Zotoluca y Chinampas, Frace. Calafia, C.P. 21040, Tel, 5573268 EXPEDIENTE CLINICO DOCTO. PROPIEDAD DELAUAB.C, ANEXA RECIBO. DE PRGO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA MEXICALI No, de expediente Fecha BoocinNGaeA MANTON HCF-001 Rev. 0 Hoja 1 de 4 TDENTIFICACION PERSON: —— oe wat | Domieitir | Tels) t “ame TCO fechh de nacimiento: [T] (1) Gh). tad SeoF() MC) Cu Ocuphcién:, Edo.Civil:, Médico del paciente: T eee En caso de urgencia, lamar a: Parentesco:, Tek: Motiyo de la Consultar = — - c ae ntecedentes heredo-famitiares, Antecedentes personales no patolégicos: Tabaquismo( ) Alcoholismo( ) Drogadiccién() Otros: Antegedentes patolégieos: **Padecimiento actual Aterglas()_Anestesia ( Otros, especificar Medicamentos( ) Alimentos) Agentesfisicos ambientales( ) oy 2, ESTUDIOS REALIZADOS. Se refiere a todo estudio de laboratorio como sangre, orina, cultivos, radiografias, ete. Incluyendo GUA PARA REGISTRO Y ACTUALIZACIGN DE ENFERMEDADES : fotocopia de los resultados cuando sea posible, |. CUADRO CLENICO COMPLETO. Registrar signos, sintomas, tiempo de evolucién y antecedentes del padecimiento. 3, TRATAMIENTOS UTILIZADOS. Donde se registra el nombre del medicamento, dosis, via de administracién, duracion del tratamiento { xy muy importantes Cambios en el tratamiento. 4, COMPLICACIONES. Registrando el tipo de complicacion u hospitalizacion sufridas a consecuencia del padecimiento, ta duracién de las mismas y como fue resuetta. | |HCF-001 Rev. 0 Hoja 2 de 4 (— eanaresststews Aparato digestivo: Dolor( ) Diarrea( ) Vémitos( ) Gastritis( ) Ulcera( ) HepatitisA( ) | TInsuficiencia hepatica( ) Cirrosis() Sangre enheces( Sangre en vomitos( —) | Otros, especifican. sAparato respiratorio: Disnea( ) Gripes frecuentes( ) Tos( ) Epistaxis( ) Hemoptisis( ) Tuberculosis) Bronquits ( ) Neumonia( ) Asma( —) Otros, especificar Aparato cardiovascular: Dolor precordial () Inflamacién de extremidades inferiores( ) Antecedentes de infarto(—) Hipprtension() Hipotensién( ) Taquicardia( ) Bradicardia() Lipotimia()Anginade pecho( | Dishea de pequefios esfuerzos() Otrds, especifice. Aparato genito-urinario: Nicciones___/dia_Dolor( ) Color. olor, Alteracién prostatica( )Insuflcfencia renal ( )Infecciones frecuentes( ) Embarazo() Abortos() Otros, especifican. | +Enfermedades Infecto-contagiosas: Hepatitis ( Tipo Otrés, especificar. Herpes( ) Enfermedades venéreas( ) SIDA( ) VIH( ) *Sistema endécrino: Antecedentes de hipertiroidismo-bocio( ) Exoftalmos( ) Gigantisma( ) Macrocefalia( ) Antecedentes de hipertiroidismo-astenia( ) Complexiéndelgada( ) Obesidad( ) Menopausia( ) Alopecia( ) Polifagia( ) Polidipsia( ) Poliuria( ) Aliento ceténico( ) | ‘tras, especificar: “Sistema nervioso: Cefaleas frecuentes( ) Migrafia( ) Pardlisis( ) Epilepsia( ) Convulsiones( Dapresion( ) Pérdida sibita dela conciencia( ) Otros, especifica sAlteraciOn de los sentidos: Vista( ) Olfato( ) Oido( ) Gusto( } Tacto( ) Especificar, Déclaro que he proporcionado