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demanda de
servicios de
salud
(Documento 1)
Mayo del 2002
Preparado por:
En colaboración con:
Development Associates, Inc. Emory University Rollins School of Public
Health Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate
Technology in Health Social Sectors Development Strategies, Inc.
Training Resource Group Tulane University School of Public
Health and Tropical Medicine University Research Co., LLC.
Financiado por:
U.S. Agency for International Development Order No. TE 012
Mission
Socios para la Reforma del Sector Salud (Partners for Health Reformplus, o PHRplus) es el proyecto
bandera de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para el fortalecimiento de
las políticas y el sistema de salud en los países en desarrollo y en transición. Este proyecto quinquenal
(2000–2005) amplía el proyecto predecesor de Colaboraciones para la Reforma del Sector Salud
(Partnerships for Health Reform, PHR) y continúa el enfoque de este último en políticas, financiamiento y
organización de los sistemas de salud, con un nuevo acento en la participación de la comunidad, la
vigilancia de las enfermedades infecciosas y los sistemas de información que apoyan la administración y
prestación de servicios apropiados de atención de salud. PHRplus se concentrará en los siguientes
resultados:
▲ Generación de nuevo financiamiento para atención de salud y un uso más eficaz de los fondos
existentes.
▲ Diseño y puesta en marcha de sistemas de información de salud con fines de vigilancia de las
enfermedades infecciosas.
Este documento de dominio público fue producido por PHRplus con el financiamiento de la Agencia para el
Desarrollo Internacional de los EE.UU. bajo el proyecto número 936-5974.13, contrato número HRN-C-00-
95-00024. Las ideas y opiniones de este documento pertenecen a los autores y no representen las de
USAID o las de sus empleados. Las personas interesadas pueden utilizar este documento bien sea en
partes o en su totalidad, bajo la condición que mantengan la integridad del documento y que no
representen los resultados en forma errónea o presenten el trabajo como el suyo. Este documento y otros
producidos por HFS, PHR y PHRplus se pueden ver y bajar del sitio en la red del proyecto
www.PHRplus.org.
Mención recomendada
Dávila, Miguel Madueño. Mayo del 2002. Perú: Estudio de demanda de Servicios de Salud (Documento 1). Bethesda, MD: Socios para la reforma del
sector salud, Abt Associates Inc.
El nivel de pobreza en el Perú es un factor que limita el acceso a los servicios de salud de una
parte mayoritaria de la población, dando origen a una significativa demanda reprimida. Este
fenómeno se halla asociado a individuos que, por razones económicas, no se declaran enfermos o a
individuos enfermos que por falta de ingresos u disponibilidad de atenciones, no hacen uso de los
servicios de salud, aunque perciban su enfermedad. Como estos individuos no acuden a los
establecimientos médicos, su demanda no se refleja directamente en las estadísticas del sector salud ni
se captura en las encuestas. La omisión o consideración inadecuada de la demanda reprimida por
parte de las autoridades de salud pueden conllevar a una percepción equívoca respecto a la real
dimensión del problema de salud en el Perú y a diseño de políticas poco eficientes. En este sentido, el
objetivo principal del presente documento es cuantificar el tamaño potencial del mercado de servicios
de salud en el Perú, desagregándolo por áreas geográficas y según las condiciones de acceso de la
población: población con necesidad de salud atendidas (demanda efectiva) y con necesidades de salud
insatisfechas (demanda encubierta).
Índice
Agradecimientos ................................................................................................................................... ix
Prefacio ................................................................................................................................................. xi
1. Introduccion ................................................................................................................................... 1
1.1 Objetivo del proyecto............................................................................................................ 1
1.2 Organización del proyecto .................................................................................................... 3
1.3 Organización del reporte de demanda................................................................................... 5
2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado ........................................................................................ 7
Anexo A: Cuadros................................................................................................................................ 37
Bibliografía .......................................................................................................................................... 83
Gráficos
Índice vii
Gráfico 6: Perú: Tasa de asistencia por niveles socioeconómicos ....................................................... 13
Gráfico 7: Perú: Reporte de enfermedad y tasas de asistencia de la población no asegurada por tramos
de edad ................................................................................................................................................. 14
Gráfico 9: Población no asegurada en pobreza extrema: Costes de utilización de los servicios MINSA
.................................................................................................................................................... 18
Gráfico 13: Perú: Tasa de auto reporte de enfermedad y demanda potencial ...................................... 31
viii Índice
Agradecimientos
Agradecimientos ix
Prefacio
En muchas partes del mundo, las oportunidades de acceso a los servicios de salud no son
equitativas, lo cual atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores recursos. Mas aún,
la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer regular y oportunamente sus
necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de las capacidades productivas y en situaciones
extremas, caso de muerte, es factor de destrucción de capital humano. En ausencia de políticas
adecuadas de salud, la inequidad en el acceso a los servicios de salud perjudica los valores sociales,
limita el grado de desarrollo económico, debilita la cohesión social de un país e impide la
construcción de una sociedad democrática donde se ejerza efectivamente los derechos de los
ciudadanos.
En este sentido, la Comisión de Alto Nivel de Inversiones solicitó a finales del 2001 el desarrollo
de un instrumento para la programación de los requerimientos de los gastos de capital de mediano
plazo en el sector salud que sirva de soporte para la definición de un Plan Nacional de Inversión en el
marco de una política global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la
provisión de servicios de salud. Esto implica, definir criterios de asignación del gasto de capital por
regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención de la población y
la distribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la
reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud
de la población (criterio de equidad).
Para atender los requerimientos de la Comisión de Alto Nivel, la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del programa Partnerships for Health Reform Plus
(PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., está financiando el desarrollo del proyecto global
“Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brecha de la oferta y
demanda potencial de los servicios de salud” compuesto de cuatro estudios interdependientes: (1)
Análisis de los determinantes socioeconómicos de la demanda de servicios de salud, (2) Estructura de
la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiológico de la población, (3) Análisis de la eficiencia
productiva de los establecimientos de servicios de salud y de la oferta potencial de servicios de salud
y (4) Evaluación de las brechas oferta-demanda de servicios de salud para la formulación de los
lineamientos de inversión de mediano plazo.
Prefacio xi
Resumen Ejecutivo
1. En muchas partes del mundo, las oportunidades de acceso a los servicios de salud no son
equitativas, lo cual atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores recursos. Mas
aún, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer regular y
oportunamente sus necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de las capacidades
productivas y en situaciones extremas, caso de muerte, es factor de destrucción de capital
humano. En ausencia de políticas adecuadas de salud, la inequidad en el acceso a los servicios de
salud perjudica los valores sociales, limita el grado de desarrollo económico, debilita la cohesión
social de un país e impide la construcción de una sociedad democrática donde se ejerza
efectivamente los derechos de los ciudadanos.
2. El presente estudio de demanda, se dirige al Gobierno y al Ministerio de Salud (MINSA) del Perú
e intenta dar luces respecto a preguntas claves para el diseño de una política nacional de salud
orientada a reducir la inequidad, tales como:
▲ ¿Cuán grande es la brecha entre, por un lado, las necesidades de salud de la población y, por
otro lado, la demanda efectiva, es decir, la articulada a los proveedores de servicios y la
satisfecha con servicios de adecuada calidad?
▲ ¿Qué niveles de atención y áreas geográficas registran las mayores necesidades de salud
insatisfechas?
▲ ¿Cuán desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores recursos?
▲ ¿Las políticas actuales son eficaces para reducir la inequidad? – Si no, en uno u otro aspecto,
¿Cuáles serían las estrategias y cuántos recursos se requerirían para eliminar la brecha?
3. Como resultado de este estudio se ha identificado una significativa demanda encubierta (es decir,
insatisfecha) de servicios de salud, asociada a individuos que, por razones económicas, no se
declaran enfermos o a individuos enfermos que por falta de ingresos o disponibilidad de
atenciones, no hacen uso de los servicios de salud, aunque perciban su enfermedad. Como estos
individuos no acuden a los establecimientos médicos, sus demandas no se reflejan directamente
en las estadísticas del sector salud. Tampoco se encuentran en las encuestas. La omisión o
consideración inadecuada de la demanda reprimida por parte de las autoridades de salud pueden
conllevar a diagnósticos equívocos respecto a la real dimensión del problema de salud en el Perú
y a un diseño de políticas poco eficientes.
4. Este informe que analiza los determinantes de la demanda de servicios de salud constituye la
primera etapa del estudio “Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis
de la brecha de la oferta y demanda de servicios de salud,” solicitado por la Comisión de Alto
Nivel a finales del año 2001.
Estos resultados servirán de insumo para una definición integral de las necesidades y prioridades
de atención de la población sobre criterios epidemiológicos (segunda etapa del proyecto) y el
cálculo de la brecha oferta-demanda para fines de programación de la inversión. Asimismo, el
estudio es de utilidad por cuanto permite identificar algunas distorsiones presentes que atentan
contra la equidad y eficiencia del mercado y posibilita el diseño de estrategias de políticas
correctivas (ej. política tarifaria, de focalización y presupuestarias, entre otras).
7. Los resultados de la estimación del modelo secuencial muestran que las variables asociadas al
ciclo de vida (edad) y las de carácter económicas (tarifa o coste unitario de acceso, tenencia de
seguro e ingresos) son determinantes y fundamentales para explicar el comportamiento de la
demanda de servicios. En menor medida, la educación condiciona el acceso a los servicios de
salud, principalmente en la población con menor grado de instrucción, debido a que este
segmento tiene menor capacidad para identificar síntomas de enfermedades. Por otro lado,
variables como la distancia de recorrido, tiempo de espera, resultaron ser poco significativos;
mientras que la calidad de atención influye de manera moderada en la elección del proveedor de
salud.
8. Los principales resultados del estudio de la demanda muestran evidencias de un problema crítico
de inequidad que se refleja en los siguientes hallazgos y conclusiones:
b. Los niveles de sub reporte de enfermedad son directamente proporcionales a los niveles
de pobreza de la población e inversamente a la disponibilidad del seguro de salud: cuanto
más pobres y menos asegurados, tanto menos reportan. Como contraparte, los niveles de
utilización son inversamente proporcionales a los niveles de pobreza y directamente
proporcionales a la disponibilidad del seguro del individuo: cuanto más pobres y menos
asegurados, tanto menos utilizan los servicios de salud.
Cabe señalar, que al interior de los no asegurados el grupo de la tercera edad es el más
desprotegido: si bien, de acuerdo al ciclo de vida este grupo es el más propenso a
1
El 15% de la población en el Perú pertenece a hogares clasificados como pobres extremos teniendo un gasto
per cápita anual de US$ 192; mientras que un 39% de la población se ubica en hogares en situación de
pobreza no extrema (con un gasto per cápita anual de US$ 447).
d. Los individuos con mayor riesgo de enfermarse, los cuales se concentran en los
segmentos en pobreza extrema (los que no pueden satisfacer una canasta mínima
alimentaria), son los que tienen las menores probabilidades de utilizar o acceder a los
servicios de salud. Este resultado muestra una realidad dramática: las condiciones de
mercado hacen que se revelen las necesidades de salud (reporte de enfermedad) de sólo
los individuos con mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud. Ello tiende a
reforzar las evidencias encontradas respecto a la existencia de una demanda reprimida de
servicios de salud que no se materializa en el mercado por existir individuos que no
declaran su situación de enfermedad por razones económicas.
e. Los programas de subsidios a los servicios de salud no han sido eficaces para canalizar
los beneficios hacia la población objetivo, concentrándose los subsidios otorgados en la
población no pobre. Al respecto, cabe señalar que, en el resto Urbano el 67% de los
subsidios fueron otorgados a la población no pobre, mientras que en Lima Metropolitana
este porcentaje se elevó a 85%.
f. Los resultados del análisis de equidad horizontal muestran que existe un sesgo pro-no
pobre en la distribución del gasto en salud, es decir, los gastos de salud están
concentrados en los segmentos no pobres.
El peso relativo de cada una de las razones de la demanda encubierta varía entre estratos
económicos. En los estratos de pobreza la demanda reprimida (sub reporte de enfermedad por
falta de percepción) y la demanda encubierta por barreras de entradas (enfermos que no utilizan
los servicios de salud por razones económicas o de oferta) contribuyen de manera similar a
explicar el déficit de acceso, mientras que en los estratos no pobres la demanda encubierta por
barreras de entrada explica totalmente el déficit de acceso. Este es un resultado relevante por
cuanto muestra la importancia de utilizar variadas estrategias de políticas (instrumentos de
mercados, de financiamiento y gastos de capital) para reducir la inequidad en el acceso a los
servicios de salud.
10. La concentración del déficit de acceso en los segmentos de menores recursos determina la
urgencia y necesidad de establecer un sistema de aseguramiento gratuito para la población en
pobreza extrema que los exonere de los pagos de todos los servicios de salud (consulta,
laboratorio, hospitalización y de medicamentos). Sin embargo, dada la magnitud del déficit de
acceso, cabe preguntarse si ¿es el Seguro Integral de Salud (SIS) una solución real y efectiva para
mejorar las condiciones de equidad? ¿El presupuesto reducido del SIS y plan de beneficio
limitado es suficiente para eliminar el déficit de acceso?. Este es un aspecto que se propone
Resumen Ejecutivo xv
revaluar a las autoridades de salud.
11. Desde un punto de vista de la eficiencia, capta la atención las siguientes distorsiones de
mercados:
12. El estudio muestra la existencia de condiciones de mercado favorables para que el MINSA realice
un rebalanceo de la estructura tarifaria actual estableciendo cobros diferenciados según la
capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud. Se sugiere que los establecimientos
de salud del MINSA puedan elevar sus tarifas a los usuarios con mayores recursos, cobrándoles la
proporción más alta posibles de sus costos, y exonerar a los usuarios con mayor pobreza relativa
(pobres extremos). Entre las condiciones que garantizarían la efectividad de esta política se
pueden identificar:
a. Los establecimientos de salud del MINSA tienen una posición dominante de mercado,
13. En este contexto, una política diferenciada de cobro a usuarios, tendería a mejorar las condiciones
de equidad y eficiencia en el mercado de salud, por cuanto incentivaría la demanda salud de la
población con menores recursos y permitiría al MINSA recuperar parcialmente sus costos para
fines de capitalización y/o financiar la cobertura de salud de la población en situación de pobreza.
