‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺗوﻧﺳﯾﺔ‬

‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬

‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺗوﻧس‬
‫اﻟﻣﻌﮭد اﻟﺗﺣﺿﯾري ﻟﻠدراﺳﺎت اﻟﮭﻧدﺳﯾﺔ ﺑﺗوﻧس‬

‫ﻣﻠف اﻟﺗﺳﺟﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ‬

‫اﻟﺳﻧﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﯾﺔ ‪2022/2021‬‬
‫أول ‪ - 44.000 :‬أو ‪ -‬ﻗﺳطﯾن ‪79.000 :‬‬ ‫ﺑﯾﺎن ﻣﻌﻠوم اﻟﺗﺳﺟﯾل ‪ :‬ﻗﺳط‬

‫اﻹﺳم واﻟﻠﻘب ‪.......................................................................................... :‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﻋدد ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ ‪......................................................…………….… :‬‬ ‫‪-‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻛﺎن اﻟوﻻدة ‪ ................./.................../............ . :‬ب‪..........................‬‬ ‫‪-‬‬
‫اﻟﻣﺳﺗوى واﻟﻘﺳم أو اﻟﻔﺻل ‪........................................................................ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫رﻗم اﻟﺗﺳﺟﯾل ﺑﺎﻟﻣﻌﮭد ‪................................................................................ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪......./..../.../....‬‬ ‫ﻧوع اﻟﺑﺎﻛﺎﻟورﯾﺎ وﺳﻧﺔ اﻟﺣﺻول ﻋﻠﯾﮭﺎ ‪.................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫اﻟﻌﻧوان اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ ‪......................................@.......................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫اﻟﻌﻧوان اﻟﺷﺧﺻﻲ ﺑﻛل دﻗﺔ ‪......................................................... ................. :‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ........................................................‬اﻟﺗرﻗﯾم اﻟﺑرﯾدي ‪................................... :‬‬

‫اﻟﮭﺎﺗف‪ ) :‬اﻟﺟوال‪ :‬أﻛﯾد ( ‪ ) ................................ :‬اﻟﻘﺎر( ‪.................................‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-‬‬
‫ﯾﺣﺗوي ھذا اﻟﻣﻠف ﻋﻠﻰ اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ‬
‫‪ ‬ﻋدد ‪ 6‬ظروف ﻣﺗﻧﺑرة ﺗﺣﻣل اﻟﻌﻧوان اﻟﺷﺧﺻﻲ ﻟﻠطﺎﻟب ﺑﻛل دﻗﺔ ﻣﻊ ذﻛر اﻟﺗرﻗﯾم اﻟﺑرﯾدي اﺛﻧﯾن‬
‫ﻣﻧﮭﺎ ﻣﺿﻣوﻧﻲ اﻟوﺻول‪ .‬ﯾﺗﺣﻣل اﻟطﺎﻟب ﻣﺳؤوﻟﯾﺗﮫ ﻓﻲ ﻋدم وﺻول اﻟظروف اﻟﺑرﯾدﯾﺔ ﻟﮫ ﻓﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ وﺟود ﺧطﺎ ﻋﻠﻰ ﻣﺳﺗوى اﻟﻌﻧوان‪.‬‬
‫‪ ‬ﺑطﺎﻗﺔ إرﺷﺎدات ﯾﺗم ﺗﻌﻣﯾر ھﺎ ﺑﻛل دﻗﺔ وﺧﺎﺻﺔ اﻟﻌﻧوان ورﻗم اﻟﮭﺎﺗف‬
‫‪ ‬ﻋدد ‪ 2‬ﺻور ﺷﻣﺳﯾﺔ ﺣدﯾﺛﺔ‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻛﺷف أﻋداد اﻟﺑﺎﻛﺎﻟورﯾﺎ‬
‫‪ ‬وﺻل دﻓﻊ ﻣﻌﺎﻟﯾم اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻋن ﺑﻌد ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠﺳﻧﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﯾﺔ اﻟﺟﺎرﯾﺔ ‪2022/2021‬‬
‫‪ ‬وﺻل إﯾداع اﻟﻣﻠف اﻟطﺑﻲ ﻟدى اﻟﻔرﯾق اﻟﺻﺣﻲ ﺑﺎﻟﻣﻌﮭد‬
‫‪ ‬ﻛﺷوﻓﺎت اﻷﻋداد وﺷﮭﺎدة ﻣﻐﺎدرة ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠطﻠﺑﺔ اﻟﻘﺎدﻣﯾن ﻣن ﻣؤﺳﺳﺔ أﺧرى‬
‫‪ ‬أﺻل ﺷﮭﺎدة ﺗﺄﺟﯾل اﻟﺗرﺳﯾم ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠطﻠﺑﺔ اﻟذﯾن أﺟﻠوا ﺗرﺳﯾﻣﮭم ﻟﻠﺳﻧﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﯾﺔ اﻟﻔﺎرطﺔ‬

