capitulo 1 Exploracién psiquiatrica y diagnéstico en nifios y adolescentes Myla Harrison, MD, y Jeffrey Newcorn, MD Complejidades de la evaluacién en psiquiatria infantil y juvenil Exploracién psiquidtrica Planteamiento diagnéstico y phanificacion del tratamiento Diagnéstico en nifos y adolescentes Psiquiatria infantil y el médico de atencién primaria Resumen La evaluacién psiquitrica de nifos y adolescentes es un so que iene ils fata res, los nifios cedent evaluacion desde la perspectiva del sta en psiquiatria destinado a fata con los pa- familiares ¢ historia clinik fuentes, la valor global act e in de la gravedad de los sintomas y el i Je funcionamiento y una sintesis de esta informacién étricos globales a spskopog ca de los el del médico de aten- cién primaria en el estudio diagndstiosistematcoy en la eve luaciGn psiquidtrica ienido y el seguimienco de una evauacion psi ca, asi como proporcionar una v diagndsti coer defor Complefidades de la evaluacidn en psiquiatrla infantil y juvenil apede dedi riento en nifios y adolescents, La explo el proc ibn psiqui diagndstio estin estrechamente relacionados. que la obtencidn de un diagndstico exacto depende dela infor x macién recogida en las entrevistas psiquidtricas y en elexamen _trica del nifio que difieren de las de] adulto y del estado mental, también es certo que el conocimieato re: eracién especial. En los niios orias diagndsticasafecta el contenido y el flujo cién de! nivel de des sara los fines de jacultativo debe conocer cu los procesos clinicos y diagnosticos se de ios dependiendo de la eda ben por separado. En esta piginas se considera el proceso sleural. Los miios ¥ adales“4 Evaluacién y valoracién edad &erenes y en distntas etapas del desarrollo difieren en sus capacidades fisias, cognitivas y emocionales. En conse- cuencia. i clinico debe evaluat cuidadosamente las formas en que los problemas de un pacientereflejan un desarrollo nor mal os¢ apartan de éste. La amplitud de la normalidad y el de variacién individual son consideraciones que conviere tener en cuenta. Asi, las rabietas en un niflo de 2 afce s¢ consideran normales en su etaps de desarrollo, Sin embazgs, si étas contindan alos 13 afios es probable que in- digue=s 3esencia de un problema importante, El temor ala 'y alos monstrvos es relativamente frecuence entre ‘ aos de edad, y generalmente no se diagnostica no fébico en un mio perteneciente a esta franja Ex los adolescentes, las preguntas relaivas ala evolu- 2 identidad y a separaci6n de la familia son procesos imperaz:es en su desarrollo y no han de considerarse necesa- ‘oma sintomas de una alteracién psiquitrica. de que la infancia y la adolescencia comporten un -stante contribuye también a que la evaluacion sea 22. Debe determinarse la presencia de retrasos del + de ireas de funcionamiento precoz.y el especis- decidir sla intervencién resulta iil o est justifi- cadz. A veces la imervencidn puede no ser necesaria, a pesar de que ex'sta un rerraso del desarrollo, porque se prevé que el ‘0 I evolucida continuada del nifio paliardn el ! nfo ¢s una fuente de informacién muy dtl para el fzaul- tativo = ls entrevista debe formar parte de la evaluacion, Sin emberzo. !os nitios difieren entre si en gran medida en cuanto a dd explicar al examinador cual es su relaci6n con Z2r08¥ la familia, suestado de dnimo y la forma que conceptualizar el motivo de la evaluacién, Muchos ente los de menor edad, pueden aportarsim- 3 indicios indirectos respecto a estos aspectos. zr limitaciones en su capacidad de verbalizar senti- escribir ineracciones sociales. Como consecuencia «sar cabo un juego interativo y téenias proyectivas cesult til para obtener esta informacion. El juego 08 que representen alos componentes de la familia, wteres © dibujos pueden adquirie una gran importancia en la :nde un nio pequefo en comparacién con uno ma~ -oatgo, verbalizarsentimientos puede ser dificil tam- bign pare un nino mayor o un adolescenre. ‘porante recordar que la exploracin psiquitrica eva- lia ie tuncién del nfo o el adolescente en un solo momento en En consecuencia, no cabe suponer que necesaria- ‘resultados de una evaluacin de este tipo sean repre- funcionamiento general del nino, Es posible que sta