Sobre la base de una evaluación del excedente del consumidor, se ha determinado que el aumento
óptimo de tarifas a la población no pobre no asegurada sería de 65%, con lo cual, se podría
sustraer adicionalmente a los no pobres no asegurados un equivalente al 30% de los ingresos que
éstos generan al MINSA. Con estos recursos, los establecimientos del MINSA podrían cubrir
14. Para que el rebalanceo tarifario sea efectivo en mejorar la equidad del sistema se requiere
complementarla con una adecuada política de focalización del subsidio público. Con ello, se
estaría garantizando que los recursos sean canalizados hacia la población objetivo y no se desvíen
recursos a financiar las necesidades de salud de los no pobres.
16. La escasa competencia en el mercado de salud no genera incentivos para elevar la calidad de los
servicios de salud, principalmente en los establecimientos del MINSA. Sin embargo, la evidencia
muestra que existe una correlación positiva entre el grado de satisfacción del cliente y el tipo de
proveedor que selecciona, con lo cual el sistema de salud pública tiene un mercado potencial por
explotar a través de la implementación de mejoras de gestión en los procesos administrativos y
productivos de servicios de salud.
17. En resumen, se proponen seis líneas de políticas orientadas a mejorar las condiciones de equidad
y eficiencia en el sistema a corto plazo: (1) aseguramiento gratuito a la población extrema, (2)
redireccionamiento del subsidio público de los no pobres a los pobres extremos (rebalanceo
tarifario), (3) promover que los segmentos no pobres que no se encuentran asegurados tomen
coberturas de seguro, (4) estrategia de focalización y (5) mecanismos de liquidación entre el
MINSA y EsSalud y (6) la implementación de mejoras de gestión en los procesos administrativos
y productivos de servicios de salud.
Sin embargo, en la medida que estás políticas tengan un impacto favorable en reducir la demanda
encubierta elevando la asistencia de segmentos pobres a los establecimientos de salud, los
problemas de oferta tenderán a cobrar importancia. Como consecuencia, el diseño y ejecución de
políticas de inversión deberá ser considerada parte prioritaria de la agenda de política de
mediano plazo del sector salud.
Porcentaje de individuos:
Porcentajes
de: 27% 32% 31% 30%
individuos que se reportan enfermos
sin seguro 23% 30% 31% 29%
con seguro 30% 34% 31% 32%
Estructura de mercado
Memo
% de no pobres no asegurados que se atienden en el
57% 50% 56% 54%
MINSA
Estudios anteriores, como el desarrollado por Bitrán (1999), muestran para el caso peruano, una
evolución favorable de la inversión pública en infraestructura de salud en los últimos 15 años, sin
embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas inversiones revelan serias
inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la política de salud. En primer lugar,
como resultado de este proceso de inversiones se observa una desigual distribución de los recursos
físicos y humanos, concentrándose éstas en áreas urbanas.
Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de
demanda efectiva inferiores a las necesidades de atención de la población, lo cual genera efectos
negativos que limitan el proceso de inversión y que se reflejan en (a) altos niveles de subutilización
de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observándose en estos
establecimientos un incremento significativo de las labores de consultas de carácter primaria y (b)
carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas de bajos recursos.
1. Introduccion 1
asignación del gasto, impidiendo que las localidades más desfavorecidas puedan contar con recursos
suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de calidad en cantidades
suficientes para satisfacer la demanda. Un segundo aspecto, está referido a la duplicidad de
inversiones que pudiera existir entre los realizados por el MINSA y EsSalud.
Desde un punto de vista estático, la realidad mostrada por Bitrán apuntan a señalar que los
recursos físicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo a nivel
agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud atribuible principalmente a un
problema de insuficiencia de demanda efectiva o de demanda encubierta por parte de un porcentaje de
la población que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia de barreras de entradas
de carácter económico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso elevadas). De lo
anterior se deduce que existen bajos requerimientos de inversión en recursos físicos a corto plazo.
Sin embargo, desde un punto de vista dinámico el plan de inversiones es sensible a cambios en
diversos factores, tales como: las condiciones demográficas, las condiciones de morbilidad y de las
políticas de salud que tienden a alterar tanto los niveles de demanda efectiva y encubierta de los
servicios de salud como los niveles de productividad de los establecimientos de salud, obteniéndose
requerimientos de inversión superiores a los inicialmente previstos.
Estos aspectos evidencian las múltiples dimensiones de análisis y condicionantes actuales que
deben tenerse presente en el diseño de la política de inversión en el sector salud en el Perú y plantean
la necesidad de una programación técnica de los requerimientos de inversión sobre la base de un
análisis integral y dinámico de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud por áreas
geográficas que responda a las siguientes interrogantes:
a. Cuáles son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse por el
sistema de salud?
c. ¿A cuánto asciende la población actual y proyectada cuya demanda de salud se halla encubierta
o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el gráfico I) ¿Qué porcentaje es
atribuible por razones de oferta y cuáles son por razones económicas?
Demanda
Demanda Oferta
potencial
efectiva potencial
A B C
Demanda encubierta
e. En este nuevo contexto, ¿a cuánto asciende la demanda que se queda sin atender por
razones de oferta? (C-B en el gráfico I) ¿cuál es volumen de inversión requerido para
atender la demanda insatisfecha y en que componentes (equipos, camas, médicos o
infraestructura)?
En este sentido, el proyecto global tiene como objetivo proveer las herramientas de análisis que
coadyuven a la definición de los criterios de asignación de la inversión a nivel regional, concentrando
sus labores en cuatro áreas de trabajo (1) análisis de los determinantes socioeconómicos de la
demanda de servicios de salud, (2) estructura de la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiológico
de la población, (3) análisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de servicios de salud y
de la oferta potencial de servicios de salud y (4) evaluación de las brechas para la formulación de los
lineamientos de inversión de mediano plazo.
La primera línea de trabajo, que es materia del presente documento, tiene como objetivos:
Los resultados obtenidos constituyen un insumo para el desarrollo del módulo epidemiológico en
el cuál se obtendrá de manera integral proyecciones de demanda potencial para cada área geográfica
según necesidades de atención para un horizonte de 10. Dichos resultados se obtendrán a partir:
a. del análisis del perfil epidemiológico (patrones de morbilidad por grupo de edades,
gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, áreas geográficas); y
1. Introduccion 3
b. el desarrollo de un instrumental de simulación que permita evaluar cambios en las
condiciones de morbilidad atribuibles a factores demográficos (movimientos
migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto-contagiosas (i.e.
SIDA), mortalidad, entre otros.
Respecto al módulo de oferta, el objetivo principal de este componente del proyecto es calcular
la oferta potencial de las prestaciones de servicios de salud por áreas geográficas a partir de estimados
de los niveles de eficiencia económica de los diferentes tipos de establecimiento de salud
(productividad total). Dichos niveles de eficiencia, representados por los coeficientes técnicos
óptimos de producción, se obtendrían a partir de la estimación de un modelo de programación lineal
de costes de producción utilizando un enfoque sistémico, es decir, desde la perspectiva de un proceso
de producción en paralelo de múltiples líneas de producción de servicios
Cabe señalar que el equipo liderado por Ricardo Bitrán fue el primero en realizar un estudio de
brechas de demanda-oferta de servicios de salud para el caso peruano y desarrollar una metodología
para el cálculo de los requerimientos de inversión pública en salud. Sin embargo, se hallaron algunas
debilidades de carácter conceptual y metodológicas que dificultan su utilización para fines de
programación de la inversión sectorial. Entre estas limitaciones se pueden mencionar:
1. La cobertura del análisis es el sector público, lo cual limita el diseño de una política
sectorial. El presente proyecto amplia la cobertura de análisis incorporando al sector
privado.
2. Bitrán no utilizó un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda, por
el contrario se simplificó el módulo de proyección a la calibración de una función logística.
Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar análisis de sensibilidad de la demanda
de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la población o en la política de
salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros).
6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud (oferta
potencial) son establecidos en el estudio de Bitrán en base a criterios técnicos y no
necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista económico. Como
consecuencia, se tendería a subestimar los requerimientos de inversión.
Por otro lado, el análisis del perfil de demanda coadyuvó al ejercicio de modelización de un tipo
secuencial de demanda de servicios de salud, similar al utilizado por el Proyecto 2000 en “El estudio
de demanda de salud para la definición de la línea de base del Sistema de Tarifas y Exoneraciones”
(2001) y que fuera aplicado en las ciudades de Trujillo y Arequipa.
1. Introduccion 5
2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado
riesgo alto
riesgo bajo
15%
36%
riesgo moderado
49%
Cabe señalar que si se incorpora en el análisis elementos que recojan los riesgos del individuo
según su posición en el ciclo de vida (edad), el porcentaje de población sujeto a un riesgo crítico
disminuye a 8% a nivel nacional y de 35% a 20% en las áreas rurales. Ello es así debido a que un
porcentaje elevado de la población (39%) se ubica en el rango de edades entre 7 y 25 años, el cual es
considerado un grupo de baja vulnerabilidad relativa.
2
La clasificación de riesgo se ha elaborado con base al promedio de cuatro indicadores: a) fuentes y tiempo promedio de
abastecimiento de agua, b) tipo de servicios higiénicos, c) grado de hacinamiento (miembros por cuarto) y d) nivel de pobreza
(como “proxy” de las condiciones alimenticias del hogar).
La decisión de auto reportarse enfermo implica asumir dos tipos de costos: (1) los gastos de
bolsillo asociados a los cuidados de las salud (consulta, análisis, gasto en medicinas) y (2) un costo de
oportunidad asociado a los ingresos que se dejan de percibir durante el periodo de enfermedad. En
este sentido, los individuos que no cuentan con cobertura de seguro tienen menos incentivos a
declararse enfermos respecto a los asegurados, debido a que estos últimos sólo tendrían que asumir el
costo de oportunidad. Es por ello que en las áreas donde se registran los mayores porcentajes de
asegurados, como son Lima Metropolitana y el resto urbano, las tasas de auto reporte de enfermedad
son superiores a la de los no asegurados.
En consecuencia, dada las restricciones que enfrentan los no asegurados, las decisiones de auto
reportarse enfermo estarán influidas por la capacidad de pago de este grupo. Lo anterior es
consistente con el patrón creciente de la tasa de auto reporte según el nivel de ingresos de los no
asegurados al interior de cada área geográfica. Un aspecto que es importante hacer notar es que en el
caso de la población asegurada, la tasa de auto-reporte en todas las áreas geográficas, tampoco es
neutral al ingreso. Existen diversas hipótesis que podrían explicar este resultado. En primer lugar, no
obstante la restricción presupuestaria desaparece por la cobertura de financiamiento, aún persiste
diferencias en el costo de oportunidad que tiene que asumir cada segmento socioeconómico y que
influyen sobre las decisiones de auto-reportarse enfermo. En segundo lugar, existen diferencias en el
tipo de cobertura teniendo el segmento con menor capacidad económica programas de beneficios
básicos que los obliga a ser más selectivos en sus decisiones de auto reporte de enfermedad.
Las diferencias existentes en las tasas de auto reporte de enfermedad discriminando por
condición de aseguramiento y niveles de ingresos pueden ser un indicio de la existencia de una
31.0%
30.5%
30.0%
29.5%
29.0%
28.5%
28.0%
27.5%
27.0%
26.5%
Bajo Moderado Alto
Sin embrago, a nivel intra-regional la relación positiva entre niveles de riesgos y auto reporte de
enfermedad no se mantiene. Contrariamente a lo esperado, el porcentaje de auto-reporte en Lima
Metropolitana y el resto urbano es mayor en los grupos menos vulnerables (28% y 33%,
respectivamente) que los que pertenecen al grupo de mayor riesgo (14 y 30%). Esta aparente
contradicción estaría siendo explicada por:
▲ La asimetría entre el perfil de riesgo y los niveles de ingresos descrita en el punto 2 y que
estarían limitando la decisiones de aquellos con menor capacidad de pago, principalmente la
de los no asegurados. Frente a esta restricción, el grupo de alto riesgo social actuaría de
manera selectiva, respondiendo de manera extrema sólo ante enfermedades más complejas u
orientándose a atender las necesidades de menor costo relativo. Las diferencias en el grado
▲ De acuerdo a esta clasificación se observa que, existe una relación no lineal entre edad y
tasa de reporte de enfermedad (ver gráfico 4): la tasa de auto-reporte de enfermedad es
positivamente sensible a los niveles de riesgo por edades: los grupos de mayor riesgo
registran las mayores tasas de auto-reporte (superior al 40%) frente a tasas de 21% y 23%
registradas por los niveles de riesgo medio y bajo, respectivamente.
60%
50%
asegurados
40%
30%
no asegurados
20%
10%
▲ Al igual que los casos anteriores, la discriminación por condición de asegurados no modifica
la distribución entre-grupos, pero amplia la diferencia intra grupos a favor de los asegurados.
A nivel de áreas geográficas las mayores diferencias se observan en Lima metropolitana
debido al mayor dinamismo relativo al mercado laboral.
A nivel nacional, el 56,8% de la población que se reportó enferma declaró padecer dolencias
menores (v.gr. malestares) mientras que un 16.5% estuvo vinculado a dolencias no crónicas. El grado
de concentración de las enfermedades reportadas va disminuyendo conforme se eleva el grado de
desarrollo de las áreas geográficas. Así, en las zonas con mayor poder económico relativo, como es el
caso de Lima Metropolitana, el peso de los malestares como principal fuente de enfermedad es de
46.2%, mientras que en las áreas rurales asciende a 64%.
Asimismo, si bien los diagnósticos menores tienen el mayor peso relativo al interior de cada
grupo de riesgo, éste porcentaje va perdiendo importancia a favor de enfermedades más complejas
conforme se eleva el nivel de riesgo por condición de vida. Así, en Lima Metropolitana el porcentaje
de la población de bajo riesgo que reporta malestares es de 44% disminuyendo a 36% para el caso de
la población en situación de riesgo crítico. En contraste, la población de bajo riesgo que reportó
enfermedades no crónicas fue de 17,8% cifra que se eleva a 37,4% en el caso de la población con
El 90% de los usuarios de los servicios de salud en la zona piloto son individuos que se auto-
declaran enfermos, mientras que sólo un 10% de los asistentes no reportan enfermedad. Este perfil de
asistencia a un servicio institucional de salud estaría reflejando, en ambas zonas, una demanda de
tipo condicional a la eventual ocurrencia de una enfermedad.