antecedentes médicos y personales tan exactos y completos como me fue postble,y autorizo se me practiquen estudios radiograficos diversos, asi como la toma de registros fotograficos; todo con fines diagndsticos y académicos. Nombre y firma del paciente, o del padre o tutor: OBSERVACIONES[- stewos virates = Tension arterial Frecuencia cardiaca stature: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Pesos | Nivel de gluco: f EXAMEN EXTRABUCAL | [solo ATLM.( ) Zonaauricular( ) Zonaccervical( ) Zona ganglionar( —) | Especificar, | sLimitacién de movimiento: Mandibula( ) Cuello( Especificar, sFatiga muscular: Cara( ) Cuello( Especificar, | +Ruidos articulares: AT.M.( ) Cervicales( ) Especific {__EXaMEN DE LA CAvIDAD BuCAL | | spientes: Caries() Anomalias() Desgaste( | otros, especifcan sLabios: Resequedad() Format Especificar Lengua: Saburral( ) Fisurada(/) Geogréfica() Descamacion( ) Tamafio aumentado( _) Otros, especificar. OGe? uo x Mancha blanca FOMHC-05, Rev. 1 (hoja 1 de3)INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE PATOLOGIAS OcLUSION DIAGNosTICO PLAN DE TRATAMIENTO. DE PLACA CONTROL CuadranteV ‘Cuadrante vi CCuadrante Vi Cuadrante Vit Tae ROT VCore 7 Con T Habitos Orales: Si{ )No( }Dedo( ) Lengua( ) Labio( } Uftas( ) Otro: Mordida abierta anterior: No( )Si( Semorina" bean dele is Ho) (ERM er a_—_ More cure Wo( SiC Arr) Poster) Utter) aiterl¢ ‘Apifiamiento anterior: No( }Si(_ } Maxilar( ) Mandibular( ) Espacios Primates( ) Superior( ) Inferior( —— =o fatal teco cot Disa cise es cia so a a —|@ I iw is eco ay a Bee bx = al Ba 8 / : ahha & = ee z a) eon Shes z| woe eee | ee is a arn 6s a cs ‘ * ae pen = = me oo 4 = a a ms I ZX se us Fecha | Waluscign | Firma ca Fecha | raluacon | Fema GI FOMHC-05, Rev. 4 (hoja 2 de3)CONTROL DE CITAS Fecha Tratamiento a realizar Autorizacion wy ‘Observaciones: ‘Autorizacién inci ‘Autorizacién final ‘Operadores FOMHC-05, Rev. 1 (hoja 3 de3)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA MEXICALI Zotoluca y Chinampas, Frace. Calafia, C.P. 21040, Tel. 5573268 = EXPEDIENTE CLINICO ssac= “Alumno(a): ] No. de expediente cleo it LER REET axl Fecha Matricula: (oem DN DOCTO. PROPIEDAD DELAU.A.B.C. Lae ANEXARECIBO DE PAGO TOENTIFICACION PERSONAL DEL PACIENTE } Domicitio:___ cs ' oa TT aR 1 coca — Tels ret denen [) (TCU) eat SooF( ) MC ) CURE, Ocupacton. Fio.Cvik, Médico det paciente: eames: En caso de urgencia, lamar a: Parentesco: Tel, Motive de la Consulta, = ‘Antecedentes heredo-famitiares, Antecedentes personales no patologicos: Tabaquismo( ) Alcoholismo( )Drogadiiccion(_) Otros. Anteceientes patotigicos: i | **Paddcimiento actual: | Alergias() Anestesia(-)-Medicamentos( ) Alimentos ()_Agentes fisicos ambientates ( Otros, especifican. GUA PARA REGISTRO Y ACTUALIZACION DE ENFERMEDADES : | 1. CUADRO CLINICO COMPLETO. Registrar sigrios, sintomas, tiempo de evolucion y antecedentes del padecimiento. | 2. ESTUDIOS REALIZADOS. Se refiere a todo estudio de laboratorio como sangre, orina,cultivos, radiografias, etc. incluyendo | fotocopia de los resultados cuando sea posible. | 5. TRATAMIENTOS UTILIZADOS. Donde se registra el nombre del medicamento, doss, via de administracion,duracin del tratamiento | y muy importante: Cambios en el tratamiento. 