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  • Lectura Obligatoria - Técnicas de Exploración Del Sistema Osteoarticular

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    Lectura obligatoria - Técnicas de exploración del Sistema osteoarticular

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    ‘SAASSON. 8A Floor an lm ence, ESTUDIOS ISOTOPICOS | DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y DENSITOMETRIA OSEA Av finafzar la unidac has de ser capac de ‘O Desenbir iss earacteristiasy a cindbiea des rdofismacos utlzatos en las explarsciones de esta unica > ealzar las oxploraciones siguiendo is protocolosestableckios y ania a ls indicaciones del médico responsabl 'S Valocar a calidad Gels imagenes obteitas detorminando en qus casos debe repels i exploracs. ‘Donia ts carectristicas fa imapenvestudio natal © Enumerar las principales aplicaciones clnicas de cada estudio Enel desarrotta de asta wnicad dabes auf ‘Q. Responsabilidad en ef mbao de tus competencias. ‘© Seguridad en la elecucidn de tw actividad profesional ‘© Capscitad de trabajo en equipa, 'O Empatia en la relaciin com los pacienta [Sf ONTENIDOS - ® Gammagraia dsea @ Gammapratia de méduia fea ) Evaluacién de la osteoporosis por densitometia dsea. Copyrighted material AP NASEON. 2.4 Folnccpu’ we ma wa ED [EEE 10 cio: isotdpicos det sistema musculoesquelétic y densitomatria dsee La gammagrafia dsea es la exploracién que son ma- yor frecuencia se realiza en el servicio de medicina mu- ‘clear, representando alrededor del 30-40% de la totali- «dad de las exploraciones jn view. Sus principales aporta- clones sort la elevada sensibilidad, es decir, un bajo por- -centaje de error por falsos negativos, dando por sanos a pacientes realmente enfermas, y su precocidad diagnis- tica (p. ¢). la gammagrafia dsea se anticipa en la detec- cio de patologias como la osteonecrosis en varios me ses respecte a la radiografia). Los estudios isotipicos son sensiblesa las cambios funcionales que provecan al gunas patologias mucho antes de que se observen mo- dificaciones anatiimicas en otros estudios de imagen. Las téenieas radiolégicas necesitan alteraciones del calcio 6800 del orden de g/cm” para ser detectadas; a la gammagraiia le bastan cambios del orden de pg/cm’. E bajo coste del estudio, especialmente en caso de rastreo. corporal total, y una desis de radiacién abserbida infe- rior a la que provocan muchas de las exploraciones con radiografica convencional, completan las ventajas de esta técnica. Su principal inconveniente es la baja especifici dad, de mode que la misma imagen puede corresponder a causas bien distintas, por lo que requiere la valoracién conjunta con el cuadro elinieo y el eomplemento de otros medios diagndsticus. Aunque el niimero de aplicaciones aumenta progresivamente, en la actualidad sur indica cide mas frecuente sigue sienda el seguimiento de pa- cientes oncokigicos con riesgo de metistasis dscas, espe- cialmente poreineeres de mama, pulmén y préstata, Enel estudio de la patologia articular la resonancia magnética (RM) ofrece mejores resultados, aunque gammagraficamente es posible valorar la afectacién si- novial y Ia alteracién sea secundarias a la lesidn del cartilage articular y hacer un seguimiento de protesis articulares, En medicina nuclear na se dispone de pro- cedimientos capaces de estudiar los ligamentos articus lares ni los tendones musculares, Junto con la gammageafia dsea, en esta unidlad se desa- rrollan la gammagrafia de médula dsea, con aplicaciones muy Timitacas, yla evaluacién de la asteoporosis por den- sitometria dsea (densitometsia radialégica dual, DXA). @ GAMMAGRAFIA OSEA RADIOFARMACOS cos se han convertide en la base de la gammagratio (sea Actualmente utilizamas las difisfonartos, Con un excelen- te tropisma deco, resistencia a fosfatasas y fécil marcaje con "Te, son los radiofirmacos de eleccitn. Aunque se han ensayado distintes tipos de difosfonates, ninguna ha demostrado claras ventajas respecto al resto, siendo. el mas utilizado e! metilendifosfonate (“Te MDI El radiofarmaco se administra por via intravenasa y alcanza el hueso a través de la eireulacién sanguinea, incorporindose, por la accin de los osteoblastos y me diante el fenimeno quimica de adsorcidn, a la hidro- xiapatita del componente mineral del hueso, ¥ s6lo en Pequelio porcentaje a su matriz organica, Por tanto, la intensidad de la captacién depende de das factores: 1. El grado de cascularizacién dsea, de modo que una disminuci6n del flujo sanguines local provera una hipocaptacién del radiafirmaco (imagen fria) y un aumento de la perfusidn se asucia a una hipercap- tacién del “Te-MDP, aunque se ha demostrado que no existe una relacién lineal entre vasculariza- cidn y captacién. 