pueda no apreciar los sintomas descritos por quien ha remitid al nfo al facultativo en una o varia sesiones de evaluacién, Adem, los sintomas pueden cambiar durante ¢ste proceso evaluativo, Sin embargo, incluso las altraciones dela conductaaparentemente leves pueden ser altamente indi cativas de existencia de problemas en la vida daria. Asi, algu- 105 niF.s se muestran reavios a partiipar en la sesién indivi- dual con el psiquiatra si ello exige que los padres se queden en 1a sala de espera, Aunque este grado de dificultad de separacién podria reflejar un grado normal de ansiedad en una primers vi- sita con un nifio pequefio, también indicara la presencia de un trastorno de ansiedad de separacién. Por otra parte, un nifio con un trastorno negativista desafiante (TND) puede presentar lo mejor del si mismo ante el entrevistador. Tan sélo escuchan- do cuidadosamente lo que responde el nifo a las preguntas di- rectas sobre su relacién con aquellos que paseen autoridad es posible comprender cuales el problems. Teniendo en cuenta estas consideraciones especiales, debe buscarse toda la infor- maciéa posible procedente de multiples informantes y debe te- nerse en cuenta al formular un disgndstio y a eleccisn de trax tamiento en los nios. La evaluaci6n psiquistrica del nifio difiere también de la del adulto en que el primero sélo puede proporcionar una in- formacién limitada sobre los antecedentes previos. No puede relatar las cicunstancias de su nacimiento ni le forma en que se ha producida su desarrollo. Un nifio pequelio no tiene, ademés, la capacidad cognitiva de relatar los sintomas en una secuencia temporal. En consecuencia, ef facultative debe re- currir a otras fuentes para obtener una vision completa de la situacibn del nfio, entre las que se incluye a padres, otros f=- miliares, maestros, pediatras, tutores y monitares, asi como fuentes de informacion objetiva, como los resultados de los tests psicoldgicos y las escalas de evaluacién Una revisién de las registros del pedistra a menudo permite obtener informa cid acerca de los antecedentes del nifo en su desarrollo ini- cial y los informes escolares pueden poner de relieve su evo- luctin cognitiva y conductual. Se obtiene una imagen completa de los puntos fuertes y la naturaleza de los problemas del nifo a partir de varias fuentes de informacidn, A veces, cuando distintos informantes apor-. tan datos contradictorios, puede ser dificil saber a quién debe- creerse. En estos casos, el facultativo debe tener el sentido co- iin de evaluar estas diferencias en la informacion obtenida Es importance recordar hasta qué punto conocen bien los in- formantes zl paciente y saber cuales son los observadores con mayores posibilidades de evaluar de forma correcta cada sin- toma. Asi, por ejemplo, no es infrecuente que un nifio admita la presencia de sintomas de alteracién del estado de énimo 0 de ansiedad de los que los progenitores no son conscientes En consecuencia, estas notificaciones no han de infravalo- rarse, aunque no hayan sido confirmadas por los padres. A la inversa, los informes de los educadores sabre [a falta de atencién e biperactividad han de recibir la maxima prioridad cuando un niso presenta un posible trastorno de dict de atencién/hiperactividad (TDAH), ya que los proiesores son Jos que observan al niao en un contexto estructurado y, por tanto, pueden informar mejor respecto ala conducta que éste adopse. Como regla general, los niftos son bésicamente fuen- “tes de informacion Fespecto @ sintomas internalizados: como" Teansiedad y aquellos relacionados con el estado de animo, ‘mientras que, con frecuencia, [os adultos dean moe presencia or 1s, comio pueden ser losExploracién psiquidtrica y diagnéstico en nifios y adolescentes 5 problemas de comportamiento, Cuando padres y maestros difieren en sus explicaciones respecto a un nto, debe aplicar- se el juicio cinco para discemir las causas de esta discrepan- cia. Las diferencias pueden deberse no solo alas diferentes _ perspectivas de Tos informantes, sino También a que el nifio presente realmente tomportamientos distintos en diversos contextos. Es importante completar ls informacién recibida en la historia clinica y ef examen del estado mental