4, COMPLICACIONES. Registrando el tipo de complicacion u hospitalizacion sufridas a consecuencia del padecimiento, la duracion de las mismas y cOmo fue resuelta. | FOMHCO1, Rev. 0[-aparatos v sistemas) “OT i “Aparato digestivo: olor( ) Diarrea( ) Vomitos( ) Gastritis() Ulcera() Hepatitis A) ) Insuficfencia hepatica ( ) Cirrosis() Sangre enheces( Sangre en vimitos(—) Otros, gspecifican, Aparato respiratorio: Disnea( ) Gripesfrecuentes() Tos( ) Epistaxis() Hemoptisis() Tuberculosis(_) Bronqutis ( ) Neumonfa( ) Asma( Otros, especificar_ Aparato cardiovascular: Dolor precordial) Inflamacién de extremidades ineriores()Antecedentes de infarto(_) Hipertension( ) Hipotensi6n( ) Taquicardia( ) Bradicardia() Lipotimia() Angina de pecho( Disnea He pequefos esfuerzos( ) Otros, specifica “Aparato genito-urinario: Micciones___/dia_ Dolor( ) Color__lor___ Alteracién prostatica( )Insuficienciarenal( ) Infecciones frecuentes( ) Embarazo( ) Abortos() Otros, éspecificar: “Enfermedades Infecto-contagiosas; Hepatitis ( Tipo, Herpes ( ) Enfermedades venéreas( ) SIDA( ) VIH( ) Otros, especificar_ “Sistema endécrino: Antecedentes de hipertiroidismo-bocio( ) Exoftalmos( ) Gigantismo( ) Macrocefalia( ) ‘Antecetlentes de hipertiroidismo-astenia( ) Complexion delgada( ) Obesidad() Menopausia( ) Alopecia( Potifagia( ) Polidipsia( ) Poliuria( ) Aliento cetonico( ) Otros, especificar: Sistema nervioso: Cefaleas frecuentes( ) Migrafia() Pardlisis() Epilepsia(_) Convulsiones(_) Deprestén( )Pérdida sGbitadelaconciencia( } _ Otros, especificar, Alteration de los sentidos: Vista( ) ifato( ) Ofdo( ) Gusto( ) Tacto( ) Especificar. Declato que he proporcionado antecedentes médicos y personales tan exactos y completos como me fue posible, y autorizo se me practiquen estudios radiogréficos diversos, asi como la toma de registros fotograficos; todo con fines diagn6sticos y académicos. Nombre y firma del paciente, o del padre o tutor: SERVACTONES = FOMHC-01. Rev. 0| Tension arterial | Frecuencia respirator | Nivel de gluco: {| momen exrrasucat (sock aan eraracier Espectficar: Frecuencia cardiac Temperatura: Estatura: Peso: ) Zona cervical( } Zona gangtionar( | sLimitacion de movimiento: Mandibula( ) Cuello( |, Espectficar |sFatiga muscular; Cara(—) Cuello ( Especificar: ) *Ruidgs articulares: AT.M.