Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Document

    Uploaded by

    evania nita
    6 views46 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views46 pages

    Document

    Uploaded by

    evania nita

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 46
    BY: MARIA BJR 91 Distosia PERSALINAN PAI PRESENTASI SUNGSANG dr. Bambang Widjanarko, SpOG Fak.Kedokieran & Kesehatan UMJ Peersatinan pada presentasi sungsang : 1. Persainan pervaginam: 1. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar Indikasi : Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht) Ekstraksi bokong parsialis Ekstraksi bokong / kaki totalis Janin besar Janin “viable” dengan gawat janin Nilai anak sangat tinggi (high social value baby ) Keadaan umum ibu buruk Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya) Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul Hiperekstensi kepala Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip) Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip) Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat Riwayat obstetri buruk Operator tidak berpengalaman dalam melakulan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini. TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM Terdapat perbedaan dasar antara persalian pada presentasi sungsing dengan persalinan pada presentasi belakang kepala Pada presentasi belakang Kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan sekinjutnya dan umumnya tanpa kesulitan la presentasi sungsang, lahimya bokong dan bagian tubuh janin tidak selaln dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan_persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan Khusus dari penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melakai- masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 45° dan dikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu: bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih anjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat_ pada vulva, Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum Tubuh anak menjadi lurus (iterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir d areus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi huar bokong sebingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat ity diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu. atas panggul Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jakin lahir. Segera setelah balu, kepah anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kenmdian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fieksi. Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah. diwrakkan diatas, perbedaan terktak pada jauhnya putar paksi dalam ( dakim keadaan ini putar paksi dakim berlangsung sejauh 90° ). ‘Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh Karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh kbih sult bila divandingkan dengan dagu di belakang selain iu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepaka anak juga sangat besar dan ini akan member kemungkinan terjadinya “afier coming head” yang amat besar. PENATALAKSANAAN PERSALINAN awah Seka proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh kbih besar dibandingkan persalnan pervaginam pada presentasi belakang kepala. i masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat eadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan Dibkukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualtas bis dan kemajuan persatinan. Persiapan tenaga penolong persalinan —asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahi anaesthesi ee Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terditi dari 3 tabapan : 1. Fase lambat pertama: © Mulai dari bhimya bokong sampai umbilikus (scapula). © Disebut fase lambat oleh Karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada bu dan anak yang mumgkin terjadi. 2. Fase cepa ‘6 Mulai lahirnya umbilicus sampai mulut co Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi okkisi pembukth darah talipusat antara kepaki dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta.tergangeu. © Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terseksaikan dam 1 —2 kali Kontraksi uterus (sekitar 8 menit). 3. Fase lambat kedua: © Mulai lahimya mulut sampai seluruh kepala, 6 Fase ini disebut fase lambat oleh arena tahapan ini tidak boleh dilakukan ecara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdaraban intrakranial Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT ) 1. Pertolongan dimulai setekh bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 om Suntikkan 5 unit oksitosin im dengan tujuan bahwa dengan 1-2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan, 3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) 4, Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut du ( gemik hiperlordosis )sampai kedua kaki anak khir 5. Setelah kaki lait, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) 6. Dengan pegangan tersebut, diakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kisi atau kearah kanan, sesuai dengan posisi punggung anak. N 7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhimya lahir mulut-hidung- dahi dan seluruh kepala anak. 8. Pada saat melahitkan kepala, asiten mehkukan tekanan suprasimfisis searah jakn lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi feksi kepala janin 9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepab. Gambar2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht Prognosis + Prognosis Iebin buruk dibandingkan persafinan pada presentasi belakang kepala. + Prognosa Iebin buruk oleh Karena: © Perkiraan besar anak suit ditentukan sehingga sul diantsipasi terjadinya peristiva “affer coming head”. © Kemumgkinan ruptura perinei totalis lebih. sering terjadi Sebab kematian anak: 1. Talpusat terjepit saat fase cepat Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua, ‘Trauma collumna vertebralis. Prolapsus talipusat Be EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM = manual aid Terdiri dari 3 tahapan : 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech), 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong. PERSALINA BAHU DAN LENGAN Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam 1, Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista itiaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paba (gambar 3) 2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jakn lahir 3. Seknjutnya babu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut: 1. Lovset, 2. Klasik, 3. Miller 1, Persalinan bahu dengan cara LOVSET. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (180°) searah dan berlawanan_arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dbawah simfsis) Hal tersebut dapat terjadi oleh karena + Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) an Jahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding rum disebelah belakang Sehingga setiap saat babu posterior akan berada pada posisi bin rendah dibandingkan_posisi babu anterior Tehnik : Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 180° sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang ‘menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat ditahirkan Gambar 5 Sambil ditakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembati menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Keuntungan persalinan bahu dengan cara Loyset: 1, Telmk sederhana. 2. Hampir selau dapat dixerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. 3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal, 2, Persalinan bahu dengan cara KLASIK © Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. © Melahirkan ngan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simtisis. © Dipilih. bila bahu tersangkut di pintu atas panggul Prinsip : Mebhirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif Febih Iuas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian mebhirkan lengan depan dibawah arcus pubis Telnik : Melahirtsn Lengan Belakang Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK Melahiekan Lengan Depan Lengan Depan Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK 1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan Kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak, kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. ‘Tangan Kiri penolong dimasukkan kedalam jalin lahir, jaritengan dan telunjuk tangan ‘iri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kenmdian dengan gerakan “mengusap muka janin ”,lengan posterior bawah bagian anak dilshirkan’ 3. Untuk melahirkan Iengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sam. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas Jengan depan sult untuk dikthirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi kngan belakang dengan cara: © Gelang babu dan kengan yang sudah lahir divekap dengan kedua tangan penobng sedemikian rupa schingga kedua du jari penolong terktak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan_jari-jari lain didepan dada © Dilakukan pemntaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dibhirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2 Keuntungan : Umumnya sslalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan bhir meningkatkan resiko infeksi 3. Persalinan bahu dengan cara MiELLER © Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahula dibawah simfisis metabsi ekstraksi ; disusul melahikkan lengan belakang di belakang (depan sacrum ) + Dipilih. bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila pertu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong) Tehnk pertolongan persalinan bahu cara MUELLER: 1, Bokong dipegang dengan pegangan “itmuropelvik”. 2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan taksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan ahir (gambar 9)) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. 3. Sefelah bahu dan kngan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10), traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dikikukan kaitan untuk melahirkan Iengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh Karena tangan penobng tilak masuk terlaia jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang. Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalnan sungsang, sablh satu kngan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti inj persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada. Gambar 11 Lengan menunjuk (“ nuchal arm") rior : (de menunjuk adalah len in sakrum| 1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari bin didepan dada. 2. Badan anak diputar 180° searah dengan menunjuknya Iengan yang dibekikang leher sehingga kngan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan). 3. Seknjuinya Jengan depan dihirkan dengan tehnik persalinan babu cara KLASIK. Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan Gambar 14 Menurunkan lengan anak Bila Jengan yang menunjuk adalah Iengan anterior : (dekat dengan sinfisis): maka Penanganan dibkukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini Kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipungeung janin Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana_pada persalinan sungsang pervaginam Iengan anak kirus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalnan spontan pervaginam, Cara terbaik untuk mengatasi Keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET. Gambar 13. Melahirkan lengan menjungkit Bila terjadi kemacetan babu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Brach®), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit. PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head Pertobngan untuk meluhirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Cara MOURICEAU 2. Cara PRAGUE TERBALIK 1. Cara MOURICEAU ( Viet ~ Smellic) aston Gambar 16 Tehnik Mouriceau Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mubt janin dan jari telunjuk serta jari manis dibtakkan pada fosa canina, 1. Tubuh anak diletakkan diatas engan anak, seolah anak “menunggang kuda”. 2. Belkang keher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain, 3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertaankan posisi flcksi kepala janin. 