Revisado a febrero 2016 Dra. Milagros Moreno LA PIEL La piel es un drgano muy extenso de estructura compleja y multiples funciones. Tiene una superficie aproximada de 1.6 a 2 m®, pesa alrededor de 4kg y su espesor promedio es de 2 mm. FUNCIONES: Sus principales funciones son: Barrera y proteccién: Es el primer elemento de defensa frente a microorganismos. Gracias a su estructura relativamente impermeable evita la deshidratacion. Protege de agresiones fisicas, quimicas y térmicas. Protege de los rayos ultravioletas por medio de dos barreras: la melanica y la queratinica. * Termorregulacion: conserva el calor por vasoconstriccién, por la estructura aislante del tejido celular subcutaneo y los pelos; y enfria por vasodilatacion y evaporacion del sudor, donde participan las glandulas sudoriparas ecrinas y apocrinas (funcion sudoral). ¢ Sensibilidad: Es el principal organo sensitivo a través de la informacion captada por millares de receptores nerviosos para el tacto, la presion, el dolor y la temperatura. ¢ Funcién metabdlica: Interviene en la sintesis de vitamina D, a nivel de la epidermis. A nivel del tejido celular subcutaneo, se almacena gran cantidad de energia en forma, principalmente de triglicéridos. e Funcién inmunoldgica: por medio de las células de Langerhans. e Sela podria considerar como un organo de expresion, por su capacidad de revelar los estados animicos muy diversos: verguenza (rubor), ira (enrojecimiento), temor (palidez), ansiedad (sudor), etc. e |dentificacién: mediante los dermatoglifos (huellas dactilares) y el fenotipo. ? EMBRIOLOGIA: La piel deriva del ectodermo y del mesodermo. El primero da origen a los componentes epiteliales: epidermis, foliculos pilosebaceos, glandulas ecrinas, apocrinas y ufias. El mesodermo origina los elementos mesenquimatosos de la dermis: fibras elasticas y colagenas, células de Langerhans, fibroblastos, vasos sanguineos y linfaticos, musculos y adipocitos. Los melanocitos, nervios y receptores sensoriales especializados se originan en el neuroectodermo.HISTOLOGIA: Histologicamente esta constituida por tres capas que desde la superficie a la profundidad son: Epidermis, dermis e hipodermis 0 tejido celular subcutdneo. Los anexos 0 faneras cutaneas son: el aparato pilosebaceo, las ufias, glandulas sudoriparas écrinas y apocrinas. LA EPIDERMIS: ___ Es un epitelio plano, estratificado y queratinizado del que surgen los foliculos pilosebaceos, las glandulas apocrinas y las glandulas sudoriparas ecrinas, Esta constituida por 4 tipos de células: los queratinocitos (80 a 90%), los fou (5%), las células de Langerhans (3-5%) y las células de Merkel <0,1%). Las células epidérmicas estan unidas entre si por medio de los puentes de union intercelular llamados desmosomas y a la membrana basal por hemidesmosomas. La epidermis esta formada por capas 0 estratos, que del interior hacia afuera, son. 1° Basal o germinativo. Esta constituido por una hilera de células cilindricas basofilas que asienta sobre la membrana basal o unin dermoepidérmica, y cuya division o mitosis da origen a las células supra yacentes. 2° Espinoso: Compuesto por varias capas de células poligonales que a medida que ascienden se van aplanando e inicia el proceso de formacion de queratina. 3° Granuloso: Formado por células romboidales que contienen granulos de queratohialina (precursor de la queratina) y cuerpos de Odland. Los granulos de queratohialina estan compuestos en su mayor parte por proteinas: profilagrina, funcionalmente inactiva, que se convierte en filagrina y tiene la funcion de agrupar y ordenar los filamentos intermedios de queratina. Los cuerpos de Odland contienen grandes cantidades de lipidos y enzimas hidroliticas. 4° Lucido. Solo esta presente en la piel muy gruesa (palmas y plantas), esta formado por eleidina. 5° Corneo Formada por células muertas, sin nucleo, aplanadas que contienen una proteina fibrilar, la queratina. Su grosor varia de acuerdo al sitio anatémico, en las Zonas como palmas y plantas es mayor. Ejerce la funcion de proteccién, impide la pérdida de liquidos organicos y la entrada de agua a través de la piel. Estas capas representan distintos aspectos de una misma célula, el queratinocito, que en su proceso madurativo ascendente (evolucionando hacia una muerte celular programada) se va diferenciando y adquiere morfologias y funciones particulares hasta llegar a formar la capa cornea (el corneocito, biolégicamente es una célula muerta con gran contenido de queratina). Aeste proceso de diferenciacién epidérmico mediante el cual las célulasbasales se convierten en células corneas se denomina queratinizacion. El tiempo de transito epidérmico es de aproximadamente 30 dias. Los pénfigos son enfermedades autoinmunes que se caracterizan por el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra las proteinas que constituyen los desmosomas alterando su funcion y dando lugar a la acantolisis (ruptura de Puentes intercelulares). El queratinocito: Los queratinocitos constituyen la mayor parte de la epidermis (80%). Su funcién Principal, desde el punto de vista anatémico, consiste en formar la capa cornea y desde el punto de vista bioquimico, sintetizar queratinas. Los queratinocitos a partir de la capa basal sufren un proceso de maduracion o diferenciacion progresiva, hasta que llegan a la superficie y constituyen la capa cornea. Las queratinas son escleroproteinas, constituyentes principales de la epidermis, pelos, u/jas,tejidos cérneos, matriz organica del esmalte de los dientes. En la actualidad se estudia el papel de las queratinas como marcadores tumorales. El melanocito llamado también células claras 0 células Masson se observan a nivel de la capa basal como células de citoplasma claro y nucleo pequefio y oscuro. Se encuentran intercalados entre las células basales en una relacién aproximada de 1:10. La funcién del melanocito consiste en fabricar la melanina, pigmento con accién fotoprotectora La sintesis de melanina se inicia a partir del aminoacido tirosina. El principal estimulo de la melanogénesis son los rayos ultravioletas (UVB). Las variaciones del color de Ia piel en las diferentes razas se deben a la cantidad, tamafio y distribucién de la melanina acumulada en el citoplasma de los queratinocitos, condicionada por factores genéticos y no el numero de melanocitos, ya que la cantidad de melanocitos es igual en todas las razas. La formacion de melanina esta influenciada por la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y el crecimiento de los melanocitos es estimulado por los estrégenos, lo que explica la hiperpigmentacion en las mujeres durante el embarazo. Célula de Langerhans Se ubica en la epidermis y esta presente en todas las mucosas (bucal, nasal, rectal, vaginal, etc). Desempefia un papel importante en el sistema inmunitario. Tiene la funcién de captar, procesar y presentar los antigenos que llegan a la epidermis a los linfocitos T inmunocompetentes (CD4). Derivan de células precursoras de la médula osea y también esta provista de prolongaciones dendriticas. Es una célula movil considerada un macréfago altamente especializado. Célula de Merkel Es la célula