( ) Cervicales( ) Especiticar: (BXAMEN DEA CAVIDAD BUCAL | sDientes: Caries( )Anomalias ( Otros especificar, “labios: Resequedad (Forma: fspecifican, Lengua: Saburral() Fisurada() Otros, especifican. +Frenilos: Anomalias (__) Especifican *Carrillos: Colo Otros, especifican. +Piso de la boca: Color. Otros, especificar, +Paladar duro y blando: Color ) Desgaste( ) Color, Geografica()Descamacion( Linea alba oclusal ( ‘Agrandamiento() Forma y tamafio, Defecto: ) Tamafio aumentado( —) ) Mordisqueo(—) Torus:( ) Unilateral) Bilateral Torus {") ptftactanes( ). Uvutes sm Otros, especifican, + Eneias: Color, Sangrado( } Emudado( ) Otros, especificar: sAmigdalas: ( ) Inflamacion(_) Saliva: Normal ( —) Disminuida ( ) Especificars, ) Hipertréficas ( } Especificar:, Textura: ) ) eg) ee Sip Sie s) (aie “Cuadrante Tf. Cuadrante Tf. “Cuadrante IV: FOMHC.O1. Rev. 0( “ovonToGRana =? Favor de Wenar con COLOR AZUL pestes Mains Caries (en R0J0) iu = wy AAA ATE BOO WY Margen gingival Ao OQQ0S9d Soo OOH eae oe YBN Abbe goes 9068868600 = ey @ QGos0esco@ Poa person B@sooooodo@® 7 so Dirac DOOGIV99OO zeus AATTINIVAR Ke i MOMmoeqoOoorpn9AnANnn ft se BE O@655e6600 HB Boom PI CATATAPAIUIAMLIAU TANGO ti NOTA: Dibuja los terceros molares, dientes retenidos y supemnumerarios (SN) en su posicién actual. Observaciones: e { -Diagndstico presuntivo: | rand tratamiento propueste | i Yo sel scr (one Yo elmer (orb Fr Yo orate Monty Fi eI fed, Fecha dient 7 ae an — | FOMHCOH.Rev.0(| Universidad Auténoma de Baja California Facultad de Odontologia Mexicali NOTA DE EVOLUCION FOMHC-15, Rev. 0 (hoja 1 de...)Universidad Auténoma de Baja California Facultad de Odontologia Mexicali "NOTA DE EVOLUCION Para la claboracién de las notas de evolucién seguir el formato la Herramienta SAER iniciando con Ia fecha de elaboracién de la nota: Situacién actual (S), 2Qué esta pasando con el paciente? Lassituacién det paciente al momento de la revisién: datos subjetivos referidos por el paciente. /Antecedentes que circunscriben la enfermedad actual (B), éCudles son los antecedentes clinicos del paciente? La informacién de antecedentes clinicos que es pertinente ala situacién Evaluaciones (A) 2Qué encontraste? Signos Vitales Evaluacién de la condicién del paciente, historia médica y plan de tratamiento actual. Descrbir el problema detectado y los cambios observados desde la ultima valoracién del paciente Recomendaciones y actividades pendientes (R). Cudles son las acciones necesarias para corregir el problema? Plan de tratamiento recomendado Plantear las recomendaciones o sugerencia con a base los datos expuestos que gardnticen la [continuidad de! tratamiento del paciente |identificacién Nombre del docente Area en la que se realiza a consulta Nombre del alumno FONHC-15, Rev. 0 (hojaUNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA MEXICALI Zaloueay Chinampas, Fae. Cala, CP, 24040, Te $57 2268 pact CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO Datos de identifica No. de expediente lino; Fecha: "Nombre de! alumno (a) que fo atiende: ‘palo Plane Toa wane Nartee 6) Maticula Clinica: Profesorfapinstructorfg,___ Hora Nombre del pacient: ‘pati Pama Toriee 6) Domicio: ) Cate Ne Faso Gal oF Te Nombre del responsable, padre o tutor ‘paca Paame Tosa ae Nerbee) Domicitio;_ C wae We Fase Ga oF Ta De conformidad con los datos anteriores y con base a la informacién