2. Bl grado de actividad asteabléstica: cuanto mayor es la actividad osteoblastica, mayor es e! nivel de capta- cin. Por eso la fijacign en ef hueso inmaduro y en los cartilagos de crecimienta es superior a la del resto del Bueso, en una relacién 1,8,/1, lo que per- mite diferenciar fécilmente la gammagrafia dota de um nifo.o adolescente de la de un adulto que ha ft nalizado su etapa de crecimiento. Por la misma ra- zin pueden detectarse focos hipercaptantes en le- siones que-estimulen la actividad osteeblastica Alrededor del 50-60% de la dosis de °°Tc-MDP ad- ministrada se deposita en el esqueleto; el resto se elimi na por la orina. El aclaramiento sanguineo es ripido, de modo quea las 3-4 h silo queda en sangre alrededor del 10 % de la dosis administrada (fig. 6-1). wan Eiraracis cena 000% spt ote Vasztraén (cia acta Desde que,en 1971, Subramanian y Mc Afee incorpo- raran los fosfatos marcados con Te, estus radivfirma- eURA ‘Cndtica de es aninstnaloe uuliadas en garmayraia bea, dosa o negativa en un cuadro de infe Cuando la gammagrafia dsea eon "Te-MDP es du- jico con alta sospecha -ién Osea u osteoarticular, puede realizarse una gammagratia con galio (Ga) @ con leucocites marca- dos con ""TeHMPAO 6 con '''In, Todes ellos son tras zaslores de foes infecciosos muy sensibles pero poco especificos, superanda en este aspeeto los leucocitos al Ga. Elector interesado puede encontrar en la unidad 17 un amplio-comentario sobre el uso de estus trazadores en patologia infecciasa. TECNICAS DE ADQUISICION DE IMAGEN GAMMAGRAFIA OSEA SIMPLE 1 Hay dos protocolos can distintas indicaciones: Ganomagrafia dsen simple, con la que tinicamente pre- tendemos valarar la distribucién final de la capta- cién del radiofarmaco-en el esqueleto, con un tiempo de espera postinyeociin de unas 2a 4h, adquiriendo Imagenes de la zona de estudio o de cuempo entero. Gammagrafin dsea de tres fases, con la que valoramos: * La perfusién sanguinea que alcanza el hueso (primera fase 0 angiogammagrafia dsea); sus re- sultados dependen tinicamente del aporte san- guineo a la zona osteoarticular estudiada. * La captacién dsea inicial del radiofirmaca,en los primeros 5a 10 min (segunda fase o gammagra- fia dsea precoz o pool vascular dseo), sus result dos dependen del flujo sanguineo y de la activ dad osteoblastica. © Su distribucién final alas 2.a 3h, equivalente ala gammagrafia dsea simple (tercera tase, fase ésca 0 gammagrafia Gsea tardia), que depende tinica- mente de ta actividad osteoblastica te, Esta explora cién no requiere ayuno previo. Si es importante que e} paciente beba abundantemente (alrededor de 1 Ide agua). En algunos casos debe orinar antes de la adquisiciGn de las imagenes, can el fin de que la imagen vesical no oculte posibles focos eaptan- tes, El pacionte no debe llevar encima objetos meti- Aicos (joyas, Haves, ete.) que representarian un arte- facto fotopénico en la imagen. Radiofirmaco, La actividad administrada a un paciente adulto sera de 740-1,110 MBq (20-30 mCi) abundante liquido en las 24 h siguientes para eli ‘Técnicas de exploracion en medicina nuclear de Te-MDP por via intravenosa. En pacientes pediatricos se administraran 0,28 mCi/kg de peso, Instrumentacién: © Calimador: en general, LEAP (de baja energia y resolucién/sensibilidad media) o de alta resol cidn. En niftos o pequefias articulaciones es pre~ ferible el colimador estenopeica (pinhole) © Verttana: 20 %-0 inferior, centrada en 140 keV. © Matric: 256 * 256 en gammagratia planar, 256 x 1.024 (0 512% 2.088) en rastreo de cuerpo com- pleto y 64 x 6 pixeles en estudios tomognificos erect Tiempo de espera. Entre 2 y 4 h desde la inyec- cidn del radiokirmaco. En pocas acasiones se solici- taademds una nueva imagen a las 18-24/h, Posicién del paciente. Depende-de la zona que se desee explorar. Enestudios de rastreo corporal total (RCT) ta posicién habitual es en dectibite supino. Prayecciones. Dependen de la zona que se desee explorar. En RCT se realizan proyecciones anterior y posterior. Tiempo de adquisicién/n.* de cuentas: + Adquisicién plmar: la imagen focal precisa del or- den de 400 a 610 ke. En las RCT aleanza 15 mi- Hones de cuentas en cada proyeecién (anterior y posterior). © Adquisicién tomegrifica: se realiza con érbita cit cular o empleando contorno auitomiitico © m: nual, con rotackin de 360° para crineo, trax ¥ pelvis y rotacidn de 180° para columna, maxila- resyy rodillas, Se adquieren entre 60 y 120 image- es, con un dngulo de parada de 3.0 6° y un tiempo de adquisicién de 20-40 s par imagen. Acabado el estudia, conviene que el paciente beba Vina cuanto antes el radiofiirmaco, GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES En alguns casos, fundamentalmente si existe saspe- cha de patologia tumoral, infbediosa o nectosis isquémics, ademas de la chisica imagen a las 24h, es il valorar la llegada por via sanguinea y la captacién inicial del radio- férmaco por el hueso. Este estudio comienza con una. ex- ploracidn dindmica del flujo sanguineo de la zona anali- zada (angiogammagrafia dsca), inmediatamente despues de la administracién del radiofarmaeo, por lo que pacten- te ¥y gammacamara deben estar ya preparados antes dela ‘BMASSON. B.A. Fotoomi sa aviansies un din PORE cstucos isotopic ma musculaesqueléticn y densitometria Gxen inyecei6n, En el primer minuto se adquicren imagenes en una secuencia répida a razén de 1 imagen cada 2-3 s. EL estudio dindmico, por sus caracteristicas, requiene matri- ces muy simples (64 x 64} y colimadores de alta sensibili~ dad. A continwacién, en los 5 a 10 min siguientes, con el paciente en la misma posiciin y sin moverse, se adauie- ren imagenes estiticas, con matriz: de 256 x 256, acuttiti= lando de 400 a 600 Ke por imagen (gammagrafia dsea pre= coz: 0 de pao! sanguinea). Finalmente, desputs de 2a 4h, tiempo necesario para permitir la maxima captacion sea del radiofirmaco, se adquiere una nueva imagen del modo ya sefalade (gammagrafia sea tardia), En algunas, ocasiones puede afadinie una cuarta fase con la obter~ ign de una imagen muy retardada,a las 24 b, En la tabla 8-1 se resumen las principales indlicacio nes de cada estudio. La SPECT en patologia ésea aumenta la sensibilidad de la exploracién, pero en la préctica se utiliza con poca frecuencia, fundamentalmente en el estudio de le siones lacalizadas.en la columna vertebral y pelvis si el estudio