neuroendocrina de la piel. Se localiza en la capa basal de la epidermis, los anexos y las mucosas epiteliales. La mayor concentraci6n se produce en ciertos engrosamientos de la epidermis>Cerca del foliculo piloso. Forma complejos con terminaciones nerviosas en éreas de maxima funcion Sensorial y acta como neuroreceptor tactil. Uni6n dermo-epidérmica. membrana basal (MB) El limite dermo-epidérmico es una regidn perfectamente demarcada. Presenta ondulaciones formadas por prolongaciones epidérmicas llamadas crestas que Se alternan con salientes dérmicas denominadas papilas. En este limite encontramos la MB ubicada por debajo de la epidermis, Separéndola del estroma conectivo subyacente. En algunas enfermedades autoinmunes (penfigoide, epidermolisis ampollosa) hay alteracion de la funcion de las proteinas de esta unin dermo-epidermica Produciéndose Ia formacion de ampollas a nivel de la membrana basal. LADERMIS Es un tejido conectivo diferenciado que esta constituido por células, fibras y sustancia fundamental amorfa. Es altamente vascularizada, nutriendo @ la epidermis que es avascular. Desde el punto de vista morfolégico y funcional, la dermis se divide en _ Dermis superficial o papilar : encargada de los intercambios nutritivos y metabdlicos con la epidermis y Dermis reticular 0 profunda, cuya funcin es dar resistencia y dureza a la dermis. 1- Células _ Fidroblastos: representan la célula principal y caracteristica de todos fos tejidos conectivos, que sintetizan las fibras y la sustancia fundamental. _ Mastocitos: células méviles con importantes propiedades y funciones en el sistema defensivo, al ser estimulados liberan mediadores de la inflamacion como histamina, heparina y serotonina, _ Histiocitos/macréfagos: , correspondientes a los monocitos sanguineos responsables de la fagocitosis y la presentaci6n de antigeno en las reacciones inmunes. Células de Langerhans: (presentadoras de antigenos) y © Linfocitos:, encargados de la inmunovigilancia. a También hay Polimorfonucleares, eosindfilos y plasmocitos. 2- Fibras Las fibras de colégeno representan el elemento mas importante de la dermis yk aportan su firmeza mecanica. La sintesis de colageno se realiza a nivel intracelular (en fibroblastos) y su organizacion (fibrillas,fibras), a nivel extracelular igual que su destruccion (colagenasas, proteasas). Son gruesas largas y no ramificadas _Las fibres elasticas se componen de proteinas microfibrilares con una matriz de elastina y forman en la dermis una red que aporta a la piel su elasticidad. Son finas, muy ramificadas y onduladas en estado de relajacion. Las fibras elasticas son esenciales para las propiedades retractiles de Ia piel. _Fibras reticulares forman parte de una red de soporte, son inelasticos presentes envotviendo organos. Antiguamente consideradas fibras diferentes, son fibras compuestas por colageno tipo Ill.3- Sustancia fundamental amorfa (Matriz) La sustancia fundamental amorfa, llena los espacios entre los componentes fibrosos y celulares de la dermis. Los componentes son agua, electrolitos, Proteinas plasmaticas y mucopolisacaridos. A Capaz de almacenar gran cantidad de agua, por lo que desempefia un papel importante en el balance homeostatico de agua y electrolitos. Acta como humectante y lubricante, entre las redes de fibras colagenas y elasticas durante los movimientos de la piel. Consiste fundamentaimente de 2 glicosaminoglicanos: dermatan sulfato y acido hialurénico. LAHIPODERMIS (TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO) Constituido por ldbulos de adipositos, que son células redondas de nticleo Periférico y citoplasma cargado de lipidos y separadas entre si por tabiques de tejido conectivo. Sirve como reserva energética en caso de ayuno, almohadilla absorbente de golpes, protegiendo estructuras vitales; acta como aislante manteniendo el calor corporal, ademas, permite el desplazamiento y movilidad de la piel sobre los planos profundos. Es el soporte de vasos sanguineds y nervios que pasan desde los tejidos subyacentes hacia la dermis. Los foliculos pilosos y glandulas sudoriparas se originan en este nivel La grasa subcutanea esta constituida principalmente por triglicéridos. Vasos sanguineos Los vasos sanguineos cutaneos son arteriolas y vénulas que se distribuyen en un plexo subpapilar (superficial); un plexo subdermico (profundo) que irriga tejido subcutaneo y la aponeurosis y vasos comunicantes verticales que irrigan los foliculos pilosebaceos y las glandulas sudoriparas ecrinas. Vasos linfaticos Nacen en extremos ciegos, tienen un flujo unidireccional, centripeto. En la dermis papilar forman espacios lacunares anchos, drenando su contenido a colectores que siguen el sentido de los vasos sanguineos hasta troncos subcutdneos. Sus funciones son drenar el agua, proteinas, células y mediadores de la inflamacion. Nervios La piel esta inervada por ramas sensitivas y autonomas, las cuales se distribuyen en toda la dermis a través de numerosas ramificaciones. Los receptores sensoriales se clasifican en libres y encapsulados. GReceptores libres: se trata de células receptoras nerviosas que carecen de especializaciones, recogen sensaciones de temperatura (frio, calor) y otras de dolor y prurito. Un ejemplo son las células de Merkel. GReceptores encapsulados: poseen especializaciones que les ayudan a realizar su funcion de recepcion (envolturas membranosas para detectar presion y la intensidad de esta, por ejemplo). Incluyen los corpusculos de Pacini recogen sensaciones de presion, los corpusculos de Ruffini que reconocen el aumento de temperatura (calor), los corpsculos de Meissner, recogen sensaciones del tacto, los corptisculos de Krause o cutaneomucosos sensibles al frio. 5Lin Wogr hh Gotti ete ie finorncle ae a chee MN tetrnINoks rience 7 ae ers CUR Sr MEET aR timcta lie hb Eel oot) Sewanee Vreke elton, ieyraiie ain he epee, See i SSR Sues om fae Le as nL Lhe mh tte eS wileretoewu. anmssa ) ios Cenripings Piuimecnts Toth Becta ceca Meares mame et bees, cm rl my ha febwrhilg te boar tie hoes Tinna fet bound bubs. divine mi abite-ka pcmera conser me ES) RMR que ent weirs ky neaciin Gat meee pS harms maton bt torrnadis tm widest yoinas cacliasa ics (interna y ester Fie ul CU@rpo wenetart nea BUTS Feo CLM ctl posse cheeroraerervmctnna dar qidbrar es lninaitiag: cotmine 7 pinninn. leas ds eg Sogte thpeis ce mance Bntnig de ples). muperieay fybaral do los apr por rimtisues rhe staid baton y Germsmueseas yorilales (gine x citectssins cn et Dore shone, EAR Tenors Mea (PTQMNE Sm In Gate erie gOTES ST IO yereimlans puckerioece leap aren Ginette: POMSmAS Arlereniinr. kl US, ue ASLUbTe a oe ed to dae SE° PANS Tle Ot OME UCTS WO Mme ct Gleeetestarer) F wemlees dane pe Bo pet prvdeniial al vals y Stacks tarrmeel Fl vade Metie RAEN eer oF Binupe ferah ycubre fa aye parla dul eoorce del AiG 9 Sel cchuito: et ete BIQNdo. en mimciiiin, ervinw yy GoGSa NAR TOC e Liaprimestandes. 