proporcionada en el expediente clinico, manifiesto que se me ha detallado el procedimiento para atender mis necesidades bucales, consistente en: Ademés, se me ha explicado debidamente Io siguiente: 4. Que es objetivo de la Clinica que fos alunos realicen el tratamiento integral en la atencién dental, con base en la ensefianza y programas de investigacién de la Facultad de Odontologia Mexicali 2. Con relacién al tratamiento, las opciones existentes para mi alencién general, mencionando las vventajas y desventajas de cada una de elias (econémicas y/o personales) 3. Que en caso de padecer diabetes, cardiopalias u otra enfermedad sistémica, el Profesor(a)-instructor(a) silo considera necesario, me solictaré autorizacion por escrito del médico tratante. 4, Que durante la atencién dental sera necesario realizar diversos estudios radiogréficos, toma de impresiones para modelos de estudio y de trabajo, toma de video intraoral yio extraoral, con fines ‘académicas, de docencia, eventos cientificos yo publicaciones en revistas cientificas, los cuales sera [propiedad de la Institucién y serd anexado en mi expediente clinico. 5. El tiempo estimado para concluir mi tratamiento, segun las condiciones de salud bucal e integral que Presento, y estard indicado en el odontograma terapéutico de mi plan el tratamiento autorizado por el profesor-instructor en turno, 6. Las complicaciones en los diversos tratamientos y los problemas buco-dentales que podrian surgir de no recibir atencién, como podrian ser: 7. Que de acuerdo al caiendario escolar, pudiera existir cambio de alumno(a) tatante, ya que es una Institucion universitaria de ensefianza. 8. Que el éxito del tratamiento depende en gran medida de atender todas las indicaciones e instrucciones que el responsable me indique’ (previas, durante y posteriores a la realizacion de mi tratamiento, cualquiera que éste haya sido). FOMHC-02, Rev. 0Por fo tanto y de acuerdo con toda la informacién recibida, otorgo mi consentimiento para la realizacién de los procedimientos necesarios para mi rehabilitacion buco-dental, autorizando: |La administracién de anestesia local, antibiéticos, analgésicos y cualquier otro medicamento que se considere necesario en mi caso, entendiendo que existe riesgo inherente a la administracién de todo medicamento 0 anestesia (reacciones alérgicas, infarto 0 paro cardiaco, aspiracién y lesiones a vasos sanguineos y a los nervios), inducidos por la inyeccién de medicinas o drogas, por lo que acepto todos los riesgos que ésto conlleva, Que el material de los estudios realizados sea empleado en sesiones académicas, de docencia, eventos cientificos y/o publicaciones en revistas cientificas. Que de acuerdo al calendario escolar, acepto se asigne otro alumno(a) para mi atencién, invariablemente en este semestre o el siguiente segun sea el caso. ‘Ademés, me comprometo a seguir las indicaciones e instrucciones dadas por el alurnno(a) tratante y ‘acudir de manera puntual y constante