向精神薬購入関係証明書

(Certificate of Order for Psychotropic D田gS)

船舶所有者の住所及び氏名又は名称 ノ袷 ユ〕 ☆ 総
Owner’sNameandAddress

船長の氏名 Master’sNameinFULL

船舶の種類名称及び総トン数 Shiptype,NameofShip,and  NetTonれage BULKER/NSUVOYAGER/107,440T

航行区域又は従業制限  AreaofSailjng OCEANGOING

乗組船貝数 NumberofCrews 24

航海期 間 Sa航ngDays

適用衛生用忠義の種類 MedicaiRegulation OTSUSCALE

品   名 備付数量 現在数量 購入必要数量

(Description) (Reguiation) (Onhand) (OrderQuantity)

1 1 1

∴∵∴∴∴三三二二三∴∴∵圭子
向 精 神 薬(Psychot「opicdrugs)
船員法施行規則第53条第4号表(乙種衛生用品表)で船舶に備え付ける医薬品のうち、向精神薬は
次の通りです。これらの向精神薬 を購入する場合この向精神薬購入関係証明書が必要です。
(ByJapaneseMarineI`SL。WRegula n53-4,(LjstofMedicaISupplies,CiassB)Medjcineslhathavetobesto「ed
edasf調owand踊sfo「「正s「equi「edwhenpurchase)

中枢神青 用薬(Drugactingonthecentralnevous∴SyStCm)

精神神経用剤(Anxiolytjcs):セルシン、ホリゾン(Diazel)am)
鎮静催眠剤(Sedatives/Hypnotics):フェノバール注、ネルボン錠、ベンザリン,(Phenobal,NiLrazepam)
鎮縞剤(Analgesics)
ペンタゾシン製剤(Pent脇OCine):ペンタジン注、ソセゴン注(Pentazocin)