La existencia de ciertas barreras de entrada, tales como el ingreso o el costo de los servicios,
podrían contribuir a explicar parcialmente los bajos niveles de demanda por servicios preventivos. Sin
embargo, la diferencia poco significativa en la tasa de asistencia entre los segmentos pobres no
extremo y no pobres estaría sugiriendo que son los hábitos o falta de costumbre por utilizar estos
servicios en situaciones no extremas los principales limitantes para que se registre un mayor
dinamismo de la demanda por servicios preventivos de salud.
A nivel nacional, el 48,5% de los que se declararon enfermos asistieron a algún centro de salud
institucional ya sea para recibir atención ambulatoria, internarse y/o realizar algún tipo de análisis,
siendo este porcentaje mayor en el caso de los asegurados (57.6%). Sin embargo, cabe señalar, que
del 51.5% de enfermos que no utilizó ningún servicio de salud, un 47% reportó no haber utilizado
dichos servicios por razones de ingresos. En consecuencia, existe una demanda encubierta por
razones económicas que asciende al 24% de la población que se reportó enferma, la cual podría estar
subestimada por valorizaciones subjetivas de la población enferma, principalmente en los segmentos
no asegurados en pobreza no extrema, que declaran innecesaria la utilización de los servicios de
salud. Al respecto, en Lima Metropolitana el 51% de los enfermos no asegurados en situación de
pobreza no extrema que no tuvieron consultas declararon que no era necesario asistir a un centro de
salud (ver cuadro VI)
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Pobres extremos Pobres no No pobres
extremos
Sin seguro Con seguro
60.00
55.00
50.00
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
Pobres extremos Pobres no extremos No pobres
▲ La ubicación geográfica introduce diferencias en la tasa de asistencia a favor de las áreas con
mayor grado de desarrollo relativo. Ello es consistente con la distribución regional del
ingreso y de la población asegurada que hacen que las mayores tasas de asistencia se
registren en Lima Metropolitana frente a las reportadas en las zonas rurales. Asimismo, la
concentración de la oferta de servicio en esta zona podría ser otra hipótesis que explique las
diferencias regionales en las tasas de asistencia.
60.10 60%
50.10 50%
Tasa de asistencia
40.10 40%
30.10 30%
Tasa de reporte de
20.10 enfermedad 20%
10.10 10%
0.10 0%
menor a 3 3-17 años 18-65 años mayor a 65
Esta situación pone en evidencia el grado de desprotección a la que se halla este grupo de riesgo,
el cual no se halla considerado como parte de la población objetivo a la que el Estado brinda
asistencia subsidiada de manera directa. Aspectos relacionados a la baja rentabilidad de la población
senil podrían explicar su exclusión de los programas de asistencia (v.gr. Seguro Integral de Salud) lo
cual resulta inconsistente con el rol del Estado de garantizar el servicio a los que tiene menores
oportunidades de acceso.
A nivel nacional, los proveedores institucionales concentran el 78% de la demanda por servicios
de salud (por consultas externas), la cual se orienta principalmente a instituciones públicas. Este
resultado no es sorprendente por cuanto la oferta de servicios de salud se halla concentrado en el
sector público.
10. A nivel institucional, los hospitales y centros de salud del MINSA tienen
una posición dominante de mercado (cuadro X)
Los hospitales y centros de salud del MINSA concentran el 48% de las consultas externas a nivel
nacional y capturan el 62% y 55% del total de clientes de servicios de laboratorios (análisis y
radiografías) y servicios de internamiento, respectivamente. Asimismo, estas instituciones concentran
el 53% del gasto en servicios de salud. Cabe señalar, que esta posición dominante se mantiene en
todas las áreas geográficas
MINSA
40.00
7 Otros
20.00 privados
0.00
EsSalud
Los principales competidores del MINSA son EsSalud y los otros establecimientos privados de
atención de salud en Lima Metropolitana y el resto urbano, mientras que en las áreas rurales la
presencia de EsSalud se reduce significativamente. Cabe señalar, que los otros establecimientos
privados de atención de salud concentran el 23% de las consultas externas y el 12% de la clientela por
servicios de laboratorios. Por otro lado, estos establecimientos concentran el 15% de los gastos en
servicios de salud.
A nivel nacional, el 88% de los usuarios no asegurados se orientan principalmente hacia los
servicios prestados por el MINSA (58%) y los establecimientos de atención privados (38%). Cabe
señalar que los usuarios no asegurados que utilizan los servicios del MINSA representan el 63% de su
clientela, de los cuales un 44% son no pobres. Por su parte, el 38% de los usuarios asegurados se
atienden en los hospitales y centros de ESSALUD, mientras que un porcentaje similar (37%),
principalmente en Lima Metropolitana y el resto urbano, utiliza los servicios proporcionados por los
establecimientos del MINSA, de los cuales, un 33% está compuesto por asegurados de EsSalud.
Esta distribución de los usuarios de los servicios de salud muestra dos importantes ineficiencias
que afectan los flujos financieros del MINSA:
Los no pobres son el segmento más competitivo del mercado de no asegurados, por el cual
MINSA y los otros proveedores privados tratan de maximizar sus respectivas cuotas del mercado. De
acuerdo a la ENNIV 2000, MINSA captura el 54% de los usuarios no asegurados no pobres a nivel
nacional; mientras que su competencia cuenta con una participación de 29% del mercado.
El índice global de evaluación o de percepción del cliente sobre los servicios de salud, elaborado
con base a indicadores de calidad, tiempo de espera y distancia3, muestran en todas las áreas
geográficas indicios de insatisfacción (signo negativo) por parte del usuario de los servicios de salud
proporcionados por los proveedores públicos Por el contrario, los establecimientos administrados por
el sector privado resultan mejor evaluados que los administrados por el sector público y con índices
positivos de satisfacción (cuadro XIII).
Al interior de los proveedores públicos, los establecimientos del MINSA se encuentran mejor
acondicionados que los hospitales de ESSALUD, principalmente en las áreas urbanas y entre los
primeros, se observa diferencias significativas en el índice de satisfacción entre los establecimientos
del MINSA en Lima Metropolitana y la del resto del país. Este resultado podría estar reflejando la
ausencia de estandarización de los procesos en los establecimientos MINSA en todo el país así como
la concentración del gasto público en salud en la zona de Lima Metropolitana.
A nivel de los establecimientos del MINSA, los factores que estarían influyendo en los bajos
niveles relativos de satisfacción del usuarios son el tiempo de recorrido (50 minutos en promedio
frente a una media de 16 minutos registrados en el sector privado), la calidad de los servicios
(infraestructura) y de atención (médico).
14. Las tarifas constituyen una seria barrera de entrada a los servicios de
salud para los no asegurados (cuadro XV)
El costo de una canasta básica de servicios de salud, compuesta por una consulta de atención,
una prueba de laboratorio y un gasto medio imputado en medicina por día de enfermedad, representa
el 2% del presupuesto individual de la población no asegurada en situación de pobreza extrema.
Cabe señalar, que por cada día de enfermedad, los costes incrementales (asociados a los gastos de
medicina y de internamiento) pueden llegar a representar 1 punto porcentual del presupuesto
individual. Considerando el promedio de días de enfermedad reportados por los pobres extremos no
3 Para la construcción del índice global de satisfacción se utilizó el algoritmo mixto de optimal scaling y
componentes principales, a través del cual se obtuvieron a) puntuaciones óptimas para cada una de los valores
de las variables de satisfacción y para los rangos de valores de tiempo de espera y recorrido y b)
ponderaciones para la construcción del índice compuesto. A mayor valor positivo, mayor satisfacción del
cliente.
En este sentido, la población enferma de los segmentos de pobreza extrema decidirá utilizar los
servicios institucionales de salud si su presupuesto le permite asumir los costes fijos de acceso
(canasta básica) y completará su atención si puede financiar los costes marginales de acceso.
0.07
Resto urbano
0.06
cos Lima
tes
0.05
de Rural
acc
eso 0.04
0.03
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
días de enfermedad
Respecto a la dispersión de precios entre los diferentes proveedores, se observa precios relativos
similares entre las áreas geográficas, principalmente entre las áreas urbanas, lo cual estaría reflejando
estructuras de mercado relativamente homogéneas.
A nivel nacional, los gastos en servicios de salud de los hogares en la zona piloto representa sólo
el 1,1% de la canasta de consumo, no existiendo diferencias significativas entre estratos
socioeconómicos y áreas geográficas. Sin embargo, estos bajos niveles de propensión al gasto no
reflejan la verdadera magnitud del impacto de enfermarse sobre el presupuesto familiar o individual,
debido al alto porcentaje de miembros del hogar que se declaran sanos y que por lo tanto, no
requieren atenderse en un establecimiento de salud.
4 Las tarifas de los servicios MINSA en los segmentos de pobreza extrema están referidas a la de los centros
de atención, mientras que la de los segmentos no pobres están referidas a la de los hospitales.
Los gastos de salud de los enfermos no asegurados a nivel nacional representa en promedio,
aproximadamente el 4,6% de sus gastos totales (y de 10% registrado para los enfermos de mayor
complejidad). Independientemente del área geográfica, este nivel es progresivo en todos los
segmentos económicos, lo cual responde básicamente a tres factores:
Existen dificultades para canalizar los subsidios públicos hacia la población de menores
recursos, dando lugar a problemas de sub-cobertura y de filtraciones. En el cuadro XVII, se puede
observar que el 35% de la población no asegurada beneficiada por los subsidios público pertenecen al
estrato pobre de Lima Metropolitana, representando éstos el 25% de los usuarios del servicio de
consulta externa en este segmento. Por lo tanto, existe una sub-cobertura equivalente al 75% de la
población pobre no asegurada.
Por otro lado, la política de subsidios tiende a beneficiar a individuos que están fuera del alcance
del programa, como es el caso del segmento de los no pobres (error tipo II o filtraciones): En Lima
Metropolitana, el 50% de la población de este segmento ha sido beneficiada por los subsidios
5
. La encuesta al consultar sobre gastos o utilización de servicios en las últimas cuatros semanas sin
considerar frecuencia de uso, induce a una sobreestimación del cálculos de los gastos anuales de salud de
los no asegurados, ya que para ello se asume que el patrón de gasto en servicios de salud, tanto para
asegurados como no asegurados, se repite en los trimestres anteriores. Este supuesto no es cierto,
principalmente para los no asegurados ya que este grupo enfrenta restricciones de ingreso y de costos que
condiciona la utilización o asistencia a un centro de servicios de salud de manera regular.
Esta situación muestra serios problemas de ineficiencia en la gestión: por cada nuevo sol que se
subsidia en consultas externas a la población no asegurada en situación de pobreza, le cuesta al
sistema NS/2,1 por concepto de subsidios a la población no beneficiaria (costo unitario de filtración).
Analizando los subsidios otorgados por el Ministerio de Salud, los resultados no se distancian a los
registrados al nivel del sistema: los errores tipo I y tipo II en los subsidios a las consultas externas
también son significativos generándole al Ministerio un costo unitario de filtración de NS/1,7 en
términos de la población pobre.
Esta situación revela las fallas del actual esquema universal de provisión de salud para poder
atender las necesidades de aquellas poblaciones con menores oportunidades de acceso y hace evidente
la necesidad de aplicar políticas de focalización individual del subsidio de salud, con el fin de mejorar
la eficiencia en la asignación del subsidio.
A nivel nacional, en promedio, el 67% del gasto destinado a salud se concentra en gastos de
medicamentos, existiendo un patrón de gasto inverso con el grado de desarrollo de las áreas
geográficas y el nivel de ingreso de los individuos (cuadro XVIII). La diferencia en magnitudes,
obedece principalmente a diferencias en la composición de necesidades de la población. Cómo se
describió en el punto 5, en la zona rural la principal fuente de reporte de enfermedad son malestares,
mientras que en la zona urbanas las necesidades están distribuidas con cierta uniformidad entre
enfermedades de mayor complejidad (crónicas y no crónicas) y accidentes, lo cual requiere una
mayor diversificación del gasto en otro tipo de servicios (consultas, análisis o internamiento). Como
se puede observar en el cuadro XIX, existe una relación directa entre complejidad de enfermedades y
diversificación de los servicios.
Una hipótesis que puede explicar este patrón de diversificación es que los no asegurados al no
contar con un mecanismo de financiamiento de salud que les permita atenderse de manera continua,
postergan su asistencia a un establecimiento hasta la ocurrencia de una situación extrema. En este
sentido, las condiciones de salud del no asegurado, cuando decide utilizar los servicios, son más
precarias que las del asegurado (el cual tiene mayor probabilidad de realizar controles regulares) y por
lo tanto sus necesidades de atención son mayores que la del segundo grupo. Para sustentar esta
hipótesis se requiere contar con información que refleje la periodicidad del uso de los servicios de
salud a lo largo de un año, la cual no la proporciona la ENNIV 2000.
El coeficiente de Gini, calculado sobre la distribución de los gastos de salud en los deciles de
población a nivel nacional, es de 0,423, lo cual permite inferir que existen problemas de inequidad
vertical en el Perú (gráfico 10): el 30% de la población más rica concentra el 64% del gasto en salud.
100%
90%
80%
70%
60%
Resto
50% urbano
40% Gini=0,451
30%
20% Lima
Gini=0,422 Rural
10%
Gini=0,429 deciles
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Para estos efectos, se realizó un análisis de equidad horizontal, sobre el principio que a igual
necesidad igual utilización de los servicios de salud y se procedió al calculó de un índice de
inequidad ajustado por necesidad propuesto por Wagstaff y Van Doorslaer (HIWV) basado en el
empleo de curvas de concentración. Con esta metodología se define la inequidad como la diferencia
entre el índice de concentración del gasto de salud efectivamente realizado (CM) y el índice de
concentración de la necesidad de atención médica (CN) (ver Anexo C para la discusión metodológica
del cálculo del índice HIWV).
El índice de inequidad global así como su descomposición por tipo de necesidad se muestran en
los cuadros XXII – XXIII. A nivel nacional, el signo positivo del HIWV confirma que el sesgo de la
distribución es pro-no pobre; sin embargo su nivel (HIWV = 0,214) señala que el grado de
concentración es nivel inferior que el reportado por el análisis de equidad vertical. Sin embrago, en
contraste a lo reportado por el análisis de equidad vertical, se observa que existen diferencias
interregionales. Así, el área con mayor concentración relativa es la de Resto Urbano (HIWV = 0,308),
mientras que Lima y las áreas rurales registran índices de concentración cercana a la media. Ello es
Descomponiendo el índice por tipo de necesidad se observa que existen diferencias significativas
en el grado de concentración entre las distintas necesidades, registrando las enfermedades crónicas y
no crónicas los mayores índice de concentración. Este resultado es consistente con lo expuesto en el
punto 15, en el cual se mostró una relación directa entre la capacidad de pago y el reporte de
enfermedades complejas. (cuadro XXIII).
