ore).
 Mikrobiološka analiza brisa krajnika ili ždrijela i antibiogram.
 Labaratorijski nalazi - leukocitoza, ubrzana SE, ↑ fibrinogen.

Terapija: Medikamentozna terapija - ordiniraju se antibiotici (penicilin ili makrolidi) parente-

ralno ili per os (sirup) u trajanju od 10 dana. Po potrebi se primjenjuju antipiretici (paracetam-
ol sirup ili tbl.), preporučuje se grkljanje i ispiranje ždrijela antiflogisticima (čaj od žalfije ili ka-
milice).
Ukoliko ne dođe do poboljšanja poslje 3-4 dana od početka terapije, bolesnika treba uputiti sp-
ecijalisti (ORL ili infektologu).

Komplikacije: Peritonzilarni, parafaringealni i retrofaringealni apsces, tonzilarna sepsa, endo-

karditis, glomerulonefritis itd.
 149

Hronično zapaljenje limfnog prstena ždrijela

Hronično zapaljenje nepčanih krajnika (Tonsillitis chronica)

Definicija: Tonsilitis chronica je hronično zapaljenje nepčanih tonzila kod odraslih.

Kod dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod kliničkom slik-
om hipertrofije nepčanih i ždrijelnih krajnika (hypertrophia annuli lymphatici).

Etiologija: Uzrok je nepoznat, obično nastaje poslje ponavljanih i neadekvato liječenih akutnih
tonsilitisa, loših uslova života i ishrane.

Klinička slika (kod odraslih): Opšti infektivni simptomi nisu izraženi. Bolesnici se žale na česte
gnojne angine i upale ždrijela (peckanje, žarenje i stalan osjećaj prisustva stranog tijela u ždrij-
elu, fetor ex ore, otežano gutanje ili disanje), perzistentne hronične infekcije nosa, paranazalnih
šupljina i uha. Prisutno je uvećanje limfnih čvorova na vratu koji su na palpaciju bezbolni.

Klinička slika (kod djece): Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu sim-
ptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "aden-
oidni tip". U kliničkoj slici dominiraju mehaničke smetnje disanju i gutanju. Dete teško diše na
nos, spava otvorenih usta, hrče i guši se pri spavanju. San je nemiran, zbog čega su ova deca u
toku dana često pospana, koža lica je blijedo sivkasta, nekada sa podočnjacima i upalim očima.
Ova djeca imaju uzastopne infekcije nosa, sinusa i srednjeg uha, upale ždrijela i traheobronhit-
is.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Palpacija - nalaze se uvećani na palpaciju bezbolni limfni čvorovi vrata.
 Orofaringoskopija - konstatujemo znakove hroničnog oboljenja krajnika, a to su:
- hiperemija prednjih nepčanih lukova,
- asimetrični, hipertrofični ili atrofični krajnici,
- krajnici su izbrazdani, režnjeviti sa vidljivim lakunama iz kojih se spontano ili pod pri-
tiskom špatule cijedi bjeličasto-žućkast detritus („pozitivan tonzilarni puls“).
 Zadnja rinoskopija ili kod djece digitalna palpacija ždrijelnog krajnika.
 Mikrobiološki pregled brisa krajnika, ždrijela i nosa je negativan, osim u fazi egzacerba-
cije zapaljenja ili kod kliconoša.
 Labaratorijski nalaz - lako ubrzana SE, hipohromna anemija. Pregled sedimenta urina.

Terapija: Hirurška terapija - tonzilektomija i adnektomija (kod djece).

 150

TONZILEKTOMIJA

Apsolutne i relativne indikacije za tonzilektomiju

Apsolutna indikacija: tonzilektomija je indikovana u svim slučajevima kada su hipertrofični i

inficirani krajnici i adenoidne vegetacije osnovni i jedini uzrok sljedećih oboljenja:
 rekurentna akutna i hronična zapaljenja krajnika (česte gnojne angine više od 3 puta u
toku godine),
 ponavljani peritonzilarni apsces,
 rekurentne infekcije uha (akutni otitis media),
 tumori (uraditi tonzilektomiji radi histološkog pregleda cijelog krajnika i verifikacije tu-
mora).

Relativne indikacije za tonzilektomiju postoji u slučajevima kad sumljamo da inficirani i hipe-

rtrofični krajnici uzrokuju neku od dole navedenih bolesti ili stanja:
 kliconoštvo (ukoliko se iz brisa krajnika stalno izoluju i na konzervativnu treapiju ne re-
aguju Corynebacterium, Streptococcus i poslje infekcije Epstein-Barrovim virusom poš-
to on ostaje trajno prisutan u tkivu krajnika i smatra se onkogenim virusom),
 otežano gutanje i disanje na usta, ne napredovanje djeteta,
 česte infekcije gornjih disajnih puteva,
 sistemska oboljenja (npr. glomerulonefritis, endokarditisa, reumatska groznica).

Kontraindikacije za tonzilektomiju

Kontraindikacije za tonzilektomiju su apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije za tonzilektomiju postoje u slučajevima kada je potpuno sigurno da
će od operacije biti više štete nego koristi, tu ubrajamo:
 maligne tumore drugih lokalizacija,
 akutne infektivne bolesti,
 aktivnu evolutivnu tuberkulozu,
 cirozu jetre,
 hemofiliju i dr. oboljenja hematopoetskih organa itd.

Relativne kontraindikacije za tonzilektomiju postoje u slučajevima kad operacija može donjeti

više štete nego koristi, ukoliko se ne primjene specijalne mjere predostrožnosti:
 Donja starosna granica - djeca mlađa od 3 godine života se rijetko tonzilektomiraju, jer
do ovog perioda života nije završena imunološka maturacija, a potencijalni gubitak krvi
tokom zahvata mogao bi vitalno da ugrozi dijete. Izuzetaj je ako sumljamo na tumor kra-
jnika.
Gornja starosna granica za tonzilektomiju ne postoji, mada se u praksi rijetko tonzilekt-
omiraju osobe starije od 50. godina života.
 Ne regulisana sistemska oboljenja npr. dijabetes, hipertenzija, srčane mane.
 Akutne infekcije nosa, paranazalnih šupljina ili ždrijela do kliničke sanacije infekcije
(odn. za 3 do 4 nedelje).
 151

 Urođeni rascjep tvrdog i mekog nepca, jer poslje tonzilektomije može doći do još većeg
poremećaja govora. Treba odstraniti samo lateralne adenoidne vegetacije iz epifarinksa.

Komplikacije kod tonzilektomije

Koplikacije kod tonzilektomije mogu biti rane i kasne.

Rane komplikacije su one koje nastaju:
 od momenta uvođenja u anesteziju - tu ubrajamo: kolaps, alergijske i anafilaktičke reak-
cije, cardiac arest.
 u toku same operacije - tu ubrajamo povredu usne, lomljenje zuba, povredu nepčanih
lukova, mekog nepca i jezika, amputaciju uvule, luksaciju temporomandibularnog zglo-
ba, obilna krvarenja itd.
 poslje operacije, u toku zarastanja rane - tu ubrajamo: infekcije, krvarenja, edem uvule i
nepca, septikemiju, pneumoniju itd.

Kasne komplikacije su:

 kasna krvarenja 6. do 8. dana nakon tonzilektomije, kada dolazi do oblubljivanja fibrins-
kih naslaga iz tonzilarnih loža i najčešće su posljedica infekcije.
 krvarenja koja se jave 15. do 20. dana od operacije, posljedica su koagulopatije.

Najveći broj kompliakcija se mogu prevenirati pravilnom preoperativnom pripremom pacijen-

ta, tu ubrajamo:
1. Psihološka priprema djeteta i roditelja (pacijenta) u cilju prevencije stresogenog iskust-
va.
2. Labaratorijske analize koje moraju biti u referentnim vrijednostima, tu ubrajamo:
 hematološke analize (KKS - Hb, hematokrit, eritrocite, trombocite i leukocite;
vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja, pregled urina. Za djecu stariju od 10 go-
dina uraditi ŠUK (glikemija), ureu, kreatinin i SE.
 bakterijološki i mikološki uredan nalaz brisa nosa i ždrijela.
3. Procjenu pedijatra o sposobnosti djeteta ili interniste kod odraslih za uvođenje u opštu
anesteziju (radi se Rtg pluća kod osoba starijih od 40 godina).
Preoperativna priprema ima za cilj prevenciju postoperativnih komplikacija, skraćenje trajanja
hospitalizacije i sniženja troškova liječenja.

Tonzilektomija se obavlja u bolničkim uslovima u opštoj, endotrahealnoj anesteziji. Tonzilarne

lože (već idućeg dana) zarastaju fibrinskim naslagama, koje ne treba protumačiti kao infekciju i
NIKAKO IH NE TREBA DIRATI!!! jer bi to prouzrokovalo teška krvarenja.
Dva sata poslje operacije, pošto je pacijent već potpuno budan, dobija da pije hladan, nezaslađ-
en čaj, obično sa paracetamolom kao analgetikom.
U normalnom postoperativnom toku ne ordiniraju se antibiotici. Nakon prvog postoperativnog
dana bolesnik se može otpustiti kući, a kontrola se obavlja nakon 7 dana poslje operacije.
Kućna njega traje 14 dana poslje operacije - strogo mirovanje, u prvih 7 dana od operacije paci-
jentu se savjetuje kašasta hrana (griz, pire krompir, supa). Ne preporučuju se svježi voćni soko-
vi (zbog lokalne iritacije) kao ni zaslađena hrana (zbog mogućnosti razvoja lokalne infekcije i
oblubljivanja fibrinskih naslaga).
 152

TUMORI ŽDRIJELA
Tumori ždrijela se dijele na benigne i maligne, a prema lokaciji na tumore epifarinksa, mez-
ofarinks i hipofarinks.

Tumori epifarinksa

Benigni tumori

Najčešći benigni tumor epifaringsa je juvenilni angiofibrom (fibroma juvenile mesopharyngis),

dr. manje česti su hondrom, papilom itd.
Juvenilni angiofibrom najčešći je kod muškaraca u pubertetu odn. kod dječaka između 10 i 18
godina života (poslje puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji).

Etiologija: Smatra se da je uzrok hormonalna disfunkcija (dokazana je hiperprodukcija 11-keto stero-

ida, ženskog hormona nadbubrežne žljezde, a smanjeno stvaranje 17-keto steroida, muškog hormona nadbubrež-
ne žljezde kod dječaka koji imaju juvenilni angiofibrom).
Histološki ovi tumori su angiofibromi - građeni od nezrelih vezivnih elemenata i mnoštva krvn-
ih sudova koji većim djelom nemaju mišićni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dol-
azi do obilnog (profuznog) krvarenja.
Karakteristika tumora je ne metastaziraju, ali imaju ekspanzivan, destruktivan rast i sklonost
ka recidiviranju. Najčešća lokalizacija ovog tumora je krov epifarinksa i gornja ivica septuma
koji djeli hoane.
Tumor može da se proširi naprijed u nosnu šupljinu i naniže prema mezofarinksu. U težim slu-
čajevima širi se u etmoidne sinuse, maksilarni sinus, sfenoidne sinuse i endokranijum.

Klinička slika: Bolesnik se žali na jednostranu ili obostranu zapušenost nosa i često krvarenje
iz nosa koje dovodi do anemije (bolesnik je blijed, adinamičan). Prisutna je zatvorena rinofoni-
ja (rhinophonia clausa), jednostrani otok lica i deformitet lica „žablje lice ili frog face (posljedi-
ca prodora tumora u etmoid i maksilarne sinuse), glavobolje u potiljačnom dijelu. Nagluhost i
bol u uhu kao posljedica sekretornog otitisa koji nastaje zbog opstrukcije faringealnog ušća Eu-
stahijeve slušne tube.

Dijagnoza:
 Zadnja rinoskopija - radi se ako je tumor u okviru epifarinksa, ako je tumor prodro u no-
snu šupljinu onda se radi prednja rinoskopija - kada se vidi tumorski izraštaj sivkasto-
ružičaste boje, glatke površin, na dodir obilno krvari.
 Fleksibilna endoskopska nazofringoskopija - omogućava detaljan pregled epifarinksa
(radi se u lokalnoj anesteziji).
 Rtg - profilni snjimak epifarinksa i snjimak baze lobanje po Hirtzu.
 CT i MR epifarinksa - dobijemo podatak o lokalnoj prošrenosti tumora.
 Labaratorijske analize - prisutno je ↓ 17-keto steroida i ↑ 11-oksiketo steroida u serumu
bolesnika.
 Angiografija.
 Biopsija sa PH analizom - ne treba raditi biopsiju ukoliko sumljamo na angiofibrom.
 153

Terapija: Hirurško liječenje - odstranjenje tumora u zavisnosti od lokalizacije, tumoru se prist-

upa transpalatinalno, lateralnom rinotomijom ili transmaksilarno. Da bi se smanjilo krvavljenje
za vreme operacije radi se embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju pre-
thodnom arteriografijom. U slučaju da je tumor inoperabilan (kada je lokalizovan u endokranij-
umu) liječi se konzervativnom hormonskom terapijom i zračenjem.

Maligni tumori

Više od 90% malignih tumora epifarinksa su epitelnog porijekla, a najčešći je planocelularni ka-
rcinom.
WHO planocelularni karcinom dijeli u tri tipa:
1. tip - dobro do srednje diferenciran planocelularni karcinom keratinizirajućeg tipa.
2. tip - nekeratinizirajući planocelularni karcinom.
3. tip - nediferencirani nazofaringealni karcinom (UCNT), najčešće se javlja u dječijem uzr-
astu.

Primarna lokalizacija tumora je lateralni zid epifarinksa, oko ušća tube auditive (zato je i later-
alno širenje tumora najčešće).