‫‪ -‬ﻣﻼﺣظﺔ ھﺎﻣﺔ ‪ :‬اﻟﺗرﺳﯾم ﺷﺧﺻﻲ واﻟﻔﺣص اﻟطﺑﻲ إﺟﺑﺎري وﺑدوﻧﮫ‬

‫ﯾﻌد اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻻﻏﯾﺎ‬
 ‫اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﯿﺔ‬
‫ﺑﻄﺎﻗﺔ إرﺷﺎدات‬ ‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﯿﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺗﻮﻧﺲ‬
‫اﻟﻤﻌﮭﺪ اﻟﺘﺤﻀﯿﺮي ﻟﻠﺪرااﺳﺖ اﻟﮭﻨﺪﺳﯿﺔ ﺑﺘﻮﻧﺲ‬
2022 - 2021

‫ﻟﺘﻌﻤﯿﺮ ھﺬه اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺮﺟﺎء إﻋﺘﻤﺎد اﻷرﻗﺎم اﻟﺮﻣﺰﯾﺔ اﻟﻮاردة ﻓﻲ أﺳﻔﻞ ھﺎﺗﮫ اﻟﺼﻔﺤﺔ‬
Pour remplir cette fiche, prière se reporter à la codification figurant en bas de cette page

(1 )
Diplôme ............................................................................................................................................... ‫اﻟﺸﮭﺎدة‬(1 )

Filière et / ou Spécialité ..................................................................................................... ‫ أو اﻹﺧﺘﺼﺎص‬/ ‫اﻟﺸﻌﺒﺔ و‬

Carte d'Identité Nationale Numéro
(2 ) (2)
‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﻌﺮﯾﻒ وطﻨﯿﺔ‬

Prénom ...................................................................................................................................... ‫اﻹﺳﻢ‬

Nom .......................................................................................................................................... ‫اﻟﻠﻘﺐ‬
Date de naissance ............................................................................................................... ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻮﻻدة‬

Sexe M □F □ ‫أﻧﺜﻰ‬□ □
‫ ذﻛﺮ‬: ‫اﻟﺠﻨﺲ‬
Lieu de naissance ..................................................................................................................................... ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة‬
Gouvernorat du lieu de naissance ..................................................................................................... ‫وﻻﯾﺔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة‬
(3)
Etat civil □ (3)
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ‬
(4)
Situation militaire □ (4)
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺴﻜﺮﯾﺔ‬

Nationalité pour les étudiants étrangers....................................................... ‫اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻄﻠﺒﺔ اﻷﺟﺎﻧﺐ‬

Numéro du passeport pour les étudiants étrangers ............................................. ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻄﻠﺒﺔ اﻷﺟﺎﻧﺐ‬

Baccalauréat ou diplôme équivalent ‫اﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮرﯾﺎ أو ﻣﺎ ﯾﻌﺎدﻟﮭﺎ‬

(5 )
Session □ (5 )
‫اﻟﺪورة‬ Année du Bac □□□□ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮرﯾﺎ‬

Mention
(7 )
□ ‫اﻟﻤﻼﺣﻈﺔ‬ (7 ) (6 )
Section □ (6 )
‫اﻟﺸﻌﺒﺔ‬
Pays d'obtention............................................................................................................................. ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