con otros datos adicionales obienidos mediante escalas de evaluacidn, tests psicol6gicos y neuropsicolégicos y cualquier estudio médico © prueba de laboratorio que sea necesaria. Entre as escalas clinicamente stiles y ficiles de aplicar destaca la Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach para los padres y la Teacher Report Form (TRE) para los maestros, asi como las escalas de evaluacién de Conners para maestros y padres (v. Capitulo 2), Estas escalas de evaluacién se han estandariza- do y establecido unos valores dependiendo de la edad y el sexo, por lo que constituyen exploraciones compleras respec- toa la presencia o ausencia de sintomas. Las pruebas psicol6- gicas son necesarias para el diagnéstico del retraso mental y los trastornos de aprendizaje, La bateria utlizada puede in cluir tests de capacidades cognitivas verbales v no verbales, tests de logros (para valorar la funcisn académica) y tests proyectivos (para evaluar las prucbas de realidad y a funcién interpersonal). La presencia de una discrepancia importante entre el coeficiente intelectual (Cl) medido ea un niito y sus resultados en un test de logro académico estandarizado indica la presencia de un trastorno de aprendizaje, mientras que un CI inferior @ 70 puede motivar un diagnéstico de retraso ‘mental. Los tests neurapsicaldgicos especiticos pueden indi- carla presencia de procesos patolégicos organicos o lesiones lec Explovacion psiguldtrica Visidn general La evaluacién psiquidtrica es un estudio clinico completo que utiliza para determinar-siexiste Wit TESTO opal eo we SEAMEN ya eel que debe ‘Togico, si esté indicado un “aplicarse. ET funcionamiento emocional y conduetwal del nifio se evaltay se sia en el contexto del grado actual de de- sarrollo del nfio de los avances previstos en el mismo. Antes de iniiar Ia evaluscidn, debe informarse a fos padres acerca del proceso que se sigue en lx misma y se les ha de ayu- dat a preparar al nifio para la realizacidn del estudio. Este proceso comporta normalmente ansiedad, y si el nifio no ha sido adecuadamente preparado es posible que no colabore con Ia entrevista como hubiera ocurrido en caso contrariv. En consecuencia, también es importante averiguar qué le ha dicho el padre al nifio acerca de la evaluacisn que se va a res~ liza Es frecuente que los padres pidan la opinisn del especia- REALIZACION DE UNA EXPLORACION PSIQUIATRICA + Esimportante que los padres preparen al no parala visita y.que nole «engafien» para quevayaa la consulta. Las conduetas apropiadas a una edad no necesaria~ mente lo son en otra La escuela, el pediatra la familia disponen de una informaciSn importante para el futuro diagndstio. “Toxos os problemas que mativan a consulta seana- lizan mejor en el contexto de la familia del niio y de sus caracteristicasétnias,cultualesv éticas. *+ Cuando la evaluacin se ha complerado, debe comu- | nicarse una informacin dtl a quien haya remit al | paciente a la consulta (tras la obtenciSn del peemiso ( prrdeene) : lista respecto a cémo preparar a su hijo para la evaluacién. La respuesta a esta pregunta debe estar zelacionada, al menos en parte, con la naturaleza del trastornos estudiado. Asf, un pa- dre podria decile a su hijo que irin ala consulta de un médi- coy que, con sélo hablar (o jugar), averiguard cémo ayudarle 4 niejorar su cendimiento escolar 0 su conducta. ‘También se debe proporcionar a los padres una informacion especifica respecto ala duracion de la evaluacién, el caste de la misma y ef resultado que cabe esperar una vez concluda ésta(p. ¢). informe escrito o una sesion informativa) Durante la evaluscién, el médico recopila datos acerca del problema del nifio, antecedemes psiquidtricos y médieos y la historia clinica actual, los ancecedentes familiares, el estado actual del desarrollo los ancecedentes de desarrollo inicial, el zendimiento escolar y el estado mental (anexo 1.1). realizar Ja evaluacién, el facultativo no debe considerar tan sélo el trastorno patolégico det aio y los sintomas presentes 0 au- sentes, sino que también debe averiguar cudles son los aspec- ros que mas destacan del nifio como de la familia, Al elaborar este pecil, es importante tener en cuenta la edad del niiio, asi omiosUs