S STRACON ENCUESTA DE PREVECION, IDENTIFICACION Y CONTROL DE CASOS COVID 19 Apelidos y nombres: GUEvseD Penoo force Less Centar 975 204 09 € Edad: 4/7 Tata: 2 0 eas Area de trabajo: Cargo: pf Uelavet® — Correa: Jorge 9 evena prado @, 7 Direcciin actual Carle. Feenezare 114 yng. Stn conew2o - cy iclayo 41. Tien usted alguna de las siguientes enfermedades y/o condiciones médicas: sic) NO (0) Si respondiste SI, especificar cudles (Puedes marcar més de una opcién) ( ) Diabetes Melitus (_) Asma bronquial moderada o severa (_)Hipertensién arterial (( ) Obesidad tipo 2 (IMC > 35.00) (Cancer en tratamiento o en control (._) Enfermedades que lleven a inmunodepresién ( ) Se encuentran en estado de gestacion 2. zToma medicamentos regularmente? si) NOX) Sitespondiste SI, por favor, especficar cudl es: 3. {Tene sospecha de tener COVID 190 ha sto dlagnosticado con COVID19? ETS) NOC) Sireepondié Sl, especticar amis detale: ey 6) wey pe Junio Fur ASustortpticd 4. gPresenta 0 ha presentado en la fia semana alguno de los sitomas mencionados lineas a) No Si respondiste SI, especificer cudles (Puedes marcar més de una opcicn): (Fiebre T 2 37.5° ( )Tos seca ()Dificutad para respirar (Dolor de garganta (Dolor de pecho ( ) Congestién nasal 5. Tene algin familiar o contacto cercane con COVID 197 si) NOC) ‘Si respondié SI, por favor, especificar si tuvo contacto con estas personas en los iltimos 14 dias: 6. Sefialar s alguna de las personas que vive con usted tiene las siguientes condiciones: (94) Aduttos mayores 260 aos .Cuantos?:_O7 (_ } Familiares con tas enfe en la pregunta 1 FIRMA Y ON BB IGT { recHa: 1) 04 2/ Se recalca que esta informacién es CONFIDENCIAL y tiene la condicién de Declaracién Jurada, Cualquier duda puede contactarse con: \uan.espinaza@stracon,com y Yonalan purizaca@stracon.com,