Klinička slika: Prvi znak malignog tumora epifarinksa može da bude limfadenija vrata, jer je za
ove tumore karakteristično rano regionalno širenje u duboke limfne čvorove vrata.
Maligni tumori epifarinksa u svom razvoju daju nekoliko kliničkih faza (klinička slika se ne raz-
vija uvjek po ovoj šemi):
1. Faza latentnih simptoma ili tiha faza - može trajati nekoliko mjeseci i ispoljava se: os-
jećajem zapušenosti uha i lakim bolom u uhu, osjećajem prisustva stranog tijela u epifa-
rinksu, sekretom iz nosa koji je lako obojen krvlju i okcipitalnim glavoboljama.
2. Faza simptoma lokalne invazije - karakteriše se: osjećajem zapušenosti nosa, krvare-
njem iz nosa, progresivnom nagluhošću (javlja se kao posljedica opstrukcije ždrijelnog
ušća Eustahijeve slušne tube) koja je praćena zujamnjem u uhu, autofonijom i refleksn-
om boli u uhu. Javlja se poremećajem govora ili zatvorena rinofonija (rhinophonia clau-
sa) (kao posljedica opstrukcije epifarinksa tumorskom masom ili infiltracije mekog nep-
ca). Za ovu fazu karakterističan je Trotter-ov trijas (koji je patognomičan za maligne
tumore epifarinksa): jednostrana pareza mekog nepca, otološke smetnje i neuralgija tri-
geminusa (donja grana).
3. Faza simptoma udaljene invazije i metastaze - tumor se širi lokalno, regionalno limf-
nim putem i hematogeno. Simptomi i znaci ove faze zavise od pravca širenja tumora:
- kada se tumor širi prema naprijed u nosnu šupljinu ili orbitu tada dominiraju simpto-
mi od strane nosa (otežano disanje na nos, epistaksa) ili oka (diplopija, egzoftalmus).
- kada se tumor širi prema dole niz zadnji ili lateralni zid, te postaje vidljiv u mezofarin-
ksu, pored zatvorene rinofonije, bolesnik se žali na otežano gutanje i disanje.
- kada se tumor širi prema gore, prema seli turciki i lamini kribrozi javljaju se uporne gl-
avobolje, povraćanje, papila stagnans, anosmija, oštećenje vida itd.
- lateralno širenje tumora je najčešće. Tumor uzrokuje trizmus (zbog infiltracije pterig-
oidnog mišića), jake bolove u predjelu gornje i donje vilice (zbog oštećenja n. trigemi-
nusa). Razaranjem velikih krila sfenoidne kosti tumor prodire u srednju lobanjsku ja-
mu, uzrokujući amaurozu, neuralgiju II, III, IV, V, VI kranijalnog živca. Daljim širenjem
može doći i do paralize svih dvanaest kranijalnih živaca sa jedne strane tzv. Garcin-ov
sindrom.
 154

Hematogenim širenjem tumor metastazira u pluća, mozak, kosti, jetru, bubreg.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Zadnja rinoskopija
 Fleksibilna endoskopska nazofaringoskopija
 Rtg - profilni snjimak epifarinksa i snjimak baze lobanje po Hirtzu.
 CT i MR epifarinksa - dobijemo podatak o lokalnoj proširenosti tumora i određivanju
zračnog polja. Ukoliko je moguće radi se PET (pozitron emisiona tomografija).
 Biopsija sa PH analizom.
 Rtg pluća (PA i bočni snjimak) i UZ abdomena radi otkrivanja udaljenih metastaza.
 Serološka ispitivanja na anti EBV-antitjela i HLA tipizacija.

Terapija: Konkomitantna hemoradioterapija je procedura izbora.

Tumori mezofarinksa

Benigni tumori

Benigni tumori mezofarinksa su veoma rijetki i opisani su u sklopu benignih tumora usne šu-
pljine.

Maligni tumori mezofarinksa

Maligni tumori mezofarinksa mogu biti lokalizovani na mekom nepcu ili uvuli, na krajnicima ili
zidovima mezofarinksa.
Najčešći su maligni tumori krajnika (palatinalnih tonzila) - histološki to su planocelularni karc-
inomi krajnika.
Češći su kod muškaraca, starijih od 50 godina života.
Predisponirajući faktori su: hronična iritacija krajnika duvanskim dimom i alkoholnim pićem,
kao i ishrana siromašna voćem i povrćem. Tumor se lokalizuje na prednjem nepčanom luku ili
u supratonzilarnoj jami.
Makroskopski to su češće infiltrativni tumori, ali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste
imaju tendenciju da ulcerišu. Rano daju regionalne metastaze u limfne čvorove vrata (u 60% sl-
učajeva).

Klinička slika: U rane simptome ubrajamo: osjećaj grebanja, peckanja ili lagana bol u predjelu
krajnika koja se pojačava pri aktu gutanja. Sa širenjem tumora, bol postaje izraženija i širi se
prema uhu, javlja se otežano i bolno gutanje, hipersalivacija, tragovi krvi u salivi i fetor ex ore
(posljedica nekroze tumora). Zbog infiltracije i fiksacije pterigoidnih mišića prisutan je trizmus.
Zbog širenja tumora ka jeziku dolazi do ograničene pokretljivosti jezika, a ukoliko dođe do infi-
ltracije mekog nepca prisutna je regurgitacija hrane kroz nos.

Dijagnoza:
 Anamneza
 155

 Orofaringoskopija - može se uočiti vegetativna formacija na prednjoj strani tonzil.

 Palpacija vrata - otkivamo uvećane limfne čvorove vrata koji su bezbolni, čvrste konzist-
encije.
 UZ, CT, MR
 Biopsija sa PH analizom.

Terapija: Hirurško liječenje sa postoperativnom radioterapijom.

Tumori hipofarinksa

Maligni tumori

Histološki to su planocelularni karcinomi. Češći su kod muškaraca. Predisponirajući faktori su:

hronična iritacija sluznice hipofarinksa alkoholom, duvanskim dimom itd.
Prema lokalizaciji, maligni tumori hipofarinksa se dijele na:
 tumore piriformnog sinusa (najčešći),
 postkrikoidne tumore i
 tumore zadnjeg zida hipofarinksa.

Klinička slika: Simptomi se razvijaju postepeno i u početku nisu specifični, pa se tumor kasno
dijagnostikuje. Rani simptomi su bockanje, žarenje i osjećaj stranog tijela u ždrijelu, bol prilik-
om gutanja koja se širi prema uhu. Širenjem tumora prema ušću jednjaka javlja se disfagija sa
hemoptizijom, fetor ex ore i promjena u boji glasa. Regionalno širenje tumora manifestuje se
uvećanim limfnim čvorovima vrata II i III grupe (često su prvi znak bolesti).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Palpacija vrata
 Indirektna laringoskopija
 Fleksibilna hipofaringoskopija - omogućava precizan uvid u mukoznu proširenost tumo-
ra.
 Laringomikroskopija u opštoj anesteziji - pruža najbolji uvid u horizontalnu i vertikalnu
proširenost tumora. Tada se može uzeti i bioptički materijal za definitivnu dijagnozu.
 CT i MR.

Terapija: Hirurška terapija zavisi od stadijuma tumora. U počtnim stadijumima (T₁ i T₂) karci-
noma piriformnog sinusa radi se parcijalna faringektomija putem lateralne faringotomije sa ili
bez disekcije vrata uz postoperativnu radioterapiju. U uznapredovalim stadijumima (T₃ i T₄)
većine tumora i karcinoma postkrikoidne regije radi se totalna laringektomija sa parcijalnom
faringektomijom i disekcijom vrata uz postoperativnu radioterapiju.
 156

LARINGOLOGIJA
TRAHEOBRONHOLOGIJA

ANATOMIJA GRKLJANA (Laryngs)

Grkljan se nalazi u srednjem dijelu vrata ispod podjezične kosti, iznad dušnika, ispred ždrijela a
između desnog i lijevog režnja tiroidne žljezde. U odnosu na kičmeni stub, grkljan se pruža od
3. do 6. vratnog pršljena.
Grkljan je građen od:
 hrskavica grkljana (cartilagines laryngis) - tu ubrajamo:
 hijaline hrskavice (imaju funkcionalni značaj) - tiroidna ili štitasta hrskavica (ca-
rtilago thyroidea), krikoidna ili prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea), ariten-
oidna ili zdjelasta hrskavica (cartilago arytenoidea).
 fibroelastične hrskavice - epiglotična ili kapačna hrskavica (cartilago epiglottica)
i aberentne hrskavice (nemaju funkcionalni značaj) - tu ubrajamo: klinasta hrsk-
avicu (cartilago cuneiformis), kupasta hrskavicu (cartilago corniculata).
 spojevi (ligamenti) grkljanskih hrskavica
 mišići grkljana (musculi laryngis)
 podsluznica ili fibroelastična opna grkljana
 sluzokoža koja oblaže hrskavicu grkljana
 krvni sudovi i živci.

U topografskom (kliničkom) smislu grkljan (odn. njegova šupljina) je podjeljen na tri sprata:
1. Supraglotis ili gornji sprat ili predvorije grkljana (vestibulum laryngis) - prostor
između ulaznog otvora grkljana (aditus laryngis) preko kojeg komunicira sa ždrijelom i
tremne veze (plica vestibularis). Sadrži grkljansku površinu kapka (epiglottis), ariepiglo-
tične nabore (plica aryepiglottica) i interaritenoidni urez (incisura interarytenoidea).
2. Glotis ili srednji sprat ili grkljanska komora (ventriculus laryngis) - najuži dio grk-
ljanske šupljine, a prostire se od tremnih žica (plica vestibularis) naniže do glasnih žica
(plica vocalis). Između ovih parnih sluzokožnih nabora (žica) srednji sprat je bočno pr-
oširen, u vidu špaga, nazvanog grkljanska komora (ventriculus laryngis - Morgagni).
Sadrži prednju i zadnju komisuru, tremnu žicu ili „lažnu glasnu žicu“ (plica vestibularis) i
glasne žice „prave glasne žice“ (plica vocalis) koje svojim slobodnim, unutrašnjim ivica-
ma ograničavaju međuglasničku pukotinu (rima glottidis), preko koje komuniciraju sre-
dnji i donji sprat grkljana. Oblik i dimenzija međuglasničke pukotine (rima glottidis) je
veoma promjenjiva, pri disanju je proširena, a pri govoru sužena.
3. Subglotis ili donji sprat ili infraglotična duplja (cavitas infraglottica) - ide do 1cm
ispod donje ivice glasnica do donje ivice krikoidne hrskavice i ulazi u dušnik.

Hrskavice grkljana (cartilagines laryngis)

Hrskavice grkljana daju oblik grkljanu, imaju mehaničko-zaštitnu ulogu i ponašaju se kao barij-
era za ekspanzivne tumorske procese. Zajedno sa mišićima i ligamentima grkljana učestvuju u
procesu fonacije, respiracije i deglutacije.
 157

TIROIDNA ILI ŠTITASTA HRSKAVICA (Cartilago thyroidea) - neparna hrskavica, ima oblik
štita i čine je desna i lijeva hrskavičava ploča (lamina dextra et sinistra) koje su četvrtastog obli-
ka. One se međusobno spajaju duž srednje linije zaklapajući tup ugao (koji je veći kod žena i dj-
ece ~120°, a manji kod muškaraca ~90°) koji na prednjoj strani vrata prouzrokuje ispupčenje
grkljana (prominentia laryngea - Adamova jabučica). Zadnja ivica hrskavice produžava se u go-
rnji i donji rog (cornu superius et inferius), donjim rogovima zglobljava se sa krikoidnom hrska-
vicom, a gornjim se preko ligamenta povezuje sa hioidnom kosti.
 158

KRIKOIDNA ILI PRSTENASTA HRSKAVICA (Cartilago cricoidea) - neparna hrskavica, leži is-
pod tiroidne i aritenoidnih hrskavica, ima oblik prstena i sastoji se od dva dijela:
 luka krikoidne hrskavice (arcus cartilaginis cricoideae) preko kojeg se zglobljava sa odg-
ovarajućim donjim rogom tiroidne hrskavice i
 ploče krikoidne hrskavice (lamina cartilaginis cricoideae) preko koje se zglobljava sa ba-
zom odgovarajuće aritenoidne hrskavice.

ARITENOIDNA ILI ZDJELASTA HRSKAVICA (Cartilago arytenoideae) - parne hrskavice, koje

imaju oblik trostrane piramide, na kojima se razlikuje:
 baza (basis cartilaginis arytenoideae) - kojom se zglobljavaju sa pločom krikoidne hrsk-
avice i sa njom izgrađuju zadnji zid grkljana. Od baze se odvajaju dva nastavka:
- glasni ili vokalni (processus vocalis) za koji se pripaja vokalna veza (lig. vocalis) i glasni
mišić (m. vocalis) i
- mišićni nastavak (processus muscularis) za koji se pripajaju zadnji i spoljašnji krikoari-
tenoidni mišići (m. cricoarytenoideus posterior et lateralis).
 vrh (apex) - na koji svojom bazom nalježe kupasta hrskavica (cartilago corniculata).
 tri strane - prednje-spoljašnja, unutrašnja i zadnja strana.

EPIGLOTIČNA ILI KAPAČNA HRSKAVICA (Cartilago epiglottica) - neparna hrsakvca, ima ob-
lik lista sa širim, gornjim dijelom koji gradi kapak (epiglottis) kojim se zatvara ulazni otvor grk-
ljana (aditus laryngis) i donjim, užim krajem ili peteljkom kapka (petiolus epiglottidis) koji je ti-
roepiglotičnom vezom (lig. thyroepiglotticum) pričvršćen za unutrašnju stranu ugla tiroidne hr-
skavice. Kapak (epiglottis) je sprijeda obložen sluzokožom korjena jezika, a pozadi sluzokožom
grkljana. Pokretljivost epiglotisa je pod kontrolom mišića: m. thyroepiglotticus (koji pokreće
epiglotis naviše i unaprijed, čime proširuje ulazni otvor grkljana (aditus laryngis) i m. aryepig-
lotticus (on povlači epiglotis naniže i unazad, što dovodi do zatvaranja ulaznog otvora grkljana
prilikom gutanja).

