AdJusbrasil 9 Fesqusar PUBLICAR CADASTRESE ENTRAR jusbrasil.com.br 25 de Jul 2017 As polémicas acerea da cobertura de 6rteses e préteses pelos Planos de Satide Recentemente foi divulgada uma matéria jornalistica em meio de comunicagao de grande reperc Zo, com deniincias sobre a “Mafia das Préteses”, onde se abordou ‘os pagamentos escusos praticados pelas fabricantes de drteses e proteses para que ‘05 médicos parceiros indicassem cirurgias com a utilizago de seus produtos. ‘Ao se aprofundar na investigagio, descobriu-se que os envolvidos apresentavam “orgamentos superfaturados e se utilizavam do judiciério para que fosse legitimada a suposta necessidade de cirurgia e utilizagao dos materiais solicitados. A legitimago por meio do poder Judiciério ocorria com a concessao de liminares para que os planos de satide custeassem a cirurgia, ato que, conforme ressaltei em meu primeiro artigo ao Blog do Corretor, deve ser fruto de uma andlise minuciosa dos magistrados para que ndo se constitua um prejuizo exorbitante A nenhuma das partes. ‘Todavia, as polémicas envolvendo Planos de Satide e a cobertura de érteses préteses so bem antigas, sendo que este foi mais um dos esquemas ilfeitos que infelizmente nos acostumamos a presenciar em nosso pats.Antes do advento da Lei n.° 9.656/98, a maioria dos contratos celebrados exclufa o fornecimento de érteses e proteses, cobrindo apenas as despesas médico hospitalares, de forma que caberia ao paciente o custeio da protese utilizada em sua cirurgia, Com o ajuizamento de diversas demandas judiciais pleiteando o fornecimento de érteses e proteses pelos Planos de Satide ¢ posteriormente com o advento do Cédigo de Defesa do Consumidor, foi pacificado o entendimento de que a implantagao de értese ou protese seria ato inerente ao procedimento cirirgico, sendo abusiva a negativa de cobertura. Conforme o entendimento da stimula 93 da Seco de Direito Privado 1 do Tribunal de Justiga de Sao Paulo, “A implantagdo de stent é ato inerente a cirurgia cardiaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior A Lei 9.656/98". A Lei n.° 9,656/98 surgit. com o intuito de regulamentar o entendimento consolidado de nossos Tribunais, em alguns casos ampliando a cobertura dos Planos de Satide comercializado, Com o advento da Lei n.° 9.656/98, foi consagrada a exigencia de cobertura para érteses e proteses, respeitadas as ressalvas apresentadas no art. 10° Assim, as érteses ¢ proteses passaram a ser custeadas pelos Planos de Satide, exceto nos casos de procedimento cirdrgico para fins estéticos ou quando nao esto ligadas ao ato cirdrgico. Desta forma, nao cabe ao Plano de Satide custear, por exemplo, o fornecimento de préteses de silicone para fins estéticos, porém seré obrigado a fornecé-las em caso de cirurgias plésticas reconstrutivas. Da mesma forma, o Plano de sade nfo se obriga a custear o fornecimento de uma protese ortopédica, porém serd responsavel por custear o procedimento cirdrgico para a amputagaio do membro, caso seja necessério. Isso porque a prétese ortopédica nao esta ligada ao ato cirdrgico em si Caso nao se apliquem as excegdes previstas em Lei, conforme demonstrado acima, © Plano de Satide sera obrigado a custear as respectivas proteses, sendo que, caso haja necessidade, o Judicidrio reconhecera a abusividade da negativa de cobertura, determinando o eusteio da protese pelo Plano de Saitde, Este fato era utilizado de forma ardil para que a “Mafia das Proteses” conseg respaldo legal para os procedimentos fraudulentos recentemente descobertos. Portanto, todos os individuos envolvidos nesta cadeia devem contribuir para que sejam coibidas novas praticas abusivas como a que foi denunciada, visto que questies relativas a Orteses e proteses so complexas e podem gerar um grande dano ao paciente.Assim, cabe aos Planos de Satide seguir escorreitamente o disposto na Lei, a0 Judiciério analisar minuciosamente a presenga dos requisitos essenciais para concessio de liminares nos casos envolvendo procedimentos cirdrgicos com necessidade de utilizago de proteses e aos pacientes sempre buscar opinides de profissionais sérios. mi Por Eduardo Arnon Eloy Mendonga da Cruz.- Advogado no escritério Losinskas, Barchi Muniz Advogados Associados Dispenivel em: htp:/Ibmadvogadosjusbras,com br/artigos/162259628/a5-polemicas-acerca-da-cobertura-de-orteses-e-proteses pelos-planas-de-saude