oAUEAOEL ny Wey) uma, 14 de Marzo de 2013, \VISTOS: Los Ofcios N* 161-2012-MTPEI2/S y N*001-2013.4TPEI5, asl como et Informe N° 006-2018-4ITPE2I15 06 la Oracign General de Cerechos Fundamentats YY Soguridad y Salud en el rata, yl Informe N* 251-20"SMTPEVAB do Ta Cina General de Asosora Juridica: y, CONSIDERANDO: (ve, de confrmidad con ot anil $d la Ley N* 29381 ~ Ley de Orpanizacion y Funcones. del Ministero do. Trabajo y Premocién dol Empoo, son competencias ‘exclusives de eeta Portal al formar planer, dig, coordina eecuat, spervisar YYevauar las poleas nacinaies y sectoles en matona de seguridad y salud en el TYabso, esi como, di normas ylneamienios teenies paral adecuada ejecucion y Siporisn de dha polica nacional ‘Que, madianta Dscroto Supreme N*005.2012-TR se aprobé et Reglamerto det Ley IN 28783 ~ Loy de Seguridad Salud en al rata que Vere por ebjeto promover una Chitra do prevencion de esyoa tborales en el pais a aves del debor do prvencon ffelos empleadores, el rl de facalzaciony conto del Estada ylaparteipaion de os traboyadores y sus organizacionessindcales con ol fn de velar por Ie promocon, ‘usin y eumpimionta do a normative sabe la mater (Que, do conformidad con el articulo 28° del Reglamento dol Lay N* 25783 — Loy do Scguied"y Salud’ en el Trabajo, sprebedo mediante Docreto Supremo N°7¢05:20%2-TR, el Minstono do Trabajo’ y Promociin de! Empleo aprucda Is informaoin minima que deben contener Ios ragitios oblgatoros del Sistema de Gaston co Seguridad y Saud en et Trabae, ‘Que, de conformidad con et atimo palo del atculo 24° dt Reglamento de i Ley Ndeve’ — Lay de Seguraa y Salud en ol Trabap, aprobado. mediante Daceto Supremo N' 008-2012-TR, e Minateno de Trabajo y Promoccn do! Empl estblece Ios formatos releencales para los documentos vogistion del Sistema de Geston de [a Seguridad y Sad ene Trajo a quo se refieren ls arcuos 32" 33" dela cada ‘Que, en atencién a los consderandos pracedentes.resuta prortaro aprobsr fos fomatosreferencales que contengan la informacion minima quo deben contener os {epfatos obligstoros del Sistoma de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo y ‘tos documentos oferencisios que puedan ovientar al emplesdor en Ia Implemantaciony dosarovo de sus sistemas;(Con las visaciones de la Veeminisia de Trabajo, del Dwetor General de Derechos Fundamentales Seguridad y Salud en ei Trabajo y del Jee de la Ofcina General Se ‘Asosola dey, En uso de las facutades confertias gore! rumera! 6) del aticulo 25° de ta Ley IN 25158 - Loy Organica det Poder Ejecutho; ol ate 17° dela Lay N° 20881 —Ley {de Organizacion y Funeiones gel Minatena de Trabao y Fromocin del Empleo, e inese a) del ateuo 7" ce Reglamento de Organizacion y Funcones del Merstrc de “Trabajo y Promocion del Empeo, aprobado por Deereta Supra N= 004-2010. TR SE RESUELVE: Ariculo 12 Apiobar ts Formatos Referenciaies que cantemplan la inormacion Irina. que eben contenar los tegstos abigatories del Sistona de Gestion de Seguridad y Salud on et Trabaj, que coma Anexo 1 forma pare integrante de le presente Resoucion Minster Artculo 2 Los formatos considrados en et Anexo 1 son ce carter referencia en itd del article 34 dol Reglamento de a Ley N" 20783 ~ Ley de Segurod y Salud ‘21! Trabajo. aprobado mecante Decreto Supromo N° 006:2012-TR. La ormacion ina que deben contenc: fos registes es obgatoria de scuerdo cen Io estableedo fn elarticle 2" del etado Reglamento, Antculo 3° Aprobar los siguientes documentos da carder rtarene, que como ‘anoxas forman pate ntogrante dela prosente Resolucion Minster ‘Anoxo 2: Modelo de Reglomento Interna de Seguidady Salud enol Trabsjo ‘Anexo 3 Guia Basica sobro Sstma de Gestion de” Seguaad y Salud en al Tabao. Artculo #- Disponer que la prosente Resolucién Minserlay sus anoxoe, al came Sus fespecivos apbeatios infommiics, se publguen en el Part! Insiticonsl de insteno de Traboo y