Allenar por et ASEGURADO (con letra imprenta y legible) DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno uaeocc Apellido Materno Soto Nanas GUNNER Sey pn 45474 5k GMA ehs_a42 © yoho- es CELULAR “9A 4IAIOS DOCUMENTOS PRESENTADOS POR: BENEFICIARIO — ASEGURADO CONTRATANTE OTRO Conyuge Hijo (a) Padre [Madre Otro Draco oe WuAsca S 583 Referencia; _StCLO ** Distrito EC CAMBS Llenar en caso tos datos sean distintos al del asegurado: Apellido Paterno PALomt NO Apellido Materno ESTEBAN fwiniess | COCY Sexo: M F< Edad 4O EMAIL ly pulominoesteban 1 @ gemil com CELULAR VHAONOZ TIPO DE SEGURO vida GSI at) Desgravamen VP POIRRLYigs eee Otros (+) SNe Potiza(s) 02,05. = 1054485 0405 = 1059485 OA OAOTIY - 4054455 Coberturas: >< Muerte Natural Muerte Accidental Invalidez Total y Permanente por Enfermedad Invalidez Total y Permanente por Accidente SK sepetio (ones ce Cee gv TULEESBre auen Let cick ke Tipo de Pago Abono en cuenta |X Cheque de Gerencia Agencia de Pago __ OC RECIBE EL ABONO DE LA INDEMNIZACION DEL SINIESTRO DE VIDA EN TU CUENTA BANCARIA (Maximo en 10 dias utiles, si el importe a indemnizar es menor de S/ 5,000) Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu cuenta bancaria completando los campos que se encuentran a continuacién. El abono aplicard solo a los beneficiarios de la poliza. DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO 1- Nombre y apellidos LUCY PAlomTNO ESTERAN BANCOS conTinentaL | | cREDITO (BCP) 3) SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA reseoe CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA necuenTA [3 5/5 |- [0[2/4[ clofolo|+]/-[o]-/q[3| | MONEDA = Sores“ pores: EMAIL ——luygulominowkkbon Egmeil(on CELULAR #4 541102 2- Nombre y apellidos BANCOS CONTINENTAL _—cREDITO(BCP)__—~SCOTIABANK INTEREANK TIPO DE CUENTA AHORROS: CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA N* CUENTA PTS MONEDA § SOLES_-—(DOLARES ~— EMAIL CELULAR 3 Nombre y apellidos BANCOS CONTINENTAL ¢REDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA AHORROS (CUENTA CORRIENTE (CUENTA MAESTRA wecuenta [7 [J TT TT] l LUI MONEDA == SOLES_-—(DOLARES ~=—EMAIL CELULAR 4- Nombre y apellidos BANCOS: CONTINENTAL ——_CREDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA AHORROS: CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA wecuental TT [ | TT TTT ?TTET ETE MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULARTipo de Pago Abono en cuenta Cheque de Gerencia Agencia de Pago RECIBE EL ABONO DE LA INDEMNIZACION DEL SINIESTRO DE VIDA EN TU CUENTA BANCARIA (Maximo en 10 dias utiles, si el importe a indemnizar es menor de S/ 5,000) Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu cuenta bancaria completando los campos que se encuentran a continuacion. El abono aplicara solo a los beneficiarios de la poliza. DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO 4- Nombre y apellidos weverta P| PTT TI fa 2- Nombre y apellidos BANCOS CONTINENTAL ——-CREDITO (BCP SCOTIABANK INTERBANK TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA MONEDA SOLES_-—(DOLARES EMAL CELULAR N° CUENTA “Py yt ae 8 Nombre y npellidas eet Hbea ren rere eee eeee coerce Eee ceaee cece BANCOS CONTINENTAL ——-GREDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANKSOLICITUD DE ATENCION DE SINIESTRO DE VIDA IMPORTANTE: El siniestro sera atendido unicamente con evidencia del cumplimiento de los requisitos indicados. Asimismo la Cia. de Seguros podria solicitar documentos adicionales para el analisis respectivo. rts eT Cu ee eR Cr aU CC MLL Lol x) no Estos documentos han sido entregados en Ia oficina , con fecha _15 - 05-2021. La recepcién de los documentos no significa la aceptacién de la cobertura, es necesaria la evaluacién