1 4 grey beesirye ta ae ran bial ¥ Geucod, duro pigment y sear ratdule, wc uuueAea ee cameo scabeludo. cajes. potiicwe twin axiies y cubis del adulo cote mmo ycome la ufas, sino que pasa por épocas de El pelo no crece de forma continua elo nuevo. La crecimiento, reposo y finalmente caida y reposicion por uN P actividad de cada foliculo es individual, ciclicamente programada y pasa por tres fases sucesivas: fase anagena o de crecimiento, de involuicién o catégena y finaimente de reposo 0 telégena. La fase catagena se inicia con la detencién de la actividad de las células de la matriz. El bulbo piloso pierde contacto con la papila y la vaina radicular externa se retrae, junto con la reabsorcion de la parte inferior del foliculo piloso hasta llegar a la altura de insercién del musculo erector del pelo y entra en fase telogena 0 de reposo, el pelo telogeno es expulsado por el nuevo pelo anageno. i" No todos los pelos pasan por estas fases de forma analoga y la duracién de cada una de las fases de crecimiento es variable La andgena 0 activa (80%) que dura de 2 a 5 ajios, (seguin autores hasta 10 afios), Catagena o de transicién de 1 a 2 semanas (segin autores hasta 4 semanas) y teldgena o de reposo de 3-4 meses. Todos los pelos crecen, aproximadamente, a la misma velocidad: entre O2y 0,3 milimetros al dia; en algunas zonas el crecimiento es mas rapido y en otras mas lento, Se calculan 100,000 pelos en la cabeza y normalmente se pierden de 50 a 100 por dia. Existen una serie de factores que afectan tanto al crecimiento del pelo como a sus caracteristicas y densidad. Por un lado, existe una predeterminacién genética: determinados tipos de personas 0 incluso razas poseen mas 0 menos cantidad de pelo y vello corporal. Mediante agentes externos podemos hacer variar el crecimiento del pelo: el masaje o el calor, que aumentan la vasodilatacién y la actividad metabdlica, segun algunos, aceleran el crecimiento del pelo. La dieta también puede afectar: la falta de nutrientes debilita, en general, el crecimiento del pelo. Existe un importante control hormonal de los foliculos pilosos, en especial por parte de las hormonas sexuales. Los andrégenos estimulan el crecimiento del vello corporal, barba y bigote, mientras que hace que el cabello tienda a retraerse, creciendo menos y desapareciendo de determinadas zonas, donde es sustituido por vello muy fino. Los estrogenos, en cambio, inhiben el crecimiento del vello corporal y estimulan el crecimiento del pelo. El envejecimiento altera la distribucién pilosa: tiende a perderse el pelo en la cabeza, sobre todo en los hombres, y en cambio existen ciertos pelos que tienden a hipertrofiarse, como ocurre con las vibrisas de la nariz 0 el oldo. Aunque en términos generales, la densidad pilosa del cuerpo tiende a disminuir. Musculo erector: Es un pequefio haz de fibras musculares lisas que se inserta hacia la mitad de la profundidad del foliculo y se dirige oblicuamente hacia arriba a la dermis papilar, formando un triangulo, en cuyo interior se encuentra la glandula sebacea. Su contraccién origina que el pel “ arene saline q pelo se enderece dando lugar a “el vello deba ‘Son del tipo holocrino. Su secrecién esté constituida principalmente por triglicénidos y fosfolipidos. Desembocan en el interior del foliculo, pero también se pueden encontrar en forma aislada en regiones como el pezon, la areola mamaria (tubérculos de Montgomery), labios menores y cara intema de prepucio. En los parpados constituyen las glandulas de Meibomio. Estdn en todo el cuerpo excepto en palmas y plantas y predominan en cuero cabelludo, cara y torax. Durante la vida fetal produce sebo que es el responsable en parte del vermix caseoso. Permanece inactiva en la vida Prepuberal para luego crecer y convertirse en funcionalmente activas en la pubertad. La glandula sebécea es la encargada de fabricar la grasa que recubre la piel y que, junto con parte de los componentes de la secrecién sudoral y componentes procedentes de las células muertas de la epidermis, formara un compuesto emulsionado, con una parte grasa y una parte acuosa. denominado manto hidrolipidico. La hipersecrecion sebacea se le denomina seborrea y se puede observar en el acné, hiperandrogenismo femenino; y esta disminuida en dermatitis atopica, ictiosis, insuficiencia suprarrenal entre otras. Glandulas Sudoriparas ecrinas Estan en toda la piel excepto borde libre de labios, lechos ungueales, labios menores, glande y cara interna del prepucio, predominan en palmas, plantas, axilas y frente, estan formadas por células cubicas, en la dermis profunda forman una espiral con una porcién conductora recta, que al atravesar la dermis y pasar a la epidermis forma otra espiral que termina en un poro Las dos funciones principales del sudor son la excretora y, sobre todo, la termorreguladora. Glandulas apocrinas Son glandulas odoriferas ya que confieren un olor caracteristico a ciertas zonas del tegumento donde se localizan: axilas, periné, region periumbilical, areola mamaria, conducto auditivo externo, parpados (glandulas de Moll). No se hacen funcionales hasta la pubertad El sudor apocrino es una secrecion altamente viscosa y de apariencia lechosa. Este comienza a segregarse durante la pubertad y desciende en la vejez. Ufias: Son estructuras de queratina dura, en la que se distinguen los siguientes componentes: ° Matriz Pliegue epidérmico 0 cuticula « Lecho ungueal « Hiponiquio (por debajo del borde distal) * Lamina (uias) que tiene bordes proximales, distales y laterales. La matriz esta cubierta y protegida por una extensién modificada de la epidermis, el repliegue proximal 0 posterior. Sobre la zona del nacimiento de la ufia la piel se pliega y recubre ligeramente la placa, llamado eponiquio, y sobre la lamina puede prolongarse una fina capa cornea, que se denomina cuticula,a cual se adhiere intimamente impidiendo la entrada de microorganisms, agua, etc. Los pliegues laterales son continuacion del posterior también con funcion de proteccién. La porcion proximal de la matriz da origen a la parte Superficial (dorsal) de la lamina, mientras que la porcion distal origina la parte Profunda (ventral), llamada lunula, visible como una media luna blanquecina en algunos dedos. La lamina ungular descansa sobre el lecho, constituido por epidermis delgada que carece de capa granulosa lo que permite ver la dermis Subyacente ricamente vascularizada, este se extiende desde la terminacion de la Idnula hasta el hiponiquio, que es la continuacién de la epidermis del pulpejo. A este nivel la lamina se separa y su borde libre toma color blanco por dispersion de la luz Lunuia Pliegue proximal (eponiquio) Kk cue Pliegue lateral Lamina (uta) “\-~— Borde distal : Hiponiquio Matriz Aparato ungueal Las Ufias estan destinadas a proteger la punta de los dedos. Intervienen en la sensibilidad tactil y en la presion de objetos pequefios. El crecimiento varia en funcion del dedo y algunos factores externos, en manos crece 0,1 mm por dia (aprox. 