Promocin del Empleo win rabsi gob pe) el mismo dia Ge 51 pubicacin en el Diao Of Peruano, siendo responsabe de dena acca Solo do la Ofna General de Esiadsteas y Teenoogins ce ls Informacin Comunicacones Ylany for sen Ra PennANEXO1 FORMATOS REFERENCIALES CON LA INFORMACION MINIMA QUE DEBEN CONTENER LOS REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE ‘SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO IwTRODUCCION Los epistos mostrasos en la presente gui, fenen per aalided ola los emploderes hacia Une adecuad implementacény aun pleno cmplmiento de la rormatva vigor. Estos han sido ‘daborados en bore ao aefalad on el Rogiamenio da LeyN” 29733, Ley de Seguridad y Salud {ena Tabal,sprobado por el D.S.N*005-2012-7R, confrme a os alos siquetes “Aniculo 33°~ Los regitros obigateris del Sistoms de Gestion de Sepurided y Salud on of Trabaj son @) Registo de acolentss de rabno, nfermedades ccupectoneles,lncldentos poltrosos y bos Inatdentes, nol que deben conta ls invesigacén ys medidescorectivas. 0) Rogisto de oximones médleos ccupacioales. 6) Registo ob! montoreo do ogenies files, quimics, bikie, psiosociales y feces do ‘aso esergonémicas. 1) Rogisto de inspeciones ineres de segurded y salu en labo. 0) Regist de etacateas do sogurted y als, 1). Rogisto de equnce do soguided oomarpercs. 4) Registo de insveib,capactacisn, enenamiento y sinulscres db amergonci fy Registo de atti. Los regisres 2 que se refere ol pirate artror doberén conker is infrmectin minima tstablecia en foe frmatae que aprusba ol Ministerio de Trabeo y Promoctn del Emplo ‘medion Rosati Mister. Articulo 24%- En bs casas de empleadores de intarmadicion ¢ lercerizacion, of empleador Usuario 0 prince también debe implementa fo regis a que so afer a inci 2) del silo precede par el caso de ls Wabsjadore en réginen de intermediacin o tererzecén, os! como pore lee parsones bajo modalsed formate y los que frestan servos de manera Independiente, slomore que ésioe desarolln sus actvkades fal o parclaimonte on sus instalation. (..) [Ardculo 38° E repsto de enfermedades ccupacanals debe conservarse por un porfodo de ‘inte (20) aos; los rapstos de accdentes de rabao e incidents peligrosoe por un paiodo do ther (10) afo postereres a! sucese:y lo demas rogletos por un perodo de cinco (8) afos posterior al suees. ara ls exhbckn 2 que hace referancia ef areuo 88° de Io Ley, el empleader cuenta con un ‘archive ectvo donde Rguran los eventes do fs tinos doce (12) meses de ocurizo el suceso, luego dela cua pasa aun archivo pasivo que se debe conservar polo plezoesefaledes on rato precedente, Eos erhives pueden ser levedos por ol anplsador en madi Mecos 0 digas, ‘St Inspecctin del Trabajo requiee informactn 6 paridos antares alos cmos doce (12) ‘meses 2 quo se refere ef arcu 88" dele Ley, debe otergar un plezorezonable para que al ‘pleador presente dena Iformacte.”FORMATOS REFERENCIALES [A.REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIOENTES 1 Roglatro de sccldentes de trabajo ‘Cuando ocura un accdente de trabajo es precio que se adepten las mesiesnacesaias ‘ue even su repels, La resoplaciin deta de le dao: que ofrece un accidnte 6e {abojo ee una valosa fuera de infermacsén, ave es comvenentaaprovechar al maximo. Para elo es primordial que os doe col aciente de ab sean debidamenie regis 3dos, ‘ordenados y dapuesios pra su postr andls yregisteesblstco. REGISTRO DE ACCIOENTES DE TRABAIOFICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Campetr Ie raz6n soil © denominacién social segin corresponda del empl prinopal or 2 RUC Completa mero de registro dio del contbuyent, 3. DOMICILIO| Indicate demielo donde ccuri laciserte de abajo. ‘4. TIPODE ACTIVIDAD ECONOMICA (ener en details Setvidad econémica 5. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indore rimero de rebojadores llsles preseies en el centro labora incleyendo Itabeadores de ntemedaotn tererzacin. {6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO {2s etvdaces de alla ieago ein comprencias en et AnexoN'S del reglaento de la Ley de Moderzactin ea Seguias Soil en Sal No TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR ‘Completar noma de Wabadores qv ol empleado f16 al Seguro Complement de Trabajo ao Rosa. N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Compllar nimero. do Yabojaores) que el empleador no afk al Seguro Complementario de Trsbao 6 Fisgo. [NOMBRE DELA ASEGURADORA [Completa nombre eo la asecuradora que cont el empleador pare cubrr ‘reniacones de SCTR. [DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, ‘SUB CONTRATISTA, OTROS ‘Gompletar dio en caso ef babelade(a) accdentao(a) bela para et empleador do Intormedacin o lercarzcon, contrat, sub conta, of, 77. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Completa la razin soil o denaminacén social segin cessonca del emsleador do Intemesiactn erosizacn 8. RUC ‘Gompletar emer de ragtodnico del contibuyere del ompleador de intemediaion ‘taeertzain, 9, poMIcILio ‘Competr ol comico pencpa del empleador de termaacion o ecerizacin,segtn roimoicado on & RUC. 40. 1PO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Deter en deta le aiid ecanbmic. 11, NIMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL \ndisr romero de tabejdoree destacsdos para vatala con al enpleador principal42, COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN ‘GONSIDERADAS DE ALTO RIESGO {ae actidoces do ato resge estan comprenidas enol Arexo N°S del reqlamento de la Ley de Modemizacson do's Sepured Soca on Sal. N*TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR ‘Comsetr numero de rabaladores que el empleador allo t Soguo Complementaro Ge Taboo de iesgo [NYTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR CGompelar nimere. ce abejadores quo ol emplesdar no ld al Seguro ‘Gomplementario de Trabole do Rasp. [NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completa el rombre de la srogiradora que contrat el empleador pare oubrr prestacones de SCTR. DATOS DEL TRABAJADOR 13, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO Completes apeiosy nombres cel vabaesor. 44, NONI CE. ‘Completa mero de documento de idertiad o caret de extrenjeria dese cat, la cual prtenece el abst. 47, PUESTO DE TRABAJO ‘ese al puesto de rato. 48, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO. Inca ome ce permanenca enol empleo. 18, SeXOFM (Comet eexo fernerino o masculio, 20, TURNO DIN Completa ture dia (0), tarde (1), noche (N). 21, TPO DE CONTRATO ‘Campletar tno de contra (Ejampl: Decale Leglave N'1057, Decrto Legislatvo Ne"728, Deere Logislatva N27, os). 22, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO Cemplatr tempo de rabalo ono puesto de vaboo acts. 23, N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL CCompleler romero de horas Webaades on la jorada lsboral antes de que osura eh sonore INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO. 24, FECHAY HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ‘Completr fecha y hoa en a que oc ol acidante detabao. 25, FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION. ‘Completa facta de nico dela ivestigacin,26, LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE 2. o [Compete dea outicacién dol gar exacto donde oouié el accent de abajo, (GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Martina de graved del accident de trabajo (Ref, Gloaro de trmins del DS. N° 0082042-TR. Roglamerto dela Ley de Seguridad y Sus en el Taba). ‘Sogtin su raved os scidntes de taboo on lesions personales pusden ser ‘Accidente Lave: Suceso cuye lsin, resutado de le evauscn médlea, quo ‘onera en e socdentado un descaneo brave con elmo mixmo a di iglente vs lbores habits 2.Aecidente ineapactant: suceso cua losin, resulta de fa evsuacdn més, ‘da ugar 2 