PENGKAJIAN KEPERAWATAN __ | Nar MEDIKAL BEDAH Re al Mrs : 2/te 2 Ve/t0-21 put 18:99... rl. Pengkajian: A. PENGKAJIAN DATA DASAR Kesadaran: JCM © Apatis o Delirium a Somnolen © Soporocoma Coma boc, P22 X/mnt, (Aktual/Perkiraan) Pekerjaai Diagnosis Medis: 1. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan sekarang Alasan masuk Wien mengevh 2 Nes yay ie pour yee = Felbirge Eben or r to Kemidien Stele Aileen pengksi Fangs WP 7 A. Nem diseyeb Fen ops aiher 19 Ato edo - when morte Ath proses invetip, A proses pamyelit, myer ‘es* seperti Pesfo Elli (hehes) seleelsh Kid, THR MEA 9, mon Mibng hmiel. Elfen J*5* rengstaven Adele mst maken AUT MYO sy a pegstcan, srt nye & Dipindai dengan CamScanner2). Riwayat Keseahatn Dahulu Pade (21) , Wien teckongitm. dan dyouet dt Bed tone, Kemudion pa tengyat tafe lar Kien negai¢ Gud-l9 dan at tranger Ke tuengen CP- Kiten haat cour-15, het pertome mave es (>/e 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram 4 O7®&) CRS SSS 4 OF oe 0: perempuan, : laki-taki, Q + :meninggal, 4: pasien Xt meninggal Dipindai dengan CamScannerional Gordon 2. Pengkajian F Kesehatan a Pola Persepsi Dan Penangana M9, Persepsi terhadap penyal Kebiasaan: 0 Merokok : Tidak o Ya, bungkus....../ hr, lamanya.§.. oMinum Alkohol : tidak 0 Ya, berapa botol ... ‘0 Obat- Obatan; gridak o Ya, nama obat 2 Lain Iain Reaksi Alergi Aas. 24z, Tindakan der Do b. Pola Nutrisi/Metabolisme Keluhan: Diet/Suplemen Khusus “korn, T%P....... Perubahan BB 6 Bula Terakhir: Tak ada) 8. (10). Asupan nutri: tbral oNGT 0 Parenteral oGastrostomi Riwayat Masalah Kulit/ Penyembukan (Fak ad Ada.. Pantangan/Alergi:...04c%. Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran): Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selam (jenis, porsi yg dihabiskan) dirawat (jenis, porsi y3 dihabiskan) i Pagi: Pagi: minum Kopi metenen TTP Siang: Siang: Negi 4 Lee + Sr mma WP Malam: Malam: Net LAC 4 seyr mekenen TTP (Adee hets) Nagy mace kklien berkurarg » tataee nuit $j ve Kesimpulan: Dipindai dengan CamScannerc. Pola Eliminasi Keluhan. Pola Defekasi Pola Urinasi Frekuensi.. 43. 2h Wama.2gning Yetoringrs Kandungan (darah/protein/dtl.. Baw..KNSS, Banyaknya...2.4¢,¢.em Aack ode Alat bantu Kien bask mengeler Kesimpulan.. aponaguen,,..cemne =p-pen Dengan Alat Bantu, 2= Bantuan dari tergantung/tdk mampu) Kemampuan Perawatan Diri ( orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, Aktivitas TL ]2 13 14 Makan/Minum Mandi Berpakalan/berdandan Toil Mobilisasi di Tempat Tidur Berpindah Berjalan Menaiki Tangga Berbelanja ‘Memasak Pemeliharaan rumah dd Qcle}clco| ALAT BANTU:. J Tidak ada, Kruk___ Pispot ditempat tidur__Walker___Tongkat___Belat/Mitela. 5 |S S Kursi roda. Kekuatan Otot: Akkuites (olehrege klien Ader Hratega4 Kesimpulan, Dipindai dengan CamScannere. Pola Istirahat Tidur: Keluhan ;,Selverge, Kllen, mengelehicen fuse dex. efenfer den eve, Aroengpn Vala, tidur siang, ‘Tidur sore. Merasa segar setelah tidur 7 Ta ‘Tidak Kesimputan:_Whshet Adve Ken Sedat Fryennat f. Pola Kognitif -Persepsi Keluhan : .Métera~,_ Hien Status mental: J Sadar. Terorientasi Kelam Pikir___Kombatif. Afasia reseptif. Mengingat cerita buruk Tak responsif Bicara: Js ‘Normal, Tak Jelas____Gagap___Afasia ekspresif Bahasa schar-hari_V)__Indonesia, J Daerah__Lain-lain___ Kemampuan membaca, bahssa Indonesia a Tidak Berkomunikasi:_~/_varridek Memahami:_V/ YarTidak, Tingkat Ansietas: (ne) Sedang / Berat /Panik) Felerrga Keterampilan