3mm al mes) mientras que en los pies la mitad 0 el tercio menos, una ufia de la mano se renueva en alrededor de ocho meses y de un afio en los pies.MANTO ACIDO Y PH DE La superficie cuténea esta cubierta por el manto acido que es una pelicula hidrolipidica formada por agua y grasas (la fase acuosa proveniente del agua del sudor y perspiracién insensible y la fase oleosa formada por los lipidos de as glandulas sebaceas y los que provienen dal proceso de queratinizacion epidérmica). Esta pelicula cumple un importante papel en la prevenclén de enfermedades cutaneas y estabiliza el balance de la microflora residento,. Un factor importante de este manto es el pH cutdneo, el cual varia entre 4.5 y 5.9 en la superficie. Difiere ligeramente segtin el lugar del cuerpo, Sexo (mas bajo en hombres), factores internos (edad, genéticos, hormonales) y extemnos: (Cambios en la temperatura y humedad, contaminacién, excesiva frecuencia de lavado, cosméticos alcalinos, productos quimicos), El mantenimiento de un pH éptimo es indispensable para la funclén de barrera cuténea. FOTOTIPOS CUTANEOS y clasificacion segtin Fitzpatridk: El fototipo es la capacidad de adaptacién al sol que tiene cada persona desde que nace, es decir, el conjunto de caracteristicas que determinan si una plel se broncea 0 no, y como yen qué grado lo hace. Cuanto mas baja sea esta capacidad, més dafiinas le resultan las radiaciones ultravioletas, La clasificacion Fitzpatrick fue desarrollada en 1975 por el Dr, Thomas Fitzpatrick. Esta escala categoriza la piel de una persona de acuerdo a su tez, color de cabello, propensién al bronceado y su tolerancia a la luz solar; los llamados fototipos cutaneos. ‘abla 1. Fototipos cuténeos* Presenta intensas quemaduras solaes, casi no eet ‘se plgrenta nunca y se descama de forma oe zqeniciccaren pee Ecru dca tera a ve ~ Sequema modkrodamente eeeTabla 2. Test de evaluacisa del fototipo* ore ee Cua es 4 color niturat de wi pit #4, .Cuantss pecas peheds quiere 6. gt Categorie serve rejor re epryereny vrei e = eon © Roja, bianca Pace sie RTOs etele ames Ss Diginite C10 Sempre se quem y oe A mca 8 Marin daa art C2 obiusimentesequema pro 32 Marrén G6 Una cantas ‘puede broncearse ligeramente 16 Neg QB Ningune 1 ¢ Se quers oxasionalmente, pero as pect ll eng di ica se /se broncen wean © 10 Rarammente se quemay se broaces prolundamente C122 Nunca se quema 3 LE a es mt e pen marco moun et Sone de tid saad eT SEs (2 nazablanca de pie cara peered 1 0 Aniteao, verde care, gate C4 fava banca pet more> 2 Nunca ve broncen D2 Anie, verdes, grises Qtediexeree) 2 Se puede broncear figeramente Gl § Cises mons care D8 cente Medio, hind, asteo, F}_¢ Se pune bronceat O 8 Narenes Nipano-amercano mmoderadamente 22 Naninesare 112 Aborgenaeano, D8 Se puede brencoar Gi 16 Negras ‘stroamericano profunelamente _ Fototipo! Muy sensible a la luz solar 3 Fototipo Il Sensible ala luz solar : Fototipo Ill Sensibilidad normal a la luz solar La piel tiene tolerancia a la luz solar la piel es oscura y su tolerancia es alta La piel es negra y sutolerancia es altisima "Revisada al 2015 Dra, Milagros Moreno SEMIOLOGIA DERMATOLOGICA La semiologia médica es la ciencia que estudia los sintomas y signos de las enfermedades con el objetivo de establecer un diagndstico. Consta de dos procesos: la anamnesis (interrogatorio) y el examen fisico. La anamnesis incluye la recopilacién de datos generales del paciente como edad, sexo, procedencia, antecedentes personales y familiares, etc., y de datos especificos sobre la patologia como tiempo de inicio, forma en que inicid, sintomas, uso de tratamiento previo, factores desencadenantes, entre otros. El examen fisico debe realizarse con una buena iluminacion, observando y palpando detalladamente la lesién por la que acude el paciente y de ser posible, revisando toda la superficie cutanea. La palabra “dermatosis” es un término general que se utiliza para describir cualquier anomalia cutanea o aparicion de lesiones en la piel. Al examinar una dermatosis debemos describir su topografia (localizacién), morfologia, disposicion, evolucién y sintomas entre otros aspectos Seguin su topografia, una dermatosis se considera localizada o circunscrita cuando afecta un solo segmento de la piel; diseminada si afecta dos o mas segmentos y generalizada la que afecta toda 0 casi toda la superficie corporal. La morfologia sefiala y describe las lesiones elementales. Segun su disposicion o configuracion las lesiones pueden ser lineales, anulares, numulares, serpiginosas, etc. Seguin la evoluci6n las lesiones pueden ser agudas, subagudas y crénicas. Los sintomas mas comunes en Dermatologia son prurito y dolor. Las lesiones elementales son los signos (manifestaciones objetivas) de las dermatosis, su conocimiento es fundamental para establecer el diagndstico de las diversas patologias. Las lesiones elementales han sido clasificadas en primarias, cuando aparecen sobre una piel sana, y secundarias, las que aparecen sobre piel con lesiones previas.Dentro de las lesiones primarias se encuentran: maculas, papulas, vesiculas, ampollas, pustulas, nédulos, gomas, tumores, vegetaciones, ronchas 0 habones, queratosis, quistes. Las lesiones secundarias son: escamas, costras, escaras, esclerosis, atrofia, liquenificacion, cicatrices, soluciones de continuidad (fisuras 0 grietas, excoriaciones, erosiones 0 exulceraciones, ulceraciones, fistulas). Lesiones primarias Macula: cambio de color en la piel sin alteracion de relieve, consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (eritema, petequias, equimosis, pUrpura, Cianosis) 0 discromicas (por alteracion del color: acrémicas, hipocrémicas, hipercromicas) Papula: Elevacién circunscrita de la piel, sdlida, superficial, de menos de 0.5 cm de diametro, que al desaparecer no deja cicatriz. Vesicula: Elevacién circunscrita, de contenido liquido, multilocular, menor de 0.5 cm. Ampolla: Elevacién circunscrita, de contenido liquido, unilocular, mayor de 0.5 om. Pustula: Elevacion circunscrita de contenido purulento. Nédulo: Lesidn sdlida y circunscrita, saliente o reconocible al tacto, localizadas en el tejido celular subcutaneo. Goma: Nodulo que se reblandece y ulcera. Tumor: neoformacion circunscrita con tendencia a crecer y persistir indefinidamente. Vegetacién: son producto de la proliferacion de las papilas dérmicas. Cuando presentan engrosamiento marcado de la capa cornea se denomina verrucosidad. Roncha o habon: Elevacién edematosa, aplanada, de color rosado, bien delimitada. Queratosis: Espesamiento exagerado y persistente de la capa cornea. Quiste: Lesién elevada recubierta por un epitelio que contiene liquido o material semisolido.Lesiones secundarias Escamas: Laminas de capa cornea que se desprenden. Costras: Producto de desecacién de serosidad, sangre 0 pus. Escaras: Lesion seca que surge como producto de tejido necrosado con tendencia a eliminarse. Esclerosis: Induracion difusa o circunscrita de la piel por condensacion de los elementos de la dermis. La piel se torna mas firme y dificil de plegar. Atrofia: Disminucién del espesor y consistencia (adelgazamiento) de la piel por reduccién del numero y volumen de sus elementos. La piel se pliega mas facilmente, Liquenificacion: Engrosamiento de la piel con acentuacion del cuadriculado normal. Con frecuencia es producida por el rascado repetido de una lesion pruriginosa. Cicatriz: Tejido fibroso, firme, producto de la reparacion de una pérdida de piel que ha llegado hasta la dermis. Soluciones de continuidad son lesiones