a mis citas, y Declaro que todo lo especificado en este documento, se me ha explicado en lenguaje claro y sencillo, que he tenido la oportunidad de aclarar todas mis dudas, y ademas haber podido expresar de manera libre todos mis comentarios. Estoy salisfecho(a) con fa informacion recibida y de comprender todos los alcances y riesgos del procedimiento y/o tratamiento al que me someteré. Asimismo, presento una de las siguientes identifcaciones ——_Liconcia de manejo # " = credencal edaral de econ # oe ae eg aes Observaciones: Nombre y firma del pacientg 0 su representante legal Nombre y firma de testigo Nombre y firma de testigo FOMHC-02, Rev. 0No de expedite Universidad Autonoma de Baja California ; Facultad de Odontologia Mexicali Fecha EXPEDIENTE CLINICO DE CLINICA INTEGRAL II Abana Asttente: Aenticacin personal Paci Soo) MC} pase ois) pean (Wo de dintes No de caras Porcentae a QOQHQRLQOWYHLIEA! SdOBOROS QOWLWOSQLP® QPOPOWGOB 7% Nombre y firma del nrc iminaién desaroy profil Ferma dl nstrctoe ‘Autoriacin de Radiografias Fira dl nsrcte tra dl nse ‘Autoraci6n de Modelos aniculados Protec Plan de tratamien por et Historia Clinica completa Autorzada ee FONHO-10, Rev.t (hoje 1 de 8) Noob firmadelnsouctmOABNAAAAOGLE DO09 SID CSc oeoMeE SWANN AAASCee | areasBWWWOSWOHSQOSOOOOYS QQEQQD@@ QQOPOWPGO®W SHHOHASS/ OSHA BQPOLVIO DVOSBOR eoddeadocoddeddd doedeodododododd BBPPPYHY WYSVYPOQ QbBDLOEE/HOOOEDDD B®PQLWDLGOP@|OWHOO@OOOHHe Fa del arate FOMHC-11, Rev.t (hoja 3 deFacultad de Odontologia Mexicali t} Universidad Auténome de Baja California ata EXPEDIENTE CLINICO DE CLINICAINTEGRAL _ aT ___cinuciayexononcin Diagnestico Tensién ane Frecuencia cardia: frecuencia spins stam: Pe Medicacién preoperato Mediacién postoperatoria, Frecuencia cardaca,___ Temperatura — Frecuencia Estat Peso Medicacion preoperatora ‘Medicacon postoperatorin Tension aneia, Frecuencia cardiac Temperatura: Frecuencia respiatona scan: Peso. Medicacién preaperatra ‘Medicacén postoperatoi: Nemivey ema detintuor — FOMHIC-11, Rev. (hoja 4 de 8)Universidad Auténoma de Baia California f 7 Facultad de Odontologia Mexicali ENDODONCIA Diagnastico pupa presne: i Disgnéstic plpardefinti: —— nn deexpedente iagndstico praca ( taSEMADS cpncinrares ()oRabie)) ies Resivnte(_) fageet) Localado( ) wadado( ) Tempel) Teatro de rgenan (—)fanadlén( } tae) 0) OD cao) Palpacin periapical nonmal( )Movibiad { caidas 0) OD oO eee ca) endear oO Pecusénhovzontat = () oO eat) Boba periodontal O Pecwiinwenist = () CD oO cy) usin 1 o 2 r REACTIES ‘Cimaca pp = Conducts ao Rais Zona periapical Seas CTOMETRA (en mn Téenia de obeuracin,_ sc Materalempleado Prone Accidents vansoperatoros Observaciones: No de dientea watar ‘ingrésveo pulps presi: Signs papi inca plpardefnnie, ean fepmiin ips) Ft Teor Feserone( J Tague) Toate Waldo) Tempo) Tatamintode genta (-Yeflanadend) Gr 0) 0) a) Cali C00 apc peeled )Morad () cata (0) oO Cy) cambio cor a Peconinborotat (CD oO omen a pra oO Pecusinveriat =) CD oO CD Oh Odin: CD oO oes) lm por panei a Tecnica deabiucain = Material enpleado: ‘Aecdentes vansoperorios.