Mišići grkljana (Musculi laryngis)

Mišići grkljana učestvuju u fonaciji (primicanjem ili odmicanjem i zatezanjem glasnica) i respir-
aciji (otvaranjem ili zatvaranjem ulaznog otvora grkljana). Djele se na spoljašnje i unutrašnje.
Unutrašnji mišići grkljana pripojeni su na hrskavice koje pokreću, dijele se u pet grupa:
1. grupa - zatezači glasnih žica - tu ubrajamo: glasni mišić (m. vocalis) i krikotiroidni miš-
ić (m. cricothyroideus).
2. grupa - primicači glasnih žica - tu ubrajamo: spoljašnji krikoaritenoidni mišić (m. cric-
oarytenoideus lateralis), kosi aritenoidni mišić (m. arytenoideus obliqus), poprečni arite-
noidni mišić (m. arytenoideus transversus) i tiroaritenoidni mišić (m. thyroarytenoideus).
3. grupa - odmicač glasnih žica - tu ubrajamo: zadnji krikoaritenoidni mišić (m. cricoary-
tenoideus posterior).
4. grupa - otvarač ulaznog otvora grkljana - tu ubrajamo: tiroepiglotični mišić (m. thyro-
epiglotticus).
5. grupa - zatvarač ulaznog otvora grkljana - tu ubrajamo: ariepiglotični mišić (m. arye-
piglotticus).
Spoljašnji mišići grkljana dijele se na:
1. Suprahioidne mišiće ili mišiće poda usne šupljine - tu ubrajamo: milohioidni mišić
(m. milohyoideus), digastrični mišić (m. digastricus), stilohioidni mišić (m. stylohyoideus).
2. Intrahioidne mišiće vrata - tu ubrajamo: omohioidni mišić (m. omohyoideus), sternohi-
oidni mišić (m. sternohyoidesu), sternotiroidni mišić (m. sternothyroidesu) i tirohioidni
 159

mišić (m. thyroideus).

Fibroelastična opna grkljana (Membrana fibroelastica laryngis)

Fibroelastična opna nalazi se između hrskavica i sluznice grkljana. Djeli se na tri dijela:
1. Gornji dio ili četrvrtasta opna (membrana quadrangularis) - pripada gornjem spra-
tu grkljana, ona je zadebljala duž svoje gornje i donje ivice obrazujući ariepiglotični nab-
or (plica aryepiglottica) na ulaznom otvoru grkljana i vestibularni vezu (lig. vestibulare).
2. Tanak, srednji dio - odgovara granicama srednjeg sprata grkljanske duplje.
3. Najdeblji, donji dio ili elastična kupa (conus elasticus) - pripada donjem spratu grklj-
ana i pruža se od glasne veze (lig. vocalis) naniže do donje ivice krikoidne hrskavice odn.
do ulaznog otvora u dušnik. Zadebljanje gornje ivice elastične kupe obrazuje vokalnu
vezu (plica vocalis).

Sluznica grkljana (Tunica mucosa laryngis)

Sluznica grkljana oblaže iznutra fibroelastičnu opnu grkljana i ograničava grkljansku šupljinu
(cavitas laryngis). Kod ulaznog otvora grkljana (aditus laryngis), ona se naviše nastavlja na sluz-
nicu korjena jezika, dok se naniže nastavlja na sluznicu dušnika. Sluznica je tipa višeslojno cili-
ndričnog epitela sa trepljama, crvenkasto-ružičaste boje. Na glasnim žicama i na ulaznom otvo-
ru grkljana epitel je pločast, slojevit i bjeličaste boje. U sluznici grkljana nalaze se grkljanske žlj-
ezde (glandulae laryngeae), najbrojnije su u gornjem spratu grkljana i u tremnoj žici (plica vest-
ibularis), a nema ih u glasnoj žici (plica vocalis). Grkljanske žljezde sekretom vlaže glasne žice.

VASKULARIZACIJA GRKLJANA
Arterijsku krv u grkljan dovode grane gornje i donje tiroidne arterije (a. thyroideae superior et
inferior).
Vensku krv iz područija grkljana odvode grane gornje i donje tiroidne vene (v. thyroideae supe-
rior et inferior).
Limfni sudovi koji odvode limfu iz gornjeg dijela grkljana (iznad glotisa) ulijevaju se u duboke
limfne žljezde vrata duž v. jugularis interne. Limfni sudovi koji odvode limfu iz donjeg dijela gr-
kljana (ispod glotisa) uljevaju se djelom u limfne žljezde vrata, a djelom u paratrahealne limfne
žljezde.

INERVACIJA GRKLJANA
Živci grkljana su bočne grane n. vagusa i to gornji grkljanski živac (n. laryngeus superior) koji
svojim motornim granama inerviše krikotiroidni mišić (m. cricothyroideus), a senzitivnim slu-
znicu grkljana i donji grkljanski živac (n. laryngeus inferior s. recurrens) koji inerviše sve unu-
trašnje mišiće grkljana osim krikotiroidnog mišića.

FIZIOLOGIJA GRKLJANA

Osnovne funkcije grkljana su:

 Respiracija
 Zaštita donjih disajnih puteva
 Fonacija
 Deglutacija
 Fiksacija toraksa
 160

Simptomi i znaci oboljenja grkljana

Disfonija (promuklost) - posljedica je oboljenja u samom grkljanu, na nivou glotisa.

Kod zapaljenja grkljana promuklost mjenja jačinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje i
postepeno se pogoršava najčešće je posljedica tumora.
Afonija (bezvučnost glasa) - ili nemogućnost fonacije ili svedenost glasa na šapat.
Nastaje zbog paralize (n. laryngeus inferior s. recurrens).
Diplofonija (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) - srećemo kod polipa ili nodulu-
sa na sluznici.
Dispnoja (otežano disanje) - posljedica je suženja lumena grkljana na raznim nivoima, najčeš-
će u područiju subglotisa (jer to je najuži dio grkljana). Laringsna dispnoja je inspirijumska i u
težim slučajevima je praćena stridorom, uvlačanjem juguluma i epigastrijuma.
Kašalj - različitih karakteristika sa prizvukom promuklosti (znak da se proces odigrava na gla-
snicama) ili sličan lavežu pasa (kod subglotičnog laringitisa). Može biti suh ili praćen iskašljav-
anjem (sputum je mukozan, mukopurulentan ili hemoragičan).

Disfagija (otežano gutanje) - supraglotis učestvuje u aktu gutanja aktivnom kontrakcijom i

pasivnim pomjeranjem.
Odinofagija (bolno gutanje).

POVREDE GRKLJANA I DUŠNIKA

Povrede grkljana su nasilna organska i funkcionalna oštećenja tkiva.
Povrede grkljana mogu biti izolovane ili udružene (sa povredama dr. struktura vrata, najčeš-
će ždrijela i dušnika).

Klasifikacija: Prema načinu nastanka (etiologiji) povrede grkljana i dušnika se dijele na:
1. Fizičke povrede - tu ubrajamo: mehaničke i termičke povred
2. Hemijske povrede
3. Jatrogene povrede - nastaju pri terapijskim i dijagnostičkim endoskopskim postupci-
ma koje sprovodi ljekar (npr. za vrijeme intubacije ili traheotomije, laringomikroskopije,
pri odstranjenju polipa s glasnica, pri hirurškim zahvatima na vratu i ždrijelu itd.).
Povrede nastaju direktnim oštećenjem sluznice, muskulature, perihondrijuma i hrskav-
ica grkljana i indirektno povredom živaca grkljana.
4. Funkcionalne povrede
Prema pravcu djelovanja traumatske nokse, sve povrede grkljana i dušnika se dijele na:
1. Spoljašnje - nastaju djelovanjem mehaničke sile spolja, preko vrata na grkljan.
2. Unutrašnje - nastaju djelovanjem hemijskih agenasa, rijetko mehanički pri endoskopir-
anju, intubaciji itd.

MEHANIČKE POVREDE GRKLJANA

Mehaničke povrede grkljana su spoljašnje povrede. Nastaju djelovanjem tupe mehaničke sile
spolja preko vrata na grkljan.
S obzirom na očuvanost integriteta kože vrata i sluznice grkljana mogu biti:
 Zatvorene mehaničke povrede - nastaju djelovanjem tupe mehaničke sile preko vrata
na grkljan, najčešće tokom saobraćajnog udesa, tuče, vješanja itd.
Osnovni klinički oblici zatvorenih povreda su:
 161

 Potres grkljana (Commotio laryngis) ili „laringsni šok“ - nastaje usljed intenzivn-
og i naglog djelovanja mehaničke sile preko grkljana na parasimpatički i simpati-
čki sistem. Grkljan je pri ovoj povredi sa minimalnim patomorfološkim lezijama,
ali zbog nadražaja autonomnih vlakana može nastupiti iznenadna smrt.
 Nagnječenje grkljana (Contusio laryngis) - nastaje pri djelovanju jače mehaničke
sile koja uzrokuje hematom i edem grkljana.
 Uganuće grkljana (Distorsio laryngis) - dovodi do istezanja ili kidanja veza krikoa-
ritenoidnog zgloba, ali bez dislokacije hrskavice, kao i veza grkljana i hioidne ko-
sti, zbog čega dolazi do uvrtanja grkljana oko uzdužne osovine. Adamova jabuči-
ca je bočno potisnuta, a rima glotisa je postavljena koso.
 Iščašenje grkljana (Luxatio laryngis) - dolazi do dislokacije zglobnih površina gr-
kljana, najčešće u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je prekriven hematomom
i „leprša“ u lumenu grkljana, glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji.
Prisutno je i otežano gutanje (disfagija).
 Prelom grkljana (Fractura laryngis) - nastaje djelovanje jake mehaničke sile pri
vješanju, zadavljenju i zagušenju. Prelomi nastaju u tiroidnoj rijetko u krikoidnoj
hrskavici. Od simptoma su izražena dispnoja i disfagija.

Klinička slika (zatvorenih povreda): U grkljanu i vratu mogu se javiti otok, hematom i
emfizem. Prisutni su disfonija, kašalj (ponekad sa hemoragičnim sputumom) i dispnoja.
Bol i smetnje pri gutanju (disfagija). Prisutno je i gušenje (zatvorena povreda dušnika).
Najteže povrede su praćene gubitkom svijesti i šokom.
Povrede grudnog dijela dušnika i dušnica praćene su traumatskim šokom, dispnojom
cijanozom, pneumotoraksam i emfizemom.

Dijagnoza (zatvorenih povreda):

 Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatak o mehanizmu nastanka povre-
de.
 Klinička slika
 Inspekcija - uočavamo hematom i otok na vratu.
 Palpacija vrata - konstatujemo prisustvo potkožnog emfizema.
 Laringoskopija (direktna i indirektna)
 Radiografije odn. CT vrata.

 Otvorene mehaničke povrede - mogu biti:

 penetrantne - kada postoji komunikacija šupljine grkljana sa spoljašnjom sredin-
om (kožom vrata).
 nepenetrantne - sluznica grkljana je intaktna, pa nema komunikacije šupljine gr-
kljana sa spoljašnjom sredinom, samo je oštećen perihondrijum i zasječena je hr-
skavica grkljana.

Etiologija (otvorenih povreda): Nastaju djelovanjem oštre mehaničke sile (oštrim oruđ-
em ili vatrenim oružijem). Rijetko su zadesne.

Klinička slika (otvorenih povreda): Simptomi su: spoljašnje i unutrašnje krvarenje, ote-
žano disanje do prekida disanja, podražajan kašalj i krvav ispljuvak, disfonija i disfagija.
Za ustrelne povrede karakteristično je stanje šoka.
 162

Dijagnoza:
 Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatak o mehanizmu nastanka pov-
rede.
 Klinička slika
 Inspekcija - na vratu prisutna ustrelna rana, pojava u rani pjenušavog sekreta
praćenog šuštanjem pri ekspirijumu.
 Palpacija vrata
 Radiografija - CT vrata, jednjaka i krvnih sudova.

FIZIČKE I HEMIJSKE POVREDE GRKLJANA

Fizičke povrede nastaju djelovanjem fizičkih faktora u područiju glave i vrata (termičkih fakto-
ra - inhalacija vrelog vazduha ili pregrijane vodene pare, aspiracija vrelih napitaka; radijacije).
Hemijske povrede nastaju aspiracijom hemijskih, korozivnih sredstava (baza i kiselina) usljed
poremećaja akta gutanja.

Klinička slika (zajednička): Djelovanjem spomenutih faktora može nastati opečenost ili opare-
nost grkljana. Simptomi nastaju naglo i veoma su izraženi. Javlja se bol u grlu, izražena pri guta-
nju, disfagija, disfonija i dispnoja. Može se javiti povišena tjelesna temperatura i znaci šoka (blj-
edilo, tahikardija, hipotenzija itd.).
Kasne komplikacije su stvaranje ožiljnih stenoza u grkljanu i hipofaringsu.

Dijagnoza (zajednička):
 Anamneza
 Klinička slika
 Indirektna laringoskopija - promjene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotičnim
naborima, prisutna je hiperemija, edem sluznice i fibrinske naslage.

Terapija (uopštena za sve mehaničke, fizičke i hemijske povrede grkljana): Terapija obuhvata
pružanje prve pomoći oboljelom i njegovo zbrinjavanje i liječenje. Prva pomoć obuhvata uspo-
stavljanje respiracijske funkcije (traheotomija i intubacija bolesnika), hemostaza (kompresi-
vnim zavojem, digitalnom kompresijom suda, hvataljkom ili ligaturom), borba protiv šoka i
prevencija infekcije (primjenom antibiotika i antitetanusne zaštite).
Hirurška terapija - obrada rane i drenaža rane.
Nastale posttraumatske stenoze u laringofaringsu rješavaju se plastičnim i rekonstruktivnim
zahvatima.
Kontraindikovana je primjena opijata, jer može doći do depresije centra za disanje.