donde se pierde la continuidad de la piel: Fisuras o grietas: pérdida de continuidad lineal que no es de origen traumatico. « Excoriacion: Pérdida traumatica superficial de la epidermis generalmente debida al rascado. * Erosion o exulceracién: Pérdida de la epidermis y dermis superficial. * Ulceracién: Pérdida de sustancia profunda que llega a la dermis y en ocasiones mas profundamente. Cuando una ulceracién es cronica se le llama ulcera. Fistula: Trayecto que comunica una cavidad con la piel. Se denomina placa a una elevacion en meseta que ocupa una superficie relativamente grande en comparacion con su altura y que puede ser resultado de la confluencia de lesiones elementales primarias 0 secundarias, como por ejemplo maltiples papulas que se agrupan.PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS Sirven para realizar, confirmar 0 descartar el diagnéstico dermatolégico. Pruebas complementarias Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por presion del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas Signo de Darier: desarrollo de un habén en las lesiones cutaneas de la Mastocitosis tras rascado. Fenomeno isomérfico de Koebner: Aparicion, sobre el trayecto de un traumatismo, normalmente lineal, de nuevos elementos de una dermatosis. Aparece en diversas patologias como psoriasis, liquen plano, vitiligo, verrugas vulgares, moluscos contagiosos, entre otros. Raspado metédico de brocg: se realiza en las lesiones de psoriasis mediante el raspado con una cureta y donde se observa tres signos: -Se desprenden abundantes escamas pulverulentas (Signo de la vela de cera). -Desprendimiento de una porcion de la capa epidérmica (Membrana de Duncan Bulckley). -Presencia de multiples puntos hemorragicos (Signo de Auspitz ). Test epicutaneos o pruebas de parche: se utilizan en el estudio y diagndstico de las dermatitis de contacto alérgicas. Se aplican pequefias cantidades del posible alérgeno en una zona cutanea para reproducir la dermatitis. En el caso de alopecias se puede pellizcar el cuero cabelludo (signo de Jacket), si éste se pliega facil, se sospecha ausencia de foliculos pilosos. Ademas puede traccionarse un mechon de 25 a 50 pelos, si se desprenden mas de 3 cabellos estamos ante una caida aguda del mismo (signo de sabouraud). Examenes complementarios: Examen con luz de Wood: Consiste en una fuente de luz ultravioleta de onda larga de (320-400nm) la cual es filtrada por vidrio de silicato de bario, que contiene un 9% de dxido de niquel. Esta luz aplicada a las lesiones de piel y anexos va a producir una fluorescencia caracteristica de la enfermedad. El examen debe realizarse enCompleta oscuridad. Es util en el diagndstico de algunas enfermedades, por ejemplo en tifa capitis producida por Microsporum (fluorescencia verde biillante), en la pitiriasis versicolor ( coloracion amarillo-oro) en eritrasma, infeccién causada por el C. minutissimun, (fluorescencia rojo coral), en casos de lepra, vitiligo y albinismo, las areas hipopigmentadas se veran mas brillantes que las zonas adyacentes; El melasma y las efélides son mas evidentes bajo la luz de Wood; en porfiria cuténea tarda (coloracién rojo-anaranjado en orina). Diascopia o vitropresién: consiste en presionar una laminilla de microscopio a la superficie cutanea para saber si el color rojo de una mancha cutanea es debida a la dilatacién capilar (eritema) o a la extravasacion de sangre (purpura). Frotis, tinciénes y cultivos bacteriolégicos: Se utilizan frotis por aposicién (para el diagnéstico del granuloma inguinal y en la leishmaniasis ) y frotis de exudado seroso tisular (para el diagndstico de lepra). Las principales coloraciones que se usan en dermatologia son: coloracién de Gram (identifica la mayoria de las bacterias: Grampositivos azul y Gramnegativos rosados); coloracién de Zieh! Neelsen (Para identificar micobacterias acido alcohol resistentes tales como M. leprae, M. tuberculosis, y micobacterias atipicas); y coloracién de Giemsa (se usa para muestras Citologicas de piel u otros tejidos, espiroquetas y protozoarios). Examen micologico: Se utiliza para el diagndstico de dermatofitosis, Se utiliza el examen directo (KOH) y cultivo (se realiza en el medio de Sabouraud). Para la pitiriasis versicolor se utiliza el método de la cinta adhesiva o scoth tape test. Investigacion de acaros: consiste en el raspado de un surco y visualizacion posterior del sarcoptes 0 sus huevos con aceite de inmersi6n, se utiliza en el diagnéstico de escabiasis. Test de Tzank: estudio microscdpico de las células obtenidas de la base de vesicula 0 ampollas, mediante la tincion de Giemsa 0 azul de toluidina. Se utiliza en enfermedades ampollares, erupciones virales vesiculosas. Inmunofluorescencia y otros métodos inmunodiagnésticos: Existen 2 tipos de Inmunofluorescencia: la directa (piel) y la indirecta (suero), La IF directa permite detectar la presencia y localizacion de inmunoglobulinas, componentes del complemento y fibrindgeno. Dermatoscopia: Consiste en la visualizacion directa de la lesion empleando el dermatoscopio, que es una especie de lupa de microscopio con un aumento de 10x. El instrumento se coloca sobre Ia lesion cutanea para ver sus detalles de superficie y lo que se transparenta de ella a través de la piel. Permite identificar estructuras de la piel no identificables a simple vista.Esta indicado principalmente en diagnostico de lesiones pigmentadas (nevos, lentigos, melanomas) , aumentando de manera significativa la precision diagnéstica del melanoma, Actualmente su uso ha sido ampliado en gran Cantidad de lesiones cutaneas. Biopsia cutanea: Consiste en extraer una muestra de piel por medio de diferentes métodos (incisién, escision, afeitado y punch 0 sacabocados) que es Enviado a histopatologia y también puede usarse para microscopia electronica, Cultivos, frotis por aposicién e Inmunofluorescencia directa donde por medio de diferentes tinciones, se determinard la naturaleza de la dermatosis. Es un Método de gran valor diagnéstico.Revisado al 2015 Dra. Milagros Moreno PIODERMITIS Infecciones Bacterianas: La pie! humana normal se halla colonizada por miiltiples bacterias que viven como saprofitas en la superficie del cuerpo y dentro de los foliculos sin causar infeccion y se denominan flora habitual 0 residentes. En otras ocasiones las bacterias que no suelen encontrarse en la piel pueden colonizarla Y producir rapidamente enfermedades, 0 pueden establecerse en pequefias cantidades durante periodos relativamente largos (residentes temporales); otras bacterias se pueden depositar en la piel de manera fortuita y subsistir en escasa cantidad antes de desaparecer, sin poder crecer 0 multiplicarse (organismos transitorios). La flora habitual esta formada en superficie por cocos y bacilos grampositivos (algunas especies de estafilococos, micrococos y corinebacterium), pocas bacterias gram negativas (acinetobacter) y en los foliculos hay bacterias anaerdbicas (propionibacterium) y algunas especies de levaduras (pitirosporum). Los estreptococos no son parte de la flora normal Regularmente la piel en estado normal es muy resistente a la invasién de bacterias, y cuando ocurre hay que considerar 3 factores: |° Las propiedades patogénicas del microorganismo; conociendo que ciertas cepas son mas agresivas. 