YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….
NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................

PENGKAJIAN

I.IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..........................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
….....................................................................................
 ………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : …………………………………………………………………………………...
Siklus : …………………………………………………………………………………...
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………......
Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………….........
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………………...
HPHT : ………………………………………………………………………...
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………....
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............
Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………...........
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………...........
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ……………………..........
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang,
dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
  Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
…………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil :
……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………..
 Imunisasi :
……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil :
……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
…………………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
a. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C
Umum Nadi ………………………………..... x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

……………………………………………….....
b. Kepala ………………………………………………….

Hyperpigmentasi …………………………….
c. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

Mukosa mulut & bibir ……………………….

d. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

Ukuran pupil ………………………………….

e. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
f. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

Keadaan ……………………………………….
g. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
 Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
h. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..

i. Daerah Sesak napas ……………………………………

dada Batuk …………………………………………...
Jantung dan paru-paru ….………………... Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..

Payudara ………………….……………... ………………………………………………….

j. Abdomen ………………………………………………….

k. Genitalia ………………………………………………….
Eksterna
………………………………………………….
l. Anus
………………………………………………….
m. Ekstremit
as atas dan bawah Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum ………………………..
n. Pemeriks - Distantia cristarum ………………………..
aan Panggul
- Conjugata externa …………………………

- Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...

- Linea inominata …………………………..

- Dinding samping …………………………

- Spina Ischiadika …………………………..

- Sacrum ……………………………………..

- CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
 b. Buang Air Besar (BAB) :
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat : …………….
……………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….
…………………………………………………….
……………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut :....................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
3. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………….
 Peran
………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri
…………………………………………………………………………………………..
  Identitas diri
……………………………………………………………………………………...
 Harga diri
…………………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah :
………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
…………………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………….
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
  Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..

VIII. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….

NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
7. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : ………………………………………………………………………………….
Siklus : ………………………………………………………………………………….
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………...
Banyaknya : ………………………………………………………………………………….
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :
………………………………………………………………………
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………..
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………
HPHT : ………………………………………………………………
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan: ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………...

Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….

 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ……………………………………………….
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang …………………………….
……………………………
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga……………………………………………

Riwayat Obstetri :

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..
Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan, kejang-
kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
…………………………………………
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil :
……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………..
 Imunisasi :
……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil :
……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
…………………………………………..

8. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C
Umum Nadi ………………………………..... x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

……………………………………………….....
2. Kepala ………………………………………………….

Hyperpigmentasi …………………………….
3. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

Mukosa mulut & bibir ……………………….

4. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

Ukuran pupil ………………………………….

5. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
 Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
6. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

Keadaan ……………………………………….
7. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
8. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..
Sesak napas ……………………………………
9. Daerah Batuk …………………………………………...
dada Sakit dada ……………………………………..
Jantung dan paru-paru ….………………... Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..

………………………………………………….
………………………………………………….
Payudara ………………….………………...
………………………………………………….
………………………………………………….
10. Abdomen

………………………………………………….
………………………………………………….
11. Genitalia
Eksterna ………………………………………………….
………………………………………………….

12. Anus ………………………………………………….

………………………………………………….

13. Ekstremit Ukuran panggul dalam :

as - Promonotorium …………………………...
- Linea inominata …………………………..
- Dinding samping …………………………
14. Pemeriks
- Spina Ischiadika …………………………..
aan Dalam
- Sacrum ……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….….…...

Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan ……………..

Portio :
- Konsistensi ………………………………...
- Pendataran ………………………………...
- Pembukaan ………………………………..
- Hodge/bagian terendah ………………….
- Selaput Ketuban …………………………..
- Presentasi ………………………………….
- Posisi ……………………………………….

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

7. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
…....................................................................................................
 8. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…..................................................................................................................................................
...................................................
b. Buang Air Besar (BAB) :
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….........
......................................................................................................................................................
......................................
9. Pola tidur dan istirahat : …………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
...........................................................................................................................................................
..........................................
10. Pola aktivitas dan latihan : …………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
...........................................................................................................................................................
..........................................
11. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut : ...................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
12. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
10. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
11. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
 e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
12. Perubahan perilaku
a. Kala I
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan
………………………………………………….
b. Kala II
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan :
………………………………………………...
 Cara mengejan :
……………………………………………………………………………...
c. Kala III
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
d. Kala IV
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
13. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
14. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………….
 Peran
………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri
…………………………………………………………………………………………..
  Identitas diri
……………………………………………………………………………………...
 Harga diri
…………………………………………………………………………………………
15. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah :
………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
…………………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………….
16. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
17. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
5. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
6. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
IX. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Palangka Raya,
…………………………………………………..
Mahasiswa

…………………………………….………………….
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :...........................................................................................................

Nim :...........................................................................................................
Tempat Ujian :...........................................................................................................
Tanggal Pengkajian & Jam : ..........................................................................................................