__ Observations: aa — ~FOWFIC-11, Rev.t (hoja 5 de 8)Universidad Autonoma de Baja Caliornia Facultad de Odontologia Mexicali Na deegedence EXPEDIENT CLINIGODEGLINICAINTEGRAL 1 eee _nESTAURADORA/PROTESS_) | lance Clase¥() Clasell( ) Clase ()—Sobremorddla: Vera! ( )__ymm Horizontal ()___mm Ocsién ewrads: Noexiste(_} Anterior (') Posten (_) _Ochuiin borde a bore: Dental(_) Osea) CObservaciones cosméticas elevantes Diagnésteo protésco._ PROCEDIMENTO FRA DE AUTORIZACION PROCEDIMENTO FRADE AUTORIZACON Dicstepilres —__ Denesausenes. a Tipo de reteneeres._ Tipe posi Maar de secre Tyo de eniecin ral Ubicacin de termina: - —Reconsmson de diets plares() Tipaderesmemecin, atrial de presi FEMOVILE YTOTAL Fre’) Spon”) Wer) AREAS Piwave) ip) ler) Ista ( rposieaio ( Denospamta() Mcosopmata ) ecodeospeaia_) T Faitidad neuromuscular TAialacionTaTenpIE Basal) Maa Ton nar Basra Wed MTT WApariencia general: Uindicecosmétco: Pramedio( ) Ato( ) Bulo( ) 2Pontura: fncorvato( ) Recto) 3.Nevesiaayudaparacaminar?() Especican, IM.Cara: Forma: Cusdrada(_) Radonda( ) Tnangular( )Combinadaenie_ Perit Nonmal( ) Prognéico( ) Retogostica (2 Cabello: Color 4.0) Color Stabs: Gruesos(_] Medianos(_) Deigulos(_} Sex: Cva(_} Morena) Glnca( _) 7Avrugs debidas x Edad (_) Pérdidade OV.(_) Aarorizacin det Digrbstcoy Man de racamion: Nombre Fama de tracar Para los pacientes quenecesitan PROTESIS PARCIAL REMOVIBLEO TOTAL, adjuntarla Historia correspondiente. FOMHC-11, Rev. (hoja 6 de 8)Universidad Auténoma de Baja California Ty Facultad de Odontologia Mexicali No. de capedinte EXPEDIENTE CLINICO DECLINICAINTEGRAL It aT HOJA DEEVOLUCION DE PROTESIS FIJA Nombve del pacientes dads_ Sem: (F) (M) recta |] Tras Nombre Atari ‘Auton deo ‘Auiruacin de Temiacon [Nom Recto FOMHC-11, Rov.1 (hoja 7 de 8)(9.09 @ fou) "Ao “LL-OHNOS opezieas wuaumpsrosd jopugpediosog- 040242 0N, ‘ouwnyy BP 21quON,| Universidad Autonoma de Baja California No. de orgie 2 | | i, Facultad de Odontologia Mexicali ect } ae OS EL SON) EXPEDIENTE CLINICO DE PROTESIS REMOVIBLE Nuno a ae Tee ETRE RE ———— RET aR TR Asistente: | e =e TE, Tam + ee = Idertificacion personal det Paciente;, as AA gg | TREAT FEET ES | edad, SexoF( ) MC) Domcitio: ca RT oa t 2 soem": Obsdrvaciones especiates de salud general sts Med}camentos que tomar Saliva presente ( ) (HISTORIA DEDENTADURAS =) (ToTALEs: Primera vez( ) Porcelana( ) Acritico( Primera vez( ) Superior( ) Inferior) Superior( ) Inferior) Dento-soportada() Muco-soportada( | Muco-dento-soportada( pinién del paciente de sus actuales dentaduras: Buena( ) Mala( ) _Especificar. ae ‘SAME EXTRAORAL =) {.tabilidad neuromuscular: Articulactn del tenguaje: Buena( ) Mala( ) 2.Coord, Muscular: Buena( ) Media) Mala ) | in. dpartencta general: Lindicecosmético: romedio( ) Alto( ) ajo) 2.fostur: Encorvado( ) Recto( ) | lecesta ajuda para cami?) Eapecficar | HL. cara: 1.forma: Cuadrada( ) Redonda( ) Triangular()_ Combinada, entre: y, Zuferfit Normal) Prognitico( ) Retrognitico ()3.Cabello: Color 4.jos: Color. | Silebios: Guesos( ) Medianos ( ) Delgados( ) Tex: Clara} Morena( ) Blanca( ) \L rderugas debidas a: Edad (_) érdida de DY.