planar no 8 resolutive. IMAGEN GAMMAGRAFICA NORMAL En la imagen gammageatica se reproduce la simetria esquelética a uno y otro lado de un plano sagital me- dio, y este dato es el mas importante al valorar la nor- malidad de la gammagrafia. La mitad derecha es iden fica a la mitad izquierda y cualquier asimetria, con fo- cos captantes en una mitad que ne aparecen en la otra, Puede ser indicativa de patologia. Ademds, la capta- cin del radiofirmaco es uniforme, aunque en algunas zonas aumenta la captacién por su mayor actividad metabélica, tensién ésea 0 muscular. Estas zonas se distribuyen de la manera siguiente (fig. $2}: + Ena cabeza y el cuello. Las suluras de la hoveda y la base del crineo, la nasofaringe y los maxilares, TABLABS ¢Qetnda realicar cata entea? (DPLORAMONEN THE AEE [Ben Pata Dsteomeltis \atoracidn de metistasis Dstecnecrosis ‘train de fasfatasa alcalina \Valracin de wn tumor Goxo Valoracie de dolor ds00 Distro smpancoraton Fieore de angen deseanociva Fractura complicada Ostonarrasis| Evaluation de rotesis Sacral, tts central Estudio de tumor vascular mene Posterior 5 » ¢ ‘laquierda P Oereeha sets kes: FIOURA 8-2 Gamenaprafia sea normal es wnaults sano. Rasires de cuerps com Beto eblanige con ™=Te-MDP. Proyeceioaes AP y PA. Obstavese Ios zanas lsioldgicamenta hipercaplantes del raditérmace, sobre tada en la regis alveolar durante la denticiGn, son hipercaptantes, En ocasianes, en los cartilagos laringeos también pueden aparecer zonas fisioldgi- camente hipercaptantes * Enel térax. El esternén, las articulaciones esternocla- viculares, los margenes periféricos de las escpulas, en especial su angulo inferior por la superposician costal y el efecto de la traccién muscular. La columna y las costllas son también claramente visibles. Con frecuen- cia, en ancianos pueden verse los cartilagos costales ealeificados que, precisamente por eso, han exptade el radioftirmaco, Enel abdomen. Por la exerecitin renal del radio- Farmaco, las siluetas renales son visibles en proyec- cién posterior, No se visualizan ni el sistema de céli- ces, ni los uréteres, salvo patelogia obstructiva, + Enlapelvis. En proyeccién anterior, las crestas ilia- cas y la sinfisis plbica, a veces oculta por la imagen de ia vefiga lena de orina can *Te-MDP. En pro- yeccién posterior se observan especialmente hiper- captantes las articulaciones sacroiliacas. En las extremidades. En general, la captacién en. extremidades es escasa, salvo en zonas periarticula- res y en la regién intertrocantérea y trocanter mayor del fémur. La edad del pacionte también condiciona la imagen. En nifios y adolescentes (fig. 8-3) destaca la hipercapta- cin localizada en toro al cartilago de crecimiento, al igual que en la sincondrosis isquiopubica. En pacientes ancianos (fig. 8-4), las articulaciones, con especial fre- cuencia las rodillas, pueden mostrar aumento asimétrico y focal de la eaptacidn provacada por cambios artrticas. En general, existe una relacién inversa entre la edad del, paciente y la calidad de la imagen gammagréfica. En el estudio en tres fases se observa (fig. 8-5) la lle- gada del trazador por via sanguinea (angiagammagra- eR FIGURA 13 ‘Gammapeaia dsea en un nif. Se obsarva inteasa captacion en fos cartilages de crecimiento par la inleasa actividad asteoblasica que aqui se desaroli. $3 { #4 > Técnicas de exploracién en medicina nuclear pa Garmmagratia Seen narmal en en antiano. Se opracion acimulgs en Ja ariculaeiones partéieas y en los eartlagas costalas cattle, fia), el inicia de la captacién ésea, con abundante radia- cin de fondo por la emisién fotdnica procedente del trazador en sangre {gammagrafia ésea precoz), y la imagen mejor contrastada a partir de las 2 hpostinyee- én (gammagrafia ésea tardia). ‘Algunas patologias pueden influir en la imagen fi- nal, Es el casa de la insuficiencia renal, al deteriorar el aclaramiento del radiokirmaco, y de la hemocromate- sis, al disminuir la captacién Osea del trazador y au mentar el depdsito en partes blandas, Finalmente, es habitual observar un punto de acti dad en la zona de inyeccién por la extravasaci6n pai Gal del radioférmaco y es muy frecuente tambign el ar- tefacto. provocado por las contaminaciones cutdneas derivadas de la eliminacién urinaria del trazador. WDB eetectcs nonspicos et sistema musculcesqutética y denstometria éve 35] Fase vascular o precaz i Fase dseao tarda FIGURA 85 ‘Gammagraia ésea en'as faces: anglogammayraia, fase de pool vascular a precoc'ylase Gueao lardla. Obsérvase la datintadisibuclin éel radio: ismaca ea eada etapa. ‘APLICACIONES DE LA GAMMAGRAFIA OSEA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE METASTASIS: ‘YTUMORES GSEOS, Por su alta sensibilidad y precocidad, la gammagra- fia os el mejor método de cribado en la deteccién y se- guimiento de metastasis dseas. La incidencia aproxi- mada de falsos- tives es del 3%. El contraste con la radiografia es evidente. Aproximadamente, el 3i1% de las metastasis pasan desapercibidas para la radiografia, simple. Para visualizar una lesién radiograficamente debe estar destraido mas del 40 al 50 % del tefide devo, Ademds, la gammagratia muestra las lesianes con mu- ‘cha anticipacién sobre la radiografia —6 meses antes de promedio— ya que las alteraciones fisioligicas del hue- so preceden a las alteraciones morfoldgicas. Por tanto, una gammagrafia ésea normal casi descarta la metasta- sis, De existir alteracién gammagrifica, la lesiin debe serestudiada cn otros procedimientos menos sensibles pero més especificos: radiografia, biopsia, etc Alrededor ce un 