‫‪ 16‬رﺑﻴﻊ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﻋﺎم ‪ 1427‬ﻫـ‬

‫‪5‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪31‬‬

‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬
‫‪ 14‬ﻣﺎﻳﻮ ﺳﻨﺔ ‪ 2006‬م‬

‫ا‪ I‬ـ ــﺎدة ‪ : 8‬ﻳـ ـ ــﻨـ ـ ـ ـﺸـ ـ ــﺮ ﻫــ ـ ــﺬا ا‪I‬ـ ـ ــﺮﺳـ ـ ــﻮم ﻓﻲ اﳉـ ـ ــﺮﻳ ـ ــﺪة‬ ‫ا‪I‬ـﺎدة ‪ : 7‬ﻳـﺠﺐ ﻋـﻠﻰ ا‪I‬ـﻮﺛﻖ أو ﺿـﺎﺑﻂ اﳊـﺎﻟـﺔ ا‪I‬ـﺪﻧـﻴﺔ‬
‫اﻟـ ـﺮّﺳـ ـﻤ ـ ـﻴّ ــﺔ ﻟـ ـﻠـ ـﺠ ـ ـﻤـ ـﻬ ــﻮرﻳّ ــﺔ اﳉــ ــﺰاﺋ ــﺮﻳّ ــﺔ اﻟـ ـﺪّ—ـ ـ ـﻘ ــﺮاﻃـــ ـﻴّ ــﺔ‬ ‫اﻟﺘـﺄﻛـﺪ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻻﺳﺘـﻤـﺎع إﻟﻰ ﻛﻼ اﻟﻄـﺮﻓـ‪ X‬ﻓﻲ آن واﺣﺪ‬
‫اﻟـﺸّﻌﺒﻴّﺔ‪.‬‬ ‫ﻣﻦ ﻋﻠﻤﻬﻤﺎ ﺑـﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻔﺤﻮﺻﺎت اﻟـﺘﻲ ﺧﻀﻊ ﻟﻬﺎ ﻛﻞ ﻣﻨﻬﻤﺎ‬
‫وﺑـﺎﻷﻣـﺮاض أو اﻟ ـﻌـﻮاﻣﻞ اﻟـﺘﻲ ﻗـﺪ ﺗـﺸــﻜﻞ ﺧـﻄـﺮا ﻳـﺘـﻌـﺎرض‬
‫ﺣ ـ ــﺮر ﺑ ـ ــﺎﳉـ ــﺰاﺋ ـ ــﺮ ﻓﻲ ‪ 13‬رﺑ ـ ــﻴﻊ اﻟـ ـ ـﺜ ـ ــﺎﻧـﻲ ﻋـ ــﺎم ‪1427‬‬ ‫ﻣﻊ اﻟﺰواج وﻳﺆﺷﺮ ﺑﺬﻟﻚ ﻓﻲ ﻋﻘﺪ اﻟﺰواج‪.‬‬
‫ا‪I‬ﻮاﻓﻖ ‪ 11‬ﻣﺎﻳﻮ ﺳﻨﺔ ‪.2006‬‬
‫ﻻ ﻳـ ـﺠــﻮز ﻟـ ـﻠـ ـﻤــﻮﺛـﻖ أو ﺿــﺎﺑـﻂ اﳊــﺎﻟ ــﺔ ا‪ I‬ــﺪﻧـ ـﻴــﺔ رﻓﺾ‬
‫أﺣﻤﺪ أوﻳﺤﻴﻰ‬
‫إﺑﺮام ﻋﻘﺪ اﻟﺰواج ﻷﺳﺒﺎب ﻃﺒﻴﺔ ﺧﻼﻓﺎ ﻹرادة ا‪I‬ﻌﻨﻴ‪.X‬‬