(_) EE Ce {= Wovimiento mandibular LApertura: Wormal( ) Excesivo( ) Limitado( ) 2Cierre: Normal( ) Dificuttad()Desviacian ( | specifica, ‘jlateralidads Llaquierda() Normal() Excesivo() Limitado() LOerecha() Normal () xcesivo( —) Limitado(—) ‘protrusivo: Normal() Excesivo() Limitado() 5.Tono muscular: Hipoténico(—) Hiperténico (Normal ( 1 Sonidos artieulares: Iq) Der( ) Chasquido ( ) Crepitacign( ) Apertura: Temprana() Tardia( Gipres Temprano(_) Tardio(_) et ponaeal (= DOLORTMUSCULAR =”) s ‘Msculo: Colocatenelcuaéito valores del als ee nee cae fe [|p renin Ser] ace] | Taquierdo( ) Derecho) aquieréo(_—) Derecho () “TEMPORAL svnenenannnel* Veal} 24 ver{ {STERNOCLETDO: aver 2vexr[__] Iuquierdo() Derecho( ) Tequierdo() Bevecho() PTERIGOIDEO INTERNOicononel4 vez] 28 ver| PIRAMIDAL: 14 ver| 2 verL_] Izquierdo( ) Derecho ( Taquierdo(~) Derecho ( ) | FIERIGOIDED EXTERNOrovnool# vez) 28 veel] G Szquierdo(_) Derecho(_) FOMHc-07.Rev.0en FORMA DE ARCOS: | Triangular ( Oem FORMA DE PROCSSOS (lasficacin de wood} e Nu > mC) Qn) MUCOSA: Normal, 7) HiperWawie® stomatitis ( —) Ulceraciones (_}E putis Fisuratum( —) Especfcar (Causa, forma, localiza, et} RMA DE PALADAR BLANDO: OE TEN Tears Baise Ga pecs =F i Metad-ated-t-ernenercs —i-teaat Fe GaTErACoRs Ne “eon e aty, SAV) |i Fir( ) Mane) vO) RELACION MANDIBULO-MAXILAR: Paratetismo()Simotria-tamafo- compatible ( —) Mandibula pequefia() Maxilar pequeho (—) DESCRIPCEGN DE FRENELLOS: Superior: Inferior, ID MENTAL:Cooperador(_) No cooperador Suave(_) Le medio( _-) —— Agudo(_) CONDICION DE DIENTES REMANENTES: orsefO DEPP. Desgaste excesivo ( ) Facetas de desgaste ( )_fspecfican Kennedy Clase:__ Modif,__ t _——_Necesitan reconstruccién ( —) Planolde octusién: Normal ( ) Alterado (—) | Cepacfo ntermaxitar(desdentado): Tene espacio intermaxtar( —) | espedfficar | evalu de tas restauracionesprevias: | Mecesitan cambio (-) Buena condicién( —) Especifea = ee OSU dMee — | BQE90S99 SSO COBY | | QW eegeecsdon B® BATT T TRS siaotocta: (ch color azul): ea 2 ‘Amatgarma. aie Dts pares a mova Tat er-poste | | | Is | Conector mayors Superior: Facets de desgaste 3 mm Desyaste general pte (exeolor rojol: Retenedores directos: Izquierdo: = Soporte 6seo de los pilares (Contornear) erecho:__. Rotenciones 6seas (Dibujar) Diagndstico de AT. Re Trabeculado: Cerrado ( ) Abierto() Pronéstico: Favorable ( Plan de tratamiento: ) Desfavorabie( —) Reservado { Nombre y firma del Instructor FOMHC-O7.Rev.0HCJA DE EVOLUCION DE PROTESTS TOTAL Y REMOVIBLE Nombre Alunno | Nombre Asistente No, de expediente _____Sexar Fda [hatorizacién de Terminaction Cabifcactone Cotitieacione ‘STGNGS VATALES TAP FOMHC-O7.Rev.0(—tecn [NOTAS DE EVOLUCION ‘STgGS VETALES cH FOMHC-OT. Rov.