4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher. 2. Cart PRAGUE TERBALIK Dilakukan bik occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simisis, Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut Tangan penobbng lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati peru ibu, Dengan krynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan / ‘Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Persalinan sungsang pervaginam dimana kescluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total 1, Ekstraksi bokong . Ekstraksi kaki EKSTRAKSI BOKONG Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnk : 1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jakn lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait ‘Untuk memperkuatkaitan tersebut, tangan hin penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19) 2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) 3. Setelah bokong lahir, bokong dipeging dengan pegangan “fermuropel vik” dan janin dilhirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis. Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan meng gunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar. Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong EKSTRAKSI KAKI 1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia, 2. Tangan yang didakim mencari kaki dengan menyelusuribokong —pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian mslakukan fleksi dan abduksi paha janin schingga sendi htut menjadi fleksi(gambar 21) 3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) 4. Setelah Iutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke Il dan Ill dan dituntun keluar dari vagina (ganbar 23) Gambar21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea Gambar23 ¢,d,¢ Rangkaian langkah mencari dan menurankan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard) 1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari hin didepan tukang kering. Dengan pegangan ini dikkukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha labir 2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mmngkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari kin didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan kh ( gambar 24) YY ) hes oe 3. Kemudian dikkukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhimya seluruh bokong lahir. (Gambar 25) 4. Setelah bokong lahir, dikkukan pegangan femuropelvik dan dilakukan taksi curam dan senjutnya untuk menyelesaikan persalinan babu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan, Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasilicinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotast tubwh sudah boleh dikerjakan Gambar29, Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut. Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang. KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Komplikasi ibu 1. Perdarahan 2. Trauma jalan bir 3. Infeksi Komplikasi anak + Sufokasi /aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sikulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bemafas dalam jalan bhir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi + Asfiksia : Schin hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat + Trauma intrakranial: Terjadi sebagai akibat : = Panggul sempit + Dilatasi servik belum maksimal (after coming head) + Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu. cepat) + Fraktura / dislokasi: Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif Fraktura tlang kepala Fraktura humerus Froktura klavikula Fraktura femur Dislokasi bahu + Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis ok jaré-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leber saat membebaskan lengan. Sumber Bacaan : |. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. 2, Alarab M, Regan C,O’Connel MP ct ak: Singleton vaginal breech delivery at tem: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004 3. Cunningham FG (editoria) : Breech Presentation and Delivery in. “William Obstetrics” 22" ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005 4, Jones DL: Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecobgy 7" ed Mosby, London! 997. 5. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kektinan ketak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3" ed Jakarta, YBP-SP,1997 6. Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetries,9" ed, London, Bailliere Tindal,1977 Diposkan oleh B. Widjanarko di 05:02 0 komentar Label: Distosia, Persalinan Operatif Per vaginam Senin, 07 September 2009 KEHAMILAN KEMBAR Kehamitin kembar terjadi bila 2 atau Iebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlu dini sehingga membentuk 2embrio yang identik (monozygotic). Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 ~4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalan terpisah, 70% dari semua jenis kehamilin kembar. 15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh Karena : pembuahan secara + Pemakaian luas dari obat induksi ovuk: + Penerapan ART (assisted reproductive technology) Morbiditas dan movtalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat : + Persalinan preterm + Perdarahan + Infeksi traktus urinarius + Hipertensi dalam kehamilan 2/3 ketamilin kembar berakhir dengan persalinan janin umggal (sebagin embrio lain Morialitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena : + Kelainan_kromosome © Prematuritas + Kelainan kongenital © Hipoksia + Traum. Habbal diatas tenatama terjadi pada kehamikin kembar monozygotik. PATOGENESIS |. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK Kehamikin kembar yang terjadi dari fertlisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi_preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama (bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda. L. Kehamilan kembar DIZYGOTIK Kehamilin kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilin kembar dizyogitic dapat memiliki_jenis sex berbeda atau sama, Faktor yang mempengaruhi terjadinya _kembar dizygotic © Ras (ebin sering pada kul berwama) o Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49: 1000 dan di USA 12: 1000 © Cenderung berulang. © Menurun dalam keluarga (terutama kelarga ibu). © Usia (sering terjadi pada usia 35 ~ 45 tabun), © Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar. © Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar. o Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi. o Penggunaan klomifen rat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 10% 1. Bentuk kehamilan kembar lain o Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari | oosit dengan 2 sperma. > Fertlisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi) > Superfetation adalah fetilisasi 2 ovum yang dikepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berkkutnya. FAKTOR FAKTOR TERKAIT 1. Anemia gravidarum sering terjadi . . Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernalias oleh karena kadar progesteron yang tinggi. 3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh Karena tingginya hCG. 4, Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal. 5, Termasuk kehamilan resiko tinggi okh karena meningkatnya kejadian : ‘Anemia gravidarum Infeksi traktus urinariums Preeklampsia ~eklampsia Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa Inersia_ uteri A. Plasenta dan talipusat Phsenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti tertimt pada gambar 22.1, tergantung, pada saat *pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlinat’ adalah : Selaput ketuban pada kehamilan kembar 1, Pembelahan sebelum stadium morukt dan diferensiasi ofoblas (pada hari ke III) menghisilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic) Pembelthan setelsh diférensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke TV — VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic) 3. Pembelahan setekih diferensiasi plisenta, 1 chorion dan 1 amnion 4, Pembelahan sete hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempuma, pembelahan pada hari ke XIII —XV menyebabkan kembar siam. amnion (hari ke VIII — XID) menghasitkan 1 Masakih paling serius pada plasenta monochorionie adalah jalur pintas pembuluh darah yang dlisebut sebagai sindroma_ “hin fo twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis. masing- musing individu sejak kehamilan awal mereka, Komnnikasi_ yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau atteri ~ vena. Yang. paling berbahaya adabh Kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion” Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ ieterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama, Janin donor : kecil pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung. Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin, Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta “constriction ring dystocia”. Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%) Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1: 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talpusat, Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 —34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat. B. Janin Melahii pemericstan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang- kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan Kjadian abortus (“vanishing twin”), Kelainan kongenital pada kehamilan kembar 2% ( pada kehamilan tunggal £ 1%) Kelainan kongenital pada kembar monozygotic kbih sering. GEJALA KLINIK |. Gejala dan Tanda 1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan kbih erat 2. Tanda-tanda yang sering terlihat > + Ukuran uterus Febi besar dari yang ditrapkan. * Kenaikan berat badan ibu berlebihan. + Polihidramnion. + Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) + Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) + Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. + Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit. 1. Temuan Laboratorium Sebagian besar kehamiin kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi. Kadar Henatokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik normositik. Kemungkinan terjadi gangeuan pada pemeriksaan OGTT-oral glicosa tolerance test. 1. Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamikin kembar barus dikerjakan. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu, Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat_gambaran diatas. = Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar © Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar = Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar DIAGNOSA BANDING 1, Kehamilan tunggal Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of 3, Mola Hidatidosa 4, Tumor abdomen dalam kehamilan: + Miomi uteri © Tumor ovarium © Vesika urinaria yang penuh §. Kehamilan Kembar dengan komplikasi Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami- mumifikasi Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah_medis yang pengambilan keputusan Klinknya amat suit. PENATALAKSANAAN Persalinan Pasien harus segera ke rumah sakit bit muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam, Penilaian kinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan. Klasifikasi presentasi intrapartum : L. Vertex ~ Vertex ( 40%) 2. Vertex —nonVertex , bokong atau lintang (20% ) Kiri : preseniasi vertex-vertex Kanan presentasi Vertex-presentasi hokong Penatalaksanaan persalinan : Poski janin pertama harus ditenfukan saat masuk kamar bersalin. Bika janin pertam letak fintang atau letak sumgsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar. Bika janin pertams letak kepala, dapat dipertimbangkan persafnan pervaginam. Bika janin pertama letak sungsang dan janin letak kepal, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head” Setclah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perla diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelth dipastkan anak ke Il dapat lahir pervagnam, Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar KOMPLIKASI Hipertensi dalam kehamilan Anemia Polhidramnion Persalinan preterm Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagan terendah janin Mortalitas perinatal meningkat PROGNOSIS + Mortaltas matemal tidak jauh berbeda dengan kehamilan wnggal * Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnyasebesar 10 kali pat. © Morbiditas neonatus turun bila persafnan dilakukan pada kebamilan 37 —38 winggu. Rujukan 1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syrxirome.eproud Med 46:480,2001 2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin, Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002, 3. DeChemey AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004 5. Victoria A, Mora G, Arias FPerinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001 Diposkan oleh B. Widjanarko di 1635 0 komentar Label: Distosia Minggu, 06 September 2009 DISTOSIA BAHU Angka kejadian distosia babu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan. Sakh satu kriteria diagnosa distosia babu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti taksi curam bawah dan episiotomi. Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahimya kepala dengan scluruh tubuh. Nilii normal interval waktu antara persalinan kepak dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut kbih dari 60 detik. American Colkge of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 ~ 1.4%. KOMPLIKAST DISTOSIA BAHU : Komplikasi Matemal Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy” Robekan perineum derajat IIL atau IV Rupture Uteri Komplikasi Fetal Brachial plexus palsy Fraktura Claviele Kematian janin Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusikan neuroblgis permanen Fraktura humerus Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu Meskipun ada sejumah faktor resiko yang sudah diketabui, prediksi secara individual sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin, Faktor resiko: Kelainan hentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat_persalinan dengan distosia bahu dan bu yang pendek. Faktor Resiko Distosia Bahu 1, Maternal Kelainan anatomi panggul Diabetes Gestational Kehamikn postmatur Riwayat distosia balu ‘Tubuh ibu pendek 2, Fetal © Dugan macrosomia 3. Masalah persalinan + Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) + ‘Protracted active phase” pada kala I persalinan + “Protracted” pada kala II persalinan Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persafnan kak I dan atau kala I yang memanjang, Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia babu yang berulang terjadi pada 17% pasien. Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatabksanaan pasien dengan rivayat distosia bahu pada persainan yang lal 1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamikan, itoleransi ghikosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya. 2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien dan keharganya. American College Of Obstetricians and Gynecologist. (2002): Peneltian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa : L. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah 2. Tindakan SC yang dikkkukan pada semua pasion yang diduga mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, Kecuali bila sudah diduga adanya Kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram. PENATALAKSANAAN 1. Kesigapan penolong persalinan dakim mengatasi distosia bahu sangat diperlukan, 2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. 3. Lakukan epsiotomi. Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan babu anterior dari simfSis pubis dengan berbagai maneuver : 1. Tekanan ringan_ pada suprapubic 2. Maneuver Mc Robert 3. Maneuver Woods 4. Persalinan bahu belakang 5. Maneuver Rubin 6. Pematahan kkvikula 7. Maneuver Zavanelli 8. Kleidotomi 9. Simfsiotomi 1, Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan curam bawah pada kep: Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepata janin. 2. Maneuver Me Robert ‘Tehnk ini ditemukan pertama kali okh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya Wiliam A Me Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terditi dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu ‘Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi, Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang tethimpit. ‘Maneuver Me Robert Fleksi sendi tutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal) Analisa tindakan Maneuver Me Robert dengan menggunakan x-ray Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis 3. Maneuver Woods ( “Hood crock Dengan melakukan rotasi bahn posterior 180° secara “crock serew” maka bahu anterior yang terjepit pada simisis pubis akan terbebas. ‘Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin, Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis 4. Melahirkan bahu belakang A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri lumens posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin CC. Lengan posterior dilahirkan 5, Maneuver Rubin Terdiri dari 2 kngkah (1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu (2). Tangan mencari babu anak yang paling madah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua babu anak sehingga diameter bahu mengecil dan mekpaskan bahu depan dai simfisis pubis Maneuver Rubin I A, Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit 6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP. 7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan mellui SC. Memutar kepaka anak menjadi oceiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi. Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedakam vagina 8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting Klavikula. 9. Simfisiotomi. Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia balu ‘Minta bantuan —asisten , ah anaesthesi dan ahli anaesthesi. Kosongkan vesica urinaria bik penuh. Lakukan episiotomi mediolateral has. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan taksi curam bawah untuk melahirkan kepak. 