PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PURWOHARJO. jl-Bhakti Husada No. 05 Purwoharjo SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor 440/5271/429.112.27/2020 Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS PURWOHARIO, kecamatan PURWOHARIJO Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ARIF RAHMAN HAKIM ‘Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 13 November 2000 Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA Alamat : DUSUN KRAJAN RTRW : 1B Desa/Kel : PURWOHARIO Kecamatan : PURWOHARIO Keperluan : PERSYARATAN PENDAFTARAN KULIAH Data Pemeriksaan Respiratory Rate : 20 /minute Suhu 2 365°C Heart Rate : 80 bpm Mata Ka/Ki : Baik Tinggi Badan: 162cm Telinga Ka/Ki : Baik Berat Badan: 62kg Test Buta Wana: Normal Sistole : 110 mmHg Keterangan Lain: GOL. DARAH: O Diastole : 70 mmHg Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan : SEHAT DAN TIDAK MEMILIKI GEJALA INFLUENZA Demikian agar yang berkepentingan maklum Shs PEMERDAFTAR NILAI SEKOLAH MENENGAH ATAS PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Nama Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional : Tempat dan Tanggal Lahir —: Bonywanai,. 12. Ne TAHUN PELAJARAN 2019/2020 12782 Ae: Mata Pelajaran Nilai Ujian (Kurikulum 2013) Sekolah Kelompok A 1. | Pendidikan Agama dan Budi Pekerti n 2. | Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 86 3. | Bahasa Indonesia a¢ 4, | Matematika gs 5. | Sejarah Indonesia 82 6. | Bahasa Inggris 86 Kelompok B 1. | Seni Budaya 87 2. | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 90 3._| Prakarya dan Kewirausahaan 87 4, | Muatan Lokal _ a. fahasa jamin 84 b. c. Kelompok C 4. | Matematika 8s | 2. | Biologi a as 3._| Fisika 88 4. | Kimia 84 "6, | Piihan Lintas MinalPendalaman Minat Bahasa Aan Sater Inggeis _ 86 Rata-rata 86,24 IN 4 GENTEN| ia maa NIP. 19620522 198512 1 002KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, + v DAERAH JAWA TIMUR, Nomor: 13 0730584 RESORT KOTA BANYUWANGI Jalan Brawijaya 21, Banyuwangi 68417 ~ RAT KETI jAN CATATAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/005832/VII/YAN.2.3/2020/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa This is to certify that Nama + ARIF RAHMAN HAKIM, Name denis Kelamin Se Sex Kebangsaan IN Nationality popes Agama Religion ae ‘Tempat dan tal lahir ae BANYUWANGI, 13 NOVEMBER 2000 ‘Tempat tin DSN. KRAJAN RT 01, RW 03, DESA PURWOHAR\O, KEC. Current address PURWOHARJO, KAB. BANYUWANGI Pekeriaan S\ ee PELAJAI WA, Citizen card number +95100817 {9p00dag D Nomor Paspor! KIFAS/ KTAR* EX FX& Paspport/ KFAS/ KEFAP number Bumus sidik jari Fingerprints Formula selama Indonesi a . P a during his/her stay in Indones 3 sampai dengan 4 ~ until :. a6 This certificate is issued at the request to the applicant ‘Untuk keperluan/menuiu * 2 ronthennineced : MELANJUTKAN SEKOLAH q Vedio 24 JULI 2020 ‘Sampai dengan cee 21 JANUARI 2021 Dikeluarkan di: Banyuwangi Issued In Pada tanagal : 21 JULI 2020 wee 07 ‘an KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA BANYUWANG! KASAT INTELKAM Apabila dikemusian hari icitstanielanaaaren, La: ‘SKCK in dinyatakan fidak beriaku If the future is concerned involved in the crime/ violations: SKGK is declared invalid *)coret yang tidak peru DI AMIR WAHYUDI, S.Sos., S.1.K. ‘AJUN KOMISARIS POLIS! NRP 82061451NIK i _PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN BANYUWANGI + 3510032231000003 PELUARMIANASIOWA SAYUWANG!KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2019/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ... nn Be KOlah, Menengaly, AtaS..N Nomor Pokok Sekolah Nasional Kabupaten/Kota ......... 2A PrOViNSi sees. AI WOM...) menerangkan bahwa: nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional LULUS dari sekolah menengah atas pada tanggal 2 Mei 2020, setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. N-O5/M-SMA/13/ 03.1. Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun 2020 Tanggal 20 April 2020CSL PENCATATAN SIPIL (WARGA NEGARA ... ENDONBSIA,.....) KUTIPAN AKTA KELAHIRAN Nomot Dari daftar =tentang: kelahiran menurut\Stbld . $ ARIF RAHMAN HAKIM 0 -----------------_. DARI SUAMI ISTSRI.KHOTRUL MUSTAQIM DAN MUSRTAH “<-==---———--—--_- Kutipan inj sesua.dengant keadaan hari ini.