de la Cia, de Seguros. El Banco procedera a tramitar su solicitud ante la compania de Seguros, la Compaiia procederé a entregarnos la evaluacién ylo indemnizacién (en caso corresponda), en un plazo Firma y sello de recepcién de Oficina oo Firma de Asegurado / Beneficiario /Contratante/ Solicitante Nombre del Gestor del Banco Fecha /5/ 03 / 209)TUS re En todos los casos se requiere que se adjunte: Solicitud de atencién de siniestro firmado por familiar | asegurado / beneficiario (documento obligatorio) y adicionalmente segun tipo de seguro a solicitud de atencion de siniestro). SEGURO DESGRAVAMEN Y VIDA Muerte Natural ica te eon Invalidez total y permanente por causa natural o enfermedad FGA 0 ES + Grn es nade eva 4 nn AFP ICOMIREN ae COBERTURAS NUEVAS DE DESEMPLEO INVOLUNTARIO £ INCAPACIDAD TEMPORAL. ‘lveturs de OFSEMPLED INVOLUNTARIO Cobertura de Desempleo Involuntario Trabejadores del Sector Privado Desenales Orginal Cop ». Trabajadores del Sector Publico en general y en particular de! Sector Educativo: + Ronen ge CUSRIMAC Erne « Miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales: camer storie de Gotense (Ongralo Co id fara del smestrn 8 ASEGURADD wy encueniy en stasis de Desempleo (Origa © Cops ». Cobertura de Incapacidad Temporal scice del ASTGURARG oars revision de tba cn: Kral 9 Conia senate (ne jus Lsg eh. 3. COBERTURAS ADICIONALES a Cobertura Oncoldgica a Cobertura de Renta Hospitalaria se etl | Anticipo adelanto por enfermedad Terminal o Renta Estudiantil rN Bereta ayo de tas ional por Sepelio * hab deFair drxte Cobertura ac del documento yo 25 gastos funetaion * Devtauinturaea donde inure olga ue par 0 8 wurde fen ona Ley 29733 ~ Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento: cuskauer o9 cate que put sy Rengcyures geskoraete Covratainyavala la vabone de Se" os Teancais para fs nts habs Las aes 36 co fice ve araceran esniar cz Centomie a ey formacion esa fr cconelaven » epovedn due se Geils en la Ley Ne ota is derect OBSERVACIONES + Loy documentos pueden ser enviados via @lecténica aig sasila, Solus ‘Solicitud coberturag@rimac.com.pe. siempre que cunplan con los requisites an egies » Asjunlar copa legible del Documeno Ofreal de Identiaae (BON Vigorse. ca 1 Tones los pagns de sinieslins via abono en cuenta se realizaran uncamerte 3 1a Hela pole ge CoberturaSOLICITUD DE ATENCION DE SINIESTRO DE VIDA: * La monega de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda de la Poiiza. Si son diferentes no se procederd a registrar la cuenta bancaria para el ago de la indemnizacién de siniestros de vida, solicitando nuevamente al ASEGURADO / BENEFIACIARIO el envio de una nueva cuenta en la moneda correspondiente. En numero de cuenta debe ser utifzado para transferencia a través del mismo banco (n0 registrar cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (Ia cuenta cortiente o de ahorro debe tener 20 digitos), Banco de Crédit (la cuenta commiente debe tener 13 digits y la Ge ahorro 14 digitos), Scotiabank (la cuenta Corriente o de ahorros debe tener 10 digitos), Interbank (la cuenta corriente 0 de ahorros debe toner 13 digitos). La confirmacién del abono sera enviada a la direccion de correo electronico indicada en el presente documento, En caso que, por alguna razon, el nimero de cuenta sea modificado, la responsabilidad de informar a imac S.A. Seguros de esta modifcacion reacera en el ASEGURADO / BENEFICIARIO, quien Gebers presenta una comunicacion escritainformando sobre dicha modificacin. * Para todas las consultas sobre el estado de tu siniestro lo puedes efectuar escriblendo a Coberturasvida@rimac.com.pe 0 Namando al 411 1111 ies Fecha /5/ 03) 202/ Firma del Beneficiario de la Poliza (Igual que en DO!)