(1) (1 )
Diplôme en préparation ‫اﻟﺸﮭﺎدة اﻟﺘﻲ ﺗﻔﻀﻲ إﻟﯿﮭﺎ اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ‬
(2 ) (2 )
Pour les étudiants étrangers, indiquer l'identifiant ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻤﺴﻨﺪ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ إدارة اﻟﺘﻌﺎون اﻟﺪوﻟﻲ‬
attribué par la direction de la Coopération Internationale ‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻄﻠﺒﺔ اﻷﺟﺎﻧﺐ‬
(3 ) (3 )
Célibataire 1 (‫ )ﻋﺰﺑﺎء‬- ‫أﻋﺰب‬
(6) (6 ) Marié (e)
Lettres 1 ‫أداب‬ 2 (‫ﻣﺘﺰوج )ة‬
Mathématiques 2 ‫رﯾﺎﺿﯿﺎت‬ Divorcé (e) 3 (‫ﻣﻄﻠﻖ )ة‬
Sciences expérimentales 3 ‫ﻋﻠﻮم ﺗﺠﺮﺑﯿﺔ‬ Veuf (ve) 4 (‫أرﻣﻞ )ة‬
Economie et Gestion 4 ‫إﻗﺘﺼﺎد وﺗﺼﺮف‬
(4) (4 )
Technique 5 ‫أﺧﺮى‬ Non concerné 1 ‫ﻏﯿﺮ ﻣﻌﻨﻲ‬
Autres 6 ‫ﺗﻘﻨﯿﺔ‬ Sursitaire 2 ‫ﻣﺆﺟﻞ‬
Exempté 3 ‫ﻣﻌﻔﻰ‬
(7)
Passable 1 ‫ﺣﺴﻦ ﺟﺪا‬
(7) Service accompli
4 ‫أﻧﮭﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻌﺴﻜﺮﯾﺔ‬
Assez Bien 2 ‫ﺣﺴﻦ‬
Bien 3 ‫( ﻗﺮﯾﺐ ﻣﻦ اﻟﺤﺴﻦ‬5) Session principale 1 ‫اﻟﺪورة اﻟﺮاﺋﺴﯿﺔ‬
(5 )

Très Bien 4 ‫ﻣﺘﻮﺳﻂ‬ Session de contrôle 2 ‫دورة اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ‬

 L'étudiant ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ‬
Adresse (N° et Rue)......................................................................................................................................... ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Code Postal ................................................ ‫اﻟﺘﺮﻗﯿﻢ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬ Ville .............................................................. ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬

Gouvernorat ..................................................................................................................................................... ‫اﻟﻮﻻﯾﺔ‬

Téléphone N° .............................................................................................................................................. ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ رﻗﻢ‬

Profession et employeur (cas échéant) ................................................................................(‫اﻟﻤﮭﻨﺔ واﻟﺸﻐﻞ )ﻋﻨﺪ اﻹﻗﺘﻀﺎء‬

Le Père ‫اﻷب‬
Prénom ............................................................................................................................................................... ‫اﻹﺳﻢ‬
Profession et employeur ......................................................................................................................... ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ واﻟﺸﻐﻞ‬

La Mère ‫اﻷم‬
Prénom ............................................................................................................................................................... ‫اﻹﺳﻢ‬
Profession et employeur ....................................................................................................................... ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ واﻟﻤﺸﻐﻞ‬

Adresse des parents ‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Adresse (N° et Rue)......................................................................................................................................... ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Code Postal ................................................ ‫ اﻟﺘﺮﻗﯿﻢ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬Ville .............................................................. ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
Gouvernorat ..................................................................................................................................................... ‫اﻟﻮﻻﯾﺔ‬
Téléphone N° .............................................................................................................................................. ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ رﻗﻢ‬

Le conjoint ‫اﻟﻘﺮﯾﻦ‬
Prénom ............................................................................................................................................................... ‫اﻹﺳﻢ‬
Nom ................................................................................................................................................................... ‫اﻟﻠﻘﺐ‬
Profession et employeur ......................................................................................................................... ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ واﻟﺸﻐﻞ‬
Nombre d'enfants .................................. ‫ﻋﺪد اﻷﺑﻨﺎء‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ أﺷﮭﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺒﯿﻨﺔ أﻋﻼه‬

Je soussigné, certifié que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts

............................................ ‫ ﻓﻲ‬......................

Signature ‫اﻹﻣﻀﺎء‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫اﺳم وﻟﻘب اﻟطﺎﻟب ‪............................................. :‬‬

‫رﻗم ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ ‪.................................. :‬‬

‫‪ ......................‬ﻓﻲ ‪ ...............................‬اطـﻠﻌـت و واﻓـﻘـت‬

‫اﻻﻣﺿـــﺎء‬