deneanco, susencia jusfeada al Yabo y Wtaminte, Para fires ‘staditos, nose tomara en cues el la de osu) ol accident, 3. Accidente Mortal: Sucesocuyaslasiones roducn a muerte dl trablador. Para ‘lacie aetaleoce debe conidrare Ia fecha 6! Seco. [GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE. ‘Accidente Ineapactante: Sogin el sfado do incapalid ls accidents do rabsjo pueden so 4. Totat Temporal cuando Is lesén genera enol accideutado la imposbidad total de ‘za au gana; se oergaraatamiento médoohasa su pena recuperscio, ‘2.Parciel Temporal: cuando Ia lesién genera en el sccdentaso la imposed aril duliza Su organism; Se cater’ Latamnto médoo hasta su pena Fecuperacin cial Permanente: cuando la losin generale périda parca 60 un mismbro u ‘rgana ode las furcones del mismo, 4.Total Permanent: cuando la esén gonera Ia pia anatémica o funcional tla te un membro u geno; 0 dels unones del misno. Se considera 2 pat ea plea del deco manque Ne DIAS DE DESCANSO MEDICO ‘Completa numero de desde dascanso médo oergad pr l centro de salud \N*TRABAIADORES AFECTADOS. ‘Completa e numer de trebelacores eccidentados cone! misma suceso de ser et DDESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO Deecrbrparte dl cuerpo leslonado producto del accident de trabajo, DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Deserta s6lo los hactos, no escrba Informaciin subjetva que no pueda ser ‘comprobada, abe estar faa por el responsable de is vestige, ‘rar “Dedlaracén da fectado sobre ol accented rato “Declaracén do tests do ser el cas, “Procedimienos, patos, registos, ene otos que ayuson ala invesigacin dese el DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (Cada “empresa 0 onikad plblea o privada, puede adopter el modelo de otermnacion de causas que Mejor se adapte a sus crsteristces y debe aut a 5formato el desaroo de la mim, indeando al noms fa del responsable de le Investgactn. Elomplo de modelo de detorminacén de causas: ‘causas de los Accidentes: Son uno o vares eventos rlaconados que concumen ara generat un sccdente (Ref. 0. NY 005-2012-TR, Reglamenio do le Loy de ‘Seguide y Stud en el Trabajo) ‘Se dvidon on: ‘Fata de contol: Son falas, ausoncias © debilades adminsratvas en Ia ‘onducalin del empleador 0 sericio y on la scalzacin ce las medidas de Proteccién do a sagurdad y salud ene! abalo 2.Causas Bisicas: Refridas a fatores personales y lactorae de trabajo: 2.1. Factores Personales.- Referdos 2 imitacones en experiencia, fobs y tensions presente enol vabaador 22, Factores det Trabajo Referios al Yabo, las condiciones y meso ambiente do waboja: xganzacén, métcos, rmos, tos oe abs, moquner, ‘upos, matorales, dispocives co sogundad, sistemas de mantenmieno, mblont,procedmlantos, comuncacn ene aoe. '3.Causas Inmesdatas- Son aquals dbides les actos condones subetindare, ‘34. Condiciones Subssténdares: Es oda conden en el entorno de rablo que de causar un acer, 132, Actos Subestindares: Es toca acién 0 préctvaIncorectasjecutada por o! trabjador que puede causar un acldente Estindares de Trabajo: Son los modelos, pauts y pavones establcidos por of ‘emploador que conten los pardmes y fos requis minimos aceplables. de medida, cantidad, catzad, valor, pose y exteneiin estblecdot por eetudos ‘ronments, invesigacn,lgistacin vigent o reeutado cel avance tecrolgico, on ls cusles es postie ‘compara las acivdades ce vaboio, dosempono y omperiamieno Indus. Es un paramo que indea forma correcta de hacer a8 Cosas. El oranda’ salsfoce las sixsenee preguntas: LQUe?, 2céma”. ZOU? y eubeds? MEDIDAS CORRECTIVAS Desc as medidas corectva a inplenenae para elminaro convoar a cause y preven la. ecurenca del accidents co vatojo infea’ ol responeabie, fecha Propuosta do sjacuclon, al como: ena fecha co ejeccin propverta, compere Sstado de Ta inplomentacsn ve la meciza coractna (relzada, panderte, on eoven, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION ‘Completa os dates dos responsable dl rg yds investgacn2. Reglatro de enfermedades ocupacionales ‘REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAGONALES:FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 1. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL Completa fs razin sore 0 denominacén soil eagin exesponda dl erleador pineal 2 RUC ‘Completa numero de reget dno del contrbuyert, 3 DoMciLIO Indear el comico donde laboran los rabajadres sfecados con la enfermedad cupecsoal, ‘4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA DDescrbir on cetallelasetvdad econdica ‘5. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Indear nimero de Yabojdores totals preseries en el coi labora, ncuyend ‘Tobsadoces ce rtemedactn 0 trearzaben 6. AIO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD ‘Completa af de nico de a axvad do la ampres, enh pba o prvade 7. GOMPLETAR SOLO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SON ‘GONSIOERADAS DE ALTO RIESGO [N* TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Compltar nmero de rabsladres que el empleader até al Sepuro Complamentaio io Trabajo de Rong. NVTRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Gompltar_nimero de trabsjadores que el empleador no afd al Seguro ‘Gomplementaria de Trabajo de Resgo NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completa el nombre de la scoguradore que conalé el emplesdor para cuir prestaciones 9 SCTR, 8. LINEAS DE PRODUCCION Yi0 SERVICIOS ‘Completr con as nase de producaln yo servos exstertes, ‘DATOS DEL. EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS: Compietar s6lo en caso la erformeded ocupactonal se refera 9 trabiader(oe) det templeador de imermediaion otercerzaion,conrata sub cowetst, oes. ‘8. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL CCompetar la razin social o derominecn socal s9gin cxeresponda del ermpleador de ntormedioin eres, 40. RUC Competar_mimero de rico nico cel contibuyente del ompleador de Intermediacén tercerzscén. 11, DomiciLIo ‘Completa ol domillo principal del empleador de Intermedia 0 trcerzaién, ‘sogin eindeado on at RUC. 12, TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Doser en deal etic aconémica.13. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL Inccarnimero de rabsjadores destacados pars bala ano empleader rnp 14, AiO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD (Comletrafio de inci dela scthided. 15. COMPLETAR $6LO EN CASO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SON ‘CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N°TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Completar nimero do. tabajacores qlee emribador afi al Seguro ‘Gomplementrio de Trabajo de Reso [NVTRABAJADORES NO AFILIADOS AL. SCTR CCompletar nimero_ do. rataadores que el omrleacor no aflé al Seguro ‘Gomplementaro de Trabalo ce Rae NOMBRE DE LA ASEGURADORA \Competar ol nombre de la asoguradora que convaté ol empleador para cutee Prestaciones de SCTR, 16, LINEAS DE PRODUCCION VIO SERVICIOS Completa as nas de preduccen yo service de lot cles es reeponsable en la ‘empresa ppl DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL ‘7. TPO DE AGENTE QUE ORIGINS LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Complotr to de egone que origin a enfermedad ceupacions,sepin lo cade nia Taba Referona 18, N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR. ‘TIPO DE AGENTE CCompltar of numero de enfemedades ocupacioralee pesentadae 0 las posibies enfermedades que potian prosertarse par cada mes par ipo eager, 19, NOMBRE DELA ENFERMEDAD OCUPACIONAL (Competare nombre dela entermeded ocupactons 20, PARTE DEL CUERPO © SISTEMA DEL. TRABAJADOR AFECTADO CON EL GENTE Completr pate del cuspo 0 sstoma del vabaladrafectado, 21, N’DE TRABAJADORES AFECTADOS ‘Completa mero de wabajacoressfeclados, 22, AREAS ‘Completa ot nombre de las reas donde 0 present la enfarmedad ooupaioal 23. N°DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS. (Completa nimera de cambios de estos de trabajo genaados 24, TABLA REFERENCIAL 1 Clsticaion de agentes, base para completa al tem 17. 