5. Lakukan maneuver Me Robert dengan bantuan 2 asisten. Pepe Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan datas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan : 1. Wood corkscrew maneuver 2. Persalnan bahu posterior 3. Tehnik-tehnik bin yang sudah dikemukakan diatas. Tal a maneuver terbaik diintara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Me Robert sebagai pian utama adalah sangat beralasan, Rujokan 1, American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder dystocia. Practice Bulettin No 40, November 2002, Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting feta-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998 3. Gherman RB,Ouzounian JG,Goodwin TM: Obstetric maneuvers for shoukler dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 178:1126, 1998 4. Gherman RB,Ouzounian JG Satin AJ et al: A comparisson of shoulder dystocia- associated transient and permanent brachial pkexus pabies . Obstet Gynecol 95343,2003, 5, Hemandez C, Wendell GD: Shoulder dystocia. In Pitki RM (ed) Clinical Obstetrics and Gynecology Vol XXXIIL Hagerstown Pa,Lippincott 1990, p526 6. Jennet RJ, Tarby ‘TJ: Disuse osteoporosis as evidence of brachial plexus palsy due to itrauterine fetal makdaptation. Am J Obstet Gyncol 185236, 2001 7. Jennet RJ, Tarby ‘TJ, Krauss RL : Erb’s palsy contrast with Klumpke’s and total palsy: Different mechanisme are involved. Am J Obstet Gyncol 186:1216, 2002 8. Lam MH, Wong GY, Lao TT: Reappraisal of neonatal chvicular fracture Relationship between infant size and neonatal morbidity Obstet Gynecol 100:115, 2002 9, Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7 ed. Mosby, 1999 10, Spong CY, Beal M,Rodrigues Det ak: An onjective definition of shoukler dystocia : Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gyncol 86;433, 1995 Diposkan oleh B. Widjanarko di 08:40 3 komentar Label: Distosia DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN DISTOSIA AKIBAT KELAINAN pada JANIN dr Bambang Widjanarko, SpOG Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kebainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin, Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan Kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan, UKURAN JANIN PADA DISPROPOSISEPALOPELVIK Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebiban pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berkebih adalah 4500 gram. Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, keltinan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kekinan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan. Penilaian Ukuran Kepala Janin Upaya untuk meramakan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil_ memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evahasi terhadap maneuver Mueller Hillis dan menyimpukan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan Kegagalan desensus kepakt janin, Ferguson dkk (1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvie ( yang dikermukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat Kurang. Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramakan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin, PRESENTASI MUKA Merupakan akibat Kelainan Sikap ( Habitus ) berupa detleksi kepala maksimum. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan tergangeu akibat bregma (dabi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan in, gerakan fieksi Kepala agar persainan pervaginam dapat berkngsung terhalang, maka persalinan-mukal spontan per vaginam tidak mungkin terjadi Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepak per v pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1m masih dapat berlangsung 1: 2000 persalinan. Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka (hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin) Etiologi : © Tumor leher janin + Liltan talipusat + Janin anensepalus Kesempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen) Edema muka janin pada presentasi muka Mekanisme persalinan pada presentasi muka: Presentasi muka jarang terjadi bila kepalt masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka . Mekanisme persalinan terdiri dari densensus — putar paksi dakm ~ fleksi — ekstensi dan putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi purar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam ‘Tujuan Putar Paksi Daim adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi, Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan ileksi Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul, Persalinan babu berlangsung seperti pada presentasi belikang kepal. la presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah Moksse juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter oceipitomentalis Penatalaksanaan: Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalnan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dikukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka temminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan, Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran_posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modem tidak lagi dikey} PRESENTASIDAHI Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi: moderate. Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bik VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar. Presentasi dahi Pada gambar 20.5 diatas, terlinat bahwa kepala berada diantara possi fleksi sempuma dengan ekstensi sempuma. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat has, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi, Diagnosis Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis —ubun-ubun besar — orbital ridges —mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemerksaan VT. Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan_persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala, Mekanisme persalinan Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya mokse hebat yang memperpendek diameter occiptomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempuma atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dabi yang persisten hanya dapat berlangsung.bikt terdapat molase berkebihan sehingga bentuk kepala berubah, Moksse berkhihan akan menyehabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dah: menjadi sul. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menctap, prognosis persainan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jan kihir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka. LETAK LINTANG ‘Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubub ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh Karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”) Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi letak lintang : akromial iri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka kejadian 1 : 300 persainan tunggal (0.3%) Diagnosis * Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat mskbar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. + Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iiaca. + Pada dorso-posterior, teraba bagin kecil pada palpasi dinding abdomen, * VP pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapukt dan klavikula, Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepake. * Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut Jetak lintang kasep - neglected transverse lie. Etiologi Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor Janin Preterm Phisenta previa Kelainan anatomis_ uterus Hidramion Panggul sempit Avene Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiiliki. kemungkinan mengalami kehamilin dengan presentasi intang 10 kali fipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen") dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan Jahir. Letk plusenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang. Mekanisme persalinan Letak lintang kasep (“neglected transverse lie") Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patolo gis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR. Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm nonval dengan presentasi fintang tidak mungkin berlingsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan_prolapsus Jengan Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan balu masuk kedakm SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”) Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalian berlingsung dengan mekanisme conduplicatio corporae. Penatalaksanaan: Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk mehikukan SC. la minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi liar pada presentasi linlang tanpa disertai komplikasi lain Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insist uterus lebih baik dilakukan secara vertikal. PRESENTASI RANGKAP Prokapsus lengan disamping bagian terendah janin, Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat herlangsung normal. Angka kejadian dan Etiologi: Angka kejadian 1 : 700 persalinan Keadaan ini disebabkan okh hambatan penutupan PAP oh kepala janin secara sempuma antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm. Prognosis dan Penatalaksanaan + Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari : © persalinan preterm, © prolapsus talipusat dan © prosedur obstetrik yang traumatik + Pada sebagian besar kasus, penatalaksannan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditark sehingga tidak lagi mengganggu jalannya_persailinan © Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepak kedalum jalan lhir secara bersamman Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR Satu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation ) pada proses persalnan. Pada 10% kehamitan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang norm, namun_sebagian Kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang iu dan dilkasi terscbut DIJ terdengar paling keras. Pada persainan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar . Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang Sehma persalinan berkingsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sebingga terjadi fleksi kepala. Setelah diktasi kengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah > a(1y Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior 1. 65% kasus, kepakt melakukan PPD sejauh 135° sehingga occiput berada dibelakang. simfisis (rotasi panjang) — persalinan spontan pervagnam nonral. 2. 20% kasus, kepala tidak dapat mebkukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest). 3. 15% kasus, terjadi PPD 45" kearah posterior (rotasi pendek) + pasitio occipitalis posterior persisten. Kepala melakukan PPD sejauh 135° sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotast ‘panjang) —» persalinan spontan pervaginam norma. INS aN = Ree et mn a 1 Rotate ate nde =a Seen re N¥ 5 aN SRistorttrememiirdencs — " gocnwumenrateretanpeton Tetbvemmn pe once eo atatanierewen, 15% kasus, terjaii PPD 45° kearah posterior (rotasi pendek) — positio occipitalis posterior persisten. Persalinan pervaginam dapat terjadi mela berbagai kemungkinan 1. Persalinan spontan, 2. Bkstraksi cunam dengan occiput posterior. 3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan dikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam, 4, Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirk an, Prognosis Fiypatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplkasi persafian yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengakimi persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi_ distosia. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten (deep tranverse arrest —letak malang melintang rendah) Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifiat sementara (penempatan) sebehim berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila koniraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan. dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cumam outlet. Bila Kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlingsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cumam dengan oceiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selaki sederhana, Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup mangan untuk terjadinya rotasi kepala Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molse dan pembentukan caput yang berlebihan, Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan, DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin, Seringkali disertai dengan kebinan lain terutama NTD's. BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 ~38 cm : pada hidrosepalus dapat mekbihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 c1 Volume CSF umumnya mencapai 500 — 1500 ml dan babkan dapat mencapai 5 liter mada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang. Diagnosa dengan ultrasonografi bin mudah dilakukan yatu. dengan mengukur diameter venirkel bteral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen, DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia Pembesaran abdomen janin dapat terjadi okh Karena + Vesika urinaria yang penuh, + Pembesaran ginjal atau hepar. + Asiles Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus

    You might also like