Interaksiz Tepav/Lain-lain, Pendengaran ;ftml__DBN, Kerusakan (Kanan /Kiri) Tuli(Kanar/Kiri) Alat bantu dengar ‘ark _-4= Penglihatan :A¢emet_ DBN__—_Kacamata Lensa Kontak__ Kerusakan Kanan/Kiri, Buta, Kanan/Kiri Katarak____Kanan/Kiri__Glaukoma, Protesis____Kanan / Kiri__Ya/ Tidak, Vevnige Hien mengation shite jo merage sei ones denen revs Kens Fetihige neem dn ectentfa banda Heater nach mites Rergekir 15 Acted Bene Karena Aare adm angoste febere ba yours werteste penpetir Fret lelerge Hien wengeteten bebe geben ns denjoln Aornelvh dies siege Weleeeny Kembatn ieharge membw™ beri ad Ke for sews» HAG lien mengetaten behwe at Yes gece 1 heye ne oe slen fenrbe ebatn sey HOF Mingempestom enjalen ersawt nanvn beri in srenekin Wesor , hal thy wronumbelican Kelehwwelinn ten sack eh leben, set ink Yo avast Dipindai dengan CamScannerVertigo: Ketidak nyamanan Ger) fi Deskripsi. (1s/ie! 21) pre op (4 fola1) post op ‘dak ada Y_Akut___Kronik Pp: Syed digtaean oth poser pemtetie | en dreedabken oleh progdur ines Q : Sek tee epnh ateve’ | fet feo seperk ath” R: Nes Heese dilener —Stbde Ken Ss ele myer 4 T: Ny es hites hinst Penatalaksanaan Nyeri: Kesimpulan: Kien merase en miek_At (her Stbeleh Ki dan Kehoe Ken Tmerag hewilie den pie tow benbe=5 penfaiat yg atdunte Kiven g. Pola Peran Hubungan Keluhan, Pekerjaan:_Petert Status Pekerjan: Bekerja Ketidakmampuan jangka pendek___Ketidakmampuan jangka panjang Tidak Bekerja Sistem Pendukung:__V__Pasangan Tetangga/Teman Tidak ada_U__Keluarga serumah____Keluarga tinggal berjauhan Masalah keluarga berkenaandengan perawatan di RS:_ Kak +84 Kegiatan sosial :_Bérkomenicess dp terage clei vie fon Dipindai dengan CamScannerh. Pola Sekst 1as/Reproduksi Kien haat nengelhken apepin Keluhan Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): Masalah Menstruasi: Ya. Tidak, Pap Smear Terakhir: _— Pemeriksaan Payudara/festiMandiri Bulanan:__Ya, J _ridak Masalah Seksual B/D Penyakit:_Aak_-4+ Kien Adee mem Kesimpulan : Age i Pola Koping-Toleransi Stres: : Keluhan:. haek he Masalah (finansial, perawatan diri): Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:_’ Tidak, Ya Hal yang dilakukan saat ada masalah: bercest® 4) _etnge 47 berdso pa then Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:_ Hate eo Keadaan emosi dalam sehari hari:_U___santai tegang Kopir ors ghee Kigen Mek feyensow Kesimpula j. Pola Keyakinan-Nilai Keluhan: Ader mengelheen apap . ‘Agama: Seb... Pantangan Keagamaan: cay rsitany Ibadah selama sakit: Sema Kt Klien pring Ye _gerej Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini Ya__\)_Tidak Nx Chen BAH hembikts Megeteh » se te Dipindai dengan CamScannerPEMERIKSAAN PENUNJANG Laoretonim (15 -t0 - 21) Jenis ee Kirnia Kline a Tote Prstetn Talat Gio- 19 Herm ot Ass ab ofa 38-8 rendeh aitetelin 4A otal W209 Knant s@or a5 U/L 238 Norn et sert woe an Normal Ureum dere Ay ms/al 40-60 Normat Krrebinin dere 215 ms fal og- Hormel aps a ms /al 52-200 Normet Eleetralit Nettiom Mammal ZL 130-145 ay Kelvin nb mmol/L 49-50 able Blonde 105 ramet aw format Laboretorivm — (17- (0-24) Jens Has ee Hemetologi Hemop loin 104 9]at 3-16 Fendeh Lettosit 13.5 80 $209 - 0,020 Angsi Hemetorit 307) 40 ~ 43 rend-h Trombse St 332, 09° normal - Nermee me aa @2-92 mcH 2s Py y-3 formet mcue 34 ?lo B36 Norm et Dipindai dengan CamScannerPEMERIKSAAN FISIK Gambaran—: compos mele de darpek lemh Tanda Vital | TD: @67ae 3: 306% N: de ¥h Pi 22rk Kulit Tirgor kelp bake Kepala bent epele norma