25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES ‘OGUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE. Adjunar documenio en ef quo conten las causas que genean las enfermedades ‘ocipacionales yadenaimente Indes una breve cecorbciin cla abores ‘esaraliadas por el abajacor antes do esque la enfermedad,126, COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS. Compets relacin de sustancas cancerigeras, @ icat al se. realizado montoreo de os agen presertes on el amibente (Re. .S. N*O30-PCM / DSW (462008.$4). 27, MEDIDAS CORRECTVAS Incoar a descrip dels) medidas) corectivt), combre del responsable de SU implementacén, la focha da aleculon y conpotr en la fecha de jecvion Dropuesa, ol estado de la implementacién da le medaa comectna (resid, Pndonte, en secu). 28, RESPONSABLES DEL REGISTRO ¥ DE LA INVESTIGACION. Completa ls datos ce oe responsable dregs dol iestigeion, 3, Registro de Incldntes paligrosos @ incdentes REGISTRO DE NCIDENTES PELIGROSOS E NCIDENTES,FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 1. RAZON SOCIAL © DENOMINACION SOCIAL Completa a razén social o denominactin soll segin conesponda dl emplesdor rca 2 Ruc Completa nimero de reper nico del contrbuyert. 3. DomiciLio Inca ef domicto donde ocur al niente peigrosoo incdente, 4. TIPO DE ACTIVIDAD EcONOMICA. Describren deta laaiviced ecanémic. 5. NOMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORA. indice nimero_do rabsjaceres tosis proseres en el Seto labor, incuyendo \abeladores de itermesacno eee SATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIAGION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS, ample slo en caso el wabaiadora) acidenado(e)trabala pare el empleator de Imteemediacionotrcertzacén contrat, eu conratot oboe, 6. RAZON SOCIAL 0 DENOMINACION SOCIAL ‘Garplta is razén soil o denominacin social eegin corresponda del enplaador de lntemediaiin tercoreacén 7.Ruc Sampler nimero do registro neo del contibuyente de epleedr de intrmediacién teroerzacin, 8. vomiciLio amplte el doiciio principal del empleaor de itemediacno ecezacié,sogin ‘0 inicado on ef RUC 9. TPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA escribir on deta la sciviced econdmica 10. NUMERO DE TRABAJADORES EW EL CENTRO LABORAL. Indcar nimero de rabsjadoesdestcados pare Wabaar onl empleador principal DATOS DEL TRABAJADOR Completa sto en caso que el incdonteafecie a rabsjacetes). 11, APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Competarios spetios ynemres dal abode 12. NONI CE. Completa nero de documento de ientisado caret de extarjeria de sere caso 13, EDAD Completa ded, 14, AREA Completa Sra as val perenece el rabejeder. 15, PUESTO DE TRABAJO Describe puesto de trabsio. n16, ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO India empo de permenercia ene pico, 47, SEXO FM Comper sexo fmenin o matein, 18, TURNO DTA [Competar tro da (0), tarde (7), noche 18, TIPO DE CONTRATO Completa ipo de conta (Ejemplo: Decrolo Legsiatvo N° 1067, Decrto Logisatvo N° 728, Deere Logiltvo NP 276, aoe) 20, TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO Completa tempo de abajo ene puesto de vabaje actual 21. NHORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL CCompetr mero de ores Vrabaadas on la jomeda labo anes Je ave ocura eh INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE 22. MARCAR CON (0) IES INCIDENTE PELIGROSO 0 INCIDENTE Marcar con (x) es nent peligros o incidente, de cuerd Is defini de io lesablecis on el D.S. N° 008-2012-TR, Roglament del Ley de Segurdad y Saivd ent Taba: Incldente: Suoeso acasido enol curso dl abajo o en retactn con