FUNKCIONALNE POVREDE GRKLJANA

Nastaju zbog neadekvatne upotrebe fonacijskog aparata, pri pjevanju i vikanju. Česte su kod
sportskih komentatora, pjevača, političara, prodavaca itd.
Ispoljavaju se kao:
 krvni podlivi (hematomi) - lokalizovani u submukoznom sloju prednje ⅔ glasnica.
 čvorići - predstavljaju zadebljanja sluznice na prelazu prednje i srednje ⅓ glasnica (sre-
dina funkcionalnog dijela glasnica).
 pareze mišića grkljana - predstavljaju mišićnu hipotoniju sa očuvanom inervacijom.

Klinička slika: Glavni simptomi su promuklost (disfonija) i bol u područiju grkljana.

 163

Dijagnoza:
 Anamneza
 Indirektna laringoskopija
 Laringomikroskopija.

Terapija: Vokalni mir, incizija i evakuacija većih hematoma (manji hematomi se spontano res-
orbuju), ekscizija većih čvorića u laringomikroskopiji, inhalacije i sporovođenje fonijatrijske
rehabilitacije. Ordiniraju se antibiotici i kortikosteroidi.

STRANA TIJELA RESPIRATORNOG TRAKTA

Strana tijela grkljana (Corpus alineum laryngis)

Etiologija: Strana tijela najčešće dospjevaju u grkljan aspiracijom iz spoljašnje sredine.

Obično su to mala i oštra strana tijela (npr. igle, kosti, komadići stakla, dijelovi igračaka od plas-
tike itd.) koja se svojm vrhovima zabodu u sluznicu vestibuluma grkljana iznad glasnica ili u su-
bglotis, manja neoštra strana tijela se obično zadrže u piriformnom sinusu, a veći zalogaj hrane
(bolus) ne može da prođe kroz glotis pa može da zapadne na ulazu u grkljan (aditus raryngis).

Klinička slika: Veća strana tijela mogu da opstruišu lumen grkljana da dovedu do gušenja i tr-
enutne smrti (bolus smrti). Kod aspiracije manjih stranih tijela klinička slika prolazi kroz:
I. Prvi manifestni stadijum - nastaje u momentu aspiracije stranog tijela i karakteriše se
nadražajnim kašljem, gušenjem i cijanozom (respiracijska ili traheobronhalna drama).
Prisutan je psihomotorni nemir, a ponekad kratkotrajan gubitkom svijesti i popuštanje
sfinktera. Ako u ovoj fazi djete ne umre, ulazi u sljedeći prividno mirni stadijum.
II. Latentni stadijum - karakteriše se disfonijom, bolom u grkljanu i umjerenom dispno-
jom. Ako se u ovoj fazi ne otkrije strano tijele dijete ulazi u sljedeći stadijum.
III. Drugi manifestni stadijum - karakteriše se izraženijom dispnojom (zbog razvoja ede-
ma sluznice), gušenjem i cijanozom. Dolazi do perihondritisa i stenoze grkljana.

Dijagnoza:
 Anamneza odn. heteroanamneza - dobijamo podatke o događaju koji je predhodio aspi-
raciji, kao i o kliničkoj slici u momentu aspiracije.
 Fizički pregled - zavisi od stadijuma u kojem se bolesnik javio ljekaru odn. od vremena
koje je proteklo od aspiracije. U prvoj fazi mogu se uočiti kašalj, disnoja, cijanoza, guše-
nje ili nalaz može biti u granicama normale.
 Rtg pluća (nativni snjimak)
 Indirektna laringoskopija kod odraslih osoba.

Terapija: Ekstrakcija stranog tijela tokom direktne laringoskopiji . Ponekad je kod odraslih do-
voljno uraditi Heimlichov manevar.

Diferencijalna dijagnoza: Zapaljenja ili edem grkljana.

Komplikacije: Ukoliko se strano tijelo ne prepozna može doći do apscesa, flegmone, perihond-
ritisa i stenoze grkljana.
 164

Strana tijela dušnika i dušnica (Corpus alineum tracheae et broncha)

Etiologija: Strana tijela u dušniku i dušnicama najčešće se javljaju kod djece u uzrastu do 1. do
3. godine.
Strano tijelo dospjeva u donje disajne puteve aspiracijom. Aspiracija je zadesna, u igri, pri jelu,
smijanju, kašlju i to kada je strani predmet prisutan u ustima.
Strana tijela mogu biti:
 Egzogena strana tijela - u donje disajne puteve dospjevaju aspiracijom iz spoljašnje sre-
dine, rjeđe povredom kroz grudni koš. Ona se dijele na:
- organska - koja mogu biti: vegetabilna (npr.kikiriki, orah, pasulj, kukuruz, kafa, sjemn-
ke suncokreta, grašak) i nevegetabilna (npr. komadići kosti i papira, zubi itd.).
Vegetabilna strana tijela su opasnija, jer bubre i povećavaju svoju zapreminu u toploj i
vlažnoj sredini, luče eterična ulja i brzo dovode do ugušenja.
- neorganska - koja mogu biti metalna (npr. igle, ekseri, metalne kuglice) i nemetalna
(npr. dugmad, plastični dijelovi dječijih igračaka itd.).
- živa - tu brajamo: ose, pčele, pijavice, ascaris lumbricoides itd.
 Endogena strana tijela - su ona koja se stvaraju u samom organizmu (npr. bronhioliti,
gnoj itd.).
Lokalizacija stranog tijela je češća u desnom, nego u lijevom bronhu.

Klinička slika: Simptomi zavise od vrste, veličine, oblika i položaja stranog tijela u disajnim
putevima.
Džekson (Jackson) je kliničku sliku stranog tijela podjelio u pet stadijuma:
I. Prvi manifestni stadijum ili „traheobronhalna drama“ - nastaje u momentu aspiraci-
je stranog tijela i krakteriše se nadražajnim kašljem, gušenjem (apnejom) i cijanozom.
Prisutan je psihomotorni nemir, a ponekad kratkotrajni gubitak svijesti i popuštanje
sfinktera.
Ako u ovoj fazi djete ne umre, ulazi u sljedeći prividno mirni stadijum.
II. Prvi latentni stadijum - zbog oblaganja stranog tijela sekretom, iscrpljenosti (zamora)
refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano tijelo simptomi traheobronhalne drame
se smiruju. Veoma često baš u ovom stadijumu ljekar viđa bolesnika koji povremeno ka-
šljuca i relativno dobro diše. Ako je strano tijelo lokalizovano u dušniku može se čuti
„balotman“ (to su naizmjenični mukli tonovi koji nastaju udaranjem stranoga tijela pri
inspirijumu o bifurkaciju dušnika, a pri ekspirijumu o glasnice). Ako je strano tijelo
lokalizovano u dušnicama, može se čuti zviždanje iznad mjesta gdje je strano tijelo fi-
ksirano.
Ovaj stadijum može da traje od 12 do 24 sata, kada počinje sljedeći stadijum.
III. Drugi manifestni stadijum ili „stadijum ranih komplikacija“ - karakteriše se simpto-
ma sličnim prvom stadijumu uz razvoj bronhopneumonije, bronhitisa, atelektaze, emfiz-
ema i pneumotoraksa. Ako se u ovom periodu strano tijelo ne prepozna i ne izvadi i ako
ne dođe do egzitusa, pacijent ulazi u sljedeći stadijum.
IV. Drugi latentni stadijum - karakteriše se povremenim napadima kašlja, hemoptizijom
(iskašljavanje krvi - krvav ispljuvak), recidivirajućim bronhitisom i pneumonijom.
V. Treći manifestni stadijum ili „stadijum kasnih komplikacija“ ili „sindrom previđe-
nog stranog tijela“- u kojem dolazi do razvoja apscesa i gangrene pluća, bronhiektazije,
akutnog medijastinitisa i piopneumotoraksa.

Dijagnoza:
 Anamneza ili heteroanamneza - dobijamo podatke o događaju koji je predhodio aspirac-
 165

iji, kao i o kliničkoj slici u momentu aspiracije.

 Fizički pregled - zavisi od stadijuma u kojem se bolesnik javio ljekaru odn. od vremena
koje je proteklo od aspiracije. U prvoj fazi mogu se uočiti kašalj, disnoja, cijanoza, guše-
nje ili emfizem, atelektaza, balotman itd.
 Rtg pluća (nativni snjimak) - konstatuje se prisustvo netransparentnog stranog tijela u
disajnim putevima. Transparentno strano tijelo se otkriva na osnovu indirektnih znako-
va npr. klaćenje medijastinuma, emfizema, atelektaze, paradoksalonog kretanja dijafrag-
me.
 Traheobronhoskopija (fleksibilna i rigidna) - omogućava definitivno postavljanje dijagn-
oze stranog tijela, ali i istovremenu ekstrakciju stranog tijela.

Terapija: U momentu zadesa odmah okrenuti dijete glavom na dole i pokušati eliminaciju.
Ekstrakcija stranog tijela rigidnom traheobronhoskopijom. Kada se radi o voluminoznim i veg-
etabilnim stranim tijelima pogotovo kod male djece ispod 3. godine, mora se uraditi prvo trah-
eotomija i onda ekstrakcija stranog tijela donjom traheobronhoskopijom.
Konzervativna terapija se sprovodi samo kao dopunsko liječenje komplikacija (uglavnom se or-
diniraju antibiotici).

Komplikacije: Mogu nastati usljed prisustva stranog tijela u disajnim putevima, tu ubrajamo:
pneumotoraks, emfizem, atelektazu, krvarenje ili nastaju prilikom intervencije odn. ekstrakcije
stranog tijela u traheobronhoskopiji, tu ubrajamo: perforaciju bronha, lezije sluznice dušnika i
dušnica.

ZAPALJENJE GRKLJANA (Laryngitis)

Zapaljenja grkljana dijele se na:
1. Nespecifična zapaljenja - prema toku mogu biti: akutna i hronična.
2. Specifična zapaljenja - nastaju u toku nekih sistemskih bolesti: tuberkuloze (tubercul-
osis milliaris laryngis, laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa i lupus laryngis), si-
filisa (lues laryngis koji može biti kongenitalni i stečeni) i mikoze.

Akutna zapaljenja grkljana (Laryngitis acuta)

Definicija: Akutni laringitisi su akutna, nespecifična zapaljenja sluznice grkljana.

Oblici akutnog zapaljenja grkljana su:
 Akutno zapaljenje grkljana kod odraslih
 Akutno zapaljenje grkljana kod djece
 Akutno zapaljenje grkljana u sklopu infektivnih bolesti

Akutno zapaljenje grkljana kod odraslih

Definicija: Akutno zapaljenje grkljana kod odraslih je akutno, nespecifično, (kataralno) zapalje-
nje sluznice grkljana.
 166

Etiologija: Uzročinici zapaljenja su virusi (rinovirusi, virus influence i parainfluence, RSV) i ba-
kterije (Streptococcus, Staphylococcus i Pneumococcus). Oboljenje se najčešće javlja u jesen i
zimu za vrijeme prehlada.
Predisponirajući faktori su:
 opstrukcija i zapaljenja gornjih disajnih puteva,
 dugotrajna iritacija sluznice fizičkim i hemijskim agensima (npr. centralno grijanje, dim,
industrijska prašina itd.),
 zloupotreba glasa.

Patogeneza: Zapaljenski proces zahvata cijelu sluznicu grkljana. Prisutna je hipermija, edem
sluznice i zapaljenski infiltrat. Najprije se stvara serozna, zatim mukozna sekrecija, a kod bakt-
erijske etiologije sekret postaje purulentan kada se može razviti i perihondritis hrskavice grklj-
ana.

Klinička slika: Bolesnik se najprije žali na suhoću i grebanje u grlu, uz simptome „prehlade“.
Glas postaje sve slabiji, a disfonija ide od lake promuklosti do veoma teške disfonije odn. afoni-
je (potpunog gubitka glasa), prisutan je nadražajan kašalj (zbog prisustva sekreta i edema sluz-
nice). Ukoliko je edem jače izražen nastaje dispnoja i stridor. Ako je zahvaćen epiglotis i ari-
epiglotični nabori mogu se javiti disfagija i odinofagija. Bolesnik može biti febrilan (tem-
perature oko 38°C), prisutna je malaksalost, mijalgija i gubitak apetita.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak o naglom početku bolesti.
 Indirektna laringoskopija - otkriva hiperemiju i edem čitave sluznice grkljana.

Terapija: Simptomatska terapija - bolesnik treba da boravi u toploj prostoriji, preporučuje se

vlaženje vazduha u prostoriji ili upotreba šatora sa vlažnim vazduhom. Preporučuju se tople
inhalacije (bosiljak, žalfija, kamilica itd.), povećan unos tečnosti (topli napici), antipiretici, an-
algetici i vitamin C. Kada je prisitna visoka temperatura i purulentan ispljuvak ordiniraju se
antibiotici (amoxicillin). U težim slučajevima ordiniraju se kortikosteroidi per os (prednizon) ili
parenteralno (metilprednizolon).
Za vrijeme terapije potrebna je vokalna pošteda i prestanak pušenja.

Komplikacije: Apsces i flegmona grkljana.

Akutno zapaljenje grkljana kod djece

Definicija: Akutno zapaljenje grkljana kod djece je akutno, nespecifično, kataralno zapaljenje
sluznice grkljana.

Etiologija: Zapaljenje uzrokuju virusi (rinovirus, parainfluenca i influenca virus, RSV).

Zapljenje se može razviti i u sklopu infektivnih oboljenja (npr. morbili, zaušnjaci itd.).