En el punto 6 se señaló que existe una demanda reprimida de servicios de salud focalizada en los
segmentos de pobreza extrema generada tanto por una subvaluación del reporte de enfermedad como
por problemas de acceso por razones económicas por parte de un porcentaje de la población que se
declara enferma. En este contexto, existe un gasto de servicios de salud que está dejando de realizar
parte de la población de este grupo socioeconómico, lo cual genera un sesgo distributivo a favor de la
población con mayores recursos (no pobres) y plantea un problema serio de inequidad encubierta. La
magnitud de la inequidad encubierta estará definida por la diferencia entre el índice de concentración
hipotético, calculado con base a una imputación de gasto de salud de los usuarios reprimidos
económicamente y el índice de concentración real.
Dada una percepción de necesidad, los individuos van a acceder al sistema de salud según su
restricción presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y la disponibilidad de infraestructura y
utilizarla según su grado de necesidad y grado de aversión al riesgo. Este último, determinara la
cantidad demandada de salud, la cual mide el nivel de cuidados de salud que una persona desea
adquirir.
La demanda de los servicios de salud tiene algunos elementos no compartidos con la demanda de
la mayoría de bienes y servicios, lo que usualmente dificulta su modelización y estimación.
2. Los tipos de servicios que demandan los miembros del hogar son cualitativamente distintos:
existe diferencia entre la demanda por la atención de una enfermedad compleja y otra de capa
simple, atención preventiva y curativa. Asimismo, existen diferencias significativas asociadas a
diferencias en la calidad de servicios de salud. Es decir, existe heterogeneidad en los usos del
servicio de salud por lo que es necesario hacer supuestos en la agregación de la utilización de los
servicios, evitando así, problemas con la definición de la demanda.
4. Finalmente, la demanda por servicios de salud está asociada a una decisión secuencial por parte
de los individuos: en una primera etapa, se decide si se busca o no servicios de salud, la cual esta
condicionada de manera conjunta a que se perciba un síntoma de enfermedad, se sufra un
accidente o se requiera de controles preventivos (prenatal, dental, etc). En una segunda etapa, se
Por último, una vez que se accede al servicio se determina el gasto requerido para la atención de
salud o la intensidad de su uso. Esta última hace referencia al concepto de demanda de uso, el cual
pretende aproximarse al concepto de volumen de servicios de salud utilizados por un individuo o un
hogar, a partir de la agregación de los gastos reales de la canasta de servicios de salud (consulta
externa, hospitalización, análisis y medicinas).
El cuadro XXIV muestra los principales resultados de estimación del modelo secuencial de
demanda de salud. Respecto al bloque de auto-reporte de enfermedad los parámetros de todas las
variables incluidas en el modelo son significativamente diferente de cero y tienen los signos
esperados, a excepción de las variables educación del jefe del hogar (signo negativo) y la
6
Este enfoque al privilegiar la cantidad de demandantes, permite determinar quiénes son los que demandan
los servicios de salud y quienes enfrentan barreras de acceso al servicio de salud (déficit de atención),
aspectos que son de utilidad para el diseño de una política de focalización.
La principal conclusión que se deriva del análisis de resultados es que coexisten factores de
riesgos y monetarios que tienden a incentivar o inhibir al individuo a reportarse como enfermos.
Así, la evidencia empírica valida la hipótesis que los factores de riesgos asociados al ciclo de
vida (edad) como a las condiciones de vida del hogar (riesgo) contribuyen positivamente a elevar la
probabilidad de auto-reporte de enfermedad. A partir del análisis marginal de probabilidades, se
observa que la probabilidad de auto-reportarse enfermo por un individuo de género masculino en
edad madura (30 años), sin seguro y clasificado como pobre no extremo que reside en Lima
Metropolitana es de 10%, elevándose dicha probabilidad en 11 puntos porcentuales para individuos
con 65 años (ver cuadro XXV). Asimismo, se observa que para individuos con similares
características, pero pertenecientes a estratos superiores de ingresos, sus probabilidades de declararse
enfermo se eleva entre 12 y 18 puntos porcentuales, si las condiciones de vida en el hogar se
deterioran hasta alcanzar un nivel de riesgo alto.
La relevancia de este resultado, radica en que la política tarifaria puede afectar negativamente la
percepción de enfermedad de los individuos y por lo tanto generar una subvaluación en el reporte de
enfermedad, principalmente por parte de los segmentos de menores recursos no asegurados. En
consecuencia, esquemas tarifarios no óptimos podrían constituirse en factores importantes de
generación de demanda reprimida de servicios de salud (vía enfermos no declarados) que agravaría
los problemas de equidad. La magnitud de la demanda reprimida se presentan en el acápite II.5
correspondiente al cálculo de la demanda potencial de servicios de salud.
7
Para el caso específico de la variable costo, la prueba de significancia se realizó en base a una prueba
conjunta de su nivel y la de su respectivas variables de interacción. Si bien a nivel individual, la variable costo
exclusivamente resulta ser poco significativa, a nivel conjunto si pasa la prueba de significancia.
Cuánto de este incremento de usuarios potenciales son efectivamente absorbidos por el sistema
de salud, dependerá principalmente de las condiciones de acceso, donde el nivel de ingreso, las
barreras de entrada y la disponibilidad de infraestructura, entre otros factores, tienen un rol
fundamental. Al respecto, los principales resultados de la estimación de demanda de acceso se
presentan a continuación.
Los parámetros de todas las variables incluidas en el modelo son significativamente diferente de
cero y tienen los signos esperados (cuadro XXIV). En el caso específico de la Inversa del Ratio de
Mills (IRM), la cual se incluyó en la especificación del modelo para corregir posibles sesgos de
selección, es significativa y tiene signo positivo. El nivel significativo de la variable sugiere que
existen diferencias importantes en las características socioeconómicas de la población enferma y no
enferma que afectan el patrón de utilización de los servicios de salud89.
Por otro lado, el signo positivo significa que las probabilidades de acceso a los servicios de salud
estimadas son inferiores a las efectivas, debido a que las oportunidades de acceso de los que no se
declaran enfermos en caso que tuvieran una enfermedad son menores a la probabilidad de acceso de
los que reportan algún tipo de enfermedad. Este resultado es importante por cuanto pone en evidencia
que las condiciones de mercado hacen que sólo se revelen las necesidades de la población con mayor
probabilidad de acceso, lo cual es una limitación que atenta contra la equidad del sistema de salud.
Asimismo, este resultado es consistente con la hipótesis que se planteó en el acápite anterior de
la existencia de una demanda reprimida por servicios de salud no despreciable, originada por una
subvaluación del reporte de enfermedad.
Controlando por el género del usuario de los servicios así como del de la unidad que toma las
decisiones en el hogar, se observa que las mujeres tienden a utilizar más los servicios de salud que los
hombres. Por otro lado, al igual que en el modelo de percepción de enfermedad, se valida la hipótesis
de ciclo de vida en las decisiones de utilización de los servicios de salud, es decir que la población
más vulnerable en términos de edad (niños y ancianos) tiene la mayor probabilidad de acceder a los
servicios, dado un nivel de ingreso.
Las variables relacionados a la capacidad de financiamiento de los gastos de salud, tales como el
ingreso o la tenencia de seguro, son significativos y tienen efectos positivos sobre la probabilidad de
8
El concepto e interpretación de la Inversa del Ratio de Mills se explican en el Anexo A
9
Cabe señalar, que para docimar la significancia de la Inversa del Ratio de Mills se aplicó una prueba de
robustez consistente en estimar el modelo excluyendo dicha variable. Los resultados muestran que los
coeficientes del resto de variables tienden a modificarse, cambiando algunos el signo, con lo cual se demuestra
la relevancia de su inclusión (cuadro XXIV).
Asimismo, se observa que los individuos tenderán a sacrificar el uso de los servicios de salud a
favor de otros rubros de la canasta de consumo (alimentación o educación) cuánto más miembros
dependientes haya en el hogar.
Los valores de los parámetros estimados de la variable costo revelan algunos aspectos
interesantes a ser considerados para el diseño de la política tarifaria:
a. Los individuos no reaccionan frente al costo de la consulta para evaluar sus decisiones de
acceso; por el contrario responden al costo total de la canasta de servicios (consulta,
análisis, medicina y en algunos caso el costo del internamiento): cuando se estima el
modelo incluyendo la tarifa cobrada para consulta, el parámetro estimado resulta ser poco
significativo y con un signo contra intuitivo.
Estos resultados son argumentos que validan la aplicación de cobros diferenciados por grupos
socioeconómicos con el objetivo de reducir la inequidad del sistema. Asimismo, la existencia de
sensibilidades diferenciadas ante cambios en las tarifas y bajas para los segmentos no pobres no
asegurados, garantizan que estos esquemas tarifarios no generen problemas colaterales en la
eficiencia del sistema, es decir que afecten la capacidad de recuperación de costos de los
establecimientos MINSA.
En el cuadro XXX se presentan los principales resultados de estimación del modelo de selección
proveedores de servicios de salud. La primera conclusión que se obtiene del modelo es que la tarifa
de consulta, la cobertura de seguro y la calidad de los servicios son las principales guías del usuario
para discriminar establecimientos al interior de un sector. Ni el tiempo de espera o la distancia tiene
un rol significativo en el proceso de selección. Este resultado, conjuntamente con la contribución
positiva que tiene el seguro, tiende a reforzar la hipótesis de segmentación imperfecta del mercado al
interior del sector público.
No obstante lo expuesto en los párrafos anteriores, la combinación lineal de las variables tarifas,
seguro, calidad y tiempo de servicios, definidas en las medidas de accesibilidad al sector privado y
público, respectivamente, si tienen un efecto significativo sobre la decisiones inter-sectoriales (cuadro
XXX). El signo negativo de las medidas de accesibilidad al sector público significa que cualquier
elevación de las tarifas en los establecimientos del sector público o deterioro de la calidad de los
servicios prestados por EsSalud o MINSA, elevaría la probabilidad de reorientar la demanda hacia el
sector privado. En el caso de la medida de accesibilidad al sector privado es también significativo
pero con signo contrario.
10
Ello guarda coherencia con el valor significativo y positivo de la Inversa del ratio de Mills, que reflejaba que la
probabilidades de acceso de la población que no se declaraba enfermo eran menores a los que se reportaban
como tal.
Por otro lado, el análisis de las elasticidades muestra que las barreras de entradas de los
establecimientos de EsSalud y el MINSA no son simétricas (segmentación imperfecta): los
establecimientos más sensibles a incrementos tarifarios, en términos de pérdidas de clientes, son
EsSalud y los otros centros de salud del sector privado, absorbiendo dichas desviaciones de la
demanda, ceteris paribus, los establecimientos del MINSA (elasticidad cruzada de 0.17 y 0.12,
respectivamente). En contraposición, una elevación global en las tarifas que cobra MINSA tendría un
impacto marginal en las probabilidades de acceso (o su tasa de asistencia), absorbiendo esta demanda,
principalmente los otros centros de atención privada.
El signo negativo de la variable de escala (gasto per cápita) refleja la percepción de los usuarios
de altos ingresos que los establecimientos del sector público ofrecen servicios de inferior calidad.
Finalmente, la variable tipo de seguro es significativa y positiva, lo que implica una correspondencia
entre los usuarios que se atienden en el sector público y los que tienen un seguro público. En este
caso, la probabilidad condicional de elegir un proveedor del sector público teniendo seguro público se
sitúa en el rango de 65% (pobres extremos) y 72% (no pobres). Por otro lado, las estimaciones
confirman que MINSA tiene capturado el mercado de los no asegurados no pobres, (97% de
probabilidades que un enfermo elija MINSA habiendo revelado sus preferencias por los proveedores
públicos) siendo una muestra adicional de la viabilidad de usar políticas de discriminación de precios
como instrumento de recuperación de costos.
La demanda potencial de servicios de salud está definida como la suma de la demanda efectiva
(enfermos que utilizaron los servicios institucionales de salud) y el déficit de acceso, el cual a su vez
se descompone en dos elementos: a) la demanda reprimida (por subvaluación de enfermedad) 11 y b)
la demanda encubierta por barreras de entradas (individuos que se declararon enfermos pero que no
utilizaron los servicios por razones económicas o por carencias o deficiencias de infraestructura)12.
Cabe señalar que este indicador se aproxima al concepto de una tasa real de personas enfermas
propensas a requerir atención de salud en contraposición al de la tasa de auto reporte de enfermedad.
11
El sub reporte de enfermedad en el segmento no asegurado se calcula a partir de las estimaciones de la
probabilidad marginal de reportarse enfermo en un escenario con cobertura de seguro y/o la introducción de
subsidios en los segmentos pobres.
12
La demanda encubierta por barreras de entrada en el segmento no asegurado se calculó a partir de las
estimaciones de la probabilidad marginal de acceder a los servicios de salud en un escenario sin barreras de
entrada.
(% población no asegurada)
35.00
30.00 Demanda
Déficit reprimida
25.00
de
20.00 acceso
Demanda
15.00 encubierta
10.00
Demanda
5.00 efectiva
0.00
Pobres Pobres no No
extremos extremos pobres
En términos de estratos socioeconómicos se estima que los estratos de pobreza extrema tienen la
mayor demanda potencial de servicios de salud, lo cual es más consistente con el perfil de riesgo de la
población y que no se reflejaban en las tasas de auto reporte de enfermedad. En consecuencia, los
estratos de pobreza extrema registran una demanda insatisfecha de 75% de la demanda potencial
frente al 26% registrados por la población no pobre no asegurada.
Analizando por componentes en la demanda potencial, se observa que el peso relativo varía entre
estratos económicos. En los estratos de pobreza, la demanda reprimida y la demanda encubierta
contribuyen de manera similar a explicar el déficit de acceso, mientras que en los estratos no pobres
la demanda encubierta explica totalmente el déficit de acceso. Este es un resultado relevante por
cuanto muestra la importancia de utilizar estrategias mixtas de políticas (instrumentos de mercados y
gastos de capital) para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud.