A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : ........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Suku/Bangsa : ........................................................................................................
Pendidikan terkahir : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Gol. Darah : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Diagnosa Medis : ........................................................................................................
Penghasilan perbulan : ........................................................................................................
Tanggal masuk RS : ........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ........................................................................................................
Nomor Medrek : ........................................................................................................
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Suku Bangsa : ........................................................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Gol. Darah : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
b. Status Kesehatan
a. Keluhan utama :..........................................................................................................
……………………………………………………………………………. .
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 c. Riwayat Kesehatan yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi : ........................................................................................................

e. Riwayat obstetric dan ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche………………………. Lamanya haid : ……………….
- Siklus : ………………………… Banyaknya : ………………….
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :…………………….
- HPHT : …………………………………………………………………
- Taksiran persalinan : ……………………………………………………
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : ......................................................................................
- Pernikahan yang ke : ......................................................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:...................................................
- Waktu dan lamanya penggunaan :
:
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ...............................................................
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :.............................
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ................................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
 b. Riwayat Kehamilan sekarang :
- Keluhan waktu hamil : ......................................................................................
- Imunisasi :
- Penambahan BB selama hamil :
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :................................................................
c. Riwayat Persalinan sekarang :
- P……………………A………………………
- Tanggal melahirkan :…………………….Jam ……………………….
- Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……...
- Penyulit Persalinan : .............................................................................................
- Pendarahan :
- Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :…………
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
i. Keadaan umum - Suhu………………………….…..0C
BB sebelum hamil………….kg - Nadi…………………………x/menit
- Pernapasan :…………………x/menit
- Tekanan Darah………………x/menit
- BB : ……………………………..Kg
- Tinggi badan : …….……………Cm
- Kesadaran : ……...………………….
- Turgor Kulit : ……………………….
ii. Kepala - Warna rambut :
- Keadaan : ................................................
c. Muka - Oedema : ................................................
- Cloasma gravidarum :....................................
d. Mulut - Mukosa mulut & bibir :...................................
- Keadaan gigi :
- Fungsi pengecapan :.....................................
- Keadaan mulut :
- Fungsi menelan :...........................................
e. Mata - Konjunctiva: ............................................
- Sklera : ....................................................
- Fungsi Pengelihatan:.....................................
f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :.............................
- Keadaan/kebersihan
g. Telinga - Keadaan : ............................................
- Fungsi pendengaran :....................................
h. leher - Pembesaran kel. Tyroid :...............................
- Distensi Vena Jugularis:................................
- Pemebesaran KGB : .....................................
i. Daerah dada - Suara napas : ............................................
- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung :
- Retraksi dada :
 - Payudara - Perubahan : ............................................
- Bentuk buah dada :........................................
- Hyperigmentasi areola :.................................
- Keadaan puting susu :...................................
- Cairan yang keluar :.......................................
- Keadaan/Kebersihan :...................................
- Nyeri/Tegang :
- Skala nyeri : ............................................
j. Abdomen - Tinggi FU : ………………………..
- Kontraksi Uterus :..........................................
- Konsistensi Uterus :......................................
- Posisi Uterus :
- Diastasis RA :
- Bising usus :……………..…x/menit
k. Genetalia Eksterna

Keluhan :…………………….. - Oedema :……………………………

- Varises : ……………………………

- Pembesaran Kel Bartolin :.............................

- Pengeluaran/lochea :.....................................
Warna :
Jumlah :
Bau :
- Blas : ........................................................
l. Anus - Haemorrhoid : ………………………