2 La puerta de entrada que puede verse favorecida por la perspiracién, oclusién, y fficoidn o por la pérdida de integridad en la piel (solucién de continuidad) bien sea por lesiones evidentes o ruptura inaparente. 3° Los mecanismos de defensa del huésped. La piel esté provista de una barrera mecénica, mediante la cual, los organismos contaminantes son constantemente eliminados por descamacién, este mecanismio normal puede verse alterado por miitiples causas. Las piodermitis son enfermedades comunes ocasionadas por gérmenes pidgenos: estafilococos y estreptococos 0 combinacién de ambos y cuyas manifestaciones clinicas se expresan en forma de areas inflamatorias, exudados, vesiculas, pustulas y costras. Hay factores que aumentan la susceptibilidad a estos gérmenes tales como diabetes, desnutricién, alcoholismo, linfomas, terapia sistémica con esteroides, entre otros. Las piodermitis pueden aparecer sobre una piel sana, (primarias) o sobre afeccion preexistente generalmente pruriginosa (secundarias). Trataremos: © Impetigo contagioso © Foliculitis © Foriinculos © Periporitis © Antrax 0 carbunco estafilocécico ¢ Ectima ° Hidrosadenitis © Erisipela © CelulitisOtras: ¢ Eritrasma * Infecciones por Pseudomona aeruginosa IMPETIGO Es la infeccidn bacteriana més frecuente en nifios. Suele estar ocasionada por el estreptococo Beta hemolitico grupo A y el estafilococo aureus. Cuadro Clinico El Impétigo se caracteriza por la formacién de vesiculas de pared muy fina que se convierten rapidamente en piistulas y se rodean de un halo eritematoso y luego evolucionan a la formacién de costras de aspecto amarillento 0 melicérico. Con cierta frecuencia no se visualizan las vesiculas y las lesiones toman aspecto costroso y eritematoso simulando la “quemadura de un cigarrillo” que es a lo que popularmente los pacientes Hlaman “el quemaito”, En ocasiones las costras solo aparecen en el margen adoptando una forma irregular 0 circinada. Existe una variante, impétigo ampolloso, caracterizada por la formacién de ampollas que son determinadas por la accién local de la toxina epidermolitica (exfoliatina) que es producida por el estafilococo aureus, que rompe la union dermoepidermica con la formacién de vesiculopustulas fragiles. El impétigo predomina en cara, extremidades, alrededor de orificios naturales y pliegues. Se han descrito ciertos factores predisponentes como: nivel socioecondmico bajo, hacinamiento, falta de higiene, climas célidos y hiimecos, afecciones cutaneas tales como dermatitis atépica, eccemas, y otras condiciones pruriginosas. Complicaciones © Glomérulonefritis. Por la formacion de complejos inmunes relacionadas con el estreptococo B hemolitico e Diseminacidn, bacteremia © Celulitis, linfangitis FOLICULITIS Es a inflamacion aguda y superficial folicular. Agente etiologico: Estafilococo aureus Cuadro Clinico Pequeiias pitstulas foliculares del tamafio de la cabeza de un alfiler en ocasiones se forman pequefias costras que cubren el orificio folicular. Las pustulas suelen estar rodeadas por eritema y tienen un pelo en el centro, cura sin dejar cicatriz, Se localiza preferentemente en cuero cabelludo, barba y bigote, extremidades, axilas y pubis, aunque puede afectar cualquier area cuténea excepto palmas y plantas, Son factores predisponentes el afeitado, oclusi6n, friccién e irritacion, La foliculitis estafilocéccica debe ser diferenciada de la producida por gramnegativos, la producida por hongos, como malasessia y dermatofitos, la producida por el contacto con aceites minerales derivados del alquitran, entre otros cuadros. Pseudofoliculitis De La BarbaAunque no es una infeccién en su etapa inicial, se contamina usualmente con estafilococos. Su origen esta determinado por una reaccién inflamatoria al pel cual crece y se enrosca penetrando inmediatamente a la piel produciendo el cuadro. Mas frecuente en la raza negra. Se caracteriza por la aparicién de papulas y piistulas. Las rasuradoras de dos hojas favorecen la encarnacién transfolicular porque la primera hoja tracciona el pelo hacia fuera y la segunda lo corta, produciéndose luego la retraccién del pelo hacia el interior del foliculo. El manejo se basa, en ocasiones en evitar el afeitado o més bien, una técnica correcta del mismo, tratamiento similar al del acné y la fotodepilacion es el tratamiento definitivo mas efectivo. Acne Queloidal de la nuca Tambien llamado foliculitis queloidal o foliculitis esclerosante. Es una foliculitis cronica localizada principalmente en la nuca, aunque puede extenderse al cuero cabelludo. Dentro de los factores precipitantes se encuentran el pelo rizado y el afeitado del area, Algunos autores sugieren que éste y la pseudofoliculitis de la barba son entidades de igual patogenia. lo de la barba, el FORUNCULOS Es una infeccidn aguda, profunda y habitualmente necrética que afecta el foliculo piloso. Agente etiol6gico: Estafilococo aureus, Cuadro Clinico: Se caracteriza por pustulas 0 abscesos dolorosos bien delimitados, rodeados de tun halo eritematoso; al abrirse dejan salir un pus espeso y amarillento que deja una cicatriz. Se localiza principalmente en cara, nalgas, axilas, region inguinal y muslos. Los furdnculos nasales y del conducto auditivo externo son muy dolorosos. Los del labio superior y mejilla pueden complicarse (raramente) con trombosis del seno cavernoso. Los factores predisponentes son diabetes, obesidad, inmunosupresion, farmacos (glucocorticoides), malnutricion, anemia, fatiga y estrés. PERIPORITIS Es la infeccién superficial y profunda de las glandulas sudoriparas ecrinas que se presenta en nifios menores de un afio. Agente etiolégico: Stafilococo Aureus Clinica: Se caracteriza por la presencia de pustulas miltiples que pueden aparecer sobre lesiones de miliaria rubra y que avanzan hasta la formacién de abcesos. Se localiza fundamentalmente en el parte superior del tronco y cuero cabelludo. ANTRAX O CARBUNCO ESTAFILOCOCICO Es una infeccidn profunda de un grupo de foliculos contiguos (agrupacién de foranculos). Agente etiolégicoEstafilococe aureus. Cuadro clinico Est constituido por una tumoracién roja, dura y dolorosa que al principio es lisa y cupuliforme, a los pocos dias aumenta de tamafio hasta alcanzar un didmetro de 3- 10cm; después de una semana comienza a haber supuracién por los multiples orificios foliculares que da un aspecto de regadera. La necrosis de la piel origina una escama amarillenta sobre un nédulo en forma de crater. Se localiza mas frecuentemente en la parte posterior del cuello, hombros, caderas y muslos. Se acompafia de malestar general y fiebre. La curacién es lenta y en pacientes débiles pueden ocasionar la muerte. Son factores predisponentes la malnutricién, diabetes, insuficiencia cardiaca, algunas dermatosis generales como pénfigo y terapias prolongadas con esteroides. ECTIMA Agente etiolégico: Estreptococo del grupo A 0 Estafilococo aureus. Cuado Clinico: Las lesiones caracteristicas son ulceraciones de tamaiio variable desde 0.5 a3 6 4om, que