KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA \ AiO Alamat JI Marsda Adisucpto, Telp (0274 699621, 12474, Fax (0274) 586117 tn Yooyakarta 55201 PENGUMUMAN Nomor :2254/ Un.02/R.3/KM 02.1/07/2021 tentang Pendaftaran Beasiswa KIP kuliah Tahun 2021 Assalamu alaitum wr wb. Diumumkan kepada seluruh mahasiswa baru UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, bahwa UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta ‘membuka pendaflaran Program Beasiswa KIP kuliah Tahun Akademik 202 1/2022, dengan ketentuan sebagai berikut A. Kriteria Umum |. Warga Negara Indonesia (WND); 2. Terdaftar sebagai mahasiswa SI semester 1 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Tahun Akademik 2021/2022; 3. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dari sumber lain, B. Kriteria Khusus |, Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga lulusan MA/MAK/SMA/SMK atau bentuk lain yang sederajat yang lulus 3 (tiga) ‘tahun terakhir (tutus tahun 2079, 2020 dan 2021): 2. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun; 3. Berasal dari keluarga yang kurang mampu secara ekonomi; ‘Yang dimaksud kurang mampu secara ekonomi adalah calon penerima dengan kriteria sebagai berikut 8. Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali (suamifistri)sebesar-besarnya Rp. 4.000.000,-per bulan. Pendapatan yang dimaksud meliputi seluruh penghasilan yang diperoleh dibuktikan dengan surat keterangan; », Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besamya Rp.750.000,- setiap bulannya. Surat Keterangan dapat di download di website: htpu/uin-suka.ac.id dimenu Pengumuman; ©. Keterbatasan ekonomi dibuktikan degan kepemilikan program bantuan nasional dalam bentuk Kartu Indonesia Pintar (KIP), atau Kartu Keelvarga Sejahtera (KKS), atau Kartu Jakarta Pintar (KIP). Mahasiswa yang terdampak Covid-19 ikarenakan status orang tua/wali, meninggal dunia dan mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK); Sanggup tidak menikah selama menerima program KIP kuliah. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya SI (stata 1) atau Diploma 4; Memilikiprestsi akaderik baik dibuktikan dengan rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah; Dinyatakan lulus dan diterima di UIN Sunan KalijagaYogyakarta melalui jalur penerimaan mahasiswa baru UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Tahun Akademik 2021/2021; ‘Tidak terlibat danfatau terindikasi mengikuti Kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI dan tidak mengikui paham keagamaan yang radikal dibuktikan dengan kesedian menandatangani penandalangan Pakta Integritas, CC. Persyaratan Administrasi 1, Formulir Data Pemohon Beasiswa KIP kulish Tahun Akademik 2021/2022 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta dlitempeli pas foto berwarna ukuran 3x4 em (formulir data pemohon di download di website: hitp:!/uin-suka.c.id dimenu Pengumuman); 2. ‘Surat Pemyataan Penerima Beasiswa KIP kuliah Tahun Akademik 2021/2022 dan dibubuhi meterai Rp. 10.000,- (Gurat Pernyataan dapat di download di Website: hitp:/uin-suka.ac i di menu Pengumuman), 3. Surat pemnyataan tidak sedang/akan menetima beasiswa dari sumber Isin pada Tahun Akademik 2021/2022, ditandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp. 10.000,- di download di website: hitp:/uin-suka.ae.id dimenu Pengumuman; 4. Pakta Integritas tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti Kegiatan‘organisasi anti Pancasila dan NKR dan tidak mengikuti paham Keagamaan yang radikal ditandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp. 10.000, di ‘download di website: http//uin-suka.ac.id dimenu Pengurmumac; 5. Bukti Kelulusan masuk UIN Sunn Kaljaga (print out SK Kelulusan pada salah satu satu jalur masuk yang dlikutiy, 6. Fotokopi ljazah yang dilegalisr oleh Kepala Sekolah’ madrasah (SKL Asli), {ulus tahun 2019, 2020 dan 202; 7. Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional; 8. Surat keterangan ranking/ peringkat 10 (sepuluh) besar di kelas yang dibuktikan dengan sertfikat, surat keterangaw piagam yang dilegalisir oleh Kepala Sekolal/ Madrasah; 9. Fotokopi rapor semester | (satu) sd 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 10, Fotokopi serifikat atau piagam bukti prestasi olimpiade’ perlombaan kegiatan (jka ada); 1, Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP)/Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), atau Kartu Jakarta Piotar (KP) dan atau Surat Keterangan Tidak Mampu (asl) yang dikeluarkan oleh Kepla Desa’ Lurah pada tahun 2021; 12, Surat keterangan belum menikah yang dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah setempat (asl);KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA Qo— ‘Aamat: Ji Marsda Adisucpto,Telp (0274) 689621, 512474, Fax. (0274) 586117 ‘tain unsuka acid Yooyakans 65281 Fr Tembusan: i a 3. 4. 13. Fotokopi Kartu Keluarga; 14, Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk); 15. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa); 16. Surat Keterangan Penghasilan’ slip gaji Bapak dan Ibu atau wali yang mencantumkan rata ~ rata penghasilan selama 6 bulan terakhir (asi); 17. Fotokopi bukti pembayaran PBB (jika tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah); 18. Fotokopi bukti pembayaran PLN (jka tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah); 19, Fotokopi bukti pembayaran TELKOM (jika tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Dese/Lurah); 20, Fotokopi bukti pembayaran Internet (ka tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah);, 21. Fotokopi bukti pembayaran PDAM (jika tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah); 22. Foto rumah (tampak depan, ruang tamu, kamar mandi dan dapur) dan foto pendaftar lengkap dengan keluarga, ‘ukuran 4R, Jumlah foto keseluruhan minimal 5 (lima) lembar. Prosedur Pendaftaran 1. Mendaftarkan diri secara ONLINE melalui laman: hitp://akademik.uin-suka.ac.id (setelah login pilih: menu beasiswa dan menyelesaikan semua tahapan yang diminta di dalam sistem pendaftaran online termasuk upload berkas-berkas yang diminta); Semua dokumen disusun rapi sesuai urutannya, ke dalam stopmap kertas wama merah dimasukkan ke amplo Menyerahkan/mengirim lewat pos semua dokumen persyaratan administrasi lengkap (butir C) ke Bi Kemahasiswaan dan Alumni Biro AAKK Lantai | Gedung Prof. Saifuddin Zuhri (PAU) UIN Sunan Kali Yogyakarta. Hanya dokumen yang lengkap dan benar-benar memenuhi syaras yang akan diproses: 4. Tidak menerima surat menyurat dalam bentuk apapun, . Jadwal Pendafataran KIP kuliah No Jalur pendaftaran Pendaftaran Online dan Penyerahan Berkas | 1_| SNMPTN 2 | SPAN-PTKIN cay 3 | SBMPTN sa. 4 | UM-PTKIN 31 AGUSTUS 2021 5 | MANDIRI Kuota Beasiswa KIP kuliah Direktorat Jenderal pendidikan Islam Kementerian Agama RI menetapkan alokasi kuota penerima Beasiswa KIP kkuliah Tahun 2021 Tahun Akademik 2021/2022 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta sebanyak 335 mahasiswa. Adapun ppenetapan sebaran kuota fakultas pada masing-masing jurusan ditentukan dengan penghitungan yaitu jumlah pendaftar KIP kuliah dari fakultas dibagi jumlah seluruh pendaftar KIP kuliah universitas dikali kuota. Apabila kuota fakultas tidak terpenuhi, maka menjadi kebijakan panitia seleksi untuk mengalihkan ke fakultas lain yang memenuhi syarat, Demikian pengumuman ini dibuat untuk dtindaklanjut sebagaimana mestinya. Wassalamu ‘alaikum wr wb, Yooyakarta, (3, Juli 2021 an, Rektor, Rektor UIN Sunan Kalijaga (sebagai laporan); Para Wakil Rektor; Para Kepala Biro; Para Dekan Fakuitas.—— FORMULIR DATA PEMOHON BEASISWA KIP KULIAH UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA TAHUN 2021 (formulir diisi dengan huruf kapital) PASFOTO TERBARU 1. DATA DIRI 3X4 1, NAMA LENGKAP. 