capacidades fsicas, cognitivas y sociales. El espe Tista utiliza los conocimientos que posee sobre el desarrollo normal y sobre los trstornos psicopatolgicos para estable- cer un diagnéstico basado en la informacion acumulada y en las observaciones realizadas. Finalmente, se elabora una pau- «a de tratamiento que se expone ante el nfo y la familia. Fiay muchas formas de enfocar la entrevista con los pa- dees. Para evitar que los nifies pequefios deban esperar a ser xtendidos, conviene obtener de los padres la historia clinica ddl nifo eri una entrevista realizada con anterioridad al dia de visita concertado para atender al nifo. Sin embargo, sea cual sea el mittodo wtitizato, ev mportante dedicar unos minutos athablar con los padres, sin el nfo y, a ser posible, entrevstar cada progenitor por separado, En el caso de parejas separa- das o divorciadas, es de especial importancia conseguir que ambos participen en la evaluacién del nio. A menudo resul-ta beneficioso reunirse con la familia, al menos una vez du- ante la evaluacién, para comprender qué perspectiva tiene ada uno de los miembros de la familia respecto al problema y qué solucidn considera que es més reaisa s La entrevista con los padres proporciona a especialista in- formacién relativa al problema existente, los antecedentes idtricos, médicos y de evoluci6n del nit, asf como fa- miliares, sociales y escolares, Esta entrevista debe incluir una revisidn del estrésfsico y psicolégico sufridos en el pasado, laadaptacién a las situaciones escolares y sociales (pasadas y actuales)y las relaciones de los pacientes con los hermanos y con cada progenitor o cuidador. Deben curarse también soli citudes de informacién de los pediatras,el personal de la es cuela y quienes hayan tratado anteriormente al nifio, infor- macién que debe ser recabada antes de la primera entrevista aque se mantenga con los padres. Motive de consulta ¢ historia de los problemas del presente y el pasado Aliniciar la evaluacién psiquitrica, el médico ha de tener en “euénta quién ha solicitado Ta constlta y el motivo de la mis ‘ma Es frecuente que sean los padres, Tos médicos de atencién Primaria pertna dela ciacla quienes inicin efproceo, pero la consulta puede haber sido solictada en el seno de ss- “Fema judicial o por tos servicios sociales Sia visita no ha sido" eomicertada por los padres, el especiilista debe averiguar si &- tos han percibido algin un problema en el comportamiento de su hijo y, de ser asi, descubrir emo pueden intervenir en el tratamiento. Si consideran que no existe ningin problema, cl facultativo debers basar la evaluacisn en datos procedentes de otras fuentes y sugerira los padres que es necesario seguir discutiendo la situacin, o Al igual que ocurre con la historia clinica médica tradicfO= nal, el especialista determina primero el sintomsa principal y la evolucién de la enfermedad actual, al como la relata el nifio 0 uno de los padres. Debe haber descripciones del desarrollo de los sintomas y del contexto de los antecedentes del problema El paciente o uno de los progenitores deben explicar también lo que ha ocurrido recientemente para motivar la concer- tacién de la visita. El problema que da origen a la consulta puede guardar relacion com Ta conducta del nifo,centrarse en dad del desarrollo especifica o generalizada, un trastorno psiedtico, una reaccion frente aun episodio adverso dela vida ovine combinacion de todos estos Factores. Muchas de las téenicas uilizadas para derectar los sincomas en el modelo riédico son tiles también para obtener informacién acerca de la evolucién de Ia enfermedad actual en la psiquiatria in- {antl yjuvenil El especalista debe obtener informacidn acer ca de la cronologia (inicio, duracién, peri “aia y evolu= ~ Gdn), Ta calidad, la eantidad (intensidad, grado de deteriora functonat, frecuencia}, ef contexto, Tos Factores ageavantes 0 je alivio y Tas manifestaciones asociadas del problema, Debe Fegistrarse Te evolucion de Tos sinromas, aunque no necesaris: ‘COMPONENTES DE UNA EXPLORACION PSIQUIATRICA VEOH Motivo de la consulta Evolucion de la enfermedad actual ‘Antecedentes psiquiatricos Antecedentes médicos [Antecedentes del desarrollo | Momentos clave del