pueden ser miiltiples dolorosas de fondo sucio y bordes cortados a pico, que pueden a parecer sobre excoriaciones 0 picaduras de insectos. Se localizan principalmente en extremidades inferiores, son de evolucién cronica y al desaparecer dejan cicatrices atroficas y cambios de pigmentacién. Es mas frecuente en inmunodeprimidos (desnutridos, infectados por el VIH, alcohdlicos). HIDROSADENITIS Es una enfermedad inflamatoria crénica, que inicia en la pubertad, de etiologia desconocida, aunque se sospecha la existencia de un componente genético con probable influencia hormonal. Se ha venido considerando como una alteracion del epitelio del foliculo terminal, lo que provoca la oclusion del mismo en territorio de las glandulas apocrinas. La colonizacion por bacterias como estafilococos se considera secundaria. Cuadro Clinico Esta constituida por abscesos profundos y dolorosos que pueden confluir, formar plastrones subcuténeos que a veces presentan fistulas con salida de pus amarillento y espeso, y dejan cicatrices muchas veces deformantes. La evolucion es cronica y a menudo recidivante. ‘La mayoria de los casos comienza en la pubertad, mas frecuente en mujeres donde suele haber exacerbaciones premenstruales. Se consideran factores predisponentes la herencia, trastornos endocrinolégicos asociados al exceso de androgenos. Hay factores desencadenantes como la obesidad, uso de ropa ajustada, maceracion y humedad, mala higiene, traumatismos, tabaco, desodorantes antitranspirantes, productos de depilacién, rasurado, uso de anticonceptivos orales, entre otros. Se han descrito asociaciones con acné conglobata, celulitis disecante del cuero cabelludo (perifolliculitis capitans), sinus pilonidal, enfermedad de Crohn, La asociacion de acné conglobata, celulitis disecante del cuero cabelludo e hidrosadenitis supurativa se denomina la triada de oclusion folicular, o la union de estas tres entidades con el sinus pilonidal se ha llamado tétrada de oclusién folicular.Complicaciones J Pueden producirse contracturas y disminucién de movilidad en extremidades inferiores y axilas debido a la fibrosis y cicatrizacion, con produccion de linfedema; Infecciones jocales y sistemicas (meningitis, bronquitis, neumonias, ete.) que pueden llevar incluso a sepsis; Queratitis intersticial; Fistulas anales, rectales o uretrales en la hidradenitis anogenital, Anemia normo o hipocromica, carcinoma espinocelular: raras veces encontrado en HS crénica de region anogenital, entre otras. Tratamiento: El manejo de la hidradenitis resulta en muchas ocasiones complicado debido a la mala respuesta a los diversos tratamientos Comprende diversas pautas: medidas generales (jabones antisépticos, bafios templados, etc.), farmacolégicas (tépicas, intralesionales y sistémicas), quirirgicas (cierre directo, cierre por segunda intencién, injertos, colgajos, etc.) y otras medidas (laser CO2, radioterapia, etc.). Las medidas generales estin encaminadas a disminuir la carga bacteriana del area. La terapia farmacologica topica con mejores resultados ha sido la clindamicina. Los corticoides intralesionales muestran una mejoria transitoria de las lesiones. Dentro de los tratamientos sistémicos, los antibidticos han sido los mas utilizados: clindamicina, tetraciclina, doxiciclina, minociclinas, trimetroprin-sulfas, eritromicina, ciprofloxacina... Otros tratamientos sistémicos usados son los retinoides (isotretinoina, etretinato y acitretin), antiandrogenos (acetato de ciproterona asociado a etinilestradiol ®Diane 35, finasteride), inmunosupresores (corticoides sistémicos, farmacos antifactor de necrosis tumoral alfa, como son infliximab y etanercept) El tratamiento quirirgico comprende miltiples técnicas, podernos mencionar: Escision local y drenaje, escisién local limitada o radical, injertos y colgajos, cierre por segunda intencidn. Otros tratamientos utilizados son: laser CO2, radioterapia y crioterapia. ERISIPELA Infeccién dermoepidérmica de rapido avance en la que el agente causal penetra por una solucién de continuidad, como una pequefia herida o un traumatismo minimo como el rasurado o una fisura ocasionada por una tifia pedis Cuadro clinico: Aparece como una placa infiltrada, edematosa, eritematosa y caliente bien delimitada, con aspecto de piel de naranja. Se acompafia de linfangitis y adenopatia regional dolorosa, La evolucién es aguda y se acompaiia de sintomas generales como fiebre alta, escalofrios, malestar, astenia, cefalea, nauseas y vomitos. Pueden ser recidivante conllevando a linfangitis y elefantiasis. Agente etiologico: estreptococo B hemolitico y menos frecuente estafilococos y otros. Son factores prediposnentes la mala higiene, la diabetes, la desnutricion y otras causas de inmunosupresién. CELULITIS Es una inflamaci6n aguda que afecta dermis profunda y tejido celular subcuténeo originada por un estreptococo del grupo A 0 estafilococo aureus y en ocasiones otras bacterias, Es mas frecuente en diabéticos e inmunosuprimidos. Se manifiesta por una zona edematosa ¢ infiltrada, bien definida. Hay linfadenopatia y puede haber linfangitis, se pueden formar absceso y areas de necrosis. Se acompafia de sintomas generales y pueden complicarse con tromboflebitis.TRATAMIENTO DE PIODERMITIS Tomado de la guia para el diagnostico y manejo de enfermedades infecciosas de piel y tejidos blandos (SSTIs) de la Sociedad de Enfermedades infecciosas de América (IDSA) en su actualizacion del 2014: . 1. Que es lo apropiado para la Evaluacion y Tratamiento del impétigo y ectima? Recomendaciones |. Tincién de Gram y cultivo del pus 0 exudados de lesiones cuténeas de impétigo y ectima son recomendados para ayudar a identificar si Staphylococcus aureus y 70 un estreptococo B-hemolitico es la causa, pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en los casos tipicos. 2. Impetigo ampolloso y no ampolloso se pueden tratar con antibidticos orales 0 t6picos, pero se recomienda el tratamiento oral para pacientes con numerosas lesiones 0 en brotes que afectan a varias personas para ayudar a disminuir la transmision de la infeccion. El tratamiento para el ectima deberia ser un antimicrobiano oral. a. Eltratamiento del impétigo ampollar y no ampollar debe ser, ya sea con mupirocina o retapamulina dos veces al dia (bid) durante 5 dias. b. La terapia oral para ectima o impétigo deberia ser un régimen de 7 dias con un agente activo contra S. aureus a menos que los cultivos evidencien estreptococos solos (cuando la penicilina oral es el agente recomendado). Debido a S. aurcus aislados de impétigo y ectima suelen ser sensible a meticilina, se recomienda dicloxacilina o cefalexina, Cuando se sospecha o se confirma stafilococo meticilino resistente (MRSA) se recomienda la doxiciclina, clindamicina 0 trimetoprim-sulfametoxazol (SMX-TMP) (fuerte, moderado) ¢. Antimicrobianos sistémicos deben ser utilizados para las infecciones durante los brotes de la glomerulonefritis posestreptococica para ayudar a eliminar las cepas nephritogenicas de S. pyogenes de la comunidad. Il. Cudles la evaluacidn y el tratamiento apropiados para SSTIs purulentas (abscesos cuténeos, foriinculos, antrax, y epidermoides quistes inflamados)? Recomendaciones 1. Tincionde Gram y cultivo de pus de antrax y abscesos son recomendables, pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en los casos tipicos. 