MOD.

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Comunicazione di Iscrizione/Cessazione/Variazione

TARIFFA RIFIUTI - UTENZE ABITATIVE - COMUNICAZIONE DI ISCRIZIONE - VARIAZIONE - CESSAZIONE

Inviare il modulo via fax ai numeri 0651692940 – 0651692950

CODICE UTENTE* (SE ISCRITTO)

Il presente modulo deve essere presentato debitamente compilato in tutte le sue parti, sottoscritto e completo degli allegati richiesti.
I dati contraddistinti dall’asterisco (*) devono essere obbligatoriamente indicati. In mancanza di tali dati il documento non può essere considerato una dichiarazione valida.

In qualità di PROPRIETARIO CONDUTTORE

DATI ANAGRAFICI CLIENTE*
Cognome* Nome*

Codice Fiscale* Sesso* Data di nascita*

M F
Luogo di nascita* (Comune/Città /Stato Estero) Provincia*

Indirizzo di residenza* (Via/Piazza) Numero* Edificio* Scala* Interno*

CAP* Città di residenza/Comune/Stato Estero* Provincia*

Telefono/Cellulare Fax

e-mail

Ai sensi del vigente Regolamento della Tariffa Rifiuti il/la sottoscritto/a dichiara:

INDICARE LA DATA DI ENTRATA IN POSSESSO DELL’IMMOBILE ES. ROGITO, CONTRATTO DI

COMUNICAZIONE DI ISCRIZIONE DAL* AFFITTO, ALLACCIO ALLA RETE ELETTRICA
DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE

IMMOBILE* VIA / PIAZZA* N. CIVICO* EDIFICIO* SCALA* INTERNO* CAP* mq*

superficie in tariffa

ABITAZIONE
BOX/POSTO AUTO 1
BOX/POSTO AUTO 2
CANTINA/SOFFITTA

ESTREMI CATASTALI* SEZIONE* FOGLIO* PARTICELLA* SUBALTERNO*

ABITAZIONE
BOX/POSTO AUTO 1
BOX/POSTO AUTO 2
CANTINA/SOFFITTA

dichiaro che il box/posto auto - cantina/soffitta è/sono pertinenza dell’immobile

dichiaro di non risiedere nell’immobile
dichiaro che il numero dei soggetti conviventi nell’immobile è di come risulta dall’anagrafe di Roma Capitale*

COMUNICAZIONE DI CESSAZIONE DAL* CODICE CONTRATTO*

INDICARE LA DATA DI EFFETTIVA FINE DI OCCUPAZIONE O CONDUZIONE DELL’IMMOBILE ES. DISDETTA DEL CONTRATTO DI LOCAZIONE, PROVVEDIMENTO DI SFRATTO, ATTO DI COMPRAVENDITA
DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE
IMMOBILE* VIA/PIAZZA* N.CIVICO* EDIFICIO* SCALA* INTERNO* CAP*
ABITAZIONE
BOX/POSTO AUTO 1
BOX/POSTO AUTO 2
CANTINA/SOFFITTA

INDICARE LA MOTIVAZIONE*
In caso di decesso del titolare o di trasferimento in un nucleo familiare già in tariffa o di restituzione o cessione dell’immobile, compilare i campi relativi al CODICE UTENTE, COGNOME, NOME

TRASFERIMENTO IN UNA NUOVA ABITAZIONE NEL COMUNE DI ROMA (Compilare la COMUNICAZIONE DI ISCRIZIONE)
TRASFERIMENTO IN UN ALTRO COMUNE
RISTRUTTURAZIONE TEMPORANEA (allegati obbligatori: copia S.C.I.A., C.I.L.A.)
TRASFERIMENTO IN NUCLEO FAMILIARE GIÀ IN TARIFFA CODICE UTENTE
COGNOME NOME
DECESSO DEL TITOLARE CODICE UTENTE
COGNOME NOME
RESTITUZIONE O CESSIONE CODICE UTENTE
COGNOME NOME

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Comunicazione di Iscrizione/Cessazione/Variazione

COMUNICAZIONE DI VARIAZIONE DAL* CODICE CONTRATTO*

VARIAZIONE MQ IMMOBILE* (allegare planimetria con l’indicazione della superficie redatta da un tecnico abilitato)
IMMOBILE* VIA / PIAZZA* N. CIVICO* EDIFICIO* SCALA* INTERNO* DA MQ* A MQ*

ABITAZIONE

BOX/POSTO AUTO 1

BOX/POSTO AUTO 2

CANTINA/SOFFITTA

VARIAZIONE DEL NUMERO DEI SOGGETTI CONVIVENTI NELL’IMMOBILE DA* A*

INDICARE LA MOTIVAZIONE* (allegare obbligatoriamente idonea documentazione)
PERSONA RICOVERATA IN CASA DI RIPOSO

PERSONA DETENUTA IN ISTITUTO PENITENZIARIO

PERSONA CHE HA ELETTO DIMORA PER MOTIVI DI LAVORO O DI STUDIO, ALL’ESTERO O IN UN ALTRO COMUNE UBICATO FUORI DALLA REGIONE LAZIO, PER UN PERIODO SUPERIORE A 6 MESI

VARIAZIONE DI INDIRIZZO DI RECAPITO FATTURAZIONE

Cognome* Nome*

Indirizzo di recapito (Via/Piazza)* Numero* Edificio* Scala* Interno*

CAP* Città di residenza/Comune/Stato Estero* Provincia*

INDIRIZZO DI RECAPITO PER DOCUMENTI ED EVENTUALI CONGUAGLI, RIMBORSI E COMUNICAZIONI

Cognome Nome

Indirizzo di recapito (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno

CAP Città/Comune/Stato Estero Provincia

NOTE:

Reg. UE 2016/679: i dati sono richiesti per l’istruttoria e le verifiche necessarie. Titolare del trattamento è Roma Capitale. Responsabile del trattamento è AMA Spa. Per informativa
dettagliata consultare il sito AMA www.amaroma.it.
D.P.R. n. 445/2000: sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a per falso in atto pubblico e truffa.

Numero del documento del dichiarante (*)

Firma dichiarante
Numero del documento del delegato (**)

Firma delegato

Data di presentazione

(*) Allegare fotocopia del documento del dichiarante  carta d’identità  patente  passaporto

(**) Allegare fotocopia del documento del dichiarante e del delegato oltre alla delega  carta d’identità  patente  passaporto

INFORMAZIONI

È possibile inviare la dichiarazione anche per posta indirizzando ad AMA S.p.A. - Ufficio Tariffa - Utenze abitative - via Mosca n° 9 - 00142 Roma o consegnandola presso gli sportelli in
via Capo d’Africa n° 23/B e ad Ostia in via Giovanni Amenduni s.n.c. (nei pressi di piazza G. B. Bottero) anche su appuntamento: gli orari di apertura al pubblico sono consultabili sul
sito www.amaroma.it
La dichiarazione di Iscrizione, Cessazione, Variazione deve essere presentata entro 90 giorni dalla data di inizio del possesso o della detenzione dei locali e delle aree assoggettabili
alla tassa o dalla data in cui sono intervenute variazioni dei dati dichiarati da cui consegua un diverso ammontare del tributo, e comunque entro e non oltre il termine del 30 giugno
dell’anno successivo alle predette date.

N.B. Si considerano utenze domestiche residenti i locali occupati da nuclei familiari che vi hanno stabilito la loro residenza, come risulta dall’anagrafe di Roma Capitale. Solo previa
presentazione di idonea documentazione, il numero dei componenti il nucleo familiare è diminuito in caso di persona ricoverata in casa di riposo, persona detenuta in istituto
penitenziario, persona che abbia eletto dimora, per motivi di lavoro o di studio, all’estero o in un altro comune ubicato fuori del territorio della regione Lazio, per un periodo superiore a
sei mesi.
Gli italiani non residenti nel territorio dello Stato e iscritti all’Anagrafe degli italiani residenti all’estero (AIRE) già pensionati nei rispettivi Paesi di residenza, possono richiedere la
riduzione della tassa sui rifiuti (TARI) per la sola unità immobiliare posseduta in Italia a titolo di proprietà o di usufrutto che non risulti locata o data in comodato d’uso. Per la richiesta
di riduzione compilare il Mod. 603 - richiesta di riduzione tariffaria.

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