FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : ________________________________________

Nomor Ujian : ________________________________________
Tempat Ujian : Ruang __________________________________
Tanggal Ujian : ________________________________________

1. BIODATA
A. Identitas Pasien

Nama : ……………………………………………………
Nama Panggilan : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Umur / Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………
Tgl MRS : ……………………………………………………
Tgl. Pengkajian : ……………………………………………………

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : …………………….. Nama Ibu : ………………….
Umur : …………………….. Umur : ………………….
Agama : …………………….. Agama : ………………….
Suku : …………………….. Suku : ………………….
Bahasa : …………………….. Bahasa : ………………….
Pendidikan : …………………….. Pendidikan : ………………….
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : ………………….
Penghasilan : …………………….. Penghasilan : ………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

2. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. ALASAN KUNJUNGAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

File : Format/Anak/Hal : 1
4. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal :
……...………..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. Natal :
...……………..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

C. Postnatal :
……………….………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

5. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-penyakit waktu kecil :
………………………………...………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..

B. Pernah dirawat di rumah sakit :

………………………………..…………………………………….…………………...
…………………………………………………………………………………………..

C. Penggunaan obat-obatan :
………………………………..…………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………..

D. Tindakan (misalnya operasi atau tindakan lain) :

…………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

E. A l l e r g i :
………………. ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

F. Kecelakaan :
……………….………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

G. Imunisasi :
……………….………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

File : Format/Anak/Hal : 2
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang mengasuh anak :
……………………… ……………………………………………..…………………...

B. Hubungan dengan anggota keluarga :

……………………………………… ……………………………..…………………...
…………………………………………………………………………………………..

C. Hubungan dengan teman sebaya :

……………………………………….……………………………..…………………...
…………………………………………………………………………………………..

D. Pembawaan secara umum :

……………………………………….……………………………..…………………...
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…………….

8. KEBUTUHAN DASAR
A. Makanan yang disukai/tidak disukai :
………………………………………...……………………………………..…………..
.…………………………………………………………………………………………..

Selera makan :
………………..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...

Alat makan yang digunakan :

…………………………………..……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...

Jam makan :
……………………...……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

B. Pola tidur :
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita yang
dibawa tidur).
………………... ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

C. Mandi :
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

File : Format/Anak/Hal : 3
 D. Aktivitas/bermain :
……………………..……………………..……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
E. Eliminasi :
…………....……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

9. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis : ……………………………...……………..……………………

B. Tindakan operasi : ……………………………………………..…………………...

…………………………………………………………………………………………..

C. Status nutrisi :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

D. Status hidrasi :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

E. Aktivitas :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. Tanda-tanda Vital : - Tekanan darah : ………………… mmHg

- Nadi : ………………… x/menit
- Respirasi Rate : ………………… x/menit
- Suhu : ………………… C

C. Tinggi badan : ……………. Cm

Berat badan : ……………. Kg

File : Format/Anak/Hal : 4
 D. Kepala dan leher :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

E. Pemeriksaan thorak / dada :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Abdomen :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

G. Pemeriksaan genetalia dan anus :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

H. Punggung :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Muskuluskeletal (Ekstremitas) :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

J. Pemeriksaan Integumen :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

K. Pemeriksaan Neurologi :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

File : Format/Anak/Hal : 5
11. LABORATORIUM
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12. X – RAY
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
13. OBAT-OBATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

14. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. Bahasa :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

C. Motorik Halus :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

D. Motorik Kasar :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang :

….…………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………..
………..
………………………………………………………………………………………..

File : Format/Anak/Hal : 6
15. INFORMASI LAIN
….…………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………..
………..
………………………………………………………………………………………..

Pare, ………………………………..

Tanda Tangan Perawat,

( …………………………… )

File : Format/Anak/Hal : 7