2. JENIS KELAMIN i—Laki; 2. erempuan 3. AGAMA |. Islam; 2. Protestan; 3. Kaolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu 4, KABIKOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR - 5 ‘Tanggal-Bulan-Tahun 6. ALAMAT ASAL 7. KODE POS I 8. TELEPON RUMAH : 9.HP Il, KELUARG 1. NAMA AYAHIWALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALL 1s; 2 Pep Smt 5 Wana; 4 INI! POLRS, eta, Klayan 7 Lain BEKERJA SEBAGAL 3. NAMA IBU 4, PEKERJAAN [BU + [_]rems.2 res Seana Wenn: TNI/POURES Fete 6 Nel ana BEKERUA SEBAGAL orang JUMLAH TANGGUNGAN, HP ORANG TUA . STATUS ORANG TUA anh Ib 1. Kandong 2 Ti 3 Anka, Lain PENDIDIKAN ORANG TUA yah ba 1 rh. $086,1 SHOTS. « SNM BHD. ORANG TUA KANDUNG yah bu 1. Masih Hidup: 2. Sudah Watat; 3. Lainnya II, RUMAH TINGGAL KELUARGA 1 KEPEMILIKAN, 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK (1.043 2, Gomer 3 Tega sana 3 PLN & Gee 4 Tih Ads) seni Sewn nn. Seen ¢ Meneapngtay uk 5 Memmpngtnan 6 Ti ei 4, LUAS TANAH (1.> 200 m2;2. 100 200 m2; 3.50.99 m2; 4.<25-50 m2; .<25 m2) 5. LUAS BANGUNAN (1.> 200 22, 100-200 m2; 3, $0.99 m2; 4, <25-50 m2; 5, <25 m2) 6. MANDI CUCI KAKUS (1 Kepernilkan sends dalam :2. Keprsilkan sendin diva; 3. Beso pakal) 7. SUMBER AIR Kemasan, Jpoam sumue JsunaniMatasivguneng 8, JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA Km 9. SUMLAH ORANG TINGGAL / orang TANGGUNGANIV. EKONOMI KELUARGA 1, PENGHASILAN AYAH/WALT pia 2. PENGHASILAN IBU rupiah V. PENDIDIKAN KODE SEKOLAH ASAL . NAMA SEKOLAH ASAL : . NOMOR INDUK, ‘TAHUN LULUS JURUSAN. 6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH, ‘a, Semester 4 Nilai Rapor . Semester $ Nilai Rapor ©. Semester 6 Nilai Rapor |: Nomor Pokok Sekolah Nasional EE ee ‘Nomor Induk Siswa Nasional 7. PRESTAS] KO/EKSTRA KURIKULER TERBAIK, a. Prestasi b. Prestasi 2 V1. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN (sakit kronis, ketunaan, disb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh Kartu Indonesia Pintar (KP), menjunjung t kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus cchormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengist segala informasi sebenar-benamya. Saya bersedia dikenai sanks apabila melanggar Ketentuan dan memberikan informasi yang tidak bere. ‘Yogyakarta, NIM,Pada hari ini. SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH TAHUN 2021 tahun . Tanggal bulen ... saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal (alamat sekarang) No. HP/ WA Email Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Program Stud Perguruan Tinggi dengan ini menyatakan bahwa: L ‘Siap untuk tinggal di Pondok Pesantren yang ditetapkan pengelola selama 1 (satu) tahun pada tahun pertama perkuliahan paling lama 2 (dua) minggu setelah ditetapkan sebagai penerima beasiswa KIP kuliah 2021; ‘Adalah benar peserta Program KIP kuliah Tahun 2021 yang masih aktif sebagai mahasiswa; Bersedia melaporkan kepada pengelola Program KIP kuliah tentang penerimaan dana bantuan apabila telah masuk ke nomor rekening bank saya, paling lambat 7 (tujuh) hari setelah dana diterima; Bersedia menyetorkan biaya penyelenggaraan pendidikan sebesar Rp 2.400.000,- (dua juta empat ratus ribu rupaiah) setiap semester kepada Perguruan Tinggi melalui rekening bank an Rektor; Bersedia menggunakan biaya hidup sebesar Rp 4.200.000,- (empat juta dua ratus ribu rupiah) setiap semester dengan sebaik — baiknya; Bersedia mengikuti scluruh peraturan Program KIP kuliah dan Juknis yang disahkan oleh Rektor serta bersedia menerima sanksi apabila melangger, sesuai dengan ketentuan sanksi yang berlaku Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, _ eee Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 10.00,SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN Assalamu ‘alaikum Wr. WD. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Jururan / Prodi Semester Alamat Asal dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang/akan menerima beasiswa dari sumber lain ‘manapun pada Tahun Anggaran 2021 Jika pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya terbukti menerima beasiswa ganda ‘maka saya bersedia mengembalikan uang beasiswa yang telah saya terima. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Wassalamu‘alaikum Wr. Wo. Yogyakarta, ........ : 2021 Pembuat Pemnyataan, Meter 9.10.000 (Nama Lengkap & Tanda Tangan)PAKTA INTEGRITAS PENERIMA KIP KULIAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ‘Tempat/tanggal lahir = NIM Jurusan/Prodi Fakultas Dalam rangka melaksanakan program KIP kuliah Tahun 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1, Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu; 2, Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI serta tidak mengikuti paham keagamaan yang radikal. 3, Akan menggunakan dana Beasiswa KIP kuliah sebagsimana petunjuk teknis Beasiswa KIP kuliah; 4, Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP kuliah; Sanggup mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP kuliah; 6. Sanggup mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di lingkungan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta’ Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, Yogyakarta, . 2021 Hormat saya, Meter p.10.000SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIK Tempat/taggal lahir No. HP/Telp. Alamat Adalah orang tua/wali bagi calon penerima beasiswa KIP kuliah yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP) untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i: Nama NIK ‘Tempat/taggal Iahir No. HP/Telp. Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak mampu secara ekonomi; 2, Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp. 4.000.000, (empat juta rupiah) 3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga dibawah Rp.750,000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang belaku. Yogyakarta, 2021 Mengetahui, Kepala Desa/Lurah Hormat saya, Meterai Rp 10.000, (orang twa)CHECKLIST CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA TAHUN 2021 Nama Tenis Kelamin ects ? NIM ‘Alamat Asal Tana Fakulas a ‘ uxt eta Tw Tm twi]v [ww ‘ale [:| SNMPIN]UTBK | SoMPT | SPANPTAN | UMPTAIN | MANDIR Ne. Syarat Beasiowa KIP ‘Ada | Tidak | Keterangan 1 | For Data Pemobon Beasiswa KIP kuliah UIN Sunan Kalijaga Vogyakarta ditempeli pas foto berwarna ukuran 3 x4 em 2 Surat Pemyataan Penerima Beasiswa KIP kullah tahun 2021 Bermeteral Rp 10.000,- Surat pernyataan tidak sedang/akan menerima beasiswa dari sumer Tain pada 3. | tahun anggaran 2021, dtandatangani oleh mahasiswa di tes meteai Rp.106.000,- : kta integritas tidak terlibatdan/atauterindikasi mengikati Kegiaian/organisast 4 | anti Pancasila dan NKRI dan tdek mengikuti paham keagamaan yang racikal ditandatangani olch mahasiswa di atas meterai Rp, 10.000,- 5 | Bukti kelulusan masuk UIN Sunan Kalijaga (SK Kelulusawvaiterima) 6 | Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolaly/ madrasah (SKI. Asli) fae 7_ | Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional 8 | Surat Keterangan Ranking Kelas / Sekolah (cort salah satu) ee 97 | Fotokopirapor semester 1 (Satu) sd 6 (enam) yang dilegalisr oleh Kepala Sekolah 10 | Fotokopi serifikat atau piagam bukti prstasi olimpiade/ perlombaan/ kegiatan Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)iKariu t 11 | Jakarta Pintar (KJP) Program Keluarga Harapan atau Surat Keterangan Tidak Mampu (asi) yang dikeluarkan oleh Kepla Desa/ Lurah pada tahun 2021 12 | Surat Keterangan Penghasilan slip gaji Bapek dan Tbu atau wali 15 | Surat keterangan belum menikah yang dikeluarkan oleh Kepata Desa Lural setempat (asi) 14 | Fotokopi Karta Keluarga (KK) 15 | Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) 16 | Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) 17 | Fotokopi bukii pembayaran PBB (ika tidak ada, membuat surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah) 1 | Fotokopi bukti pembayaran PLN Gika tidak ada, membuat surat Keterangan dart Kepala Desa/Lurah); sai 19 | Fotokopi bukti pembayaran TELKOM Gika tidak ada, membuat surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah); 2p | Fotokopi bukti pembayaran Internet (ika tidak ada, membuat surat keierangan sari Kepala Desa/Lurah); L 2 | Fotokopi bukt pembayaran PDAM Gika tidak ada, membuat surat Reterangan ari Kepala Desa/Lrah); ait 72 | Foto rumah (tampak depan, rang tamu, Kamar mandi dan dapur) dan foto pendafta lengkap dengan Keluarga, ukuran 4R Yogyakarta, seers sete 2021 Potugas,