Guia,deyBolsillo Hagnosticovmaneio clinic lecasosaedendcue Versi6n 2013La presente gufa de bolsillo est4 destinada a proporcionar informaci6n util y puntual para los principales retos del manejo clinico de dengue. La audiencia principal son los profesionales de salud de atenci6n primaria y hospitalizacién que laboran en centros primarios y hospitalarios que en su uso diario requieren de una consulta referencial rapida ante sospecha o caso de dengue. Esta guia facilita el ordenamiento de las estrategias de atencién ante brotes de dengue, en el cual el triage, la identificacién temprana, el correcto uso de pardmetros y la claridad de tratamiento son claves para evitar las complicaciones y decesos durante los brotes epidémicos.El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinamica. La infeccién puede cursar en forma asintomatica 0 expresarse con un espectro clinico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Pitre) Transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por el Aedes aegypti en la region de las Américas. El mosquito se torna infectante de 8 a 12 dias después de alimentarse con sangre infectada y asi contintia durante toda su vida (45 dias)SEROTIPOS Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4., Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccién asintomatica, enfermedad febril y cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacién genética en cada uno de los cuatro serotipos. TIEMPO DEINCUBACION Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparicion de los primeros sintomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir lainfeccién al mosquito vector mientras dura la fiebre (durante 4 0 5 dias); 12 dias como maximo alos mosquitos Aedes.MUN EV ee Después del periodo de incubacién, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, critica y de recuperaci6n. Gace cele cee oll eaten ecules eal DIASDEENFERMEDADA [1 2 3M MENG 7 8 9 TEMPERATURA EVENTOS CLINICOS POTENCIALES. ‘CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIA YVIROLOGIA Curso de la enfermedad Fase ries Fase de recuperscion ‘Adapted from WCL y 1980 by Hung NT. Lum LCS Tan LHDuraci6n. Es variable ensu duracion, puede ir de 2 a4 dias. Signos y sintomas. Enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroocular. Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bifasica. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia, hiperemia en faringe y conjuntivas. La anorexia, nauseas y vomitos también son comunes. Todo esto es transitorio. La caida de la fiebre se asocia al momento en que el paciente puede entrar ala préxima fase. Examen fisico. Petequias y equimosis en la piel). El higado suele estar aumentado de tamaiio y ser dolorosoa palpacion alos pocos dias de enfermedad. Laboratorio. Este periodo se asociaa la presencia del virus en sangre (viremia). También hay que estar atento a la disminucién progresiva del recuento total de glébulos blancos, que nosalerta sobre una alta probabilidad de dengue. En a fase febril no es posible reconocer sf el paclente va a evoluctonar ala curacién esponténea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.Duracién. Por lo general, la fase cr{tica de la enfermedad inicia cuando la temperatura desciende. Esto coincide con la extravasacién de plasma cuya manifestacién mas grave puede ser el choque. (Dura 24-48 horas) Examen fisico. Se debe prestar atencién a las hemorragias y a la extravasacién de liquidos; hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis), de las encias (gingivorragia), y/o sangrado vaginal (metrorragia o hipermenorrea); es muy frecuente que en esta fase se presenten también hemorragias digestivas (hematemesis, melena). El derrame pleural y la ascitis pueden ser clinicamente detectables en funcién del grado de pérdida de plasma y del volumen de liquidos administrados. Laboratorio. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venian descendiendo alcanzan sus valores més bajos. La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15 % a 20 % de formas atipicas, seguida de una rapida disminucion de plaquetas suele anteceder la extravasacién del plasma. Sin embargo, de presentarse hemorragias graves el hematocrito desciende y en lugar de leucopenia puede observarse leucocitosis con neutréfilia.Por extravasacion de plasma puede considerarse el derrame pleural, ascitis y el derrame pericardico detectables por la radiografia de torax, la ecografia abdominal o ambas. a eee aa ee eed Ias complicaciones y tener en cuenta que el seguimiento cercano es clave. Rr ie od DOR eae ae ratDuracién. Cuando el paciente sobrevive a la fase critica pasa a la fase de recuperacién. Se produce la reabsorcién gradual del liquido extravasado, el que regresa del compartimiento extravascular al intravascular. Signos y sintomas. Mejoria del estado general, del apetito y de los sintomas gastrointestinales. Se estabiliza el estado hemodinamico y se incrementa la diuresis. Examen fisico, Se puede presentar una erupcidn en forma de «islas blancas en un mar rojo», prurito generalizado, y bradicardia con alteraciones. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis se pueden producir en cualquier momento si la administracién de liquidos intravenosos es excesiva o prolongada durante la fase critica o de recuperaci6n. También podria aparecer edema pulmonar o insuficiencia cardfaca congestiva. Laboratorio. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucién del liquido reabsorbido. Por lo general, el numero de glébulos blancos comienza a subir poco después de la desaparicién de la fiebre. La recuperacién del ntimero de plaquetas suele ser posterior a lade los glébulos blancos.Tare (at) Ta rT ja Dengue + Signos de Alarma, La clasificacién as recomendada por la OMS ee en el 2009 es la llamada clasificacion revisada, y wb establece dos formas de la enfermedad: dengue y eect (lasetacaneenmmen | rete dengue grave. Dengue + glive an Sreas||- Dolor abdominal = Peto) con Signos de Alarma es RES eo mic ||” Reumeraees ef, senimeny dent parte del dengue pero se tmuntesatoree || Stats damacins |} Saumcingetcnce describe por ser de “toni = Reabreat aer cose Aste A altisima importancia “Midaseyarranes || ‘abomora: Amano ||: EXC" aieraciones reconocerlo. Pitcopene ||. Saat paquets Confirmade per||* Require observecin |] Sor Iaboratoria fmporanis || astnata, © ntorvoncén || BSI Aratasinoranctenan sno hay escape ce || meuca. SNe irarros etl piesa)En los adultos, el cuadro clinico puede ser muy florido y «tipico» con enrojecimiento facial, fiebre, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro ocular. Se pueden presentar muchos sintomas 0 todos ellos durante varios dias (no mas de una semana, generalmente) para pasar lego a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nifios, puede haber pocos sintomas y la enfermedad puede manifestarse como un «sindrome febril inespecifico». La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nifio febril es determinante para sospechar el diagnéstico clinico de dengue. PCC uit ir eierentr hremtet cetetmetn eos - Usode equipo correcto de monitoreo de funciones vitales Coenen entireties)i, 1@ voLoRABDoMINALINTENSO “SANGRADO DEMUCOSAS ACUMULACION DE! 1» Delorepigitrco:dolorrefejo por Uguide ! Gingivorragia (saagrade de! LIquiDos i (ee cee cree taeeal cual fy sue peeay acary’! | ey ein j | hipocondrial derechtr por engrosamfent Se detecta clinicamente, por | | Sib dela pated deh veretiabiiar sin | Eneusndedenguegrae: || radouao por utrasenite, | | signos de inflamactSn, puede confundirse |! © Menometrarragia (sangrado |! sin que se soacle a difcultad | | difuso: ExtravasaciSnenla pareddelas asas Aparato Digestivo altol| —hemodinamico, en cuyo caso | j —imtestinales,queaumentan de volumen por | (hematemesis) 4 se clasifica como dengue | {el iquido acumulado debaja de la cepa ff AparatoDigestivobajo (melena) ff grave ' | serosa, Puede confunirse con enlecistits g olel ‘ALTERAGION DE ESTADOS DE WC) HEPATOMEGALIA VOMITOSPERSISTENTES CONCIENCIA Palpacién del reborde Tres omas episodios en ura hora,ocincoo If Variable, desde irritabilidad if | hepatigola ms de 2 «m del mas en seis horas. © vomitos que |] Cnquietud) a somnolencia tf ¥y rebomleesta deshidratan. Fl vémito frecuente se ha reconocido come un signa clinico de gravedad (letargo), con un puntaje en Ia escala de.coma de Glasgow menor det5. AUMENTO PROGRESIVO DEL HEMATOCRITO: al menos en dos medicines, durant= el seguimiento del paciente concomitante con la disminucién progresiva de las plaquetas al menos en dos medicines durante el seguimiento del te. - — - - = Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar ymarcan el inicio dela fase critica.Tc: | Ca Las formas graves de dengue se definen por uno o més de los siguientes criterios: (i) Choque por extravasacién del plasma, acumulacién de liquido con dificultad respiratoria, oambas. Seconsidera que un paciente esté en choquesi la presién del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistélica y diastélica) es de 20 mm Hgomenor - osihaysignos de mala perfusi6n capilar (pulso rapido y débil y extremidades frias) y lenado capilar lento >5 segundos) en nifios yen adultos. Etapa Inicial del Shack: Se produce taquicardia y vasoconstriccién periférica con reduccién dela perfusién cuténea, lo que da lugara extremidades friasy retraso del tiempo de llenado capilar:Los pacientes en choque por dengue pueden permanecer conscientes y lticidos, Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistolica desciende y la presion diastélica se mantiene o aumenta, lo que resultaen disminucién dela presién del pulso y dela presi6n arterial media Choque avanzado. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia organica miltiple ya un curso clinico muy dificil Es titil el seguimiento de la presién arterial media para determinar la hipotensién. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presién arterial media por debajo de 70 mmHg se considera hipotensién.ProaiGn Aral on Moros y Varones Con Eades ive 1 Sowanay 18 Abe Niyoros T Varner ican Moral Saisiow Danica isa Avera Stlealiesidiea. | Preson/An@tal Meal TE Ninia Media| Maxine Micime | Media| Néxime Minima Media Méxime easnza, 7ieeos | Bi IREo wamaz| ramet | seo so.r02) 017607 | 967822 Toner | o2060a | ootmis | ap Oke Ta 7OBi889, 20405 | 101 260.1 BLES | 9507s [105090 SA BRD TAB Te947 9) e475 [10 1A? wieuss | osama [Tine SR AFR TR Wega?) es0e2a | 1eaRI S Biaikeo | sass [TUs8620 585 BBS TBS 3.70.2) eater | 106 5058 ‘eazmrs | 96.0865 | 1058665 1 604 Br 9945.9) £20551 | 195 504.9 aowts | 93643 |1002007 | 508 7 776453) S07'645 | 118.8837 Tres | S868 | 1022635558 Bs B3.SM74, 04573 | 107872 3477 | 943674 | 105267 ¢ 508, Da ‘BLOND O5BIED? [106 1205 ORIMGE | DSDERS [OEIC | BHM ans a.19.4 Q64r6B7 | 106 77700 a7ascs | 978607 [1082709 | 62 33 6009. SRST [TRAM aaiisie | ai7eis[ion716 AA au ‘aise To0ze27 111 29 wuesce [iiyezs [U6 BBs 1 9091582 To18eaT (1127730 Stafsat | o1ge88 | Haga 835, 2 $0.50544 1680085 | 11677740 s24/5e0 | 1002084 | 1180732 905 TOT 888 ge osr4 s078e71 | 119 0788 O05 | 1058885 166/754 8073188 Db.s8.7 707 Bera | 107 05767 |so1aK6s tame? | 2 TOA W6.087.0 T0TRETE [NIOETAZ 7S | HUARED [AION § 603 aR one 96.1580 707 9062 | 1169768 [sses2 [srr2 es IB BS 3791583102 ver | 120 srr wezarses [nereré|iarores | TAT 83288. 96.8575 109970 [21 TT Wsasee [1175702126006 | 75 BBL ST 99.157. 400074 | 1209078 ESOT [118.7719 [1911820788 ORS OBA Hani Berta. Kinm SYS ota oper an the Serend Taek Fx on ond Presera Cantelin Chien WA? Bedares Ve7 TO Roger MC, Noto DG. e¢.Toxbcoc of Peccte Inere\o Core, Sed. Satmers, liars & Wikre 1935. aon Niet Wea DAM = PO (PS FO)/S [PAU (PS = Poa(ii) Sangrado profuso quesea considerado clinicamente importante por los médicostratantes Las hemorragias graves son de causalidad miiltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacién y fibrinGlisis, y trombocitopenia, entre otros, son sus causas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacién, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacién con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgdnica multiple y coagulopatia de consumo, Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede sercriterio de dengue grave si el médico tratante lo considera asf. Cece ee reeks a tse eae administra Acido acetilsalicflico, AINE 0 ouster carton(iil) Compromiso grave de érganos Puede presentarse insuficiencia hepatica aguda, encefalopatia, miocardiopatia o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacién grave del plasma o choque. Este compromiso serio de érganos es por sisolo criterio de dengue grave. La manifestaci6n clinica es semejante a la de la afectacién de estos drganos cuando se produce por otras causas como, por ejemplo, la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), asi como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacién del tiempo de protrombina), manifestaciones neurolégicas, La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversién de la onda T y disfuncién ventricular: hay alteracién de la funcion diastélica, asi como disminucién de la fraccién de eyeccién del ventriculo izquierdo. El compromiso grave del sistema nervioso central presenta f principalmente convulsiones y trastornos de la conciencia, Sin embargo, la mayoria de. las muertes ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacién se __ complica debido a sobrecarga de Iiquidos. | i /PV Wa eet Pasos para el tratamiento adecuado del dengue Paso I. Evaluacién general 11 12 13 PASO II. Paso Ill. M1 IL. 2 Historia clinica, que incluye sintomas y antecedentes familiares y personales Examen fisico completo, que incluye examen neurolégico Investigacién, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especificas del dengue Diagnéstico, evaluacién y clasificaciones de las fases de la enfermedad Tratamiento Notificacion de la enfermedad Decisiones del tratamiento. Segiin las manifestaciones clinicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: - recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), - Ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), 0 - necesitar tratamiento de emergencia y remisién urgente (grupo C).Anamnesis = Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad + Cantidaddeingestiéa por vi oral ~ Biisquedadesignosdealarma ~ Evacuaciones liquidas = Cambios en el estado de concienci irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vertigo = Diurosis (Frecuencia, volumen y hora de latiltimamiceién) - Determinar si hay familiares con dengue, dengue en 1a comunidad 0 historia de viajes a éreas endémicas de dengue ~ Condiciones coexistentes (lactantes menores de un aiio, adultos mayores de 65 afios, abesidad, asma, diabetes ‘mellitus, hipertensién, etc) = Caminatas en Areas de selva o bafios en corrientes o cafdas de agua (considerar diagndstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, flebreamarilia, ifoidea Examentfisico Evaluar estado mental con la escala deGlasgow Bvaluar elestado de hidratacion Evaluar el estado hemodinémico. Medir el volumen do pulsa y la ppresién arterial, Determinarlapresin arterial media y la presiéa del pulso 0 presion ‘iferencial Evaluar presencia de derrames plourales,taquipnea,ote. + Comprobar presencia de dolor abdominal, ascitis,hepatomegalia Buscar presencia de exantema 0 ppotoquiss Buscar manifestaciones hemorragicas esponténeas 0 provocadas Prueba del torniquete Frocuentomonte os nogativa en las personas obesasy enchoque Laboratorio Cuadro hematico completoinicial: + Elhematoerito determinada en la fase febril terprana representa el valor basal del paciente. = Un descengo en el numero de Ieucocitos hace mas probable el diagndstico dedengue, Una disminucién progresiva de las plaquetas indica enfermedad en evolucién + Un hematocrito que aumenta en relacién con el basal, o en muestras consecutivas sugiere extravasacion y progresion ala fase critica de ‘extravasacién plasmatica. ADICIONALES: ~ Pruebas de funcionamiento hepitico. Glucemia - Albémina + Electrolitos séricos. + Ureay creatininaséricos = Gases arteriales, Enzimas cardiacas Examen parcial deorina.PAE CEPT SPEED CCE A partir de la anamnesis, el examen fisico y los resultados de laboratorio debemos ser capaces de responder las siguientes preguntas: - «Esdengue? - {Qué fase del dengue? (febril /critica/recuperacién) - ¢Hay signos dealarma? - {Cudles el estado hemodinamicoy de hidratacién? {Esta en choque? - (Hay presencia de co-infecciones? - (Elpaciente requiere hospitalizacién? OEM Cie L TTI) 1. Notificacién obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologia). 2. Determinar el valor de lgM a partir del sexto dia. . Decisiones de tratamiento cl{nico: segtin las manifestaciones clinicas y circunstancias, los pacientes de los esquemas A, B1, B2y C pueden requerir: - Tratamiento en el hogar (grupo A) -Remisién para manejo en un hospital o sala de dengue (grupo B) - Tratamiento de urgenciay remisién de emergencia (grupo C). wCondiciones que se parecen ala fase febril del dengue Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampién, fiebre chikungunya mononucleosis infecciosa, seroconversién por VIH Enfermedades con erupcién cuténea _ Rubéola, sarampién, fiebre escarlatina, infeccién meningocécica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis Enfermedades diarréicas Rotavirus, otras infecciones entéricas Enfermedades con manifestaciones Meningoencefalitis, convulsiones febriles neurolégicasondiciones que se parecen a la fase febril del dengue Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, virus, hepatitis viral, seroconversién aguda por VIH, sepsis grave, choque séptico, hantavirus, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla Neoplasias malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias Otros cuadros clinicos Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética Acidos lactica Leucopenia y trombocitopenia con sangrado y sin él Alteraciones de plaquetas (pirpura) Fallo renal Dificultad respiratoria (respiracién de kussmaui) Lupus entematoso sistémico Anemias hemoliticasGRUPO A PACIENTES QUE PUEDEN SER TRATADOS AMBULATORIAMENTE Estos son los pacientes que: Toleran volimenes adecuados de liquidos por la via oral Han orinado porlo menos una vez cada seis horas - Notienen signos dealarmay no estan en el dia en que baja la fiebre - Notienen ninguna condicién clinica asociada ni riesgo social Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma al menos cada 48 horas para observar la progresi6n de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clinicos de alarma.{Qué se debe hacer? 1. Reposoencama 2. Liquidos = Adultos: Iiquidos abundantes por via oral (por lo menos, cinco vasos o més al dia, para unadulto promedio) - Nifios: liquidos abundantes por via oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucion en diabéticos), suero oral (sales de rehidratacién oral) o agua de cebada, dearrozo agua de coco fresca. 