BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR ie Nuclear Energy Regulatory Agency JE JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 030111.010.22.130919 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No. 3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi 114983.19 tertanggal 12 Agustus 2019. Dengan ini diberikan kepada: ‘Nama Instansi : RSUD. Dr. Haryoto Lumajang Alamat Instansi ; Jl. Basuki Rahmat No. 5 Lumajang 67311 Jawa Timur Telp. 0334 8816 66 Fax. 0334 8873 83 Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Umum Rincian Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini ) Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 07 November 2022 Ditetapkan di karta Pada tanggal 3 September 2019 an. Kepala Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif elekronik menggurekan_sertiat elktrorik So a a Mh__ Ishak NIP. 197009102000121002 ‘Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 13-09-2019BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Age - nc) JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO. BOX 2003, ea 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 030111.010.22.130919 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks [1_ [Trophy N32 HF/Stephanix £7239 | 8F0es2 125 KV / 400 mA Lokasi Pemanfaatan No ‘Alamat Lokasi 1 [RSUD. Or. Haryoto Lumajang, JI. Basuki Rahmat No. 5, Kabupaten Lumajang, Jawa Timur }67311, Telp.0334-881666, Fax.0334-887383 Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 13-09-2019BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulat. fory A JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO "20x fo0s er 10040 | Homepage : www.bapeten.go.id . LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 030111.010.22.130919 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber SIB No] NPR Nama Jenis NomorSiB _[Bertaku s/d 1 [004581[Ema Lelly Setyowati PPR Medik Tk. 2 _[004561.224.02.030217| 30-03-2021 | Petugas Tertentu non SIB No| NPR Nama___|Jenis Pekerja Keahlian 1 [008261 |dr. Najib, Sp.Rad |Pekerja Radiasi|Dokter Spesialis Radiologi 2 [352068|Ida Wahyuningsih|Pekerja Radiasi|Radiografer 3 [019706|Kesit Widiantoro |Pekerja Radiasi|Radiografer 4 [352067[Sunarti Pekerja Radiasi| Radiografer 5 6 '352069|Eko Hariyanto _[Pekerja Radiasi|Radiografer 408936|Aditya Yulianto _[Pekerja Radiasi|Radiografer Ketentuan: Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku. ‘Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 13-09-2019