Phụ lục I

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỌC

(Dùng cho học sinh xin học tập trong thời gian dịch Covid-19 tại nơi cư trú )

Kính gửi: - Ông Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội
- Ông (bà) thủ trưởng đơn vị ..............................

Họ tên cha, mẹ hoặc người giám hộ: Đỗ Quang Anh

Đơn vị công tác: Trường Đại học FPT cơ sở Hòa Lạc
Địa chỉ đang cư trú: Thôn 7, xã Thạch Hòa, huyê ̣n Thạch Thất, TP Hà Nô ̣i.
Xin học cho học sinh: Phạm Thị Đào
Ngày sinh: 01/05/2005 Nơi sinh: xã Thiết Kế, huyê ̣n Bá Thước, Thanh Hóa
Địa chỉ đang cư trú: Thôn 7, xã Thạch Hòa, huyê ̣n Thạch Thất, TP Hà Nô ̣i
Là học sinh lớp :11 Hệ............... Ban: .............. năm học: 2021-2022
Trường: THPT Bá Thước Tỉnh (TP): Thanh Hóa
Lý do: Do tình hình dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, học sinh đã di
chuyển về nơi cư trú không kịp trở lại trường cũ để bắt đầu năm học 2021-
2022.
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật.
Xin trân trọng cám ơn./.
. Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2021
(Cha mẹ hoặc người giám hộ ký và ghi họ tên)

Xác nhận của địa phương Ý kiến của trường tiếp nhận
nơi cư trú

Hiệu trưởng
(Ký tên và đóng dấu)
 2
Phụ lục II

DANH SÁCH HỌC SINH XIN HỌC TẬP TRONG THỜI GIAN
PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID-19 TẠI NƠI CƯ TRÚ

Đơn vị: Trường THPT Bắc Lương Sơn

TT Họ và tên học sinh Ngày sinh Xin học lớp Địa chỉ cư trú
1 Phạm Thị Đào 30/04/2005 11 Thôn 7, xã
Thạch Hòa,
huyê ̣n Thạch
Thất, tp Hà
Nô ̣i
2
3
4
5
……

Danh sách trên gồm….. học sinh.

Hà Nội, ngày ….. tháng …. năm 2021

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)