embarazo, nacimiento y periodo neonatal, periodo de lactancia, edad preescolar, edad | escolar y adolescencia | Amtecedentes escolares, | Antecedentes familiaees Exploracién psicopatolégica Aspecto, conduct, relacin, habla y lengusie, estadode fnimo y estado afectivo, proceso y contenido del pensamiento y evaluacin cognitivay del desarrollo Planteamiento Diagndstico Planificacion del watamiento mente ha de obtenerse en un orden cronolégico desde el ini- cio de los mismos hasta el momento dela evaluacidn, Se e- gistra también el grado de adaptacisn del nifio, el estado de ‘desarrollo y eTTuncionamiento social, académico y familiar “pelativorat problema que motiva la consulta. Debe sefalarse “También si un nif toma alguna medicacion psicotropa u ‘otros firmacos que puedan influr en su estado psicol6gi Los antecedentes incluyen informacién acerca de las eva- luaciones y tratamientos psiquidtricos previos, ya sea por el mismo problema o por otros trastornos psiquidtricos. Se re- salta el empleo previo de medicaciones psicotropas y se regis- tran la posologia, las respuestas, los efectos adversos y el pe- iodo de tiempo de tratamiento con estos farmacos. Si puede obtenerse el permiso de los padres para ello (y en el caso de los nifios mavores v adolescentes, también el del propio pa- ciente), a menudo resulta itil ponerse en contacto con los es- pecialistas que le han tratado anteriormente ‘Al obtener la historia clinica respecto al problema que motiva la consulta, es importante incluir una «revision psi- uidtrica por areas», que permite al facultativo obtener datos adicionales que pueden no haberse presentado de forma es- pontinea, pero que pueden ser relevantes para la historia cli- nica y la forma de presentacion en un nifio determinado, Esta informacidn puede resultar extremadamente ii para el diag néstico diferencial y para determina si existe una enferme- dad asociada. La revisién psiquidtrica por areas incluye pre- eines oats ato Top Eobitos Pncandlen pense, como el grado general de funcionamiento del nfo, los reta- $05 0 alteraciones del desarrollo, sincomas de ansiedad, de al- teraciéin del estado de énimo, problemas de le atencién o del comportamieato, problemas de aprendizaje, manifestaciones somiticas, sintomas psicdticos y consumo de drogas 0 alcohol. Deben incluir preguntas espectficas destinadas a evaluar la presencia de ideas suicidas u homicidas, asienmo de altera- ciones de funcionamiento social, académico o familiar. Antecedentes médicas del nifo Los antecedentes médicos del nio los proporcionan los pro fesionales de atencidn primaria o el pediatra. A menudo se dispone también de los registros peditricos que complemen- tan la historia clinica obtenida de la familia. El psiquiatra debe sefalar cualquier crastorno médico actual 0 pasado y las posi- bles hospitalizaciones previas (incluyendo toda intervencién quirirgica). Si se ha producido alguna enfermedad importan- te, deberdn registrarse las reaeciones emocionales y conduc- tuales del nto ante la misma. Aquellos que han sido hospia- lizados en miltiples ocasiones por una enfermedad erénica pueden presentar una amplia gama de problemas del desarro- Ilo como consecuencia de la alteracién de la estimulaciSn am- biental, los efectos directos de la enfermedad o la interaccién de diversas variables que afecran alos padres yal nifio. Asi el hhecho de que moje la cama un nifio de 5 afios hospitaizado por asma que hace tiempo que controla los esfinteres podria considerarse con una regresidn de desarrollo previsible en un nifio que, por lo demés, tiene un desarrollo normal. Elempleo de medicaciones para tratar trastornos generales y la apaticidn de alergias ala ingesta de farmacos ha de regis- trarse también en este apartado, puesto que los sintomas conductuales presentados por la familia el nifo en le histo- tia clinica de la enfermedad actual pueden tener selacién con medicaciones prescritas. Asi, los eorticoides forman parte in- tegrante def tratamiento médico aplicado después de un tas- plance de érganos y pueden dar lugar a manifestaciones emo- cionales y conductuales importantes, como.la agitacién grave y lapsicoss, Es importante recordar que el problema psiquistrico pue- de sere efecto