m. Ekstermitas Atas & Bawah

- Refleks patela :
- Varises : ............................................
- Oedema : ............................................
- Simetris : ............................................
- Kram : ............................................
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : ......................................................................................
2. Tanda-tanda vital : ......................................................................................
3. Kepala : ......................................................................................
4. Dada : ......................................................................................
5. Abdomen : ......................................................................................
6. Genetalia : ......................................................................................
7. Anus : ......................................................................................
8. Ekstremitas : ......................................................................................
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : …………… ……………… …………..
- Jenis makanan : …………… ……………… …………..
- Makanan yang disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan yang tidak disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan pantang / alergi : …………… ……………… …………..
 - Nafsu makan : …………… ……………… …………..
- Porsi makan : …………… ……………… …………..
- Minum (jumlah dan jenis) : …………… ……………… …………..
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : …………… ……………… …………..
- Konsistensi : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : …………… ……………… …………..
- Lama tidur/hari : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan pengantar tidur : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan saat tidur : …………… ……………… …………..
- Kesulitan dalam tidur : …………… ……………… …………..
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : …………… ……………… …………..
- Olah raga : …………… ……………… …………..
- Mobilisasi dini : …………… ……………… …………..
- Kegiatan di waktu luang : …………… ……………… …………..
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : …………… ……………… …………..
e. Personel Hygiene
- Kulit : …………… ……………… …………..
- Rambut : …………… ……………… …………..
- Mulut dan Gigi : …………… ……………… …………..
- Pakaian : …………… ……………… …………..
- Kuku : …………… ……………… …………..
f. Ketergatungan fisik
- Merokok : …………… ……………… …………..
- Minuman keras : …………… ……………… …………..
- Obat-obatan : …………… ……………… …………..
- Lain-lain : …………… ……………… …………..
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada
bayi :....................................................................................................................................
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :..............................................
- Jenis kelamin yang diharapkan :.........................................................................................
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :.................................................................
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki :...........................................................
- Apakah hamil ini diharapkan :.............................................................................................
 - Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :.........................................
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :.................
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini :......................................................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan :.............................................................................
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :...............................................................................
c. Konsep diri
- Body image :.......................................................................................................................
- Peran :.................................................................................................................................
- Ideal diri :.............................................................................................................................
- Identitas diri :.......................................................................................................................
- Harga diri :..........................................................................................................................
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :...................
- Bahasa utama :……………….Bahasa daerah....................................................................
- Yang tinggal serumah :.......................................................................................................
- Adat istiadat yang dianut :...................................................................................................
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :..........................................................
- Motivasi daru suami :..........................................................................................................
- Apakah suami perokok :.....................................................................................................
- Kesulitan dalam keluarga :..................................................................................................
e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual :...........................................................................................
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :...........................................................
f. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan :......................................................................................
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :...............................................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :...........
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan :. .
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : ……………….. Golongan darah/Rh........................................................
- Gula darah : ……………….. Leukosit :.......................................................................
b. Urine
- Protein : ……………….. Sedimen :.......................................................................
- Reduksi : ………………..
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : .................................................................................................................

X. PENGOBATAN
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : ……………… Nama Suami : …………………
Umur : ……………… Umur : ………………...
Suku/Bangsa : ……………… Suku/Bangsa : ………………..
Agama : ……………… Agama : …………………
Pendidikan : ……………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : …………………
Alamat Rumah : ……………… Alamat Rumah: ………………..
Telepon ; ……………… Telepon :………………….

B. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Riwayat KB Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………
F. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
G. Riwayat Obstetri
1. Haid
Menarche : …………………………………………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………………………………………
Siklusnya : …………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G………..….P……..…….Ab...............
H. Riwayat KB yang lain
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………
I. Data Psikologis
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………

J. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….................................................................................
2. Pola Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pola Latihan dan Aktifitas
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Pola Seksualitas
……………………………………………………………………………………………………………………

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Tanda Vital
TD : …………………………….. mmHg
Nadi : …………………………….. kali/menit
Respirasi : …………………………….. kali/menit
Suhu : ………………………………. 0C
3. BB sekarang : ………………kg
4. Kepala dan rambut

5. Muka
Oedem : …………………………………………..........
Pucat : …………………………………………..........
6. Mata
Conjungtiva : …………………………………………..........
Skelera : …………………………………………..........
Kemampuan penglihatan : …………………………………………..........
7. Mulut
Gigi : …………………………………………..........
 Gusi : …………………………………………..........
Mukosa bibir : …………………………………………..........
8. Telinga
Pengeluaran pertelinga : …………………………………………..........
Kemampuan pendengaran: …………………………………………..........
9. Hidung
Pengeluaran hidung : …………………………………………..........
Kemampuan penciuman : …………………………………………..........

10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ………………………………………
Pembesaran vena jugularis : ………………………………………
Pembesaran kelenjar getah bening: ………………………………………
11. Mamae
Simetris : …………………………………………..........
Benjolan : …………………………………………..........
Bentuk payudara : …………………………………………..........
Keadaan putting susu : ………………………………………..........
Cairan yang keluar : …………………………………………..........
12. Abdomen
Pembesaran : …………………………………………..........
Warna : …………………………………………..........
Bekas luka : …………………………………………..........
Nyeri tekan : ………………………………………………
13. Genitalia
Vagina: Oedem : ………………………………………
Varises : ………………………………………
Pembesaran Kelenjar : ………………………………………
Pengeluaran cairan : ………………………………………
Kemerahan : ………………………………………
Nyeri : ………………………………………
Gatal : ………………………………………
Anus: Hemoroid : ………………………………………
14. Ekstremitas
Tangan: Kuku : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Kaki: Varises : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Reflek patella : ………………………………………

Palangka Raya, 20
 Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( )
( )
Pembimbing praktik dari Institusi

( )

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN IMUNISASI

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT

Usia
 c. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : ……………………………………………………
2. Tanda vital
Tekanan darah:………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
c. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
d. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
e. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman:…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
 Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
g. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
5. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
6. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
7. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
9. Genetalia
 a. Laki-laki
b. Perempuan
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi : ………………………………………………………............
2. Kemandirian dalam bergaul: ……………………………………………….
3. Motorik halus: ……………………………………………………….............
4. Motorik kasar : …………………………………………………….
5. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….....
6. Psikososial : ………………………………………………………..........

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

Palangka Raya, 2012

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( )
( )
Pembimbing praktik dari Institusi

( )
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat