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    DON cisrosmeoicos conronariva DELECUADOR SA SEEPS Se DATOS DEL AFILIADO ‘Apellido Paterno | ‘Apelido Materno Primer Nombre | ‘Segundo Nombre | Edad Teléfono Cellar Taléiono Domicifo[L] Oficina L] = DATOS DEL PACIENTE Apellido Paterno Edad ‘Apolo Matemno Primer Nombre | ‘Segundo Nombre BEER OSS) Nombre de fa Empresa Fecha de ngreso a a Empresa: software@NE ‘adimmiaa RUC, 1797362326001 Fecha: Contato #: Firma y Sello de la Empresa: Ciudad: doimmiaa (Cédigo: CIE10): Fecha de los primeros sintomas; ______________ Fecha del diagnéstico: aalinmnlaa ‘daimmiaa Diagnéstico/s completoys: [ATENCION HOSPITALARIA LOrdoné hospitaizacion? Si] NO] En caso de cirug’a descxba elo los procedimienta/s médico/s completa/s y posibles complicaciones ATENCION AMBULATORIA SIL] NOC] ‘Ordené interconsulta son otros profesionales: SIL] NOL] ‘Apalidos y Nombres del Mécico de interconsulta Especialidad Para tratamientos no convencionales, explique la razén y efectos sobre la enfermedad y tiempo de tratamiento: Ciudad: Focha: Nombre del Médico Firma y Sallo del Médico{Obigatoro) SEEM Ma

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