70:80% dé los pactentes que pre- sentan dolar éseo y ya estin diagnosticados de cance Fes propenses 4 producir metistasis Gseas tienen me- stasis. Por otra parte, aproximadamente un 40% de Jos pacientes con metistasis no tienen dolor en el mo- mento del diagndstice, por lo que es obligado realizar un seguimiento periédico por gammagrafia. Los cance- res que con mayer frecuencia proxucen metéstasis 68ea3 Son los de mamta, pulmén y préstata. En prome- (OMASSION, 5A Fotzccom mi auterzmccn ma un cio, dio su localizacién se distribuye del siguiente modo: 80 % en el esqueleto axial (vértebras, costillas, pelvis y porcidn proximal de fémur y himero), 10% en el eri- neo ¥ otra 10 “en los huesos largos. La imagen gammagrifiea (fig. 8-6) consiste casi siempre (en el 98 % de los casos) en uno o varios focos hipercaptantes, En ef 2% restante la lesidn es hipocap~ tante por predominio de la actividad osteolitica. Si la lesién fria esta perfectamente delimitada con bordes muy nitidos, debe sospecharse un artefacto fotopénico (una medalla, protesis, ete.) En casos con metastasis muy exter as, el radiofar- maco es casi totalmente captado, con un aumento ex= cepeionalmente simétrico y generalizade de la capta~ Gién ésea y ausencia casi total de captacién renal, Se forma una imagen «excelente» por estar muy bien con- trastada al ser minima la emision de fondo. Se denomi- na superscan o beautiful scan (fig. #7). La retencién del radiofirmaco por las metastasis determina un retraso en su eliminacién urinaria, de abi que inicialmente no se vean ni la silueta renal, ni la vejiga. Las patologias do! metabolismo éseo pueden generar imigenes simi- lares al hanutifl scam (superscan metabsilica). Probablemente, el mayor reto diagnéstico lo repre sente el foco hipercaptante solitario en un paciente con antecedentes de cancer. Los estudios estadisticas sena- lan que estas lesiones san malignas en un 501% de los casos, aunque este porcentaje varia sensiblemente se- ‘gtin su localizacidn, Siempre deben descartarse previa~ mente otras causas, fundamentalmente fracturas, tus ‘Téenleas de exploracion en medicina nuctear FIGURA SS ‘Gammspratia sea mostrando miiples accmulos que cerrespanden 3 rmatéstasis éseas on Amaro Posterior FIGURA 8-7 mayen do suparseao por metistasis miltipis. importants capta- ci6m del trazador pore esqueleta axial y minima eliminaeién uri- aria. mor «secs primitive e infeceién, En algunos ea80s, la I~ calizacién © caracteristicas del foce captante sugieren una. causa, Por ejemplo, depésitos costales focales ali- neados sugieren un origen traumétice mientras que un depésito alargado en el eje de la costilla sugiere un pro- ces infiltrative; un depdsito vertebral que afecta al cuerpo es probablemente maligno, pero si afecta a las apofisis es mas frecuentemente degenerative. En pacientes que recibieron quimioterapia, la reac- clin astenblistica reparativa de las lesiones. previa puede ser tan importante que provoque zonas intensa- mente captanies (fenémeno de llamarada @ flare), No debe interpretarse come un empeoramiento de Las le- siones, sino como todo lo comtrario, indicando buena respuesta a la quimioterapia. Esto puede ocurrir hasta unas 3 meses después del tratamiento. Salva en los canceres cltados, la prictica sistematica de una gammagrafia ésea no esta indicada. Enel carci- noma folicular de tiroides y en el neuroblastoma hay teazadores ('"T y '"I-MIBG) mas sensibles y especifieos que el “"ToMDP. En tumores que no desencadenan una reaccidn asteablistica, por ejemplo en el micloma multiple, to habitual son tos fatsos negatives. Solo sue Je aparecer depdsito del radiotrazador cuando se suma otra complicacidn sobre el hueso patoldgica, por ejem- plo tna fractura. Por eso en estos.casos se prefiere el es- tudio radiografica a la gammagrafia. Enel diagndstico de los tumores dseos primitives la utilidad de la gammagrafla es mucho menor. En este campo, la radiografia simple sigue siendo el estudio de imagen més importante. Junta con la edad del paciente ¥ la localizacién de ta lesidn, en-muchos casos la imagen radiogrifica permite sugerir un diagnéstico. La princi- pal utilidad de la gammagrafia es realizar el seguimien- to evelutiva de tumores ya diagnasticados y la detec- QMARSON. Bl Fotocomer wn ieee ws om ai [EEE E210: Isordpioos oo! ststoma musculoesquelitica y densitometria Gea con tumores malignas. Ademds, el estudio isotépica puede ser iil para detectar lesiones dificiles de evaluar con los rayos X, come las localizadas en la columna, y para orientar sobre la benignidad o malignidad de la le- si6n que, en tiltime término, debe confirmarse por biop= sia y estudio anatomopatoligico. Los tumores malignos (fig, 8-8) suelen estar mas vascularizados que los beni nos y, generalmente, son hipercaptantes en las tres fa ses de la gammagrafia, Los tumores benignos suelen ser poce a nada captantes en las dos primeras fases, limi- tando su hipercaptacién a la gammagrafia dsea tardia. La captacién normal, incluso en esta tercera fase, es un signa decididamente a favor de la benignidad. La ex- cepcién es el osteoma osteoide, tumor éseo con antece- dente tipico de dolor noctumo que cede con dcide ace- tilsalicilica y ejercicia, generalmente localizado en la cortical de los huesos largos (60%) y que, siendo benig. no, esti muy vascularizado, motive per el que propor- ciona imagenes hipercaptantes en las tres fases del estu- dio, hasta el punto de que una gammagrafia ésea nor- mal excluye su diagnéstico, Conviene recordar que tibia erecta Intenso atime fat radlorarmaca 8 