ÖLÜM BELGESİ Ek-2

(Sadece Defin ve Nakil İçin)*

Ölümün Meydana Geldiği Yer İl : ………………………………………….. İlçe : ………………………………………….. Köy/Mah : ………………………..
Ölümü Tespit Eden Kurum Adı : …………………………………………..…………………………………………………...

ÖLEN KİŞİ BİLGİLERİ B

A Ölüm Tarihi :……………… Ölüm Saati : ………………
Ölüm Yeri : ……...................
T.C. Kimlik No : ………………………………… Pasaport No : ………………………………..
C Ölümün Şekli
Cinsiyet : ………………………………………… Uyruk : ………………………………………
Adı : …………………………………………….… Soyadı : ……………………………………… Bulaşıcı Olmayan Hastalık (Doğal Ölüm) ………………...
Bulaşıcı Olmayan Hastalık ( Adli Olay ) ………………...
Baba Adı : ……………………………………….. Ana Adı : ……………………………………. Bulaşıcı Hastalık (Doğal Ölüm) ………………...
Doğum Yeri : …………………………………….. Doğum Tarihi: ……………………………… Bulaşıcı Hastalık ( Adli Olay ) ………………...
Nufusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe : …………………………………………… D
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti ?: ………………..
Nufusa Kayıtlı Olduğu Mh/Köy: ………………………………………….
İş yerinde yaralanma : …………………
Cilt No: ………………………………………… Aile Sıra No : ………………………………… Yaralanma Tarihi : ………………….....
Birey Sıra No: …………………………………. Medeni Hali : …………………………………. Yaralanma Yeri : ……………………..
Geri Alınan Nufus Cüzdan Bilgileri
E
Seri No : ………………………………………… Kayıt No : ……………………………………..
Otopsi yapıldı mı? : ………………..
Verildiği Yer : …………………………………… Veriliş Tarihi : ………………………………...
Ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi? : ………….
Açıklama : ……………………………………….
Sonra daha fazla bilgi elede edilebilir mi? : …………………...

A1 TESCİL EDEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ

Kayıt Tarihi : ………………………………………….
Tescil Tarihi : …………………………………………. Tescil Eden Memur Onaylayan Yetkili
Kayıt No: ………………………………………………
Özel Kütük Sıra No: …………………………………..

Daimi ikametgah
Yurtdışı(Ülke/Şehir) : ………………………………………… İl: ………………………………………… İlçe : ………………………………….…………
Bulvar/Cad./Sok: ……………………………………………… Köy/Mah : ……………………………….. Kapı No : ……………. Site-Blok :.…..…………
F

Ölü Doğum : …………………………………………... Bebek Ölümü : ……………………………………….

Anne T.C. No : ………………………………………… Anne Yaşı : …………………………………………… Doğum Sırası :……………………….
Doğum Saati : …………………………………………. Gebelik Süresi : ………………………………………. Doğum Ağırlığı :……………………..
G
Kadın ise? Anne Ölüm Zamanı
: ………………………………………….

H Bölüm I Ölüm Nedeni

(Doğrudan ölüme neden olan hastalık veya durum, Önceki Nedenler, Eğer yukarıda verilen Hastalığın başlangıcından ölüme
nedene yol açan ölüm ile sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek.) kadar geçen yaklaşık süre

a) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

b) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

c) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

d) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

Bölüm II (Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan ve diğer önemli durumlar yazılacaktır.)
a) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

b) …………………………………….…………………………………………………..……………………………………………………….. ……………………/…………..……………..

BİLGİYİ VEREN
T C Kimlik No : ……………………………… Adı Soyadı : ………………………………………… Doğum Tarihi : …………………………………………………….
………………………………. Telefon : ……………………………………………. Bildirim Tarihi : …………………………… İmza: ………………….
Yak. Derecesi :
Adresi : ……………………………………………………………………………………
ÖLÜMÜ BİLDİREN ve DEFİN İZNİ VEREN YETKİLİ ÖLÜM BELGESİNİ ONAYLAYAN YETKİLİ

Tarih :…………………..
İmza :………………….. İmza

* Bu belge, zaruri hallerde defin ve nakil işlemlerinde kullanılmak üzere düzenlenir. Ölüm tescilinde kullanılamaz;
en kısa sürede Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS)’ye kayıt edilmesi zorunludur.