‫‪Ž‬ﻮذج‬

‫ﺷﻬﺎدة ﻃﺒﻴﺔ ﻣﺎ ﻗﺒﻞ اﻟﺰواج‬

‫) ﻣﻌـﺪّة ﺗﻄﺒﻴﻘـﺎ ﻷﺣﻜـﺎم ا‪I‬ـﺎدة ‪ 7‬ﻣﻜـﺮر ﻣـﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗــﻢ ‪11-84‬‬

‫ا‪I‬ﺆرخ ﻓـﻲ ‪ 9‬ﻳﻮﻧﻴـﻮ ﺳﻨـﺔ ‪ 1984‬وا‪I‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻷﺳـﺮة (‬

‫أﻧﺎ ا‪I‬ﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ q‬اﻟﺪﻛﺘﻮر ‪.................................................................................................... :‬‬

‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ ‪....................................................................................................................... :‬‬

‫دﻛﺘﻮر ﻓﻲ اﻟﻄﺐ ‪................................................................................................................... :‬‬

‫ا‪I‬ﻤﺎرس ﻓﻲ ‪........................................................................................................................ :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫أﺷﻬﺪ أﻧﻨﻲ ﻓﺤﺼﺖ ﻟﻐﺮض اﻟﺰواج ‪........................................................................................... :‬‬

‫ا‪I‬ﻮﻟﻮد )ة( ﻓﻲ ‪..................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﺴﺎﻛﻦ ) ة( ﺑـ ‪..................................................................................................................... :‬‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ رﻗﻢ ‪ ........................ :‬اﻟﺼﺎدرة ﻓﻲ ‪ .............................‬ﺑــ ‪....................‬‬

‫أﻋﺪدت ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﺑﻌﺪ ﻓﺤﺺ ﻋﻴﺎدي ﺷﺎﻣﻞ وﺑﻌﺪ اﻻﻃﻼع ﻋﻠﻰ ﻧﺘﺎﺋﺞ اﻟﻔﺤﻮص اﻵﺗﻴﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم )‪.(ABO + rhésus‬‬

‫أﺻﺮح ﻛﺬﻟﻚ أﻧﻨﻲ ‪:‬‬

‫‪ -‬أﻋﻠﻤـﺖ ا‪I‬ﻌﻨﻲ )ة( ﺑـﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟـﻔﺤـﻮﺻﺎت اﻟﻄـﺒﻴﺔ اﻟـﺘﻲ ﺧﻀﻊ )ت( ﻟـﻬﺎ وﺑﻜﻞ ﻣـﺎ ﻣﻦ ﺷﺄﻧﻪ أن ﻳـﻘﻲ أو ﻳﻘﻠّﻞ‬
‫اﳋﻄﺮ اﻟﺬي ﻗﺪ ﻳﻠﺤﻖ ﺑﻪ أو ﺑﺰوﺟﻪ أو ﺑﺬرﻳﺘﻪ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻟﻔﺖّ اﻧﺘﺒﺎه ﻃﺎﻟﺒﺔ اﻟﺰواج إﻟﻰ ﻣﺨﺎﻃﺮ ﻣﺮض اﳊﻤﻴﺮاء اﻟﺬي —ﻜﻦ أن ﺗﺘﻌﺮض ﻟﻪ أﺛﻨﺎء ﻓﺘﺮة اﳊﻤﻞ‪.‬‬

‫‪ -‬أﻛﺪت ﻋﻠﻰ ﻋﻮاﻣﻞ اﳋﻄﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺒﻌﺾ اﻷﻣﺮاض‪.‬‬

‫ﺳﻠﻤﺖ ﻫﺬه اﻟﺸﻬﺎدة ﻟﻠﻤﻌﻨﻲ )ة( ﺷﺨﺼﻴﺎ ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻬﺎ واﻹدﻻء ﺑﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺪود ﻣﺎ ﻳﺴﻤﺢ ﺑﻪ اﻟﻘﺎﻧﻮن‪.‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـــ ‪ ........................‬ﻓﻲ ‪......................‬‬