cen smeteisy Lest C) , benste® ) enigut hen ain MMe mide rontole Leher Temper mess di cibdch Kia de vksren & 9X HAG dy peer keen Rank robe aibagien pO + Herre Wares eee dem ned gat _akerin pS ED, deen Toraks : ~ Parn Te Taek ode terion india, dace din Arpee sete Pa; Fremis Tl Pe: conor */+ As Vesweler » hack ode Sue semen - Jantung 1, (ae rds Mate ferhhel: Paz Pe: pekok A chert yen normen i seep gereteys, in o) en ‘Abdomen Aaskenss aledgnen ( nfed ean ©) Tunpert Brainy VES nermnet Genitalia Taek neeeen Ekstremitas | pygoy tereoa herget , CRT + & adeRe, Muskoleskeletal/ Sendi Klien temper lemeh Dipindai dengan CamScannerLokasi Luka/nyeri/injuri*: Keterangan:*Diarsir bagian Penatalaksanaan Medis : tubuh yang mengalami. Apabila luka — dilengkapi dengan ukuran & jenis Iuka Jenis/nama an THTP (Tinget Kelod dan Angsi pete! Fretuens 2x, be Dipindai dengan CamScannerANALISA DATA Pre op No DATA ETIOLOGI PROBLEM TGL. po: = Klien temper meringis omer coll > PR tara x L Nyes Alok oon Pembenjinken pa = Penskojien pars + Lcher Po: NyeA Aisdodken oleh] V proses pendfelie Bs Mer Aerose Sepa | Perelenen Yerdigen ahusve~ bse sete or Nyed tevese ab Ghee v Stel Kia Nyers AE go: Shee mea 3 Tos Neri fils Kinbl Dipindai dengan CamScannerANALISA DATA fe © INO/ [TGL DATA ETIOLOGI — Do: = Kelvorge temper Kehoe = veerge tempat comes vs: = leeese Uren mengeteben ae dor ded rene pertekit Yo aidedte Kien bemstl tetera Hien berterye jotany Koran Apert kit Ao atunite Eben Prot lolli ny Kereny sunber Pengelehior Lt Defisienst Pergetehver Degistenss person Dipindai dengan CamScannerANALISA DATA tost op INO7 DATA ETIOLOGI PROBLEM [TGL Do: ~ Men tempt meri feds epetare biops : + hisehs = KMen Aempar gels Ny es Aur Ds: = pergleajien PAST: es: Men aie Stl-biem olch prasedur tesie »d nyeca free seperi ai ese Re Nea erese ai lehor Mek KA 6 tek nqei 3 Ts Syed buleng henevl = Kelunge elien mentee Keen (rs regu mein akiloh ayer Adenja Wee msi + Teapatearte Jeong Kir + Mergen serv ore + toot Alt Dipindai dengan CamScannerANALISA DATA Ret op NO/ DATA ETIOLOGI PROBLEM ITGL Do: > Temper benjolen axe ie operhe leer Yo aabaleH Lop Peryen J cme Adenfa Wee 195 | pesico infeed - Hy 014 oe lay Crendsh) Penbaleh=r ~ post op biopsy Went = { el ~ Lebkost \g.620 Chrepi) - beri herp merh 0S: = Kelbersp Klten meng tekion Regge mekon tien Herun den berfe rekan sedilie Neeasi Kure + fenke Ged Dipindai dengan CamScannerRENCANA KEPERAWATAN Diagnosa NOC NIC Nyea Alt Tingket Nyerti (2102) Katern hesil : = Neh Yor atileparteon (4) HRA SIS epsee myer (5) = ree Ge she (5) = Rrevtens ropes Cc) Naps maken Krtbed= heal ¢ eta) = Hasek /tzingines mace (5) = tntere mecaren (5) = tex, nuts (5) Mandyemen Nya (400) Aichurtes + = Lakeyen pergk jin ren Korpebensie = daseuss pete mer Vergel Kerdeersfanener Tenens et Pengieme njet toby eualdtor hal? pester - dx bere ptor {> wronpedserst den prenvanten myer = pm dan nplenectesitn Indeken form peryre Une menunnean MY = Rebar YE eng. tmpleratenta: Andke pervenan myer Dipindai dengan CamScannerRENCANA KEPERAWATAN No] Diagnosa NOC NIC Depisvens Pengelahwen : proses Pengdyeren + proses Penseblner | perqekit ( 1603) Penyokit (5602) cate heal + | pekuitess — feredter spesiple peryeie (5) = Ferber” peed (5) . TenR= den ah pery awit (5) = strtes) untek mmaminsenelion perkemboere Penyqokit 6) — Keay hingteek persedehew ferent dy proses Pendekt 49 spesipe + Jeleskan patopisile 5s Pen hit = pence plese Wordise= van mergens a 