SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua :…………………………………………………………………………………………..

2. NIK (KTP) Orang Tua :…………………………………………………………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………..
4. Alamat :……………………………………………………………………………………………
5. No HP/ WA :…………………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………

Benar Orang Tua / Wali dari

1. Nama Siswa :…………………………………………………………………………………………..

2. NIK (KTP) Siswa :…………………………………………………………………………………………..
3. NISN Siswa :…………………………………………………………………………………………..
4. Jenis kelamin :…………………………………………………………………………………………..
5. Kelas :…………………………………………………………………………………………..
6. No HP Siswa :…………………………………………………………………………………………..
7. Hubungan keluarga Dg Siswa :…………………………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa saya selaku orang tua / wali siswa tersebut Bersedia
/ Tidak Bersedia anak divaksinasi covid-19 guna melindungi kesehatan dan perkembangan anak.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh tanggung jawab
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, September 2021

Orangtua/ Wali Siswa

(………………………………………………..)

Catatan:
Jika tidak Bersedia di vaksin mohon berikan alasan dan bukti keterangan yang jelas dari yang
berwenang
1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..