areca correspondiente wn esteasartoena, cuando la captacién es intensa en presencia de un tu- mor benigno hay que sospechar la existencia de una fractura sobreafiadida. En el algoritmo de la figura 8:9 se resumen los tumores dseas mas frecuentes. OSTI FECCION ARI Entre los procesos infeccioses osteoarticulares se di- ferencian tres entidades patoldgicas: la osteomielitis, la artrtis y la eelulitis La sospecha de infeceién Gsea (osteoutielitis) es una indicacién clara de gammagrafia dsea en tres fases, La radiologia no deteeta la lesién hasta 1-2 semanas des- pues de iniciada la infecei6n, mientras que la gamma- ia permite el diagnéstico en las primeras 24-18 h, a por una lesién hipercaptante en las tres fases del estudio, con captaciéin dsea mas in- ‘tensa y focalizada en la lercera. Un estudio muy precoz en formas graves puede ofrecer un falso negative, cau sado por la oclusién arterial provocada por trombos sépticos 0 por el aumento de la presiGn intramedular secundaria a la reaceién inflamatoria, La sensibilidad en el diagndstica de osteomielitis agudas llega al 90% y los falsos negativos se producen especialmente en, pacientes menores de un aifo, en ancianos y-en aquellos con antecedentes de tratamiento antibidtico. La osteo- mielitis erdinica ex gammagréficamente poco expresiva, Laantrits séptica es la infeceidn de los tejides sinovia- Jes. La infeeciéi suele alearzar la articulacién por via ‘hemética y.con menor frecuencia por inoculaciiin direc ta durante una intervencitin quinirgica © un traumatis- ‘mo, Las articulaciones més afectadas son la rodilla y la cadera. Aunque la RM y las exploraciones isatopicas permiten valorar acertadamente el cuadro, la artritis ‘séptica requiere casi siempre aspiracién articular para ‘identificar al micraorganismo responsable. La gamma- ‘grafia no ost indicada, salvo articulaciones de dificil acceso a la artrocentesis como las articulaciones sacroiliacas (fig. 8-10) y las discitis. La imagen muestra, ‘como en la osteomilitis, hipercaptacitin en las tres fases de la gammagrafia. Se diferencian porque en la artritis ‘séptica se observa una hipercaptacién simétrica a ambos lados de la articulacién. En la infeccién exclusiva de partes blandas (celulitis) la gammagrafia muestra intensa captacién en las das primeras fases del estudio con actividad difusa extra- ‘ésea, mientras que la imagen final es normal a las 2-4 h La posible coexistencia de otros procesos que esti- smulan la reaccién osteoblastica, como ocurre en cases ‘Técnicas de exploraciin en medicina nuclear Muy numerosas. Por su histsiogia nestacan: condrales.cstancondroma {el mas trcuants, 4%), coeroma (11% (eos: nsteoma osteoige (10%); tumor oe celles pigants u csteactastoma (15%): twjidn cooluntvo (brome na neice): strates tquistes asa0s) Tumores Matastasis (95°) Les napplesiesprimivas que peoducen metstass ‘sae rs Mecuteemente san: polls, mara, rit, prOstata y tees Pramaris (5%) iis: sarcoma de Ev ywstensareoen En autos: enielarea ripley csteasarbarns Osteosarcoma (35 %),condosarcoma (25%), Ening (10%), brasarcoma (8%) FIGURA 88 ‘Sinope de ioe tumoree dees ms frecuentes. Obedrvese ta prepondersaria extedistica de los wmeres mtastisicos, de sospecha de asteomiclitis en zonas can antecedentes de traumatismo, cirugiao artritis, complica la interpre- tacién de fa imagen gammagnifica que es totalmente inespecifica. En estos casos se prefiere la RM, aunque puede realizarse una gammagrafia con trazadores mais sensibles y especificas pata detectar la infeccién como el "Ga 0 los leucocitos marcados con '"'In.o "™"Tc-HM- PAO (fig. 8-11). VALORACION DEL FRACASO DE PROTESIS ARTICULARES Las articulaciones de cadera y rodilla son las que pre- cisan con mayor frecuenefa una prdtesis sustitutiva, La infeccidn y el aflojamiento meccinica {aséptico) son las ‘causas mais frecuentes de fracas, con desplazamiento cenia posicidin de la prétesis, La infeceitin se presenta en menos del 1 % de los casos. Aunque puede presentarse ‘en el postoperatoria inmediato, es frecuente que se de= sarrolle mas tarde, a partir de una bactertemia, La gammagrafia detecta el aflojamiento con mayor sensibilidad y precocidad que la radiografia. Tras el implante de la pritesis, la imagen gammagrafica muestea una zona de hipercaptacién a su alrededor. La imagen no permite diferenciar la hipercaptacién postoperatoria fisiokigica de la derivada del afloja- miento, La imagen hipercaptante se mantiene al me- nos entre 6 y 12 meses en cl easorde prétesis de cadera, FIGURA 8-10 Seereieiis. letpaso aedimulo en i aieatzion satrolinca gemmcha, Fase deen FIGURA 8-11 Celultis. Se compruha un aumenta de captacian en ta ima ih maderage aeiimeso diese en el temut ex slog no necestimieate pda Ta movliaténo inet shin del pein. | FIGURA-12 Infocein de protess de eaderaixquierda. Arimto disso perigrtésica. Dsdrrase que 2x loa eadera axiste ota prbiesis que no presenta avirmabes poriratésces y durante un perioda de tiempo variable en la artro- plastia de rodilla. ‘Aunque la captacivin del trazador tiende a ser mas di- fusa en caso de infeccién, a veces es impasible distin- guir el aflojamiento mecdnico del infecciose inicamen- te por gammagrafia con "Te MDP. Por esa el estudio- gammuagréfico Gseo tradicional se complementa con otra exploracién realizada can trazadores més especiti- cas de infeccitn, como el "Ga 0 los leueocitos marea- dos. Siesta segunda gammagrafia es normal o: muestra imagenes hipercaplantes similares a las de la gamma- grafia con MDP, probablemente se trate de un afloja- miento mecénico, Sin embargo, si esta segunda gamma- grafia muestra imagenes hipercaptantes mas intensas o localizadas en sitios diferentes a los detectados en la gammagrafia dsea (imagenes incongruentes), probable- mente se trate de un aflojamiento infeccioso (fig. 8-12). DIAGNOSTIC DE NECROSIS OSEA AVASCULAR ‘La muerte del tejido seo por falta de aporte sangul- neo se denomina necrosis dsea avascular u osteonecro= OMAESON. 