3447 waren Ja Per eh = jeleseon mesens POF peace k Ben Yetenange Hest fends pesien = bent ingorensst Pendens -pemeriieseor Ategnashie 5 tersease Dipindai dengan CamScannerRENCANA KEPERAWATAN No] Diagnosa NOC NIC Ranke tapers | Pensembuer (He: pang | perew ston aera (arta) Cer) Srjeten (3440) Katerie hei lt aldkutes + ~ Mempertiracen kan Bish ~ peakss deerh SMfote lant Cs) fehely tener, = Memperkirckn lear aus eee whe teo” ee enress = Pemboentrlnr bockces Mee (5) + Briteme ai Wit gekvterey= (5) = Leben Aled glaterny= (5) = peningiccten suhy «) te Ase ote mombor prose penyemtsber| [pe ~ Barth an Aaeplh orkthe we - berenem dvi Aaerch Y> Deeg ke rte Ao kerery Desh = monitor dente Ar 58S Inpelest = GN RR 5 seh UNE Pelindingy Se}etten = Ayer pesten dan \eelYS corn mrecoweh KS Insist selene mnenK etm tine ten VelO™ we merged sede tarde Infekst Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Inisial Nama Klien : Th. M Diagnosa Medis Wor regio colli (5) SUsp- Mahgnency Ruang Rawat: cp No] Tel Dx Implementast Evaluasi Dx 4. | \B-Ob-21 | monkor bande tere S: 19-008 | Mt = melewiten pengeaicn Me Com konpchn se - eno ryt Uyen Cora Mergontrol nye yay reletesesi ges Releen ~ Penskdin nyen PLES T= Pir Nyed Awebkn deh Prose pany at Qs Nyes Ferm opek Bo faust" Fe Nyabpe rate oll Go: Sleda myer 43 Te nye Wes ho Oo: = ene renege - Tw qa 26 he may we : 6% St thre tH: a2x*h As - emcee telun febe e: = yntevenss lagen Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Inisial Nama Klien : Diagnosa Medis Ruang Rawat No] Tel Dx Implementasi Evaluasi Dx a, | BT 2t | Mengksi Anskt er . 1: 5 we Pengetehtion tecteest = Keen an lelurcy cuden wangehdns Ama oll L mredplesken menses Perfekt 45 diclems tm RN erp = werjelstn tote Ane 26 teu draror AG, = wonbenco NEOTTRE moyeet haben optechp Ye Alem alewkn deterg pemick 5 Elven | alent 0: ~ Welwage leon temper phen A Depisers Pengetahuen teches) e: lnkervens Arberkerhicn. Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Inisial Nama Klien : Tr. M Diagnosa Medis Ruang Rawat ep a Tgl Dx Implementasi Evaluasi “| x 3 | lo-to-zr |= member Korsish WHR |g coe Pronterl pda aes = Kelteay Bien mengebeen kien 18 D9 4> inpeesi Meg wail macen = Beater tetergs HE | Felagye Ulten mergrrhn S| end Aare adard= | Pm dordeng ads Ann 9°) ier infeks = mombor sua Aun = Aryrteen mete P09 cuerp. oO: ea atahith perl I. T? Je tevkost 36, 8°C 13.520 A: remo infers wreruensi Aleyeten Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Inisial Nama Klien : “H+ M Diagnosa Medis Ruang Rawat No] Tel Dx Implementast Evaluasi Dx 4, | tSeto-21 |= mengks Uleng eyed S: Avrestcnn then = Kien mengeheleen mye’ ee 49 WS e 7 a ° 19-40 wegecpten tenes mesh son respecte tetrie racks | — Kiten mengphelcen peleuren Hrentie > aboen nepes den ~ mengmnyrver yen den) Yelurge ellen untuk reapaegs non deg |” TOPE as wea meme | PRET TE ar dee wussig Cmase reheat an mote] = ee mes aaoaee Bee rosy fesuneen Ehen ‘ ) = 8 Wye Herons mpeck use” ote rege | foes 2 = Te ylerg Ant! Ae ae tyes Neat teeetess 2° \nkeeven’ ailany tien Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN Inisial Nama Klien : Diagnosa Medis Ruang Rawat No] Tel Dx Tmplementasi Evaluast Dx 3 | Ale-21 | - montor tarde don sfele |g: (10.00 un) | Fee se ~ Kelunye hen mengobekes Hien = monitor suhu fLvh gi, kop bef mean 0: = bende & Leer Een chempeke erwtcre Vonereloe oe ee ak = Levbost + [3540 A: pesen ply Pe: newer Avelnebicon Dipindai dengan CamScanner