(% de la demanda potencial)
50
55.00
50.00 43
45.00
40.00 34
35.00
30.00
25.00
20.00
Lima Metropolitana Resto Urbano Rural
En resumen, los estimados de la demanda potencial muestran cuán distorsionados se hallan los
análisis de demanda y de inequidad basados en los reportes de enfermedad y asistencia
proporcionados por las encuestas (de salud o niveles de vida). En primer lugar, las tasas de auto
reporte de enfermedad suelen subestimar la real dimensión del problema de la salud en el Perú y
mostrar relaciones equivocas con respecto al nivel del ingreso. Asimismo, se tiende a subestimar la
inequidad mostrando diferencias poco significativas en las tasas de asistencia en los diferentes
estratos socioeconómicos. Corrigiendo las tasas de asistencia, calculándola como porcentaje de la
demanda potencial se observa que la tasa de asistencia de la población no pobre es tres veces la de los
pobres extremos, relación significativamente superior a la que se obtiene al utilizar las tasas de
asistencia calculadas de manera tradicional (1.5 veces).
40.00
25.00
15.00
Pobres extremos Pobres no extremos No pobres
En la medida que, los ingresos adicionales que se recauden por elevación de tarifas a la
población no pobre van a ser destinados a financiar el acceso de los servicios de la población en
pobreza extrema no asegurada, el rebalanceo óptimo va a estar determinado por el incremento de
tarifas que optimice la cobertura de acceso de la demanda potencial de la población objetivo.
0%
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Aumento de tarifas a usuarios no pobres
Estos resultados estarían reflejando de manera implícita que ante un aumento de 65% en las
tarifas que cobra MINSA a la población no pobre, la demanda por los servicios de salud del MINSA
de este segmento sólo se reduciría en 16%. Con lo cual, el excedente del consumidor que podría
Dada las elasticidades variables estimadas en el modelo, aumentos superiores al 65% generarían
desviaciones de la demanda hacia otros establecimientos o reducirían el consumo de servicios, con lo
cual la recaudación adicional potencial de los establecimientos del MINSA tendería a disminuir y con
ello su capacidad de financiamiento.
Por otro lado, los recursos para el financiamiento del acceso a la población objetivo se reducirían
si se tienen en consideración los problemas administrativos que pudieran haber en la ejecución de este
programa y que se traducirían en filtraciones de recursos hacia la población no pobre. Por lo tanto, es
necesario identificar el costo de filtración máximo que pudiera asumir el programa sin que ello
perjudique los objetivos de equidad. En este sentido, el costo máximo permisible se definiría como
aquel nivel que haga que el porcentaje de la población que accedería a los servicios de salud sea
similar con o sin la aplicación del rebalanceo tarifario (nivel de indiferencia) y se estima en un nivel
de NS/ 1. Cabe señalar, que este costo máximo permisible es inferior a los costos unitarios de
filtración de los actuales programas de subsidios (NS/ 1.7) reportados en el capítulo II, con lo cual se
revela que los controles administrativos inherentes a una política de focalización deberán ser estrictos
para garantizar el éxito de un programa de esta naturaleza.
Asumiendo los actuales costos unitarios de filtración y un incremento en las tarifas de 65% se
observa que el porcentaje de cobertura de la población objetivo se reduciría de 60% a 47%.
2. Los resultados del estudio de demanda muestran que las políticas de salud deberán estar
orientadas a reducir o eliminar las barreras de entradas de carácter económicas en las
poblaciones de menores recursos, haciéndose imperativo el establecer un sistema de
aseguramiento gratuito para la población en pobreza extrema que los exonere de los pagos
de todos los servicios de salud (consulta, laboratorio, internamiento).
Sin embargo, dada la magnitud del déficit de acceso, cabe preguntarse si ¿es el Seguro
Integral de Salud (SIS) una solución real y efectiva para mejorar las condiciones de equidad?
¿El presupuesto reducido del SIS y plan de beneficio limitado es suficiente para eliminar el
déficit de acceso?. Este es un aspecto que las autoridades de salud deben revaluar.
3. El estudio muestra que MINSA está subsidiando a un porcentaje elevado de la población que
cuenta con recursos y posibilidades de adquirir una cobertura de seguro. En este sentido, el
MINSA está desviando recursos que podrían ser utilizados ya sea para financiar el acceso de
poblaciones con menos oportunidades o para fines de capitalización de sus establecimientos.
Esta distorsión sugiere la necesidad que el MINSA pueda introducir cobros diferenciados que
permitan (a) extraer el excedente del consumidor de la población no pobre no asegurada y
con ello recuperar parcialmente sus costos y/o (b) alterar precios relativos que incentiven a
esta población a tomar cobertura de seguro. En este contexto, se deberá evaluar la estrategia
más eficiente de absorberlos el mercado de seguro, ya sea a través de la promoción de ofertas
de seguro de salud por parte de EsSalud o poner a disposición de un seguro público con
primas diferenciadas.
5. En este contexto, una política diferenciada de tarifas, tendería a mejorar las condiciones de
equidad y eficiencia en el mercado de salud, por cuanto incentivaría la demanda salud de la
población con menores recursos y permitiría al MINSA recuperar parcialmente sus costos
para fines de capitalización y/o financiar la cobertura de salud de la población en situación de
pobreza.
Sobre la base de una evaluación del excedente del consumidor, se ha determinado que el
aumento óptimo de tarifas a la población no pobre no asegurada sería de 65%, con lo cual, se
4. Consideraciones finales 35
podría sustraer adicionalmente a los no pobres no asegurados un equivalente al 30% de los
ingresos que éstos generan al MINSA. Con estos recursos, los establecimientos del MINSA
podrían cubrir cómo máximo las necesidades de salud del 50% de la demanda potencial
(demanda actual más déficit de acceso) de los pobres extremos no asegurados.
6. Para que el rebalanceo tarifario sea efectivo en mejorar la equidad del sistema se requiere
complementarla con una adecuada política de focalización del subsidio público, con ello se
estaría garantizando que los recursos sean canalizados hacia la población objetivo y no se
desvíen recursos a financiar las necesidades de salud de los no pobres.
Sin embargo, en la medida que estás políticas tengan un impacto favorable en reducir la
demanda encubierta elevando la asistencia de segmentos pobres a los establecimientos de
salud, los problemas de ofertas tenderán a cobrar importancia. Como consecuencia, el diseño
y ejecución de políticas de inversión deberá ser considerada parte prioritaria de la agenda
de política de mediano plazo del sector salud.
Porectajes de:
individuos que se reportan enfermos 27% 32% 31% 30%
sin seguro 23% 30% 31% 29%
con seguro 30% 34% 31% 32%
enfermos que demandan servicios de salud 35% 37% 36% 36%
sin seguro 32% 25% 33% 32%
con seguro 44% 59% 44% 48%
Estructura de mercado
MINSA 45% 41% 59% 48%
% de afiliados EsSalud 13% 17% 4% 11%
EsSalud 20% 27% 8% 19%
Fuerzas Armadas 2% 1% 0% 1%
Privados (clínicas) 22% 22% 28% 24%
Total 100% 100% 100% 100%
Memo
% de no pobres no asegurados que se atienden en 57% 50% 56% 54%
el MINSA
Anexo A 37
Cuadro I: Indicadores de condiciones de vida por grupo de riesgo social de enfermarse
Dominio de Grado de Indicadores de condiciones de vida
estudios vulnerabilidad
Abastecimiento de SS HH Hacinamiento Gasto % de poblacaión
agua medio
Dentro de Hrs. Red Miembros por US$ Total Incluyendo
la prom. de pública habitación riesgo de
vivienda abast. edad
Lima Metropolitana
riesgo bajo 99% 22.1 99% 1.3 1609 59% 61%
riesgo moderado 77% 12.0 80% 2.8 739 38% 38%
riesgo alto 20% 1.6 25% 4.7 340 3% 1%
Total 89% 17.7 90% 2.0 1243 100% 100%
Costa urbana
riesgo bajo 100% 14.9 100% 1.2 1191 38% 41%
riesgo moderado 90% 6.0 79% 2.2 636 55% 56%
riesgo alto 36% 3.2 15% 4.0 372 7% 3%
Total 90% 9.2 82% 2.0 827 100% 100%
Sierra urbana
riesgo bajo 97% 22.0 97% 1.3 1043 61% 64%
riesgo moderado 82% 15.8 67% 2.8 523 34% 33%
riesgo alto 40% 3.8 0% 3.5 265 5% 3%
Total 89% 19.0 82% 1.9 826 100% 100%
Selva urbana
riesgo bajo 96% 20.0 90% 1.4 945 35% 40%
riesgo moderado 66% 10.2 54% 2.4 612 56% 56%
riesgo alto 26% 2.6 10% 4.3 316 8% 4%
Total 73% 13.0 63% 2.2 705 100% 100%
Costa rural
riesgo bajo 87% 13.6 85% 1.2 869 3% 4%
riesgo moderado 24% 4.3 7% 1.7 606 53% 72%
riesgo alto 4% 2.7 0% 3.4 278 44% 24%
Total 17% 3.9 6% 2.5 468 100% 100%
Sierra rural
riesgo bajo 99% 23.4 96% 1.3 606 9% 14%
riesgo moderado 62% 16.1 10% 2.0 414 61% 70%
riesgo alto 11% 10.3 1% 3.5 204 29% 16%
Total 51% 15.1 16% 2.4 371 100% 100%
Selva rural
riesgo bajo 85% 23.2 46% 1.5 595 7% 8%
riesgo moderado 46% 11.0 5% 2.3 425 45% 65%
riesgo alto 6% 4.3 0% 4.2 266 48% 27%
Total 29% 8.6 5% 3.2 360 100% 100%
Lima Metropolitana
riesgo bajo 99% 22.1 99% 1.28 1596 59% 61%
riesgo moderado 77% 12.0 80% 2.8 732 38% 38%
riesgo alto 20% 1.6 25% 4.72 337 3% 1%
Total 89% 17.7 90% 1.95 1233 100% 100%
Rural
riesgo bajo 96% 22.8 87% 1.36 614 8% 11%
riesgo moderado 54% 13.7 9% 2.01 439 57% 69%
riesgo alto 8% 7.2 1% 3.69 233 35% 20%
Total 41% 12.1 12% 2.56 380 100% 100%
Perú
riesgo bajo 98% 22.8 98% 1.28 1287 36% 39%
riesgo moderado 70% 13.7 70% 2.32 564 48% 53%
riesgo alto 13% 7.2 13% 3.78 253 15% 8%
Total 72% 12.1 59% 2.17 779 100% 100%
Notas metodológicas:
La clasificación de los individuos en cada una de las categorías de riesgo se obtuvo a partir del promedio de,los valores
estandarizado de cada una de las variables en tres niveles:
1 (riesgo bajo), 2 (riesgomoderado) y 3 (riesgo alto).
