Professional Documents
Culture Documents
Cetak Awam
Cetak Awam
PERCUMA
/ / /
No.Siri
Kod Negeri / Kod Daerah / No.Daftar Klien JKM 18 ONLINE
Tarikh Pendaftaran 06-07-2021 Ruj.Fail Joh/19578/2021/AWAM
I. MAKLUMAT ASAS
1. NO. KAD PENGENALAN 621229025532
2. NAMA NOR RIS`HAH @ NORESHAH BINTI ABU
3. ALAMAT SURAT MENYURAT / BLOK 13-A3 FLAT SCDC, TAMAN AIR BIRU PASIR GUDANG
TEMPAT TINGGAL
4. POSKOD 81700 5. JANTINA LELAKI / PEREMPUAN *
a. Rumah :
6. NO.TELEFON b. H/p : 7. ALAMAT e-MEL
c. Lain-lain :
8. KUMPULAN ETNIK ( Melayu / Cina / India / Peribumi Semenanjung / Peribumi Sabah / Peribumi Sarawak / Lain-lain) *
(* Potong Tidak berkenaan)
9. STATUS PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Balu Janda Duda Lain-lain
(Tandakan x di petak berkenaan)
10. TAHAP PENDIDIKAN Tidak Sekolah Sekolah Kolej Universiti Lain-lain
(Tandakan x di petak berkenaan) Bersekolah Rendah Menengah
Sila buat tambahan di helaian lain jika ruangan maklumat ahli keluarga tidak mencukupi.
___________________________________________________________________________________________________
NOR RIS`HAH @ NORESHAH BINTI ABU 621229025532
Mukasurat 1 daripada 3
Dicetak pada : 06/07/2021 05:27 PM
VI. MAKLUMAT HARTA
a. Tanah(Keluasan : Status Tanah) :
b. Rumah(Nyatakan Jenis) :
c. Kenderaan(Nyatakan Jenis) :
d. Wang Simpanan / Saham (Senaraikan) :
e. Lain-lain (Nyatakan) :
V. MAKLUMAT PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN PEMOHON / ISI RUMAH
PENDAPATAN BULANAN
SENDIRI ISI RUMAH YANG
TINGGAL BERSAMA
NO. SUMBER PENDAPATAN
(RM) (RM)
a. Jumlah pendapatan bulanan keseluruhan
b. Sumbangan anak/ahli keluarga yang tinggal berasingan ...........................
c. Bantuan daripada agensi yang lain (kerajaan/swasta/NGO) ...........................
PERBELANJAAN BULANAN
NO. JENIS PERBELANJAAN BULANAN PERBELANJAAN (RM)
a. Ansuran/Sewa Rumah
b. Ansuran Kenderaan
c. Persekolahan
d. Perubatan
e. Bil Utiliti (Elektrik / Air / Astro dll.)
f. Perbelanjaan Keluarga
Lain-lain (Nyatakan) :-
g.
Tandatangan / Tarikh
Cap Ibu Jari Pemohon
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________________________________
NOR RIS`HAH @ NORESHAH BINTI ABU 621229025532
Mukasurat 2 daripada 3
Dicetak pada : 06/07/2021 05:27 PM
SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN
2 SALINAN MYKAD / MYKID / SIJIL KELAHIRAN AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA
6 LAPORAN PERUBATAN DARI HOSPITAL AYAU KLINIK KESIHATAN KERAJAAN (JIKA BERKAITAN)
7 PENYATA PENDAPATAN ATAU SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DARI MAJIKAN / SURAT AKAUN
PENDAPATAN (JIKA BEKERJA SENDIRI)
8 LAPORAN DARI AGENSI LAIN YANG BERKAITAN (AADK / POLIS / PENJARA) (JJIKA BERKAITAN)
9 SALAH SATU SALINAN BIL UTILITI (AIR / ELEKTRIK / TELEFON / ASRTO DLL)
11 BAGI PERMOHONAN BANTUAN GERAN PELANCARAN, DOKUMEN SOKONGAN LAIN YANG DIPERLUKAN
ADALAH KERTAS CADANGAN PROJEK DAN SEBUT HARGA BARANG
12 BAGI PERMOHONAN BANTUAN ALAT TIRUAN / SOKONGAN, DOKUMEN LAIN YANG DIPERLUKAN ADALAH
PENGESAHAN / SURAT SOKONGAN DARIPADA DOKTOR / PAKAR PERUBATAN DAN SEBUT HARGA
BARANG
------------------------------------------------------------------------------------------------
Rujukan Simpanan Pemohon
Permohonan tuan/puan untuk permohonan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat telah diterima pada 06-07-2021 dan sedang diambil tindakan. Sekiranya
tuan/puan tidak mendapat sebarang maklumbalas daripada pihak kami dalam tempoh 4 MINGGU dari tarikh permohonan lengkap diterima, sila hubungi
PEJABAT KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH/JAJAHAN/BAHAGIAN JOHOR BAHRU di talian 07-2232606
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
/ / /
No.Siri
Kod Negeri / Kod Daerah / No.Daftar Klien
Tarikh : ...................................................................
___________________________________________________________________________________________________
NOR RIS`HAH @ NORESHAH BINTI ABU 621229025532
Mukasurat 3 daripada 3
Dicetak pada : 06/07/2021 05:27 PM