Klinička slika: Klinička slika akutnog zapaljenja grkljana kod djece je teža nego kod odraslih,
razlozi su:
 lumen grkljana kod djece je uži nego kod odraslih (pa i najmanji edem sluznice dovodi
do poremećaja disanja - stridora),
 167

 lakše dolazi do poremećaja neuromuskularne koordinacije (što za posljedicu ima spaz-

me grkljana),
 imunološki odbrambeni mehanizmi kod djece su slabiji.
Dominira promuklost (disfonija), nadražajan kašalj, subfebrilna temperatura. Ponekad je prisu-
tna i dispnoja.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Klinička slika
 Direktna laringoskopija - prisutna hiperemija i edem sluznice koji sužava lumen grklja-
na. Indirektna laringoskopija se ne može raditi kod djece.

Terapija: Simptomatska terapija - bolesnik treba da boravi u toploj prostoriji, preporučuje se

vlaženje vazduha u prostoriji ili upotreba šatora sa vlažnim vazduhom. Preporučuju se tople in-
halacije parom (bosiljak, žalfija, kamilica itd.), povećan unos tečnosti (topli napici), antipiretici,
vitamin C i ekspektorani.

Subglotični laringitis (Laryngitis subglottica) ili pseudokrup

Definicija: Pseudokrup je akutno, nespecifično zapaljenje sluznice subglotisa.

Javlja se kod djece od 1. do 7. godina života.

Etiologija: Nastaje kada se infekcija bakterijske ili virusne etiologije razvije na alergijskoj podl-
ozi (terenu). Najčešće kod djece sa eksudacijskom dijatezom (obično ova djeca već boluju od
bronhijalne astme, vazomotornog rinitisa itd.).

Patogeneza: Zapaljenje zahvata subglotični prostor grkljana, edem je veoma izražen jer je sub-
glotis bogat rastresitim vezivnim tkivom i limfoidnim elementima.

Klinička slika: Bolest počinje naglo iz punog zdravlja (ili lake prehlade), obično noću.
Dijete navečer zaspi bez ikakvih simptoma i znakova bolesti, a nakon par sati se probudi sa jak-
im kašljem koji liči na „lavež pasa“, otežanim disanjem (dispnoja) i inspiratornim stridorom.
Vidljivo je uvlačenje supraklavikularnih i interkostalnih prostora, te tamnija ili cijanotična boja
kože. Glas nije promukao (već je čist, zvonak). Opšte stanje djeteta nije poremećeno, a tjelesna
temperatura je normalna. Opisani iznenadno nastali simptomi traju nekoliko sati, a zatim se
smiruju i opet brzo ponavljaju.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobije se podatak o naglom početku bolesti.
 Fizički pregled - uočava se inspiratorni stridor i upotreba pomoćne respiratorne musk-
ulature (uvlačenje juguluma, epigastrijuma i interkostalnih prostora za vrijeme inspirij-
uma).
 Direktna laringoskopija - u subglotičnom prostoru uočavaju se bljedoružičasti edemi
(„jastučići“) koji sužavaju njegov lumen. Ostali dijelovi laringsa mogu biti bez promjena.

Terapija: Ordiniraju se kortikosteroidi parenteralno (u cilju uklanjanja edema i obezbjeđivanja

disanja). Preporučuje se vlaženje vazduha u prostoriji u kojoj bolesnik boravi ili primjena šato-
 168

ra sa vlažnim vazduhom. Ordiniraju se antibiotici.

Akutni epiglotitis (Epiglottitis acuta)

Definicija: Akutni epiglotitis je akutno, specifično zapaljenje sluznice epiglotisa.

Etiologija: Uzrok zapaljenja je bakterija (Hemophylus influenze). Javlja se kod djece bilo kog
uzrasta.

Klinička slika: Bolest počinje naglo sa dramatičnom kliničkom slikom: dispnojom, disfagijom
ili odinofagija („osjećaj gutanja vrćeg krompira“), hipersalivacijom i visokom tjelesnom tempe-
raturom (do 40°C). Djete se opire ležanju na leđima, kako bi izbjeglo zapadanje epiglotisa pre-
ma nazad i opstrukciju disajnih puteva. Kašalj se ne javlja.
Kod nekih pacijenata sa epiglotitisom može se razviti i apsces epiglotisa.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Klinička slika
 Direktna laringoskopija u opštoj anesteziji - epiglotitis je edematozan i hiperemičan tj.
„boje višnje“.
 Bris ždrijela i hemokultura - radi otkrivanja uzročnika oboljenja.

Terapija: Nadoknada tečnosti, antipiretici, antibiotici.

Akutni laringotraheobronhitis sufokans - Džekson

(Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson)

Definicija: Akutni laringotraheobronhitis je akutno, nespecifčno zapaljenje sluznice grkljana,

traheje i bronhija koje se karakteriše obilnim lučenjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cija-
nozom i visokom temperaturom.
Najčešće oboljavaju djeca do 4. godine života, mortalitet je visok.

Etiologija: Oboljenje uzrokuje virusna infekcija (virus parainfluenzae tip 1, influenza A i B) na

koju se nadovezuje bakterijska infekcija (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus).

Patologija: Izražen otok sluznice od subglotisa do alveola čije žljezde stvaraju veliku količinu
gustog ljepljivog sekreta koji se nagomilava (zbog disfunkcije treplji), suši i pretvara u guste,
ljepljive smeđe-žućkaste kruste koje djeluju kao strano tijelo i dovode do gušenja i ugušenja.

Klinička slika: Bolest obično počinje blažom upalom gornjih dišnih putova, prehladom. Dva do
tri dana od pojave prvih simptoma pojavljuje se i suhi promukli kašalj, uglavnom noću i blaži
inspiratorni stridor (prisutno je uvlačenje juguluma, supraklavikularnih i interkostalnih prost-
ora). Inspirijum je produžen, a kasnije se može pojaviti i ekspiratorni stridor, prisutna je „glad
za zrakom“. Tjelesna temperatura je obično povišena na 39 do 40°C. Izraženi su znakovi hipok-
sije, hiperkapnije i acidoze uz slabost, tahikardiju, nemir, dezorjentaciju i dehidraciju.
Dijete postaje stuporozno, potpuno iscrpljeno, disanje je slabo. Koža poprima pepeljasto sivu
 169

boju. Svi ovi znakovi vode respiratornom i cirkulatornom arestu, a ukoliko se ne reagira nastu-
pa smrt.

Dijagnoza:
 Klinička slika i klinički pregled
 Fiberlaringoskopija ili laringomikroskopija

Terapija: Ordinira se visoka doza antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi, koriste se sekr-
etolitici. Preporučuje se primjena šatora sa vlažnim kiseonikom i rehidratacija. Potrebno je vrš-
iti stalnu toaletu traheobronhalnog stabla i odstranjivanje gustog, ljepljivog sekreta.

Hronično zapaljenje grkljana (Laringitis chronica)

Definicija: Hronični laringitis je hronično, nespecifično zapaljenje sluznice grkljana.

Etiologija: Uzroci zapaljenja su:

 zloupotreba duvana i alkohola,
 hronična iritacija sluznice grkljana zbog aerozagađenja - dugotrajno udisanje zagađenog
vazduha (npr. prašina, dim, industrijska prašina, razne hemijske supstance),
 profesionalna preopterećenost glasa,
 hronične bolesti jetre, bubrega i dijabetes,
 konstitucionalna sklonost,
 česta i nepravilno liječena akutna zapaljenja grkljana,
 disanje na usta zbog opstrukcije nosa (npr. devijacija septuma, adenoidi), hronične
infekcije gornjih i donjih disajnih puteva (npr. hronični rinitis, faringitis i sinusitis itd.).
Poseban oblik hroničnog zapaljenja grkljana je refleksni laringitis. Posljedica je gastro-ezofagu-
sne refleksne bolesti (GERB), kada dolazi do hronične iritacije sluznice grkljana (posteriorni la-
ryngitis) kiselim gastričnim sadržajem zbog slabosti gornjeg sfinktera jednjaka.

Prema kliničkoj slici i histološkom nalazu razlikuemo tri forme hroničnog zapaljenja grkljana:
1. Laryngitis chronica catarrhalis
2. Laryngitis chronica hyperplastica
3. Laryngitis chronica atrophicans (najčešće udružen sa ozeanom i drugim atrofičnim
promjenama u nosu).

Klinička slika: Simptomi bolesti su osjećaj suhoće, grebanja u grlu, disfonija različitog intenzi-
teta (promuklost, grub, dubok glas), koju prati suh, nadražajan kašalj (kod atrofičnog oblika bo-
lesnik iskašljava ljepljiv sekret ili sasušene kruste).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak o ličnoj i sadašnjoj bolesti, higijenskim uslovima u kući i
na poslu, navikama (npr. pušenje cigareta).
 Indirektna laringoskopija - kod kataralnog oblika sluznica glasnica je hiperemična i ede-
matozna, dr. dijelovi grkljana su nepromjenjeni; kod hiperplastičnog oblika vide se difu-
zne ili lokalizovane promjene na sluznici, glasnice su sivo-ružičaste, vretenasto zadeblj-
ale i suve; kod atrofičnog oblika sluznica grkljana je suha mjestimično prekrivena sasuš-
 170

enim sekretom, glasnice su bljede suve, a pri fonaciji između njih ostaje vretenast otvor
(zbog smanjene mase glasnica) i ako je pokretljivost grkljana očuvana.
 Stroboskopija kod hiperplastičnog oblika.

Terapija: Prekinuti daljnju iritaciju sluznice grkljana (prekinuti pušenje, vokalna pošteda itd.).
Primjenjuje se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici). Ako postoji izražen edem mogu se
koristiti i kortikosteroidi. Izražene hiperplastične promjene mogu se odstraniti u laringoskop-
iji. Antibiotici se ordiniraju ako dođe do bakterijske superinfekcije. Poslje liječenja sprovodi se
fonijatrijska rehabilitacija.

Edem grkljana ( Oedema laryngis)

Edem grkljana se dijeli na:

1. Zapaljenski edem grkljana
2. Nezapaljenski edem grkljana

ZAPALJENSKI EDEM GRKLJANA

Zapaljenski edem grkljana je akutnog toka. Može biti izazvan akutnim ili hroničnim zapaljenj-
em grkljana i njegove okoline (kao posljedica peritonzilarnog i parafaringealnog apscesa, an-
gine Ludovici).

NEZAPALJENSKI EDEM

Nezapaljenski edem je hroničnog toka. Prema uzroku djeli se na:

 Edem grkljana kao posljedica povrede (mehaničkih, termičkih, hemijskih i jatrogen-
ih).
 Zastojni edem - nastaje kod bolesti srca, bubrega i jetre, posljedica je kompresije tumo-
ra na krvne sudove (npr. tumori vrata i medijastinuma).
 Edem grkljana u sklopu endokrinih bolesti - kretenizam, miksedem.
 Alergijski edem (nezapaljenski edem perakutnog toka) - tu ubrajamo: angioneurotični
edem (Quinke) i alergijski edem izazvani preosjetljivošću na lijekove, nutritive, ubod pč-
ele ili ose.

Predilekciona mjesta za stvaranje edema u grkljanu su: ariepiglotični nabori, lingvalna strana
epiglotisa, ventrikularni nabori, subglotični predio (jer je sluznica tog dijela grkljana manje ad-
hezivna, a submukozni sloj je bogat rastresitim vezivnim tkivom).

Klinička slika: Klinička slika zavisi od veličine, lokalizacije i brzine stvaranja edema (akutni se
javljaju naglo iz punog zdravlja, a hronični edemi se razvijaju postepeno ako im je predhodilo
neko oboljenje). Bolesnici se žale na promuklost i osjećaj stranog tijela u grlu koji je praćen ka-
šljem. Bol u grlu se javlja najprije pri gutanju, a kasnije se pojačava i postaje stalan. Razvija se
dispnoja sa inspiratornim stridorom i cijanoza (kod alergijskih edema).

Dijagnoza:
 Anamneza
 Indirektna laringoskopija - vidi se edem cijelog grkljana ili samo nekih njegovih dijelo-
 171

va. Edem može biti bljed, pihtijast (alergijski edem) ili ružičasto-crven (zapaljenski ede-
mi).

Terapija: Kod masivnih, perakutno nastalih edema moraju se ordinirati kortikosteroidi i.v. ili
adrenalin s.c. Ako je disajna funkcija i dalje ugrožena, treba intubirati bolesnika. Kad intubacija
nije moguća mora se uraditi hitna traheotomija.
Antihistaminici se primjenjuju kod alergijskih edema.

PARALIZE I PAREZE GRKLJANA

Praliza je gubitak, a pareza oštećenje (nekompletna paraliza) motorne i senzorne funkcije uslj-
ed lezije nervnog ili mišićnog mehanizma.
Paralize/pareze grkljana se dijele na:
1. Neurogene paralize grkljana (Paralisis laryngis neurogenes)
2. Mišićne pareze grkljana (Paresis musculorum laryngis)

Mišićne pareze grkljana (Paresis musculorum laryngis)

Mišićna pareza grkljana predstavlja slabljenje tonusa pojedinih mišića ili grupe mišića grkljana,
inervacija grkljana je očuvana, a pokretljivost grkljana je normalna.

Etiologija: Mišićne pareze grkljana nastaju kao posljedica:

 akutnih i hroničnih zapaljenskih procesa u grkljanu,
 preopterećenja glasa (npr. kod pjevača, glumaca, predavača itd.).
Mišićne pareze su uglavnom obostrane.