Para la variable abastecimiento de agua se considero como riesgo bajo si los hogares se abastecen vía red pública más de 8 hrs al
día, como riesgo moderado si se abastecen con cisterna o con red pública de manera parcial (entre 5 y 8 hrs al día) y crítico si se
abastecen a través de un pozo, río o acequia o vía red pública parcialmente (menos de 5 hrs al día)
Para la variables servicios higiénicos se considero como riesgo bajo si se cuenta con estos servicios conectados a la red pública,
moderado si tienen pozo séptico y alto si usan pozo ciego, acequia o no tienen servicios higiénicos
En términos de hacinamiento, se consideró como bajo si el ratio es menor a 2, moderado entre 3 y4 y alto mayor a 4
Para la variable "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar se clasificó como riesgo bajo si pertenece al segmento no pobre,
moderado si pertenece a los pobres no extreme y alto si es clasificado como pobre extremo
Cuadro II: Distribución horizontal de la población según grupo de riesgo y nivel socioeconómico
Dominio Grado de Grupo socioeconómico
de vulnerabilidad
estudios
Pobres Pobres No No Pobres Total Distribución
Extremos Extremos %
Lima Metropolitana
riesgo bajo 0% 25% 75% 100% 59%
riesgo moderado 8% 64% 28% 100% 38%
riesgo alto 65% 35% 0% 100% 3%
Total 5% 40% 55% 100% 100%
Gasto medio 340 739 1609 1233
anual (US$)
Resto urbano
riesgo bajo 0% 22% 78% 100% 45%
riesgo moderado 10% 60% 30% 100% 48%
riesgo alto 52% 44% 4% 100% 7%
Total 8% 41% 50% 100% 100%
Gasto medio 225 447 1186 800
anual (US$)
Anexo A 39
Rural
riesgo bajo 0% 36% 64% 100% 8%
riesgo moderado 12% 41% 47% 100% 57%
riesgo alto 65% 29% 6% 100% 35%
Total 30% 36% 34% 100% 100%
Gasto medio 172 308 640 380
anual (US$)
Perú
riesgo bajo 0% 24% 75% 100% -
riesgo moderado 11% 53% 36% 100% -
riesgo alto 63% 32% 6% 100% -
Total 15% 39% 46% 100% 100%
Gasto medio 192 447 1253 779
anual (US$)
Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro
No hay medicinas 5.23 2.73
Falta de atención 1.01 0.42 3.39
Falta de recursos económicos 100.00 64.72 42.93 27.72 25.50 3.80 41.23 12.72
El lugar de consulta está lejos 2.20 0.66
Atención no es buena 0.85 1.01 0.83 0.83 0.70
No era necesario 17.64 50.69 58.49 59.02 81.10 49.26 72.70
Otro 17.64 5.53 6.35 10.43 11.00 7.02 9.83
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
% de no asistencia 68.41 56.41 56.85 45.69 45.87 41.24 51.82 42.81
Resto Urbano
Pobre extremo Pobre no extremo No Pobre Total
Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro
No hay medicinas 0.65 0.45 0.18 0.36 0.16
Falta de atención 0.18 0.08
Falta de recursos económicos 87.71 65.98 63.19 30.99 36.78 14.08 54.58 24.74
El lugar de consulta está lejos 0.18 2.05 0.35 1.66 0.24 0.16
Atención no es buena 6.01 1.28 1.60 3.19 2.80 1.96 1.64
No era necesario 12.29 28.01 31.86 58.84 54.49 73.42 39.42 64.16
Otro 2.19 5.63 4.48 8.04 2.93 2.00
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 1000.00
% de no asistencia 75.20 40.79 60.34 37.11 53.45 37.82 58.37 37.79
Rural
Pobre extremo Pobre no extremo No Pobre Total
Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro
No hay medicinas 0.21 0.77 0.07 0.23
Falta de atención 0.25 0.83 0.80 0.79 0.58 0.65 0.47
Falta de recursos económicos 73.16 62.38 58.01 50.96 49.63 32.27 59.38 47.07
El lugar de consulta está lejos 2.78 8.00 5.75 2.34 2.19 8.04 3.61 4.33
Atención no es buena 1.49 4.36 3.62 7.57 2.80 7.39 2.71 6.51
No era necesario 18.29 15.69 27.10 28.51 40.99 48.24 29.54 32.38
Otro 2.74 9.53 2.46 5.23 2.80 1.79 2.66 5.19
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
% de no asistencia 66.61 56.13 61.05 49.16 55.39 47.92 60.41 50.38
Perú
Pobre extremo Pobre no extremo No Pobre Total
Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro
No hay medicinas 0.32 1.79 0.07 0.95 0.16 1.07
Falta de atención 0.18 0.38 0.27 0.60 0.16 0.42 0.17
Falta de recursos económicos 77.67 62.61 56.90 37.21 41.00 15.35 54.90 29.54
El lugar de consulta está lejos 2.92 6.73 3.81 3.65 2.14 3.24 2.97 3.75
Atención no es buena 1.07 4.42 2.25 3.20 2.65 3.41 2.17 3.50
No era necesario 15.66 19.52 33.39 48.22 48.89 69.49 35.85 55.07
Otro 2.50 7.72 2.95 5.65 4.65 7.40 3.53 6.90
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
% de no asistencia 68.49 51.61 59.86 42.91 40.82 46.68 42.06 57.56
Cuadro VII: Demanda encubierta por barreras de entrada
(como % de la población que se reporta enferma)
Area geográfica Nivel de pobreza Tasa de no asistencia Demanda encubierta
Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total
Lima Metropolitana Pobres extremos 68.41 56.41 65.42 68.41 36.51 60.84
Pobres no extremos 56.85 45.69 51.81 28.03 18.96 19.64
No pobres 45.87 41.24 43.05 18.80 7.79 5.68
Total 51.82 42.81 46.95 26.30 11.69 13.38
Resto urbano Pobres extremos 75.20 40.79 62.51 65.96 29.36 50.45
Pobres no extremos 60.34 37.11 51.48 41.11 15.28 27.54
No pobres 53.45 37.82 45.17 24.33 10.05 12.65
Total 58.37 37.79 48.84 35.36 13.54 21.78
Rural Pobres extremos 66.61 56.13 63.83 54.42 47.32 44.75
Pobres no extremos 61.05 49.16 58.10 44.51 35.15 32.83
No pobres 55.39 47.92 53.12 32.69 24.81 23.90
Total 60.41 50.38 57.66 42.56 34.07 32.46
Perú Pobres extremos 68.49 51.61 63.63 53.20 32.31 47.02
Pobres no extremos 59.86 42.91 53.88 34.06 15.97 27.85
No pobres 40.82 46.68 46.68 16.73 7.17 14.61
Total 42.06 57.56 51.49 23.09 17.00 24.20
Anexo A 45
Cuadro VIIIa: Tasa de asistencia por principales indicadores socioeconómicos
Unidad de Area geográfica
Análisis
Lima Metropolitana Resto Urbano Rural Perú
Nivel de Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total
pobreza enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro
Pobres 3.32 31.59 43.59 34.58 7.93 24.80 59.21 37.49 26.12 33.39 43.87 36.17 13.22 31.51 48.39 39.37
Extremos
Pobres No 36.00 43.15 54.31 48.19 36.38 39.66 62.89 48.52 34.97 38.95 50.84 41.90 35.78 40.14 57.09 46.12
Extremos
No Pobres 60.68 54.13 58.76 56.95 55.69 46.55 62.18 54.83 38.91 44.61 52.08 46.88 51.00 47.61 59.18 53.32
Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51
Sexo (mayor de salud)
Hombre 42.16 44.08 50.81 47.26 40.23 33.82 57.99 43.16 43.85 33.20 60.79 36.21 44.34 35.68 55.41 41.88
Mujer 57.84 47.39 55.12 50.89 59.77 38.59 63.23 47.43 56.15 39.62 52.98 41.00 55.66 40.90 58.87 46.39
Total 100.00 45.69 53.18 49.29 100.00 36.62 60.91 45.61 100.00 36.62 56.76 38.75 100.00 38.60 57.31 44.39
1/
Sexo del jefe del hogar
Hombre 79.52 56.94 65.32 62.40 85.07 58.16 71.09 65.74 92.29 45.41 47.55 46.38 86.81 51.21 60.88 56.43
Mujer 20.48 71.35 69.85 70.44 14.93 66.33 68.66 67.52 7.71 50.19 33.71 43.63 13.19 62.85 62.60 62.72
Total 100.00 60.17 66.20 64.04 100.00 59.56 70.77 66.00 100.00 45.81 46.60 46.17 100.00 52.81 61.10 57.26
Instrucción del jefe del hogar
Ninguna 4.25 27.58 21.74 25.00 4.01 31.14 89.52 71.89 9.31 37.41 34.24 36.34 6.28 41.28 44.82 42.56
Primaria 28.29 64.71 66.08 65.58 32.47 60.58 61.85 61.15 49.91 52.70 44.08 48.56 38.80 56.70 53.54 55.12
Secindaria 39.16 64.59 68.88 67.05 39.90 55.69 72.80 65.53 36.99 40.95 50.32 44.90 38.51 50.48 64.36 57.60
Universitaria 28.30 53.62 67.36 64.20 23.40 67.93 74.32 72.90 3.71 30.49 67.73 50.16 16.30 55.92 71.03 67.26
Total 100.00 60.17 66.20 64.04 100.00 59.56 70.77 66.00 100.00 45.81 46.60 46.17 100.00 52.81 61.10 57.26
PEA
Dependiente 16.46 43.53 51.83 47.54 8.85 29.14 58.47 49.56 13.11 37.40 52.10 41.18 13.11 39.53 55.38 46.89
Independiente 14.75 41.71 61.41 48.19 44.05 38.00 56.07 42.85 28.85 36.58 46.04 38.92 28.85 37.52 51.94 41.42
Desempleado 7.97 58.38 53.36 57.12 2.06 37.57 53.97 39.89 4.87 40.99 77.38 45.20 4.87 45.83 55.52 47.98
PENA 59.82 50.06 58.29 55.43 39.64 47.30 64.99 57.03 50.32 46.09 50.49 47.57 50.32 47.44 59.79 53.88
Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51
1/ La tasa de asistencia se está refirriendo a los niños menores de edad
Cuadro VIIIb: Tasa de asistencia por principales indicadores de riesgo
Unidad de Area geográfica
Análisis
Lima Metropolitana Resto Urbano Rural Perú
Nivel de riesgo Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total Distribución Sin Con Total
enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro enfermos seguro seguro
Baho 63.71 50.51 58.51 55.37 47.50 46.09 63.21 55.33 7.01 47.65 60.17 50.94 37.25 47.97 60.83 55.05
Moderato 34.92 44.98 54.59 49.14 46.19 39.21 61.74 48.43 60.14 41.24 49.72 43.51 48.25 41.17 56.01 46.38
Alto 1.36 52.94 20.00 45.24 6.31 34.66 52.77 39.82 32.85 34.71 47.38 38.35 14.50 35.18 47.74 38.77
Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51
Riesgo de edad
Menor a 3 6.62 58.31 71.44 62.53 8.08 72.12 88.39 76.70 10.40 53.21 90.60 56.38 10.40 60.31 83.43 65.03
3-17 años 28.93 52.87 71.44 62.53 8.08 72.12 88.39 76.70 10.40 53.21 90.60 56.38 10.40 60.31 83.43 65.03
18-65 años 51.15 45.64 51.33 47.93 51.77 36.00 58.55 43.87 47.47 37.00 53.20 38.64 47.47 38.54 55.16 43.17
Mayor a 65 13.29 48.38 57.28 54.56 12.34 39.73 68.41 52.95 8.10 34.32 72.58 39.41 8.10 39.00 63.38 49.92
Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51
Tipo de necesidad
Malestar 46.21 48.36 64.24 57.24 57.27 43.16 64.03 52.62 64.07 38.27 50.32 41.62 56.84 41.58 60.31 49.17
Enfermo 36.21 37.66 41.24 39.63 26.20 22.29 41.72 31.45 16.82 27.98 37.99 30.24 25.44 28.71 41.05 34.17
crónico
Sin dolencia 15.53 7.82 5.57 6.57 8.12 7.65 16.78 11.61 6.83 6.23 10.08 7.14 9.58 7.27 11.09 8.91
Con dolencia 20.68 76.58 89.53 83.65 18.08 63.76 85.13 75.62 9.99 58.79 83.35 64.01 15.86 60.36 87.09 76.03
Enfermo no 16.86 65.52 72.66 68.92 15.27 65.31 87.90 76.20 17.63 54.17 56.59 54.92 16.52 60.36 74.42 66.19
crónico
Accidentado 0.71 80.62 100.00 87.95 1.26 94.44 87.95 91.15 1.48 69.88 31.24 60.91 1.20 79.23 74.01 77.32
Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51
Días enfermos
1 día 4.83 72.41 66.81 69.16 9.04 48.51 58.03 53.34 6.94 34.68 41.05 37.03 7.21 45.56 54.89 49.93
2 días 11.89 37.94 58.63 49.48 12.77 35.63 50.92 42.72 16.68 28.05 31.87 29.34 14.05 32.04 46.16 38.05
3-5 días 33.66 47.74 66.51 58.38 30.67 43.75 71.59 57.69 34.35 39.02 55.66 44.18 32.80 42.19 65.48 52.47
6-14 días 30.03 66.07 72.77 69.53 31.50 54.03 77.17 64.74 27.27 50.75 66.52 54.42 29.53 54.95 73.54 62.29
15-30 días 19.59 70.42 87.12 78.69 16.02 61.81 86.50 71.87 14.75 57.07 69.89 59.37 16.41 61.70 83.87 69.57
Total 100.00 58.30 71.08 65.17 100.00 49.62 71.47 59.88 100.00 43.51 53.33 46.24 100.00 48.42 66.68 55.97
Cuadro IX: Distribución de los usuarios por tipos de proveedor
Cuadro XI: Distribución de los usuarios por tipo de establecimiento y tipo de cobertura de salud
Area
Tipo de seguro centro de asistencia de salud
geográfica
Privado Privado
MINSA ESSALUD FF.AA. Total
(clínica) (otros)
Lima
Metropolitana Seguro escolar 16.20 8.93 4.97 10.74 12.00
EsSalud 12.88 85.46 7.38 24.32 29.36 32.30
Privados 1.35 7.42 2.58 1.94
Otros 9.02 4.28 77.21 15.73 9.53 10.21
Sin seguro 60.56 1.32 15.42 47.56 47.79 43.54
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Resto Urbano Seguro escolar 19.05 4.58 5.73 3.13 9.29 11.43
EsSalud 16.92 86.35 12.79 30.62 18.90 37.35
Privados 0.22 0.56 2.10 0.87 0.61
Otros 8.65 5.11 75.75 0.70 4.43 6.81
Sin seguro 55.16 3.40 5.73 63.44 66.51 43.80
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Rural Seguro escolar 21.42 9.84 2.40 13.33 17.23
EsSalud 3.62 70.09 2.50 2.25 8.55
Privados 0.66 2.06 0.56
Anexo A 49
Otros 3.20 5.54 74.38 5.94 4.15
Sin seguro 71.09 12.47 25.62 95.10 78.47 69.51
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Perú Seguro escolar 19.25 6.51 2.40 3.63 11.17 13.42
EsSalud 10.70 83.92 9.15 22.99 15.34 26.84
Privados 0.68 0.60 3.55 0.98 0.95
Otros 6.62 4.94 76.40 5.82 6.30 6.88
Sin seguro 62.75 4.03 12.05 63.99 66.21 51.90
Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Cuadro XII: Distribución de los usuarios por tipo de establecimiento y niveles de pobreza
Otros
Areas geográficas Indicador MINSA EsSalud FF.AA Privados
privados
Lima Metropolitana Satisfacción atención (índice) 0.09 -0.2 0.5 0.5 0.3
Satisfacción servicios (indice) 0.06 -0.2 0.6 0.6 0.4
Tiempo de espera (minutos) 21.19 24.1 28.8 21.7 8.3
Tiempo de recorrido (minutos) 58.52 59.8 47.1 18.0 16.0
Satisfacción global (índice) -0.006 -0.313 0.498 0.617 0.490
Ranking 4 5 2 1 3
Resto urbano Satisfacción atención (índice) -0.18 -0.2 0.0 0.4 0.2
Satisfacción servicios (indice) -0.18 -0.3 0.2 0.5 0.2
Tiempo de espera (minutos) 16.79 17.8 19.6 20.2 11.4
Tiempo de recorrido (minutos) 64.42 81.1 43.8 18.9 17.0
Satisfacción global (índice) -0.211 -0.368 0.096 0.523 0.316
Ranking 4 5 3 1 2
Rural Satisfacción atención (índice) -0.20 0.29 0.63 0.49 -0.02
Satisfacción servicios (indice) -0.19 0.20 -0.64 0.42 -0.06
Tiempo de espera (minutos) 33.21 42.76 25.13 49.80 28.88
Tiempo de recorrido (minutos) 33.31 47.94 49.75 19.19 14.83
Satisfacción global (índice) -0.17 0.15 -0.21 0.46 0.08
Ranking 4 2 5 1 3
Perú Satisfacción atención (índice) -0.12 -0.14 0.33 0.45 0.13
Satisfacción servicios (indice) -0.12 -0.23 0.35 0.50 0.14
Tiempo de espera (minutos) 24.29 22.88 24.69 26.49 17.07
Tiempo de recorrido (minutos) 50.83 70.86 45.89 18.65 15.93
Satisfacción global (índice) -0.14 -0.28 0.28 0.54 0.27
Ranking 4 5 2 1 3
Cuadro XIV: Distribución de los usuarios por escala de satisfacción y proveedores de salud
(porcentajes)
Escala de Otros
Areas geográficas MINSA EsSalud FF.AA Privados
satisfacción privados
Lima Metropolitana 0% 13% 24% 6% 2% 3%
al 25% 18% 18% 0% 1% 5%
al 50% 22% 31% 29% 18% 13%
al 75% 32% 20% 50% 42% 22%