3. Paracetamol - Adultos: 500a 750 mg por via oral cada cuatroaseis horas, dosis maxima diaria de 4 gramos. - _ Nifios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en cucharaditas de5mloelniimero detabletas - Bafios con esponja mojada en agua tibia. - Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. aD aed Cee ete tee ee ee ea eM eo a COCR Ul ae ot ee ee Re UT ae Cee medicamentos por via intramuscular,Elobjetivo es prevenir el choque En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o més de los siguientes puntos: 1. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nifio menor de dos afios, adultos mayores de 60 anos, obesidad, hipertensi6n, arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemoliticas, etc. 2. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencion médica, falta de transporte, pobreza extrema. Plandeaccién Dengue sinsignos de alarma Se debe estimular la ingestion de Kiquidos por via oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, 0 est4 deshidratado, se debe comenzar la terapia con liquidos intravenosos (segtin la formula de Holliday y Seagar), con solucién salina normal al 0,9% 0 lactato de Ringer cono sin dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la via oral tan pronto sea posible.+ Dolorabdominal intenso Sangrado de mucosas + Acumulacién de liquides + Vomitos persistentes + Alteracién de estados de conciencias + Hepatomegalia + Aumento progresivo del hematocrito al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente que es concomitante con la disminucién progresiva de las plaquetas al menosen dos medicines. El objetivo es prevenir el choque. Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetasy leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio dela hidratacién.+ Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solucién salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evalite nuevamente al paciente cada hora, si no existe mejorfa clinica y la diuresis es menor de {ml/kg en una hora, repita la carga umao dos veces mas. Evalie nuevamente al paciente, si hay mejorfa clinica y la diuresis es de 1 ml/kg 0 mayor por hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg/hora y continué por 4-6 horas y continée reduciéndolo progresivamente. Evaltie nuevamente el estado clinico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rapido del hematocrito después de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque. Lamejoria esta indicada por: - diuresisadecuada; - disminucién del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; Ja via oral se mantiene seguin la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma. Seguimientoo control por el personal de salud (enfermeras/médicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas después de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance deliquidos y electrolitos.Tratamiento del choque - Inicie la rehidratacion intravenosa con cristaloides a razén de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolucién del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de liquidos a 10 ml/kg en una hora y contimie por una a dos horas, yrepitael hematocrito. - Sila evolucién clinica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacion a razon de 5 a7 ml/kg por hora durante cuatro a seis horas; en adelante, mantenga la hidratacion de acuerdo con el estado del paciente. - Si, por el contrario, después del primer bolo de hidratacién, el paciente continta con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a raz6n de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de liquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, continde con el aporte de Iquidos tal como se refiere anteriormente parael paciente con evolucién favorable. - Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacién intravenosa, el paciente continiia inestable y el hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejoria clinica, disminuya progresivamente los volimenes de hidratacién intravenosa, talcomosehareferido anteriormente.Siel paciente no mejora, evaliie nuevamentesucondicion hemodinémica: Valore la funcién de bomba (miocardiopatfa, miocarditis) y definael uso deaminas. Valore las condiciones médicas concomitantes (cardiopatias, neumopatias, vasculopatfas, nefropatias, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacién de la condicién de base. Valorelaacidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y tratelas. Siel paciente contindia con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracién excepcional de solucién coloide a razén de 10.20 ml/kg por hora en 30 minutos. Evalie al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejorfa clinica y el hematocrito disminuye, cambie a soluci6n cristaloide a raz6n de 10 ml/kg por hora durante una a