directo de una enfermedad congénice o adqui- rida o una manifestacin indirecta del estrés producido por una enfermedad fisica. El sindrome alcobélico fetal es un jemplo de trastorno que puede acompaiiarse de sintomas psiquidtricos. Los niios con este tipo de sindrome presentan retraso mental y dismorfia facial, y pueden sufrir también trastornos del aprendizaje y TDAH, Ademés, hay trastarnos fisicos generales que no estin direcramente asociados con al- teraciones psiquidtricas que pueden causar también sintomas psiquidtricos. Por ejemplo, un nifio con una leucemia lin- focitica aguda puede presentar sintomas de disminucién de energia, anhedonia y falta de apetito desproporcionadas res- pecto alo que seria de prever normalmente en esta enferme- dad o con laadministracién de farmacos quimioterapicos uti lizados para el tratamiento de la misma. Es posible que este nifo sufra un episodio de depresin mayor sobreafiadido o un trastorno de adaptacién con estado de énimo deprimido. ‘Al igual que en la historia clinica psiquiicrica, debe incluirse una revisin médica general por areas, de manera que no pase desapercibida la posibilidad de un wastornofisico que contri- Exploracién psiquiétrica y diagnéstico en nifios y adolescéntes. 7 buya a causar los sintomas psiquidtricos. Asi, los déficie vi suales o auditivos pueden estar relacionados con problemas psiquidtricos o cognitives. Por tanto si un nfo en edad pre- escolar presenta problemas de adquisicin delenguaje y ante- cedentes de otitis media recidivante, es importante que el es- pecialista se interese por la audicién del nifio y plantee la posibilidad de que se realice una evaluacin adicional para de- terminar si es posible que un trastorno auditivo conteibuya a causar el retraso del lenguaje. Antecedentes del desarrallo Deben determinarse los antecedentes del desarrollo del nifio dlurante la entrevista con los padres, y ha de obtenerse tam- bign una informacién adicional que puede proporcionar el pediatra. Con los antecedentes del desarrollo, el psiquiatra debe tener presente la amplia gama de variaciones individua- les que existe en el desarrollo normal. Deberd registrarse cualquier retraso, interrupciones o regresiones en la progre- sign esperada del desarrollo del ni. Esta informacién puede ser de especial utlidad cuando se compara con datos similares obtenidos en hermanos u otros compafteros de la misma edad del paciente. Naturalmente, puede que los padres no sean conscientes de que existe un retraso 0 una desviacin del de- sarrollo, por lo que puede ser necesario el informe de otras personas o grabaciones de video antiguas de la familia para completar la informacién proporcionada. Ademas de los re- tuasos del desarrollo, deben registrarse también las areas de desarrollo precoz.o de capacidades excepcionalmente altas, Al anotar los antecedentes de desarrollo, resulta tl organi zar el material por etapas. La descripcién deralada de cada una de estas etapas del desarzollo se presenta en las secciones siguientes. Embarazo, nacimiento y periodo neonatal Preguntar por los hechos que han precedido y rodeado al em- buarazo es con frecuencia ura forma sencilla de inicar la histo- ria clinica del desarrotio. Resultavinil determina si el embara- 20 fue planificado y, de ser asi, cuénto tiempo tardaron los padres en conseguir la concepci6n. Si éste no fue deseado, eudl fue la reaccidn de los progenitores al saber que se habia, producido? Debe preguntarse por la naturaleza de las posi- bles complicaciones médicas aparecidas durante el embarazo 1 después del parto, la forma en que fue tolerado y sila vida de la madre se vio alterada con la apaticidn de complicaciones durante el embarazo, Debe registrarse una informacion peri- nente acerca del parto y también respecto a la presencia de posibles complicaciones médicas. El peso al nacer, las puntua- ciones Apgar y los sentimientos de los padres en el momento die} nacimiento pueden ser datos relevantes. Ha de determi- narse el consumo de cigarrilos, aleahol y medicamentos de venta libre, de prescripcién o droges por parte de la madre durante el embarazo, asi como la presencia de problemas en los periodos prenatal y perinatal (como eclampsia 0 depre- sign posparto}