el abajo no ‘ie a persona afectada no sue lesones copeale, 0 on el que état £0 ‘equeren cldados de prmeros audios. Incidents Peligrose: Todo suceso potencialenie esgoso que pire causar lesiones 0 enfermedades alas personas ens abajo om pois, 23, INCIDENTE PELIGROSO [N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS Complotas ef nimero wstinado de Vabolaorespotencalmentesectados on caso sea Unneentepallgroso. N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS ‘Completa el nimero estmado de potiacores poloncimente afectaos en caso de materatzaree ol cient pairs, 24, INGIDENTE DDETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO) \Completrtpo de atecién on rimeros suis producto cline 25, FECHA Y HORA DE OCURRENCIA INCIDENTE PELIGROSO 0 INCIDENTE ‘Completa fhe y hoa ena que ocuré eines peligro o cient, 26, FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION \Competr fecha de il de a inveatigecén, 27, LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL NCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Complete rea outicacén del ugr exact donde cour hecho. 28, DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Deserta sélo los hechos, no esciba informacién subleiva que ne pueda ‘comprobada,Adjutar + Declaracion del aectado, dese caso, + Declracion de tesgos, de sro caso. ~ Procedimienos, lanes, reisvos, entre otos que ayuden ala nvestigecin do ser lean 29. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INGIDENTE ado emoreso, ented pica oprivada puede atoptar el modelo do determinscibn es casas que mejor seadapte a sue ceractristcas 0, MEDIDAS CORRECTIVAS. Inca a descrecin doa) medido(s) corectvas,e nombre el responssble de au implemenicin a fecha de ejeccion y completar an la fecha te secucin Bropuesa, et esteso de Ia implemeniacin Je la mada comecive. (eaieada, Pendleton ecu, 31, RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION. [Completr os dstos de los esponsatis legs Sola nvesSgsién, ', REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES os empleaderes tonen la obigacién de practizarexdmenes mleos a sus rabajadores (Art. 2° det Reglamecto dela Ley N° 20783, Ley de Seguided y Sold en el Mabel, sprobado por ol D.S.N"005-2012-7R) y dabonreazaree en res mementos Gaerminados, _anies de ingaso del trabajar (exdones pre-ceupaconses), durante! fangcuree de la relacién laboral (exdmenes ocupacionaes) y a la fnazacién ce esa exdmenee post, ocupecionale) as pautas que deben soguise para la resleaiin de los eximenes mécicos antes ‘salads son las que precise el Mnstario de Salud, En ete vere l empleadordoberd mantener el resto de exémenes mésicos ocipaconale “de acuerdo las ‘sipecticaciones que ol Ministerio de Salud dete. Los resultaces de dichos exdmenes ‘mésicos esaran a dsposioén de quenes se hayan sometdo 9 ls mismos, desiondo ‘espetarse ol pncpi de confidenciaad (ira b) del Art. 15° dela Lay N° 26842. Ley ‘Goneral de Sat) (©. REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS 1 meniioreo permite ala empresa, entdad pales 0 privedavglarosniveles de emision y ‘exposiiin d os agente presente enol entoro labora paral pteclén dela somurded Yslud eos vabsjacores Elmentoree permite: 4) lderticar qué factors deresgo 0 agentes estén presents ere! ambiente de taba, Indicando su concentecén oIiensidad. Los resultados se conparan on ls valores limite estableccos pars cada agente. ) Deterinar ls vies de es908 paral sald ono vabsjo ©) Comprar ls efeecis de los métosos de conto de los agentes que sobrepasaron fs vores lente, 4) Comprobare cumplimint de es norms de sgerded y slid ena trabajo, ©) Oren ns acclones de contly preven, ‘Aqueos agentes 0 factors ter mentoreads son 8) Fiscos: ruios, vivaciones, iuminacén, venta, presin ata 0 bale, temperatura (calor, to), humedad,racicién on genera, ts. 1) Quimicos: ses, vapores, polos, neblis, roi, polo, humos liquids, aos.