dos horasy continie la disminucién progresiva de acuerdo con la evoluci6n del paciente. Sino mejora, contintie con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y evalitelonuevamente. Pueden necesitarse otros bolos de solucién hidratante durante las préximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segiin la respuesta clinica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en areas de cuidados intensivos.ee ctr int Si se produce una disminucién sitbita del hematocrito que no esté acompafiada de mejoria del paciente, pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glébulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos voltimenes pueden repetirse segiin la evolucién del paciente Ademis, es necesario evaluar la funcién de la coagulacién del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinégeno). Si el fibrindgeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusion de crioprecipitados (1 u/10 kg). Si el fibrindgeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa cs mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusi6n de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por Jo cual no esté indicado el uso profilactico de plaquetas. Se debe considerar la transfusion de plaquetas: = Encaso de sangrado persistente no controlado después del estado de choque con factores de coagulacién corregidas. - En caso de operacién cesarea de urgencia con riesgo de sangrado. Actie segin el protocolo hemoterapéutico.Cuando se presenta un sangrado importante, gencralmente es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacién con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con: - Choque prolongado o resistente al tratamiento. - Choque, hipotensién e insuficiencia renal o hepatica, y acidosis metab6lica grave y persistente. - Usode agentes antiinflamatorios no esteroideos. - Enfermedad ulcerosa péptica preexistente. - Tratamiento anticoagulante. - Alguna forma de trauma, incluyendola inyecci6n intramuscular. Cuando existen alteraciones hemoliticas se corre el riesgo de hemdlisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusién de sangre.Las hemorragias graves pueden manifestarse por: - Hemorragias graves y persistentes en presencia de inestabilidad hemodinamica, independientemente del nivel de hematocrito. - Descenso del hematocrito después de la reanimacién con liquidos, junto con inestabilidad hemodinamica. - Choque persistente que no responde al tratamiento con liquidos consecutivos de 40260 ml/kg. - Choque con disminucién del hematocrito basal antes de la reanimacién con Iiquidos. Transfusién de sangre. Salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche 0 se compruebe una hemorragia grave. Sin embargo, la transfusién de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de liquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Sondaje. Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogastrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vias respiratorias. Una sonda nasogastrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccién. La insercién de catéteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con guia ecograficao sin ella.Sobrecarga de volumen La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis es una causa comtin de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metabolica importante por choque grave y el sindrome de dificultad respiratoria aguda.Las caracteristicas elfnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: - Dificultad respiratoria Taquipnea - Tiraje intercostal - Estertores crepitantes y sibilancias - Grandes derrames pleurales - Ascitis a tensién e ~ Ingurgitacién yugular Caracteristicas clinicas tardias: - Edema pulmonar agudo - Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinacién con hipovolemia) Estudios adicionales: - Radiografia de torax - Electrocardiograma - Gases arteriales - Ecocardiograma - Enzimas cardiacasBETES ete Cr Cea CT Plan de accién para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: - Laterapiacon oxigeno debe administrarse de inmediato. - Se debe detener la terapia hidrica intravenosa durante la fase de recuperacién, lo que permite que el liquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y laresolucion del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuando suspender la administracién de liquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los liquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirsea la velocidad minima necesaria: Ausencia de extravasacién de plasma. Presién sanguinea, pulso y perfusién periféricanormales. Disminucién del hematocrito en presencia de presi6n arterial media y presién de pulso normales, ausencia de fiebre por mas de 24 a 48 horas (sin el uso de antipiréticos). Resoluci6n de los sintomas abdominales. Diuresis adecuada.