Logo dan kepala surat PSKPP Cawangan Daerah masing-masing

______________________________________________________________________________

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: e-Karnival PSKPP Peringkat Daerah & Negeri Sarawak 2021 TARIKH_____/_____/____HINGGA
____/_____/___

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :__________________________________________________

STESEN BERTUGAS/ SEKOLAH:_______________________________________DAERAH :_______________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan)_______________________ UMUR:_____ _____ TARIKH LAHIR:___/____/_____

Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN:_________________________________ No. Keahlian PSKPP: ____________________

NOMBOR TELEFON BIMBIT : ___________________________ EMEL:

__________________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA PENUH : ________________________________ HUBUNGAN: _________________________________

ALAMAT: _____________________________________________________________________________________________

NO. TEL. BIMBIT:___________________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut Masalah Penafasan/Penyakit asma
dll.
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Saya juga mengaku dan bersetuju bahawa:

1. Penglibatan saya adalah secara sukarela dan sama sekali tidak mengganggu proses PDPC atau PDPR yang sedang
berjalan.

2. Saya akan sentiasa mematuhi arahan dan SOP yang dikeluarkan oleh MKN, SDMC, KKM dan KPM dari semasa ke
semasa.

3. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap penganjur sekiranya terdapat sebarang kemungkinan
kecederaan yang berlaku ke atas saya sepanjang saya melakukan aktivIti semasa e-Karnival PSKPP ini.

Yang benar Disahkan oleh:

................................................. ..........................................................
(NAMA PENUH AHLI PSKPP) (NAMA PENUH KETUA JABATAN)

COP JAWATAN:

TARIKH: ..................................... TARIKH: ............................................