2. No se recomiendan las tinciones de Gram y el cultivo de pus de quistes epidérmicos inflamados . 3. Incision y drenaje es el tratamiento recomendado para los quistes epidermoides inflamados, carbunco, abscesos, y grandes forinculos. 4, La decision de administrar antibidticos dirigidos contra S. aureus como un complemento a la incision y el drenaje debe hacerse en base a la presencia 0 ausencia de sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), tales como la temperatura> 38 °C 0 <36 °C, taquipnea> 24 respiraciones por minuto, taquicardia> 90 latidos por minuto, o recuento de leucocitos> 12 000 0 <400 células / . Un antibidtico activo contra MRSA se recomienda para los pacientes con antrax 0 abscesos que han fracasado el tratamiento antibiético inicial o con deficiencias notables de las defensas del huésped. Ill. Lo que es apropiado para la Evaluacién y Tratamiento de la erisipela y la celulitis (Infecciones de piel no purulentas)? Recomendaciones 1, Los cultivos de sangre o aspirados cutaneos, biopsias, 0 hisopos no se recomiendan de forma rutinaria.2. Los cultivos de sangre se recomiendan y los cultivos y el examen microscopico de aspirados cutaneos, biopsias, o hisopos deben considerarse en pacientes con tumores malignos en la quimioterapia, neutropenia severa, inmunodeficiencia mediada por células, las lesiones de inmersion, y mordeduras de animales. 3. Los casos tipicos de la celulitis sin signos sistémicos de infeccion deben recibir Un agente antimicrobiano que sea activo contra estreptococos. Para la celulitis con signos sistémicos de infeccidn, se indican antibidticos sistémicos. Muchos médicos podrian incluir la cobertura contra sensible a meticilina S. aureus (MSSA) . Para los pacientes cuya celulitis esta asociada con trauma penetrante, evidencia de infeccion MRSA otra parte, la colonizacién nasal con MRSA, uso de drogas inyectables, la vancomicina u otro antimicrobiano eficaz tanto contra MRSA y estreptococos se recomienda. En pacientes gravemente comprometidos tal con infeccidn no purulenta severa; puede ser considerada la cobertura antimicrobiana de amplio espectro. Vancomicina, piperacilina-tazobactam o imipenem / meropenem se recomienda como un régimen empirico razonable para las infecciones graves 4. La duracion recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 dias, pero el tratamiento debe extenderse si la infeccién no ha mejorado dentro de este periodo de tiempo. 5. Se recomienda la elevacién de la zona y el tratamiento de factores, tales como edema o trastornos cutaneos subyacentes que predisponen la condicién. 6. En la celulitis de las extremidades inferiores, los médicos deben examinar cuidadosamente los espacios interdigitales de los pies, porque el tratamiento de fisuras, descamacién, 0 maceracion puede erradicar la colonizacidn con patogenos y reducir la incidencia de infeccién recurrente. 7. Se recomienda el tratamiento ambulatorio para pacientes con estado mental alterado, o de inestabilidad hemodinamica. La hospitalizacion se recomienda si hay preocupacién por una infeccion profunda o necrotizante, para los pacientes con mala adherencia al tratamiento, la infeccion en un paciente severamente inmunocomprometidos, 0 si el tratamiento ambulatorio esta fallando. Que agentes anti-inflamatorios se utilizaran para complementar Tratamiento antibidtico de la celulitis? Recomendacion Los corticosteroides sistémicos (por ejemplo, prednisona 40 mg al dia durante 7 dias) podria ser considerada en pacientes adultos no diabéticos con celulitis (débil, moderado). Iv. {Cual es la Evaluacion y manejo de pacientes con celulitis recurrente? Recomendaciones 1. Identificar y tratar las condiciones predisponentes como el edema, la obesidad, el eczema, la insuficiencia venosa, y anormalidades del dedo del pie, maceracion interdigital. Estas practicas se deben realizar como parte del cuidado rutinario del paciente y, ciertamente, durante la fase aguda de la celulitis. 2. La administracion de antibidticos profilacticos, como la penicilina oral 0 eritromicina durante 4-52 semanas, o penicilina benzatina intramuscular cada 2-4 semanas, debe considerarse en pacientes que tienen 3-4 episodios de celulitis por aio. Este programa debe continuar tanto tiempo como los factores predisponentes persisten. Disease Entity Antibiotic | Dosage, | Dosage, Comment Adults | Children’ Impetigo’ Dicloxaciliin | 250mg_| N/A N/ARevisado mayo 2016 Dra. Milagros Moreno MICOSIS Las micosis son enfermedades producidas por hongos, Segiin su localizacién se clasifican en superticiales y profundas (subcutdneas y_sistémicas). Las micosis superficiales son: las dermatofitosis o tifias, la pitiriasis versiocolor, Ia candidosis y otras menos frecuentes como la tifia negra y las piedras. Las micosis subcuténeas son la cromoblastomicosis, la esporotrico: el micetoma, entre otras, MICOSIS SUPERFICALES 1, DERMATOFITOSIS 0 TINAS Generalidades Son las micosis superficiales més frecuentes del mundo. Llamadas también tifias, son una variedad de infecciones clinicas superficiales causadas por tres grupos de hongos muy relacionados, los dermatofitos, que tienen la capacidad de invadir el tejido queratinizado (piel, pelo y ufas). Los dermatofitos estan clasificados en tres géneros: Mircrosporum, Thichophyton y Epidermophyton; Se dividen en tres categorias segiin su distribucidn ecologica 0 habitat: geofilicos, zoofilicos y antropofilicos, Las tifias son mas frecuentes en las regiones tropicales y pueden afectar a cualquier edad, raza y sexo. Se adquieren a través del suelo, de los animales o de otras personas por contacto directo 0 por fomites (objetos no vivos que tengan escamas infectadas). Se ha descrito una posible predisposicion genética o resistencia natural a la infeccién. Existen factores predisponentes, como son: defectos inmunitarios (preferentemente celulares), tanto primarios como secundarios a tratamientos inmunosupresores, alteraciones fisiolégicas y la alteracion de homeostasis 0 barrera cutanea, como aumento de temperatura, humedad y dermatitis. Ciertas tifias se presentan con mas frecuencia en algunos grupos poblacionales, por ejemplo, las tifias de la cabeza afectan principalmente menores de 10 afios de edad; la tifia de los pies y ufias es mas frecuente en adultos y la tifia inguinal mas frecuente en varones adultos. Algunos dermatofitos son endémicos en areas geograficas especificas pero pueden surgir situaciones como la globalizacién, la inmigracion y otros, que condicionan cambios, por ejemplo, en nuestro pais, hasta hace poco, el agente causal mas frecuente de la tifia de la cabeza era el M.canis, sin embargo en la actualidad hay un aumento en el T. tonsurans como agente causal de dicha tifia. Se han descrito poblaciones genéticamente mas susceptibles a ciertas infecciones por dermatofitos especificos como el Tokelau causado por T. concentricum que afecta a grupos indigenas puros que habitan en islas del pacifico en México.