- El manejo de la sobrecarga de volumen varia de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinamico del paciente. Si el estado hemodinamico es normal y ha pasado la fase critica (después de 24 0 48 horas del descenso dela fiebre), se deben suspender los liquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida segin la condicién del paciente. Es necesario controlar el potasio sérico y corregirlo si aparece hipocaliemia. - Siel paciente tiene un estado hemodinamico estable pero atin se encuentra en la fase critica, se debe reducir los liquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasacién de plasma, pues pueden contribuir a la disminuci6n del volumen intravascular. - Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales 0 bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia oculta; si se contintia con infusiones de grandes voltimenes de liquidos intravenosos, solamente se obtendran resultados adversos.1, World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1 . 2. San Martin, JL, Brathwaite-Dick 0. "La estrategia de gestién integrada para la prevencién y el control del dengue en la Region delas Américas”. Revista Panamericana de Salud Publica 21(1):55-63, 2007 3, Ministerio de Salud. Direccién General de Salud Ambiental. Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparacién y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue enel Pert. Lima, 2011. 4, — Ministerio de Salud. Direccién General de Salud Ambiental. Norma Técnica de Salud para la Implementacién de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, Vector del Dengue enel Territorio Nacional. RM N° 797-2010/MINSA. Lima, 2010. 5. Guzm4n MG, KouriG. “Dengue: an update”. Lancet Infect Dis. 2002 Jan; 2(1): 33-42. 6. Pan American Health Organization. “Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: Guidelines for prevention and control’. Washington, D.C.; PAHO; 1994, Scientific Publication N°548.OMS. Organizacién Mundial de la Salud. 2009 Centro de Prensa. Dengue y dengue hemorrdgico. . OMS. Organizacién Mundial de la Salud. Centro de Prensa. Dengue y dengue hemorragico. Nota descriptiva N° 117. Diciembre 2012 . OPS, Organizacién Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiolégica: Actualizacin sobrela situacién del dengue en las Américas. (consulta: 07-04-2013).PTE Te Ta ny La preparacién y difusién del presente manual fue posible gracias al financiamiento del Departamento de Ayuda Humanitaria y Proteccién Civil de la Comisién Europea (ECHO) a través del proyecto de respuesta de emergenciaal brote de dengue en Peri 2013. Se reconoce de manera particular a los doctores Guillermo Gonzalvez, Celso Bambarén, Fernando Llanos y Flor de Maria Calderén, responsables de la preparacién del documento de la representacién de la Organizacién Panamericana de Ja Salud en Perd y a la especial colaboracién del Equipo Central de EGI Dengue de OPS/OMS y al Dr: José Samra, as{ como a la Oficina Subregional para América del Sur del Area de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastres de la OPS/OMS quienes participaron como revisores de éste documento. También, se agradece de manera especial a todos los participantes al Curso Taller de entrenamiento del Equipo Nacional de Respuesta ante Brotes de Dengue y Otras Emergencias Sanitarias realizado en la ciudad de Lima - Pert, del 12 al 14 de junio de 2013, por sus valiosas contribuciones queayudaronalarevisiény edicién final del documento.Proyecto de “Respuesta de Emergencia al brote de dengue en Peri, 2013” El proyecto tuvo como finalidad contribuir a reducir la mortalidad y morbilidad asociada al dengue en Ja region de Ucayali, teniendo como beneficiarios directos a 16 360 personas y 84 764 como indirectos. La intervencién se orienté al desarrollo y fortalecimiento de la vigilancia epidemiolégica y de laboratorio en el nivel local de salud, al mejoramiento de la capacidad del diagnéstico y el manejo clinico de casos en las redes de salud, al fortalecimiento de la vigilancia y el control vectorial en los. niveles locales, ya la implementaci6n del plan de comunicaci6n social y de estrategias de promocion dela salud para la generacién de practicas saludables para la respuesta y prevencibn del dengue en las comunidades seleccionadas. Las actividades del proyecto se realizaron en forma coordinada con a Estrategia Sanitaria Nacional de én} ‘as y otras trasmitidas por vectores del Ministerio de Salud dela Regién de Ucayali. E] trabajo nivel comunitario se realiz6 }oyo de la Sociedad Peruana de la Cruz Roja y en coordinacién con los gobiernos locales de la Portillo. fue de seis meses, desde enero a julio de 2013, siendo su Ambito de cousin euRorea