al 100% 16% 7% 15% 36% 57%
100% 100% 100% 100% 100%
Resto urbano 0% 9% 13% 10% 3% 4%
al 25% 23% 29% 13% 5% 7%
al 50% 26% 24% 13% 16% 21%
al 75% 29% 26% 46% 40% 25%
al 100% 13% 8% 19% 35% 44%
100% 100% 100% 100% 100%
Rural 0% 16% 11% 0% 2% 8%
al 25% 15% 17% 74% 13% 14%
al 50% 31% 39% 26% 30% 24%
al 75% 23% 27% 0% 40% 25%
al 100% 15% 6% 0% 14% 29%
100% 100% 100% 100% 100%
Perú 0% 13% 16% 7% 3% 5%
al 25% 19% 24% 10% 5% 9%
al 50% 27% 28% 22% 20% 20%
al 75% 27% 25% 45% 41% 24%
al 100% 14% 7% 16% 32% 42%
100% 100% 100% 100% 100%
Cuadro XVIII: Estructura del gasto de salud por tipo de servicios y niveles socioeconómicos
Anexo A 55
Cuadro XIX: Estructura del gasto de salud por tipo de servicios y necesidades de atención
Dominio de
Necesidad Servicios de salud
estudios
Consulta Análisis Internamiento Medicina Total
Lima Metropolitana Malestar 22% 10% 6% 62% 100%
Enfermo crónico 16% 13% 4% 67% 100%
Enfermo No crónico 24% 10% 1% 66% 100%
Accidentado 4% 13% 0% 83% 100%
Total 20% 11% 4% 65% 100%
Resto urbano Malestar 18% 15% 1% 65% 100%
Enfermo crónico 16% 19% 3% 62% 100%
Enfermo No crónico 16% 8% 4% 72% 100%
Accidentado 38% 19% 7% 36% 100%
Total 18% 15% 2% 64% 100%
Rural Malestar 12% 6% 1% 80% 100%
Enfermo crónico 14% 11% 0% 75% 100%
Enfermo No crónico 10% 9% 9% 72% 100%
Accidentado 14% 17% 6% 63% 100%
Total 12% 8% 3% 77% 100%
Perú Malestar 18% 11% 3% 68% 100%
Enfermo crónico 16% 15% 3% 66% 100%
Enfermo No crónico 18% 9% 4% 70% 100%
Accidentado 28% 18% 6% 48% 100%
Total 18% 12% 3% 67% 100%
Cuadro XX: Tasa de utilización de los servicios de salud por niveles socioeconómicos y
condición de asegurado
Dominio de
Servicios
estudios Pobres extremos Pobres no extremos No Pobres
Sin Con Sin Con Sin Con
seguro seguro Total seguro seguro Total seguro seguro Total
Lima
Metropolitana consultas 32 44 35 43 54 48 54 59 57
análisis 5 4 7 2 5 12 4 7
medicinas 57 38 53 62 64 63 70 65 67
internamiento 13 3 1 1 1 3 3 3
Resto urbano consultas 25 59 37 40 63 49 47 62 55
análisis 1 1 1 4 2 3 9 5 7
medicinas 42 58 48 59 73 64 66 70 68
internamiento 1 0 1 1 1 4 3 3
Rural consultas 33 44 36 39 51 42 45 52 47
análisis 1 2 1 4 3 4 7 2 5
medicinas 46 51 47 55 68 59 62 62 62
internamiento 0.3 0.4 0.3 1 0 1 3 1 2
Memo: % de
utilización de
médicos
Lima
Metropolitana 27 50 33 44 63 52 55 62 59
Deciles de Lima
Resto Urbano Rural Perú
población Metropolitana
Anexo A 57
Cuadro XXII: Indice de concentración del gasto en salud ajustado por necesidad
Deciles de
Lima Metropolitana Resto Urbano Rural Perú
población
+ * + * + * + *
M M M M M M M M
1 3% 8% 2% 8% 3% 8% 3% 8%
2 7% 16% 7% 16% 7% 16% 7% 16%
3 12% 25% 11% 27% 12% 25% 12% 25%
4 19% 34% 18% 35% 19% 34% 19% 34%
5 25% 43% 23% 45% 25% 43% 25% 43%
6 32% 52% 31% 54% 32% 52% 32% 52%
7 41% 63% 40% 66% 41% 63% 41% 63%
8 56% 74% 55% 76% 56% 74% 56% 74%
9 73% 88% 72% 87% 73% 88% 73% 88%
10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
CM 0.266 0.362 0.350 0.325
CN 0.069 0.054 0.140 0.112
M* representa el gasto ideal que habría efectuado cada grupo si sus componentes hubieran
sido tratados de la misma forma que la media con las mismas características de
necesidad
Cuadro XXIII: Indice de concentración ajustado por necesidad
Lima
Necesidad Resto urbano Consulta Medicina Rural Perú
Metropolitana
CM CN HIWV CM CN HIWV Consultaron Gastaron Subsidiados Adquirieron Gastaron Subsidiados CM CN HIWV CM CN HIWV
Malestar 0.394 0.079 0.315 0.387 0.062 0.325 14 10 4 24 20 4 0.429 0.042 0.387 0.387 0.0460.341
Enfermo crónico
con dolencia 0.434 0.093 0.341 0.519 0.147 0.373 0.398 0.078 0.321 0.519 0.1650.355
sin dolencia 0.583 0.080 0.503 0.669 0.148 0.521 139 94 45 145 126 19 0.659 0.025 0.634 0.669 0.1370.532
251 156 95 266 250 16
Enfermo no crónico 0.206 -0.063 0.269 0.378 -0.066 0.445 0.397 -0.015 0.413 0.378 0.0140.364
Accidentado 0.050 0.120 -0.070 0.541 0.084 0.457 129 88 41 131 113 18 0.052 -0.008 0.060 0.541 0.2430.298
84 66 18 103 99 4
Sano -0.024 -0.076 0.052 0.251 -0.059 0.310 0.199 -0.072 0.272 0.251 0.0360.215
Total 0.266 0.069 0.197 0.362 0.054 0.308 282 192 90 300 259 41 0.350 0.140 0.210 0.325 0.1120.214
M+ representa al gasto de salud estandarizado y mide el gasto que cada grupo habría realizado si su grado
de necesidad
fuese el de la media poblacional
M* representa el gasto ideal que habría efectuado cada grupo si sus componentes hubieran sido trataos de la misma forma
que la media con las mismas características de necesidad
Cuadro XXIV: Resultado de estimación modelo de percepción de enfermedad y demanda de acceso
Modelo de percepción
Clasificación Variables Modelo de demanda de acceso
de enfermedad
Modelo Heckman (2 etapas) Modelo truncado
Desvío Desvío Desvío
Coeficientes Coeficientes Coeficientes
Estándar Estándar Estándar
Geográficas Dominio 0.054 0.006 0.185 0.034 -0.005 0.008
Atributos
individuales/unidad de Sexo
decisión 0.045 0.020 0.211 0.038 0.058 0.028
Sexo del jefe del hogar 0.094 0.029 0.330 0.064 0.038 0.040
Educación del jefe del hogar -0.001 0.002 0.005 0.004 0.015 0.004
Edad 0.010 0.001 0.030 0.005 -0.001 0.001
Presupuestales Gasto per-cápita 0.000 0.000 0.000 0.000
Probabilidad cobertura -0.033 0.038 0.423 0.059 0.559 0.054
Tasa de dependencia 0.088 0.047 0.272 0.081 0.010 0.067
PEA 0.103 0.009 0.418 0.059 0.082 6.406
Costo de acceso Tarifa canasta de servicios -0.001 0.002 0.010 0.004 0.015 0.004
Externalidades Riesgo por condición de vida 0.047 0.020
Gravedad de enfermedad Malestar 1.968 0.033 1.968 0.033
Enfermo crónico 1.542 0.044 1.540 0.044
Enfermo no crónico 2.427 0.048 2.423 0.048
Accidentado 2.741 0.160 2.747 0.160
Términos de interacción
Dominio-costo
Lima Metropolitana 0.000 0.002 -0.013 0.004 -0.013 0.004
Costa Urbana -0.001 0.002 -0.014 0.004 -0.011 0.004
Costa Rural -0.001 0.003 -0.015 0.004 -0.013 0.004
Sierra Urbana 0.000 0.002 -0.012 0.004 -0.011 0.004
Sierra rural -0.001 0.002 -0.014 0.004 -0.011 0.004
Selva urbana 0.001 0.002 -0.008 0.004 -0.010 0.004
Pobreza extrema-costo -0.031 0.005 -0.093 0.018 0.007 0.006
No pobres-costo -0.010 0.001 -0.027 0.006 0.008 0.002
Seguro-costo 0.002 0.001 0.007 0.002 0.000 0.001
Indicador de selectividad Inversa del Ratio de Mills 4.624 0.790
Constante -1.471 0.085 -10.876 1.396 -2.738 0.105
Dominio de Efecto
Variables Nivel socio económico Valor mínimo-máximo Probabilidad Z=1
estudios marginal
Valor mínimo Valor Máximo
Tarifa canasta de
servicios Lima Metropolitana pobres extremos Media/Subsidio 5% 18% 12%
pobres no extremos Media/Subsidio 14% 21% 8%
no pobres Media/Aumento 50% 21% 20% 0%
Riesgo Lima Metropolitana pobres extremos Bajo (0)/-Alto (1) 4% 4% 0%
pobres no extremos Bajo (0)/-Alto (1) 11% 12% 1%
no pobres Bajo (0)/-Alto (1) 17% 18% 1%
Seguro Lima Metropolitana pobres extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 16% 16% 1%
pobres no extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 19% 20% 0%
no pobres Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 22% 21% -1%
Edad Lima Metropolitana pobres extremos 30/65 5% 11% 6%
pobres no extremos 30/66 14% 25% 12%
no pobres 30/65 21% 35% 14%
PEA Lima Metropolitana pobres extremos Ocupado (0)/desemleado (1) 16% 25% 9%
pobres no extremos Ocupado (0)/desemleado (1) 20% 29% 10%
no pobres Ocupado (0)/desemleado (1) 21% 31% 10%
Cuadro XXVI: Elasticidad reporte de enfermedad-tarifa
Condición de Elasticidad-
Dominio de estudio Nivel de pobreza Semielasticidad
asegurado tarifa
Lima Metropolitana Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -1.143
Asegurado -0.030 -0.027
Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.402
Asegurado -0.009 -0.040
No pobres No Asegurado -0.001 -0.042
Asegurado -0.001 0.000
Costa urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.815
Asegurado -0.031 -0.056
Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.299
Asegurado -0.010 -0.022
No pobres No Asegurado -0.002 -0.048
Asegurado 0.000 -0.003
Costa rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.692
Asegurado -0.031 -0.036
Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.257
Asegurado -0.010 -0.019
No pobres No Asegurado -0.002 -0.046
Asegurado 0.000 -0.004
Sierra urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -0.915
Asegurado -0.030 -0.039
Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.011
Asegurado -0.009 -0.036
No pobres No Asegurado -0.001 -0.033
Asegurado 0.001 0.015
Sierra rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.498
Asegurado -0.031 -0.070
Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.184
Asegurado -0.010 -0.020
No pobres No Asegurado -0.002 -0.032
Asegurado 0.000 -0.001
Selva Urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.031 -0.573
Asegurado -0.029 -0.070
Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.193
Asegurado -0.009 -0.023
No pobres No Asegurado -0.0005 -0.009
Asegurado -0.0013 0.000
Selva rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -0.273
Asegurado -0.030 -0.041
Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.097
Asegurado -0.010 -0.010
No pobres No Asegurado -0.001 -0.011
Asegurado 0.000 0.001
Anexo A 63
Cuadro XXVIII: Efectos marginales sobre la probabilidad de acceso a servicios de salud
Modelo de selección de
Bloque Clasificación Variables
proveedor
Desvío
Coeficientes
Estándar
Selección intra-
sector público Atributos del proveedor Tarifa consulta -0.02 0.017
( Essalud vs Minsa)
Calidad del servicio 0.005 0.003
Anexo A 65
Atributo del individuo Tenencia de seguro 3.28 0.239
Dominio de
estudios Nivel de pobreza condición de asegurado Probabilidad condicional de
atenderse en atenderse en
atenderse en el atenderse en
ESSALUD MINSA /atiende
sector público MINSA /que
/atiende en el en el sector
estando enfermo esta enfermo
sector público público
Lima Metropolitana Pobres Extremos no tiene seguro 80% 3% 97% 77%
tiene algún tipo de seguro 97% 48% 52% 50%
Total 85% 19% 81% 69%
Pobres No Extremos no tiene seguro 69% 3% 97% 67%
tiene algún tipo de seguro 77% 49% 51% 39%
Total 73% 27% 73% 53%
No pobres no tiene seguro 67% 3% 97% 65%
tiene algún tipo de seguro 71% 48% 52% 37%
Total 69% 31% 69% 48%
Resto urbano Pobres Extremos no tiene seguro 49% 4% 96% 47%
tiene algún tipo de seguro 78% 53% 47% 37%
Total 65% 38% 62% 41%
Pobres No Extremos no tiene seguro 62% 4% 96% 60%
tiene algún tipo de seguro 84% 55% 45% 38%
Total 73% 33% 67% 49%
No pobres no tiene seguro 62% 4% 96% 60%
tiene algún tipo de seguro 84% 56% 44% 37%
Total 75% 40% 60% 45%
Rural Pobres Extremos no tiene seguro 56% 1% 99% 55%
tiene algún tipo de seguro 79% 28% 72% 56%
Total 64% 12% 88% 56%
Pobres No Extremos no tiene seguro 69% 1% 99% 68%
tiene algún tipo de seguro 71% 30% 70% 50%
Total 70% 12% 88% 61%
No pobres no tiene seguro 60% 1% 99% 59%
tiene algún tipo de seguro 79% 32% 68% 54%
Total 67% 16% 84% 57%
Perú Pobres Extremos no tiene seguro 56% 2% 98% 55%
tiene algún tipo de seguro 79% 39% 61% 49%
Total 65% 19% 81% 52%
Pobres No Extremos no tiene seguro 66% 3% 97% 65%
tiene algún tipo de seguro 79% 48% 52% 41%
Total 72% 25% 75% 54%
No pobres no tiene seguro 62% 3% 97% 61%
tiene algún tipo de seguro 79% 50% 50% 40%
Total 72% 31% 69% 49%
Total no tiene seguro 63% 3% 97% 61%
tiene algún tipo de seguro 79% 48% 52% 41%
Total 71% 28% 72% 51%
Cuadro XXXII: Elasticidades cruzadas probabilidades de acceso
(población no asegurada)
Se dirigen a
MINSA ESSALUD Otros privados
modifican MINSA 0.00 0.01 0.12
tarifas
ESALUD 0.17 -0.18 0.06
Otros privados 0.12 0.00 -0.08
Anexo A 69
Tasa Demanda Tasa
Autoreporte
Nivel Demanda condicional encubierta Demanda Demanda Demanda condicional
Area geográfica de Déficit de acceso
socioeconómico reprimida de por barreras efectiva potencial insatisfecha de asistencia
enfermedad
asistencia de entrada corregida
(a) (b) © (d) (e) = © x (a) (f) = (b)+ (d) x (a)(g) =(e) + (f) (f) / (g) (h)=(e) / (g)
Lima Pobres
Metropolitana extremos 18.72 12.43 31.59 68.41 5.91 25.23 31.14 81.02 18.98
Pobres no
extremos 23.83 7.57 43.15 28.03 10.28 14.25 24.53 58.08 41.92
No pobres 29.59 0.00 54.13 18.80 16.02 5.56 21.58 25.78 74.22
Total 26.70 3.14 48.18 26.30 12.86 10.16 23.02 44.12 55.88
Pobres
Resto urbano extremos 31.85 15.61 24.80 65.96 7.90 36.62 44.52 82.26 17.74
Pobres no
extremos 27.15 7.21 39.66 41.11 10.76 18.37 29.14 63.06 36.94
No pobres 32.98 0.00 46.55 24.33 15.35 8.02 23.37 34.32 65.68
Total 30.00 3.86 41.63 35.36 12.49 14.47 26.96 53.67 46.33
Pobres
Rural extremos 26.21 11.18 33.39 54.42 8.75 25.44 34.19 74.41 25.59
Pobres no
extremos 30.77 4.80 38.95 44.51 11.99 18.49 30.48 60.67 39.33
No pobres 34.53 0.00 44.61 32.69 15.40 11.29 26.69 42.29 57.71
Total 30.60 4.60 39.59 42.56 12.11 17.62 29.74 59.26 40.74
Pobres
Perú extremos 26.90 12.29 31.51 53.20 8.48 26.60 35.08 75.83 24.17
Pobres no
extremos 26.77 6.45 40.14 34.06 10.75 15.57 26.31 59.16 40.84
No pobres 31.84 0.00 47.61 16.73 15.16 5.33 20.49 26.00 74.00
Total 28.80 3.93 42.06 23.09 12.11 10.58 22.69 46.63 53.37
Anexo B: Diseño Instrumental: Modelo de
demanda de servicios de salud
Los datos empleados para la estimación del modelo de demanda de servicios de salud se
obtuvieron de la base de la información recopilada por la Encuesta Nacional de Niveles de Vida
correspondiente al año 2000. 13 La metodología de las Encuestas de Hogares Sobre Niveles de
Vida (ENNIV), fue desarrollada por el Banco Mundial para generar información relevante sobre
el bienestar y calidad de vida de los hogares en los países en desarrollo. Entre los objetivos
específicos de esta encuesta figuran:
1. Identificar las características básicas de las viviendas y los gastos que generan.
Si bien la ENNIV 2000, al igual que la mayoría de sus predecesoras es de alcance nacional,
los niveles de inferencia significativamente válidas se circunscriben a seis dominios de estudios:
Lima Metropolitana, Costa Urbana, Costa Rural, Sierra Urbana, Sierra Rural, Selva Urbana y
Selva Rural.
La encuesta para el 2000 contiene 14 secciones relativas a temas tales como : (a)
características de los miembros de los hogares, (b) características de la vivienda, (c) educación,
(d) salud, (e) actividad económica, (f) migración, (g) actividad independiente no agrícola, (h)
gastos e inventarios de bienes, (h) autoconsumo y auto suministro alimentario, (i) otros ingresos,
(j) ahorro y crédito, (k) participación en programas sociales, (l) actividad agropecuaria y (m)
antropometría.
Existen dos tipos de problemas presentes en la ENNIV. El primero está referido a la calidad
de la información recopilada por los encuestadores, mientras que la segunda está asociada a la
omisión de preguntas relevantes en el cuestionario o a la forma de plantearse las preguntas, los
cuales podrían dificultar el análisis de demanda:
▲ Por otro lado, la ausencia de registros contables en la mayoría de los hogares peruanos
es un factor explicativo para que los gastos de salud reportados en la encuesta presenten
altos márgenes de error. Más aún, si estos márgenes de error fueran depreciables, existe
otra fuente importante de subvaluación del gasto: se consulta sobre el gasto realizado en
los servicios de salud y no por el costo real de los servicios de salud.
13
Cabe señalar que la fuente de información utilizada para la estimación de la demanda de salud en las
ciudades de Trujillo y Arequipa fue una encuesta de niveles de vida que se aplicó a estas ciudades en
diciembre del 2000. La metodología utilizada para el diseño de esta encuesta fue similar a la de la ENNIV
y fue realizada por el Instituto Cuanto.
Las ecuaciones han sido modeladas considerando la metodología de dos etapas de Heckman
y estimadas en el marco de un modelo probabilístico. Respecto al procedimiento de Heckman,
cabe señalar que su utilización es relevante para corregir el sesgo de selección originado por el
consumo nulo de numerosos individuos en la muestra. Ello es así, debido a que la encuesta de
salud sólo recoge información de los enfermos que acceden al sistema y utilizan los servicios de
salud.
Una de los principales hechos estilizados que se reportan en el perfil de demanda de salud
en la zona piloto es que la decisión de los individuos de auto-reportarse como enfermo es
selectiva. En este sentido, existe un patrón diferenciado de auto-reporte de enfermedad el cual
varía según el nivel de riesgo del individuo (vinculado a condiciones de vida), su posición dentro
del ciclo de vida (edad) y según condiciones socioeconómicas del individuo (tales como, el sexo,
nivel de educación, condición de empleo, condición de asegurado) y de su hogar (tales como el
genero y nivel de estudios del individuo de quien toma las decisiones, el status de pobreza, el
dominio o zona geográfica a la que pertenece, entre otros factores).
La principal conclusión de este análisis fue que los individuos que enfrentan menores costos
(monetarios y costo de oportunidad de auto-reportarse enfermo) tienen la mayor posibilidad de
declararse como tal (caso de los individuos asegurados o aquellos clasificados como no pobres).
Asumiendo que Ia es el vector de los atributos del individuo, Ha es el vector de las variables
explicativas vinculadas al hogar, δ y β los respectivos vectores de parámetros, y ε es el término
de error no observado, la ecuación de percepción de enfermedad es dada por:
(Z*)e = δ* Ie + β *He + ε
z=1 si Z* >0
z=0 si Z* <0
es decir, los individuos se auto-reportaran enfermos (z=1) si el valor presente del beneficio
de declararse enfermo neto del costo monetario y del costo de oportunidad es positivo (Z*>0).
Por lo tanto, la probabilidad no condicional de que el individuo se auto-reporte enfermo (z=1)
será dada por:
Prob (z=1) = Prob (Z* > 0) = Prob (ε > -δ* Ie - β * He) = F (δ* Ie +β * He)
Prob (z=0)= Prob (Z* > 0) = Prob (ε > -δ* Ie - β * He) = 1- F (δ*Ia +β * He).
(A*)a = γ* Ia +χ*Ha + ε si Z = 1
(A*)a = 0 si Z = 0
Aa = 1 si Z = 1 y R>0
Considerando que las variables aleatorias ε y µ están normalmente distribuidas con media
cero y que la varianza de µ es unitaria, entonces la ecuación anterior puede ser vista como:
que es igual a:
A través de este bloque se tratará de identificar los determinantes o criterios que intervienen
en las decisiones de los individuos para elegir un determinado establecimiento de salud,
condicionado a que se tiene acceso a los servicios de salud (A=1), así como su respectiva
probabilidad condicional de elegir un establecimiento dado que se tiene acceso. Tal como se
muestra en el diagrama 1, en el presente análisis se está considerando dos tipos de proveedores
(P), privado (Pr) y público (Pu), y al interior de ellos dos tipos de establecimientos (E), MINSA
(e1Pu) y ESSALUD (e2Pu) para el sector público, y clínicas (e1Pr) y otros centros (e2Pr) para el
sector privado:
Si acceden a
servicios de salud
Púb Privado
donde
Pr(E,P/A=1)=θ(P/A=1)*θ((E/P)/A=1)
A partir de la estimación de este modelo se puede obtener las elasticidades directas acceso-
tarifa (Tj) del establecimiento (ηEj Tj) así como, las respectivas elasticidades cruzadas (ηEj Tk),
las cuales están definidas por:
B.3 Variables
A través de la variable edad se trata de capturar los efectos del ciclo de vida sobre las
percepciones de enfermedad y la demanda de acceso y de uso de los servicios de salud. Esta
variable ha sido agregada en función a los grupos de vulnerabilidad o riesgo de enfermarse: 1
para los individuos con riesgo bajo (7-25 años), 2 para los individuos de riesgo medio (26-60
años) y 3 para los individuos de riesgo alto (menores de 6 y mayores de 60 años). El signo
esperado de esta variable en todos los bloques de la demanda es positivo, porque a mayor riesgo
de edad mayor es la probabilidad de enfermarse y de utilizar los servicios.
La variable costo de acceso se definió como el costo unitario del total de la canasta de
servicios de salud (consulta externa, laboratorio, internamiento y medicina) por día enfermo.
Esta variable ha sido calculada a partir de la suma de los costos fijos de atención médica para el
usuario (tarifa implícita por consulta externa y servicios de laboratorios) y los costos variables
por día enfermo (gastos diarios de internamiento y gasto diarios de medicina durante el periodo
de enfermedad). Para los individuos que se declararon sanos se les imputó la tarifa media
equivalente de los usuarios, según su condición de asegurado, su nivel de pobreza y el área
geográfica.
En todos los bloques se incluyeron variables de interacción para poder evaluar la existencia
de sensibilidades de la demanda a cambios en las tarifas diferenciadas, según niveles de pobreza,
condición de asegurado y área geográfica
Dado que el número de personas de la encuesta que asistieron a una clínica privada no es
significativa, la única alternativa que se tienen dentro del sector privado es la de otros centros
privados. Por lo tanto, en esta etapa sólo se estimaría el modelo sólo para los establecimientos
del sector público. A partir de los resultados de estimación de la probabilidad condicional, se
calculan las medidas de accesibilidad o utilidad máxima esperada para cada subconjunto de
proveedores (VP) que, tal como se definió en el acápite anterior son los componentes
sistemáticos de la utilidad que es común a todas los elementos que utiliza un mismo proveedor.
Utilizando los parámetros (τ) estimados en la etapa anterior, las medidas de accesibilidad
están definidas por:
donde N, son el conjunto de elementos que definen cada componente sistemático y que no
varían entre establecimientos.
Tal como lo señala Valdivia (2001), existen algunos elementos no observables que afectan
a la familia y que condicionan las decisiones individuales o patrones de demanda del servicio de
salud, como son las características congénitas del hogar. Estos efectos, si no se controlan
generarían estimadores no robustos a los efectos aleatorios.
El índice propuesto por Wagstaff y van Doorslear define la inequidad como la diferencia
entre la necesidad de atención médica y el gasto de salud efectivamente realizado. Se asume que
las necesidades de atención médica del individuo están clasificadas en i categorías (o tipo de
enfermedad). El gasto de salud (mg+) correspondiente a cada nivel socioeconómico (g) se calcula
como la suma ponderada de los consumos asociados a cada nivel de necesidad:
mg+ = Σ fi mgi
Por otro lado, definamos mg* como el gasto de salud que habría realizado el grupo g si sus
componentes hubieran sido tratados de la misma forma que el resto de la población con las
mismas características de necesidad. En otras palabras, mg* representa el gasto ideal o de
referencia que debió haber recibir cada uno de los grupos definidos:
mg* = Σ fig mi
Akin, John (1986) “The demand for primary health care services in the Bicol region of the
Philippines”. Journal of Labour Economics 22 (3). Pp321-328.
Cortez, Rafael (1995) “La demanda de salud infantil en el Perú: un análisis teórico y empírico”.
Lima, Perú: Centro de investigación de la Universidad del Pacífico. Apuntes 37 (No. II, segundo
semestre), pp.51-71.
Dor, Avi, Paul Gertler y Jacque van der Gaag (1997) “Non-price rationing for medical care, the case
of Côte d’Ivoire”. Health care financing and the demand for medical care. LSMS Working
paper No. 37. Washington DC: The World Bank.
Fry, V; A Pascó-Font y J Gallardo (1999) “La demanda residencial de telefonía básica en el Perú”.
Estudio en Telecomunicaciones Nro. 4. Lima, Perú: Organismo Supervisor de Inversión Privada
en Telecomunicaciones (OSIPTEL).
Gertler, P. y Jacque van der Gaag (1990) “The willingness to pay for medical care: the evidence
from two developing countries”. Baltimore, MD: Johns Hopkin’s University Press. World Bank
working paper 37.
Greene, W (2000) “Econometric Análysis” Cuarta Edición. New Jersey: Prentice Hall Inc.
Hausman, J, y D McFadden (1984) “Specification Tests for the Multinomial Logit Model”.
Econometrica 52, pp. 403-426.
Heller, P (1982), “A model of demand for medical and health services in Peninsular Malaysia”.
Social Science and Medicine, 16 (3), pp. 267-284.
Lerman, R y M Ben-Akiva (1985) “Discrete choice análisis”. Cambridge, MA: MIT Press.
Proyecto 2000 (2001) “Estudio de demanda de salud para la definición de la línea de base del
STyE”. Documento no publicado. Lima, Perú.
Puffer, J (1986) “Access to primary health care: a comparison of the US and the UK”. Journal of
Social Policy 15 (3), pp 293-313.
Bibliografía 83
Salkever, DS (1976) “Accessibility and the demand for preventive care”. Social Science and
Medicine 10, pp. 469-476.
Urbanos, Rosa María (2000), “Una revisión de las investigaciones sobre la equidad horizontal en la
prestación sanitaria: principales resultados de los estudios españoles”. Documento de trabajo de
la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad Complutense de Madrid.
Madrid, Spain.
Valdivia, Martín (2001) “Sensibilidad de la demanda por servicios de salud ante un sistema de
tarifas en el Perú: Precios vs. Calidad”. Documento no publicado del Grupo de Análisis para el
Desarrollo (GRADE). Lima, Perú.