Klinička slika: Dominantni simptomi su disfonija (nastaje zbog slabe okluzije glotisa za vrije-
me fonacije kada se glasnice ne sklapaju u potpunosti, pa za vrijeme ekspirijuma nastaje šum
turbulentnog vazduha koji prolazi između slabo sklopljenih glasnica), brza zamorljivost glasa
(nastaje zbog toga što se za vrijeme fonacije glasnice ne sklope u potpunosti te se gubi velika
količina vazduha, pa za stvaranje glasa i govora je potreban povećani mišićni napor), umjereni
bolovi u vratu, abdomenu i grudima (zbog naprezanja mišića pomenutih regija).
Razlikuju se tri oblika mišićne pareze:
1. Internus pareza - nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus internus s. vocalis.
Prilikom fonacije glasnice se ne sklapaju dobro, već postoji veliki vretensati otvor izme-
đu prednje i srednje trećine glasnica.
2. Transverzus pareza - nastaje prilikom pareze m. interarythenoideus transversus.
Prilikom fonacije glasnice se primiču do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali tougl-
asti ovor sa bazom prema nazad u zadnjem interkartilaginoznom djelu glotisa.
3. Kombinovana internus-transverzus pareza - kod ovog oblika postoji veoma veliki ot-
vor između glasnica oblika „ključaonice“ (vretenasti otvor naprijed, a trouglasti nazad, a
između njih se vrhovi vokalnih nastavaka približavaju u srednjoj liniji).

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijemo podatke o govornim navikama, životnim i radnim uslovima.
 Indirektna laringoskopija.
 172

 Endoskopski pregled.

Terapija: Utvrditi uzrok pareze i liječiti ga. Sprovodi se fonijatrijska rehabilitacija i vokalna po-
šteda.

Neurogene paralize grkljana (Paralysis laryngis neurogenes)

Neurogena paraliza grkljana nastaje kao posljedica organskih oštećenja motornih i senzitivnih
živaca grkljana.
Paralize grkljana se dijele na:
1. Centralne paralize - nastaju zbog supranuklearnih, nuklearnih i infranuklearnih lezija.
Pošto grkljan ima bikortikalnu inervaciju jednostrana supranuklearna oštećenja neće iz-
azvati paralizu grkljana.
2. Periferne paralize - nastaju usljed oštećenja n. vagus-a, n. laryngeus superior-a i n. lar-
yngeus inferior-a (recurrens). Ovi živci mogu biti oštećeni na svom putu od foramena ju-
gulare do grkljana, što se dešava prilikom frakture baze lobanje i tumora zadnje lobanjs-
ke jame (tada se javlja kombinovana lezija n.X, n.IX, n.XI i n.XII), procesa u predjelu vrata
(npr. tumori, struma, aneurizma, povrede), procesa u plućima i medijastinumu (npr.
karcinom jednjaka, dilatacija lijevog srca itd.).
Veliko broj paraliza grkljana je nepoznatog uzroka, pa ih označavamo kao idiopatske paralize
grkljana.

Klinička slika: Klinička slika zavisi od toga koji je od živaca oštećen. Glavni simptomi su: disfo-
nija, dispnoja i disfagija.
 Jednostrana paraliza donjeg laringealnog živca ili recurrensa (paralysis nervi rec-
urrentis) - prouzrokuje disfoniju (promuklost), može se javiti zamaranje glasa i dispno-
ja samo pri naporu. Kod ovog oblika zdrava glasnica kompenzuje rad bolesne glasnice.
Najčešće se sreće u kliničkoj praksi.
 Obostrana paraliza donjeg laringealnog živca ili recurrensa - prouzrokuje dispnoju
uz očuvan glas. Ako se razvije naglo (npr. kod akcidentalnih i hirurških povreda) dolazi
do stridora, cijanoze i gušenja. Ukoliko se razvije postepeno (npr. kod tumora) bolesnik
se može adaptirati na suženi prostor za prolazak vazduha (odn. disanje).
 Paraliza gornjeg laringealnog živca - prouzrokuje disfoniju (promuklost), osjećaj str-
anog tijela, hipoesteziju ili anesteziju grkljana (aspiracija hrane - hrana zapada u grklj-
an), dok je dis-nje normalno.
Ova paraliza može biti izolovana, a najčešće je udružena sa paralizom recurrensa.
 Paraliza vagusa ili kompletna paraliza gornjeg i donjeg laringealnog živca - prouz-
rokuje disfoniju, dispnoju samo pri naporu. Javljaju se tahikardija i ekstrasistola.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatke o mogućim povredama grkljana tokom intubacije ili ope-
racije.
 Indirektna laringoskopija.
 Straboskopija - je metoda kojom se utvrđuje frekvencija i amplituda vibracija glasnica,
opšte osobine i izgled glasnica, položaj glasnica i njihova pokretljivost za vrijeme fonija-
cije i reparacije. Idući od srednje (medijalne) linije glasnica može da zauzme: medijalni
(fonacijski) položaj, paramedijalni položaj, intermedijalni položaj (kadaverski - kada su
 173

svi mišići afunkcionalni), položaj lake addukcije (respiracija u miru) i krajnje abdukcije
(duboki inspirijum).
Kod jednostrane paralize donjeg laringealnog živca - glasnica je u paramedijalnom polož-
aju (odn. položaju velike addukcije, zbog djelovanja krikotiroidnog mišića koji je u nor-
malnim okolnostima tenzor, ali u uslovima paralize, kada drugi mišići nisu aktivni, dov-
odi do efekta addukcije). Druga intaktna strana grkljana ima normalnu pokretljivost, gl-
asnica se bez smetnji postavlja u položaj abdukcije i addukcije - kada je glasnica u medij-
alnom položaju.
Kod obostrane paralize donjeg laringealnog živca - obe glasnice su u paramedijalnom po-
ložaju, nepokretne, a prostor za disanje je sužen.
Kod kombinovane paralize donjeg i gornjeg laringealnog živca - glasnica je u intermedija-
lnom (kadaverskom) položaju.
Kod paralize gornjeg laringealnog živca - paralizovana glasnica je postavljena niže od
zdrave, dok je aritenoid nagnut prema naprijed (zbog izostanka djelovanja krikotiroidn-
og mišića).
 Rtg pluća i medijastinuma, baze lobanje - u cilju otkrivanja procesa u tim područijima.
 Pregled štitaste žljezde (UZ, scintigrafija, funkcionalni pregledi itd.).

Terapija: Kod obostrana paraliza donjeg laringealnog živca, ako je disanje ugroženo mora se
uraditi traheotomija. Suženi prostor za disanje može hirurškim putem da se proširi uz pomoć
laringomikroskopije.
Jednostrana paraliza donjeg laringealnog mišića liječi se fonijatrijskom rehabilitacijom uz dava-
nje velikih doza vitamina B.

TUMORI GRKLJANA
Tumori grkljana se po prirodi djele na:
1. Benigne tumore - tu ubrajamo: prave benigne tumore grkljana i pseudotumore gr-
kljana.
2. Maligne tumore - koji se po mjestu nastajanja dijele na: primarne i sekunradne (met-
astatske).
Prema porijeklu odn. vrsti tkiva iz kojeg primarni tumori nastaju djele se na:
1. Mezenhimne tumore grkljana
2. Epitelne tumore grkljana.
(Supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis i subglotis iz traheobronhalne cij-
evi).

Pseudotumori grkljana

Pseudotumori predstavljaju izrasline koje makroskopski podsjećaju na tumore, ali nemaju oso-
bine tumora (npr. nekontrolisan tumorski rast).
Nastaju kao posljedica zapaljenskih, traumatskih, metaboličkih i retencijskih smetnji.
U pseudotumore grkljana ubrajamo:
 Polipe glasnica (Polypus plicae vocalis)
 Čvorić glasnica (Nodus cantatores)
 174

Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis)

Pod polipima glasnica smatraju se svi procesi na glasnicama koji nisu zapaljenske ili neoplazijs-
ke prirode. Makroskopski to su manji ili veći loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Veličina
im varira od zrna prosa do veličine zrna kukuruza. Najčešće polaze sa gornje površine prednje
trećine glasnica.

Etiologija: Nastaju na osnovi zapaljenskih procesa, mehaničkih oštećenja i funkcijonalnih por-

emećaja. Najčešće se javlja kod muškaraca iz grupe vokalnih profesionalaca.

Klinička slika: Izazivaju promuklost (disfoniju) i brzu zamorljivost glasa, a veliki polipi uzrok-
uju disajne smetnje.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Indirektna laringoskopija
 Laringomikroskopija sa biopsijom

Terapija: Mikrohirurška terapija - odstranjenje polipa u laringomikroskopiji. Poslje se sprovo-

di fonijatrijska rehabilitacija.

Čvorići glasnica (Noduli cantatores)

Čvorići su mali, bjeličasti izraštaji koji nastaju na slobodnoj ivici između prednje i srednje treći-
ne glasnica.

Etiologija: Nastaju kao rezultat dugotrajnog, nepravilnog korišćenja ili zloupotrebe glasa naru-
čito kod djece i profesionalnih pjevača.

Klinička slika: Izazivaju disfoniju, vokalnu zamorljivost i osjećaj stranog tijela na glasnicama.

Dijagnoza: Ista kao kod polipa glasnica.

Terapija: U početku se sprovodim medikamentozna terapija i fonijatrijska rehabilitacija, a kod

fibroziranih čvorića liječenje je mikrohirurško - odstranjenje čvorića u laringomikroskopiji.

Benigni tumori grkljana

Etiologija: Uzrok je nepoznat.

Faktori rizika su:
 spoljašnji faktori - tu ubrajamo: hroničnu iritaciju sluznice mehaničkim, fizičkim i hem-
ijskim faktorima, zapaljenskim procesima (npr. virusne etiologije HPV tip 6 i 11).
 unutrašnji faktori - tu ubrajamo: hormonalne i metaboličke poremećaje.
Kliničke karatkteristike benignih tumora grkljana su spor rast koji traje više godina, bez infil-
tracije okoline uz očuvanu funkciju grkljana.
Prema svom porijeklu benigni tumori grkljana se dijele na:
 175

1. Mezenhimne tumore - tu ubrajamo: miom, neurinom, adenom, hondrom, fibrom i ang-

iom.
2. Epitelne tumore - tu ubrajamo: adenome (nastaju iz žljezdanog tkiva) i papilome.

Papilomi grkljana (Papilloma laryngis)

Papilomi grkljana se dijele na:

1. Papilomi kod djece do 12. godine života ili juvenilni papilomi grkljana (papilloma-
tosis laryngis juvenillis) ili difuzni papilomi grkljana - pojavljuju se oko 3 godine živo-
ta.
2. Papilomi kod odraslih ili papilomi glasnica.

Etiologija: Nastaju usljed infekcije HPV virusom.

Makroskopski: papilomi su karfiolastog izgleda, sivo-ružičaste boje i obično na široj osnovi

KARATKTERISTIKE ODRASLI DJECA
Lokalizacija pojedinačno na glasnicama difuzno raspoređeni
(ventrikularnim naborima ili na
epiglotisu)
Maligna alteracija da ne
Spontana reglesija ne da u pubertetu

Klinička slika: Najčešći simptom je promuklost (disfonija) koja je konstantna, sporo progresiv-
na i traje godina, a kod djece prelazi u afoniju. Otežano disanje nastaje samo kod velikih papilo-
ma. Ukoliko se naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnica i otežano disanje to je
siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Indirektna laringoskopija
 Laringomikroskopija sa biopsijom (PH verifikacija)
 CT grkljana

Terapija: Mikrohirurška terapija - odstranjenje tumora u laringomiksroskopiji ili CO₂ laserom.

Medikamentozna terapija (kao dopunska) - primjena α-interferona, antivirusnih lijekova (Acik-
lovir), vitamina A itd.

Maligni tumori grkljana

Maligni tumori grkljana se po mjestu nastajanja dijele na: primarne i sekundare (metastats-
ke).
Prema vrsti tkiva iz kojih potiču, primarni tumori grkljana se dijele na:
1. Epitelne tumore odn. karcinome grkljana (Carcinoma laryngis) koji su češći od me-
zenhimalnih i čine 20% svih tumora glave i vrara.
2. Mezenhimni tumori odn. sarkomi - tu ubrajamo: fibrosarkom, rambdomiosarkom,
hondrosarkom i angiosarkom. Rijetko se javljaju (1%).
 176

Karcinomi grkljana (Carcinoma laryngis)

HISTOPATOLOŠKA KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA

1. Planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare) - najčešći od svih epitelnih tumora
grkljana. U zavisnosti od stepena ćelijske diferencijacije planocelularni karcinomi se kla-
sifikuju na dobre (G1), umjerene (G2), slabo diferencirane (G3) i nediferencirane (G4).
2. Adenokarcinomi (adenocarcinoma) - potiču od žljezda koje su najbrojnije u ventrikulus-
ima.
3. Cilindrom ili adenoidni cistični karcinom (carcinoma adenocysticum) - daje udaljene me-
tastaze u pluća.

KLINIČKA KLASIFIKACIJA KARCINOMA (TOPOGRAFSKA PODJELA) (pogledati podjelu u sklopu

anatomije grkljana)
1. Supraglotisni karcinomi - čine 30% svih karcinoma grkljana. Područije supraglotisa ima
dobru limfnu drenažu, pa tumori ovog područija daju rane metastaze.
2. Glotisni karcinomi - čine 65% svih karcinoma grkljana. Limfna drenaža ovog područija
je vrlo oskudna.
3. Subglotisni karcinomi - čine 5% svih karcinoma grkljana.

KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA PO TNM SISTEMU

T (tumor) - označava primarni tumor.
N (nodus) - odnosi se na regionalnu metastazu.
M (metastaza) - opisuje udaljenu metastazu.
Dodavanjem numeričkih obolježija (0-4) određuje se stepen lokalne, regionalne i udaljene pro-
širenosti tumora (npr. Tₒ označava da nema znakova primarnog tumora).
Karcinom koji se nije proširio kroz bazalnu membranu opisuje se kao Tis (carcinoma in situ).
Ukoliko nije moguće utvrditi prisustvo tumora, proširenost tumora itd. koristi se oznaka x (npr.
Tₓ označava da se primarni tumor ne može odrediti).
TNM klasifikaciju tumora koriste kliničari u planiranju terapije, prognoziranju ishoda liječenja,
procjeni rezultata terapije itd.

KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA PO STADIJUMIMA

Karcinomi grkljana su podjeljeni u 4 stadijuma, koji sadrže različite kombinacije T, N, M kateg-
orije. Stepen od 1-2 govore o početnim stadijumima bolesti. Stepen do 3-4 govore o odmaklim
stadijumima bolesti.

Etiologija: Uzroci maligne bolesti nisu poznati. Kao faktor rizika navode se: pušenje, konzuma-
cija alkohola, izloženost aerozagađenjima, hronična zapaljenja, izloženost psihičkom stresu.

Klinička slika:
Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire uglavnom ascedentno i rano metastaziraju.
Dominantni simptomi su disfagija, bol u grlu koja se pojačava pri gutanju i kašalj. Promuklost
(disfonija) kao rani simptom nije dominantan. U odmakoloj formi javlja se krvav ispljuvak, uve-
ćane limfne žljzde u vratu, otežano disanje, stridor, fetor ex ore i kaheksija.
Za karcinome glotisa dominantan simptom je promuklost promjenjivog intenziteta koja progr-
adira do afonije. U odmakloj formi javlja se kašalj, krvav ispljuvak, otežano disanje i stridor.
Svaka promuklost koja traje duže od 2 do 3 nedelje zahtjeva pregled otorinolaringologa.
Karcinomi subglotisa ne daju rane simptome. Kada se prošire na glotis javlja se promuklost i
dr. simptomi karakteristični za glotisne karcinome.
 177

Dijagnoza:
- Kliničko ispitivanje, obuhvata:
 Anamnezu
 Inspekciju i palpaciju vrata
 Indirektnu laringoskopiju
 Labaratorijska ispitivanja krvi i urina.
- Radiografsko ispitivanje, obuhvata:
 UZ
 CT
 MR.
- Endoskopska ispitivanja, obuhvataju:
 Laringomikroskopiju
 Fleksibilnu laringoskopiju
 Ezofagoskopiju.
- Histopatološko ispitivanje - PH pregled uzorka uzetog u laringomikroskopskoj tehnici.

Terapija (malignih tumora grkljana): Izbor terapijske metode zavisi od histološkog tipa malig-
nog tumora, stepena histološke malignosti, udaljene i lokalne proširenosti tumora, opšteg sta-
nja bolesnika, socijalnih uslova u kojima živi, dobi i pola bolesnika itd.
Uglavnom se sprovodi hirurška terapija, koja se dijeli na:
 Konzervacijsku hirurgiju - tu ubrajamo: hordektomiju (odstranjenje jedne glasnice), in-
dikacija su karcinomi lokalizovani na glasnicama uz očuvanu pokretljivost odn.
karcinomi niskog stemena (T₁).
 Rekonstruktivna hirurgija - tu ubrajamo: horizontalnu, vertikalnu, parcijalnu i kombin-
ovanu laringektomiju. Indikacije su karcinomi niskog stepena u supraglotisu (T₁, T₂) i
glotisu (T₂).
Konzervacijska i rekonstruktivna hirurgija se nazivaju i parcijalne ili fonacijske, jer se sa
tumorom odstranjuje samo dio ili polovina grkljana, što daje mogućnost uspodstavljanja
grkljanske funkcije. Kod konzervacijske hirurgije nije potrebno načiniti traheotomiju, a
kod rekonstrukcijske hirurgije traheotomija je privremena.
 Radikalna hirurgija - tu ubrajamo: totalnu laringektomiju, pri čemu se nastoji uspostavi-
ti normalan akt gutanja, a žrtvuje se fiziološki način disanja i govor. Otvara se trajna tra-
heostoma, kao jedini mogući način disanja, a govor se uspostavlja kroz mehanizme reh-
abilitacije sa ili bez tehničkih pomagala (učenje ezofagusnog govora). Indikacije za tota-
lnu laringektomiju su:
 uznapredovali tumori (T₃, T₄) sa destrukcijom hrskavice i ekstralaringealnim
širenjem naprijed,
 tumor zadnje komisure sa distribucijom aritenoida,
 cirkumferentna bolest sa ili bez fiksacije glasnica,
 subglotičko širenje tumora,
 završna hirurgija nakon neuspjeha konzervacijske hirurgije grkljana.
 Palijativna hirurgija - primjenjuje se kod inoperabilnih tumora sa ciljem da obezbjedi vi-
talne funkcije disanja i ishrane, zaustavljanje krvarenja ili suzbijanje bola. U tu svrhu ra-
di se traheotomija, gastrostomija, podvezivanje krvnog suda na vratu ili parcijalna tum-
erektomija.
Radioterapija se primjenjuje kao primarna i udružena sa hirurškom terapijom (postoperacijs-
ka). Primarna radioterapija se primjenjuje u liječenju početnih karcinoma glasnice (T₁).
 178

Primjenjuje se kod bolesnika sa opštim kontraindikacijama za hirurško liječenje i kod bolesni-

ka koji odbijaju operaciju.

LARINGOMIKROSKOPIJA (LMS)

Laringomikroskopija je pregled grkljana pod operacijskim mikroskopom. Izvodi se u opštoj en-

dotrahealnoj anesteziji. Njena prednost je u tome:
 što se pregled obavlja binokularno,
 lokalni nalaz se može uveličati 6-40 puta preko mikroskopa,
 može se izvesti kod pacijenata bilo kojeg uzrasta,
 opšta anestezija pruža komfor ljekaru, a smanjuje psihotraume bolesnika,
 kod tumora metoda nam koristi za: utvrđivanje mukozne proširenosti tumora, uzimanje
isječka tumora za histološki pregled, dobijanje informacija o horizontalnoj proširenosti
tumora (submukozna infiltracija, širenje u preepiglotisni i paraglotisni prostor, invazija
tiroidne hrskavice).
Sama metoda se koristi u dijagnostičke i terapijske svrhe (tehnika endolarinksne mikrohirurgi-
je - kada se u cjelosti bez povrede okolnog zdravog tkiva mogu odstraniti benigni izraštaji, poli-
pi, nodusi itd.).

Traheotomija ili traheostomija

Traheotomija je otvaranje traheje u njenom vratnom dijelu sa ciljem da se bolesniku olakša dis-
anje i spriječi ugušenje. Traheostoma je umjetno načinjen otvor na prednjem vratnom dijelu tr-
aheje (može biti privremena i trajna).
Indikacije za traheotomiju (prema Chevalier Jackson-u) su:
 Opstrukcija disajnih puteva u nivou grkljana i iznad njega, zbog kongenitalnih anom-
alija, stranog tijela, supraglotičnog ili glotičnog patološkog stanja (upala, tumor, bila-
teralna paraliza mišića glasnica) itd.
 Izvođenje toalete donjih disajnih puteva kad bolesnik nije sposoban da iskašlje traheob-
ronhalni sekret
 Davanje endotrahealne anestezije kod rekonstrukcijske i radikalne hirurgije
 Prelomi kostiju lobanje, pogotovo mandibule, trauma grkljana, ždrijela i traheje
 Otok endolaringealnih struktura različite etiologije

TEHNIKA IZVOĐENJA

Traheotomija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji, a kada nismo u mogućnosti da primjeni-
mo anestetik ona može da se vrši i bez anestezije.
Bolesnik mora biti u ležećem položaju sa glavom zabačenom unazad, što se postiže stavljanjem
jastuka pod ramena. Poslje čišćenja operacijskog polja daje se anestezija (npr. 1% novokain).
Incizija na koži prednje strane vrata može biti vertikalna i horizontalna. Vertikalna incizija ide
odozgo na dole od Adamove jabučice pa do juguluma. Preporučuje se fiksiranje vrata lijevom
rukom (palcem i srednjim prstom), a kaži prst ide po sredini vrata ispod koga klizi skalpel.
Koža se presjeca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom, a infrahioidna muskulatura se raz-
dvaja tupom preparacijom. Nakon toga nailazimo na isthmus tireoidne žljezde koji se presjeca i
podvezuje i na taj način smo došli do prednje strane traheje.
 179

Presjecanje traheje se vrši odozdo na gore skalpelom (u dubinu 1-2mm) na prostoru između 4.
i 2. trahejskog prstena, 2-4cm iznad juguluma (ne smije da ide iznad 2. prstena, jer može doći
do povrede krikoida koji je onda sklon perihondritisu i stvaranju subglotičnih stenoza), poslje
čega se uvodi trahejska kanila u otvor i postavljaju dva šava na krajevima reza kože. Rez na tra-
heji može biti različito izveden od vertikalnog reza kroz dva prstena, pa do reza u obliku slova
„Y“ prema Podvinec-u.

Njega traheotomiranog bolesnika - Kroz kanilu i traheostomu bolesnik udiše zrak koji je za
pluća nepogodan. Nije pročišćen, nije ovlažen, a nema ni optimalnu temperaturu. Zbog toga se
 180

na stjenkama dušnika i plućima skuplja gusti, žilav i prljav sekret pa i kraste koje bolesnici teš-
ko iskašljavaju. Radi olakšanja tih tegoba potrebno je u traheostomu ukapavati više puta dnev-
no fiziološku otopinu, inhalirati aerosol fiziološke otopine, boraviti u prostorima u kojima je zr-
ak optimalno ugrijan, pročišćen i vlažan. Povremeno aspirirati sekret iz dušnika i bronha jedn-
okratnim kateterima, a najmanje jedanput dnevno očistiti ili promijeniti kanilu.

Dekanalisanje - je postupak oslobađanja pacijenta od kanile, kada prestane potreba za trahe-

ostomom. Osnovni preduslovi za dekanilisanje su zadovoljavajuće stanje dišnog trakta (što utv-
rđujemo privremenim zatvaranjem otvora kanile gazom ili posebnim čepom kroz nekoliko da-
na). Odstranjivanje kanile se radi kada je pacijent u sjedećem položaju, a na mjestu otvora sta-
vljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajući mali ožiljak.

Komplikacije vezane za traheotomiju su: hemoragija, ispadanje ili izbacivanje kanile (npr. u
toku kašlja), zapušenje kanile, medijastinalni emfizem, pneumotoraks itd.

CONICOTOMIA (Konikotomija)

U slučajevima potpune opstrukcije gornjih dišnih putova (kada se opstrukcija nalazi u grkljanu
ili kranijalno od njega), kad nije moguće izvesti intubaciju, a za hitnu traheotomiju nema dovo-
ljno vremena, pravi izbor je konikotomija. Konikotomija ili cricothyroidotomia je hirurška met-
oda otvaranja disajnih puteva presjecanjem srednjeg zadebljalog djela krikotiroidne veze odn.
lig. conicum-a koji se nalazi između tiroidne i krikoidne hrskavice.
Dalje postupak u praktikumu st. 124.
 181

VRAT

ANATOMIJA VRATA
Vrat je cilindričan, prostire se odozgo od donje ivice mandibula, mastoidnog nastavka i baze
potiljačne kosti na dole do ključnjače (clavicula) i gornjeg ruba grudne kosti (sternuma).
Lateralno mu oblik daje sternokleidomastoidni mišić i trapezius.
Spolja se vrat, topografski dijeli na tri regije:
1. centralna regije (regio colli anterior)
2. srednje sternokleidomastoidne regije - koje okružuju centralnu regiju.
3. laterlane, bočne regije (regio colli lateralis) - koje se nalaze između zadnjeg ruba ste-
rnokleidomastoidnog mišića i prednjeg ruba trapeziusa.

Prednju stranu vrata obavija vratna fascija (fascia cervicalis) koju čine tri lista:
 Površinski list (lamina superficialis) - leži ispod kože i platizme, pokriva čitavu prednju
stranu vrata. Ona obuhvata m. sternocleidomastoideus i m. trapezius
 Srednji ili predtrahealni list (lamina pretrachealis) - nalazi se ispred grkljana i traheje,
gradi facijalne omotače mišićima pothioidne grupe (omohioidni, sternohioidni i sterno-
tiroidni mišić).
 Duboki ili predkičmeni list (lamina prevertebralis) - proteže se od baze lobanje do 3. tor-
akalnog pršljena odn. komunicira sa gornjim dijelom gornjeg medijastinuma i duž nje se
infekcija iz vrata šire u medijastinum.
 182

Pojedini listovi vratne fascije međusobno stvaraju međufascijalne prostore, a najvažniji su:
 Organski ili viscelarni prostor (spatium viscelare) - nalazi se između srednjeg i dub-
okog lista vratne fascije. U njemu se nalaze: tiroidna žljezda, grkljan, dušnik, ždrijelo i je-
dnjak.
 Retrofaringealni ili retroviscelarni prostor (spatium retropharyngeale) - leži iza
ždrijela i jednjaka, a ispred kičmenog stuba. U njemu se nalaze 2-3 limfne žljezde (nodi
lymphatici retropharingeales) i rastresito vezivno tkivo. Preko ovog prostora se ostvaru-
ju komunikacija između vrata i medijastinuma.
 Karotidni omotač (vagina carotica) - leži bočno desno i lijevo do organa vrata, između
površinskog lista i dubokog lista. U njemu se nalaze veliki krvni sudovi vrata (a. carotis
communis i v. jugularis interna) i n. vagus.