5A Foreapa em mumeamcon et Un ste sis. Con mayor frecuencia € una complicacién secun- daria a fracturas, inducida por tratamiento con esterai- des o idiopatica (como la enfermedad de Legg-Calvé- Perthes, que afecta a la cabeza femoral y es la primera causa de necrosis avascular en nifios), St localizacién mds frecuente es la cabeza y los ecindilos del fémur, el astrégalo, el navieular y el semilunar. La imagen radio- gnifica puede (ardar meses en dar signos visibles ya que el hueso desvitalizado tiene, inicialmente, una densidad radiogtafiea similar a la del hueso sano, Es posible realizar un dliagnéstico precez por gammagra- a y, con mayor especificidad, por RM, En cl momento del diagnéstico, la gammagrafia muestra una imagen generalmente ya hipercaptante, ‘cqusida por el aumento del flujo sanguineo y la activi- dad osteoblastica reparadora. Si la kepatacién dsea tiene éxito, una nueva gammagrafia realizada meses después muestra una captacién normalizada, Menos veces en- contramos una imagen en la que s¢ obscrva una zona focal hipocaptante (fig, 13) ya que la sospecha diag niéstica de esta enfermedad ne suele ser muy precoz. La gammagrafia permite adelantar el diagndstico ¢ instaurar cuanto antes un tratamiento, evitanda da- ‘Técnicas de exploracién en medicina nuclear FIQURA 2-13 Nocrnse nea avascular. Zona fora de bipocaplacin rodeads de halo ‘de hiporcapizlén fecalizads on ta cabeza femoral stactads por una Noa. fios mayores en la integridad funcional de la articu- lacidn, DIAGNOSTICO EN TRAUMATISMOS Las fracturas aparecen en la imagen gammagrifica coma lesiones hipercaptantes desde las primeras 24 a 48h y persisten durante 10 2aios con una disminucién progresiva de la captaciiin dol trazador. Las principales aplicaciones de la gammagrafia en este campo son: 1. Deteccidn de fracturas ocultas, es decir, de dif sualizacién radiogrifica. Las mas tipicas se local zan en las vértebras (aplastamientos vertebrales) (fig. 8-14), escafoides, calesineo, sacro y cuello del fémur. A veces pueden diagnosticarse al repetir el estudio radiografico a la semana o 10 dias, pero puede realizarse un diagndstico precoz por gam- magrafia, Conviene recordar que en ancianos. la reacci6n asteoblistica es mas lena, lo que retrasa el diagnéstico por este procedimiento a las 48-72 h o tee Posterior Dercha ‘oquierda FIGURA 2-14 ‘Aplastamiantes vertebenles. Acéemloe ‘ineales vel wazador an varies ‘cuerpo verebralescorrespondionies 3 aplastamioni. inelusa mas, y es causa de falso negative si se reali- -zaen las primeras 24h. Un case especial lo representa el diagnéstico de maltrato infantil. El estudio esquelétice con radio- ‘gvafias simples es el preferido, pero la gammagra- fia permite identificar multiples fracturas antiguas -o no sospechadas. Ademés, su sensibilidad es ma- yor y su dosimetria, menor. El principal inconve- ‘niente-de la gammagrafia es su baja resolucidn ana~ témica que, por ejemplo, no permite identificar la localizacién de una fractura como metafisaria (las fractaras metafisarias en mango de cubeta © angu- lares son muy caracteristicas de este sindrome), Deteceidit de fracturas por fatign (fractures de estrés), Son fracturas producidas a consecuencia de micro~ traumatismos repetidos y, generalmente, ligados a la prictica deportiva {corredores de fondo, fractura le la didfisis metatarsiana por la marcha en un (OMASSON, $4 Fotecoplar sn auRoRUaEn ws un ea, PERI Es120108 tsorspicos dei sistema musculoesquetétice y densitometria éeea recluta militar, en la diafists humeral en depertis tas que practican el lanzamiento de jabalina o Ta halterofilia, etc) @ profesional (p. ej, en los tobillos de las hailarinas) que suelen pasar desapercibidas enla placa radiografica. Secalcula que las fracturas de estrés representan el 10% de todas las lesiones deportivas, son mas frecuentes en mujeres y su la- ia (fig. 8-15) y el calizacién mas habitual es la metatarso. 3. Entesopatias. Las entesis son las inserciones de ten- dones, ligamentos y capsulas articulares en el hue- so. La traceiGn repetida y forzada, ligada casi siem- pre a la préctica deportiva, provoea una reaccién peridstica y cortical que genera dolor y una imagen hipercaptante en la gammagrafia. La radiografia habitualmente es normal. Se describen diferentes cuadros en funcidn de la zona afectada: fascitis plantar, entesopatia aquiflea, tendinitis del codo (la mis frecuente es el codo de tenista o epicondilitis lateral), la osteitis piibica, el sindrome de la esp a dolorasa (shin splints), ete. 4. Lesiones de partes bladas. Las células musculares gravemente lesionadas pueden captar et radiofir- maco utilizado para la realizacién de la gammagea- fia sea, De este modo, la gammagrafia puede evi- rooy very $ | v Poo! aseelat Pm ag! Aner Lateral | FIGURA 8-15 Fratlra de estrés. Intensa acémla local deforma fusiform @ a argo el of dela bia, pica de la rater de esr, denciar lesiones musculares provacadas per un ejercicio exeesivo ¢ inadecuado (rabdomidlisis de esfuerzo, roturas fibrilares, hematomas intramus- culares) y calcificaciones ectépicas en partes blan- das (miositis osificante, calcificaciones en tendo- nes, etc.). OTAAS APLICAGIONES La gammagrafia dsea colabora en el diagndstico y seguimiento de otras patologias. Fs el caso de la enter- medad de Paget y de patologfas Gseas de origen endo- crino-metabélico, En algunas casos, es ditil tambien en el estudio de patologias articulares y en la valoracién de la distrofia simpaticorrefleja. La enfermedad de Paget se caractetiza por una andr- quica remodelacidin dsea, con fases allernativas de des- truccidn y neoformacidn, que provecan dolor y defor- midad ésea, sin que, hasta el momento, se conozca sti causa. La gammagrafia permite conocer su extensiGn y hacer un seguimiento evelutive. La imagen gamma- graifica es muy caracterfstica y se expresa por la intensa captaciéin del radiofarmaco, con tendencia a abarcar la totalidad del hueso afectado, y sensacidn de huesc- mais grande de Io normal y deformado (fig. 8-16). Los hue sos ms frecuentemente afectados son la columna, la cadera, el férmur, la tibia y el crineo, En las enfermedades dséas metablicas se incluyes tre otras, la osteomalacia y la patologia dsea provoca- da por el hiperparatiroidismo. Todas ellas presentan unos hallazgos comunes ¢ inespecificos en la imagen gammagrafica que permiten hablar de un patron me~ tabéilico. Este patron se caracteriza par el aumento di- fuso y simétrico de la captacién del trazador en todo el esqueleto (crineo, esqueleto axilar y apendicular) y ausencia © disereta actividad renal. En oeasiones se observan focos hipercaptantes en articulaciones: con- drocostales. El conjunte configura una imagen que se denomina beautiful scan a superscan metabslico, dado el excelente contraste de la imagen, Conviene recordar la nevesidad de realizar un correeto diagndstico dife- rencial entre el superscan metabslico ¥ el metastasico descrito anteriormente, aunque el entorno clinico en que se plantea el diagnéstico es, generalmente, bastan- te clarificador La osteoporosis es otra enfermedad dsea metabs aunque la gammagraffa no esta indicada para su diag néstico, que debe realizarse par densitametria ésea, como se comenta més adelante en esta misma unidad. en- féenieas de exploracin en medicina nuclear &. Soe 2. Siam ae fe Pool vasodar-anterior Poot vasculsr-pintar FIBUAA 8-17 Disiats simpalicareleja. Acdrulos dilucos en varias arlcetaciones tel pie tanto on tases precores came tarde. FIGURA 0-16 Enfermedad de Paget. Iniensa captacion dese en crineo,esterndn, co- uma, acer, ery tibia, von evidenes detormidades de! exqueate. La gammagratia dsea calabora en el diagnéstico de toda clase de afecciones arbiculres y aunque es poco es pecifica tiene aplicaciones muy concretas, como sore a) laevaluackin de miltiples articulaciones simulténea- mente (en enfermedades de localizacién multicéntrica, como la artritis reumatoide, la esponedilitis anguilosan- te, ete); b) el diagndstieo de afeccién de articulaciones de dificil acceso, como las articulaciones sact iacas, y ©) la valoracién por separado de la afectacién sinovial y Gsea en las articulacianes periféricas, La distrofia simpuaticorreflejt o algoneurodistrofia es un cuadro poco frecuente que se caracteriza por dolor urente, inestabilidad vasomatora (aumenta del calor local y sudoracién) y atrofias cutanea y ésea que puede terminar en contractura irreversible en flexién de la mano o ¢l pie. Se cree que su causa es una alteracién simpatico que interfiere en la Sensibilidad, la regulacién térmica y el flujo sanguineo de la zona. La gammagrafia muestra una hiperactividad en las tres fases (fig. 8-17) que disminuye tras el tratamiento, aunque el diagndstico es fundamentalmente clinico. La tabla 8-2 resume las principales indicaciones de la gammagrafia ésea y la tabla 8-3, los halllazgos mas sig nificatives encontracos en distintas patologias. del re TABLAE2 Resumen de fas aplicaciones os pammagratia sea, cuamstcnvSiGawentn Oe METASTASES tA ‘Saquimientoy loaleacén de extensi de tumoes nos prsives Diaedatiee pecaz te osieomalis agua Dugesteu dieancal ene oscil, ss sopicas y cess Protas Osea eterencicdn entre infecin y fljamiems mecdnico Disgsatic de osteonecrosis Diageéston de acura oculas, de ext yeesopalis Dolor és con rating nore Saecién de eas adocusas pare psa Dias apicciones Algunos radionticlides también tienen aplicaciones terapéutieas en este campo (sinoviertesis y tratamien to paliative del dolor éseo metastasico). El lector int resado puede encontrar amplia informacién en la uni- dad 21 © GAMMAGRAFIA DE MEDULA OSEA EI procedimiento de imagen preferido para valorar alteraciones en la médula ésea es la RM. En condiciones OMASON.SSA. Fomrep en maoremosi ct TARAS Havanese nmemapratin ve. ee ee infeed steams ++ (ani " (focal Cries ++ (vanasa) 4 Ais ségica oe (ena) 1 (sinoval) + (ametseiany is Dsteoattie * : * Annis goto : + : | Nezoaeta + (aera + + (asa | Tuner 6880 stesso “ ” ow Sarcoma ving “ “ Condrsarcora * 4 pm stecisioa 4a + (tea amas see ostoise teat ss oi bl densi) Dsseckéastome - & “ | Conarebasioma + tellus) +4 ftsay Dispisiaoresa ‘ 4 + elastase : : “ Tumor tad lands con ivasén éses} Hitec frase lina : : : Sarcoma : ‘ + Nemangisma : + + Enetmeas eetalica Entered 6 Paget “ “ ~ Necross sta ++ (oct 4 (loc “Hoel Distro Disvefa sinpatcoretea : + + Traumatsina a Frau : + i. Retraso se eansanoanise : : “ Fractura do esiés + oessonay + acsional) 6 stom) Texumatsmo ce pares untae + : : I Posing : ‘ + normales, la sefial de ta médula grasa es hiperintensa en las imagenes ponderadas en TI. Cualquier peoceso de infiltracién modular (neoplasias, infecciones, e&-} prom ‘woot un desenso de esta seal que permite su detec: ifn. Las aplicaciones de los estudios isotépicos en este campo son-eseasas RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO cn ele las célulos sanguineas —-hematies, dotados de granulaciones (gramulocitos) y plaquetas— tlene lugar en la méduls Sea, en un pr eso denominado genéricamente hematopoyesis, Dur ante la vida fetal ef bégado es el principal drgane he mopoydtico, A partir del cuarto mes de vida intraute rina comienza la actividad de lan fala duea que va uumentande durante la gestacién hasta alcanzar, poco antes del parto, la activisiad hemopoyética prin cipal y tinica en situacién de salud durante ol reste: de fa vide, Porsu color se-diferencian: la meu dsea roa, forma da por el tejido hematopovético-y odlulas del sistema re iculoendotelial (SRE), y la métuin dsca amare, formada por grasa. Hasta la pubertad, la médula éisea con capa cldad hematapoystica (enédula roja) ecupe la tot de los huesos. Con el creci por grasa (médula amarilla}, de tal forma que en ef adulto Ia hemopoyesis queda limitada a los huesos del ‘esqueleto axial (pelvis, cuerpas vertebrales, castillas, es- ternin y base del eréneo) ya las zonas proximales del ‘esqueleto apendicular (Rémures-y hiimeros) Junto a los dos componentes deserites, la médula sea ambien contiene células del sistema inowunitarie (linfocitos.células plasmiticas, mastocitos) y células de la estroma que son, fundamentalmente, oélulas lanes, Las células reticulates y las grasas pueden teans- Formarse unas en ateas y asi, por ejemplo, en la hiper- plasia de médula dsea, [as oélulas grasas se teanstir- man en reticulares, Las células del SRE se caracterizan por su capacidad fogocitica y contienen una pequefia idad de hierro procedente de la degradacién de los onto va. siendo: sustituida RADIOFARMACOS. _ Dada la presencia ent Ia médula sea de células det SRE y de células eritropoyéticas, pueden ulilizarse come trazadores para esta exploraciin coleides marca dos, fogecitados por las oélulas del SRE, o hierro radiae: tive oalgune de sus anslogos, captais por las elas tropoyticas. Reckentemente se han incorporada, adem, los anticuerpos manoclonales Comentarios brevemiente las caracteristicas de los fe: rents trazaderes COLOIDES (IMAGEN DEL SRE} ¢ utilizan coloides derivados de la seroalbumina humana mareados con teenecto, Los colnides son acta: radas de fa citculacién sanguinea por las cdlulas del Presentes en higado, bazo y médula dea, La mé ula retiene, fundamentalmente, los coloides de me- nor didmetro, Por eso, cn la exploracion de 1a médula sea se prefieren nanceoloides. Su tamaho, inferior @ s0hnen, comsigue mayor actividad modular que la que logan los colnides convencionales (°Te-sulfura <0 loistal) utilizados para la obtencidn de la gammagr hepa ISOTOPOS DEL HIERRO (IMAGEN DE LA MEOULA ERITROPOYETICA) E] hierro es un clemento bisico en fa formacién de ls molécula de hemoglobina de los hematies, y por este motive en la médula deen se acumulan importantes clades, Sus isitopos radiactivos ("Fey "Fe} puicden utilizarse come trazadores de médula critrope nbargo, aunque sus caracteristicas fisiolépicas son ideales, sus caracteristicas fsicas no los hacen tar de- -seables: el "Fe emite fotones de muy alta energla que dificilmente permiten obtener tina image tiene en ciclotrin y es un emisor de positrones, por lo te requivre disponer de equipes especiales de dete cin icémara de coincidencia) le que, en la pict, le ita su so habitual. fgeclagura. Here en comportamient, biokigica parcialmente similar al hiezro, fundamentalmente por- que se une 3 uns de sixe profeins transportadoras, la transterrina. Sin embargo, las imdggenes que se obtienen son de peor calidad. ANTIGUERPOS MONOCLONALES. ANTIGRANULOCITOS (INMUNOGAMMAGRAFIA MEDULAR) Son anticuerpos absolttamente idkinticos (clones) di- rigidos especificamente contra un determinante antigé nico. Las anticuerpos manoclonales (AAeMo) antigranu= Técnicas de explarackéa en medicina nystoar se dirigen contra una glucoproteina presente en la membrana de los granulocitos, sin alterar su funcidin y sin provocar efecto cltotéxice. La actividad que se concentra en. médula es tres veces mayor gue la logra- da con nanocoleides, Su marcaje con tecnecio: permite disponer de un razador eficaz para ol estudio de la médula sca, aunque su aplicacién fundamental son los estudios isotdpicos en patologia inflamatoria-inéec- ciosa En fa prictica, la imagen gammagrifica de la médu- la deen sucle obtenerse con nanocoloides a con ‘AcMo antigranulocitos marcados con “Te, Estos altimes s¢ consideran actualmente of trazador se elecciin dada su mayor captacién medular y la ausencia de interfe- rencia por actividad concentrada en el higada y el bazo, TECNICA DE ADQUISICION DE IMAGENES Procedimiento de la gammagsafia de arddule 30a: Preparacién previa. Noes necesaria ninguna prepa- reigns 2. Radiotérmaco. Hasta 15 mCi (585 MBq) de-nanoeo- loides de Te 6 10 mCi (3711 MBG) de anticuerpas an- tigranuilocitos mareados con “Te, ajustando en los ni- fins la dosis coe relacisn al peso. 3. Instrumentacién: Colinuadar: LEAP. : 201% olinferior, centradaen 140 keV’, 56 2 256. 4. Tiempa de espera. Es ce 30 min desde la inyeccin para los nanssoloides y 3+ h para los AeMo antigra- rulacitas, 5. Pasicién del paciente y proyecciones, La explara- ign se realiza con el paciente en dectiito supina, Se ‘obtienen proyecciones del cverpo completa o un ras- treo de cucrpa completo en proyeccién anterior ¥ pas- terior. Unicamente ante sospesha de un cuado infec-

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