Limfni sistem glave i vrata sastoji se iz limfnih žljezda (čvorova) i limfnih sudova. Čine ⅓ svih
limfnih žljezda u ljudskom organizmu.
Limfne žljezde glave su:
 potiljačne limfne žljezde (nodi lymphatici occipitales) - nalaze se ispod kože potiljač-
nog dijela neposredno ispod lineae nuchae superior potiljačne kosti. Skupljaju limfu iz
potiljašnog predjela i zadnje strane vrata.
 zadždrijelne limfne žljezde (nodi lymphatici retropharyngeales) - leže u retrofaring-
ealnom prostoru, iza ždrijela, a ispod 1. i 2. vratnog pršljena.
 zadnjoušne ili mastoidni limfne žljezde (nodi lymphatici retroauriculares) - nalaze
se iza ušne školjke na spoljašnjoj površini mastoidnog nastavka sljepočne kosti.
Skupljaju limfu iz zadnje strane ušne školjke i iz mastoidnog nastavka.
 parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotides) - dijele se u dvije podgrupe:
- površinske parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotides superficiales) leže na sp-
oljašnjoj strani parotidne žljezde pokrivene prvobitnom fascijom i kožom.
- duboke parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotidei profundi) smješteni su usr-
ed tkiva parotidne žljezde.
Skupljaju limfu iz gornjeg dijela lica, konjunktive, ušne školjke, spoljašnjeg slušnog hod-
nika i Eustahijeve slušne tube, parotidne žljezde.
 podvilične limfne žljezde (nodi lymphatici submandibulares) - raspoređene su duž
donje ivice mandibule. Sakupljaju limfu iz obraza, nosa, gornje i donje usne, desni, zuba
(osim iz sekutića), jezika, nepčanog krajnika.
 podbradne limfne žljezde (nodi lymphatici submentales) - leže ispod brade, a izme-
đu prednjih trbuha desnog i lijevog digastričnog mišića.

Limfne žljezde vrata dijele na:

 površinske limfne žljezde vrata (nodi lymphatici cervicales superficiales) - leže is-
pod platizme i površinskog lista vratne fascije, prate stabla v. jugularis anterior i v. ju-
gularis externe.
 duboke limfne žljezde (nodi lymphatici cervicales profundi) - leže ispod sternokleid-
omastoidnog mišića i prate v. jugularis internu. Sakupljaju limfu iz čitave glave (preko
već opisanih limfnih žljezda, a dijelom direktno) i najvećeg dijela vrata.
 183

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA LIMFNOG

SISTEMA VRATA
nivo I označva submentalnu i submandib-
ularnu grupu (usne, usna šupljina, koža
donjeg dijela lica);
nivo II gornju jugularnu grupu (tonzile, ko-
rjen jezika, parotidea);
novo III srednju jugularnu grupu (hipofari-
nks, štitna žljezda);
nivo IV donju jugularnu grupu;
nivo V grupu zadnjeg trougla (sklap, nazofa-
rinks);
nivo VI - skupina prednjeg dijela vrata obuh-
vata paratrahealne i paralaringealne limfni
čvorovi (štitnjača i grkljan).

VASKULARIZACIJA VRATA

Donji dio vrata arterijskom krvlju snabdjeva truncus thyrocervicalis, a lice i gornji dio vrata sp-
oljašnja katotidna arterija (a. carotis externa). A. carotis interna ne učestvuje u vaskularizaciji
vrata.
Venska krv odlazi iz površinskih vena u spoljašnju i prednju jugularnu venu (v. jugularis anteri-
or et externa) koje zajedno sa unutrašnjom jugularnom venom (v. jugularis interna) završavaju
u potključnoj veni (v. subclavia).

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE KOD PREGLEDA VRATA

Inspekcija - kojom se uočavaju spoljašnje promeje na vratu (boja, oblik, promjene na koži, pat-
ološke pulsacije itd.).
Palpacija - izvodi se bimanuelno, detektuju se potkožne promjene, anatomski oblici, bolnost ili
pulsacije, fluktuacije itd.
Dvodimenzionalna ultrazvučna dijagnostika - koristi se za pregled anatomskih struktura.
CT - koristi se za ispitivanje hrskavičavo-koštanih struktura, regionalne limfadenopatije itd.
MR - koristi se za prikaz mekotkivnih anatomskih struktura, tumorskih promjena i njihove pr-
oširenosti.
PET (Positron emisiona tomografija) - koristi se za ispitivanje proširenosti tumora i zapalje-
nskog procesa.
Biopsija (FNA biopsija i „core“ biopsija) - koristi se za definitivnu dijagnozu malignih promj-
ena limfnih čvorova.
 184

Flegmona vrata (topografija i putevi širenja)

Definicija: Flegmona vrata je difuzno gnojno zapaljenje struktura vrata, sa mogućim stvaranj-
em apscesa (lokalnih gnojnih kolekcija) u međufascijalnim prostorima vrata.
Flegmona vrata može biti: površna (manje su klinički značajne) i duboka (brzog kliničkog to-
ka i mogu završiti letalno).

Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (aerobne i anaerobne).

Duboke flegmone vrata najčešće nastaju kao posljedica širenja infekcije iz karioznih zuba, aku-
tnog zapaljenja tonzila i ždrijela, zapaljenskih procesa submandibularnih žljezda ili kao poslje-
dica povrede vrata (kod djece je najčešće posljedica tonzilitisa).

Klinička slika: Kod dubokih flegmona vrata u kliničkoj slici dominira bol u predjelu koji je zah-
vaćen infekcijom (konstantna i pojačava se), povišena tjelesna temperatura (septičkog tipa),
ograničena pokretljivost mandibule (trizmus) i vrata (pacijent drži glavu u prinudnom položa-
ju). Na vratu postoji bolan otok i crvenilo, koža nad promjenom je zategnuta (napeta) i sjajna.
Ponekad može postojati fenomen fluktuacije (što je znak postojanja gnojne kolekcije). Od ostal-
ih simptoma sreće se progresivna disfagija, odinofagija, promuklost (disfonija) i dispnoja.
Promjena glasa je karakteristična kod retrofaringealnog i faringealnog apscesa, pacijent govori
kao da ima „vruć krompir u ustima“.

Često dolazi do širenja gnojnog zapaljenja u prednji medijastinum (mediastinitis) kada se javlja
crvenilo i otok kože u predjelu juguluma, puls je ubrzan. Ako se oboljenje ne prepozna stanje se
pogoršava i javlja se bol u grudima, dispnoja (sa Rtg slikom medijastinitisa), što se završava let-
alno.

Dijagnoza:
 Anamneza
 Klinički ORL pregled - otkrivamo izvor infekcije.
 Labaratorijska analiza (KKS, SE, CRP), biohemijske analize, hemokultura (kad sumljamo
na sepsu).
 Rtg vrata (AP i profilni snjimak)
 CT vrata i grudnog koša
 MR - koristimo za utvrđivanje položaja i proširenosti apscesa.

Terapija: Parenteralna primjena visokih doza antibiotika širokog spektra i hirurška drenaža
apscesa. Po potrebi se primjenjuju antipiretici, nadoknada tečnosti i elektrolita.

Komplikacije: tromboflebitis v. jugularis, medijastinitis, sepsa, ruptura a. carotis.

TUMORI VRATA I LIMFADENOPATIJE

Tumori vrata se dijele na:
1. Limfonodusne tumore vrata - tu ubrajamo limfadenomatije.
2. Nelimfonodusne tumore vrata - tu ubrajamo: kongenitalne malformacije vrata, tumo-
re tkivnih struktura vrata i organa vrata.
 185

Limfadenopatija predstavlja uvećane limfne čvorove. Ona može biti:

1. Infektivna limfadenopatija (lymphadenitis)
2. Neinfektivna limfadenopatija (limfom)

Infektivna limfadenopatija (lymphadenitis)

Infektivna limfadenopatija nastaje kao reakcija limfnih čvorova na zapaljenski proces u zoni
svoje drenaže.
U limfni čvor zapaljenje se najčešće širi limfnim putem, ali može i hematogeno i per continuitat-
em iz okolnih struktura.
Prema toku infektivna limfadenopatija može biti:
1. akutna infektivna limfadenopatija - kada limfadenopatija traje do 4 sedmice, uglavn-
om je bakterijske etiologije nastaje kao posljedica akutnog zapaljenja tonzila.
2. hronična infektivna limfandenopatija - kada limfadenopatija traje duže od 4 sedmice.
One mogu biti:
 nespecifične - uzrokovane su bakterijama (Streptococcus, Staphylococcus)
 specifične - kada se uvećanje limfnih čvorova javlja u sklopu nekog sistemskog
oboljenja npr. tuberkuloze, luesa, infektivne moninikleoze, bruceloze, tularemije.

Etiologija: Uzroci infektivne limfadenopatije su: bakterije, virusi (EBV, CMV, HIV), rijetko para-
zitima (Toxoplasma gondii) i gljivicama (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus).

Klinička slika: Limfni čvorovi su uvećani, kod akutnih infektivnih limfadenopatija su bolni i
meke konzistencije, a kod hroničnih su bezbolni i čvrsti na palpaciju.

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak o dužini trajanja limfadenopatije, da li je udružena sa
nekim drugim simptomima (npr. temperaturom, svrabom, preznojavanjem itd.).
 Inspekcija i palpacija - dobijamo uvid o opštem stanju bolesnika. Palpacija mora biti bi-
manuelna sistematična kada dobijemo uvid o lokalizaciji, obliku, veličini, konzistenciji,
pokretljivosti i bolnosti limfnog čvora.
 Serološke metode za otkrivanje antitjela na virusne antigene.

Terapija: Liječenje osnovnog oboljenja.

Neinfektivna limfadenopatija (limfomi)

Neinfektivne limfadenopatije (limfomi) dijele na:

1. Primarne tumore - uglavnom su maligni (u vratu su najčešći non-Hodgkinovi limfomi)
2. Sekundarne ili metastatske tumore - u limfne čvorove vrata najčešće metastaziraju
maligni tumori iz područija glave i vrata, kada govorimo o regionalnim metastazama,
ali mogu metastazirati i tumori iz udaljenih organa (pluća, dojke, GIT-a) kada govorimo
o udaljenim metastazama.

Klinička slika: Zahvaćeni limfni čvorovi su čvrste konzistencije, bezbolni, brzo rastu, ograniče-
ne su pokretljivosti ili su fiksirani za podlogu.
 186

Dijagnoza:
 Anamneza - dobijamo podatak o dužini trajanja limfadenopatije.
 Inspekcija i palpacija - dobijamo uvid o opštem stanju bolesnika. Palpacija mora biti bi-
manuelna sistematična kada dobijemo uvid o lokalizaciji, obliku, veličini, konzistenciji,
pokretljivosti, bolnosti limfnog čvora.
 UZ
 CT
 Biopsija tankom iglom i citološka (PH) analiza.

Terapija: Metastatski tumori u limfnim čvorovima se liječe limfadenektomijom ili disekcijom

vrata (predstavlja odstranjenje limfnih čvorova, vezivnog i masnog tkiva određene regije).
Disekcija može biti:
 selektivna disekcija vrata - kada se odstranjuju limfni čvorovi, a sačuva masno i vezivno
tkivo određene regije ili nivoa vrata. (Nₒ)
 modifikovana radikalna disekcija - kojom se odstrane limfni čvorovi, vezivno i masno
tkivo određene regije vrata, a sačuvaju v. jugularis, sternokeidomastoidni mišić i
akcesorni živac. (N₁)
 radikalna disekcija - kada se odstrani sve navedeno iz predhodne disekcije. (N₂, N₃)
 proširena radikalna disekcija - kada se odstrane svi elementi kao iz radikalne disekcije i
još a. carotis externa i/ili n. vagus i/ili parotidne ili submandibularne žljezde. (N₃)
Poslje se radi postoperacijska radioterapija.

Tumori tkivnih struktura vrata i organa vrata

Tumori tkivnih struktura vrata mogu biti:

1. Benigni tumori - najčešći su: lipomi i neurinomi
2. Maligni tumori - tu ubrajamo: rabdomiosarkom, leomiosarkom, liposarkom, fibrosark.
Prema porijeklu mogu biti:
1. Epitelni tumori
2. Mezenhimni tumori.

KONGENITALNE MALFORMACIJE VRATA

Kongenitalne malformacije vrata su ciste i fistule na vratu. Dijele se na: medijalne i lateral-
ne.

Medijalne cite i fistule na vratu

Medijalne ciste ili fistule na vratu nastaju kao posljedica perzistencije tireoglosnog kanala (duc-
tus thyreoglossus - Bochdalek) (To je kanal koji se pruža od foramena cecum-a do juguluma i kojim pupoljak
štitne žljezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mjesto, poslje čega kanal involuiše - pred kraj fetalnog peri-
oda.)
Ukoliko kanal ostane prisutan i otvori se na koži vrata ili u ždrijelo formiraju se fistule, a ako
kanal ostane zatvoren formiraju se ciste.
 187

Cistične formacije tireoglosnog kanala se javljaju do 5. godine života kao solitarne mekane ma-
se neposredno uz srednju liniju vrata iznad ili ispod hioidne kosti. Manifestuju se u vidu otoka
koji je bazom povezan za hioidnu kost, pa se tokom gutanja pomjera zajedno sa hioidnom kosti.
Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske.

Dijagnoza:
 Inspekcija i palpacija
 UZ vrata
 Punkcija promjene

Terapija: Hirurško odstranjenje promjena (radi se poslje 6. mjeseca starosti).

Lateralne ciste i fistule vrata

Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i brahiogene, jer nastaju usljed poremećaja razvoja šk-
ržnih lukova, odn. izostanka obliteracije sinus cervicalisa na čijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni
luk.
Razlikuje se više oblika lateralnih cista i fistula:
 Cysta brachiogenes - formacija koja je potpuno zatvorena i obložena epitelom i ne
komunicira sa spoljašnjom sredinom.
 Spoljašnji sinusi - kada brahiogena cista komunicira sa kožom na vratu.
 Unutračnji sinusi - kada cista komunicira sa ždrijelom.
 Fistula - kada brahiogena cista komunicira sa kožom i sa ždrijelom.

Ciste su češće od fistula, jednostrane su, elastične konzistencije i bezbolne. Leže u dubini vrata
u predjelu sternokleidomastoidnog mišića i mogu maligno alterisati. Njačešće se manifestuju
između 20. i 30. godine života, kao uvećanja na vratu u područiju karotidne arterije.
Otvori fistula na koži vrata nalaze se na prednjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića, na gran-
ici srednje i donje trećine.

Dijagnoza:
 Inspekcija i palpacija
 UZ vrata
 Punkcija promjene
 CT

Terapija: Hirurško odstranjenje promjene.