RSUD dr.

MOHAMAD SOEWANDHIE Nomor CP

SURABAYA Tanggal berlaku
Clinical Pathway Nomor revisi
(TUMOR JINAK MANDIBULA)

Nama pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor rekam medik :
Catatan khusus 1. Benjolan pada rahang bawah.
2. Tampak wajah bagian rahang bawah tidak simetris.

3. Pemeriksaan foto panoramik tampak gambaran massa di rahang

bawah.
4. Benjolan besar tidak bisa di terapi dengan konservatif.
5. Terdapat keluhan yang menjalar ke bagian wajah yang lain.
6. Terdapat keluhan yang mengganggu fungsi bicara atau mengunyah.

No Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

1 Penilaian dan pemantauan medis
a. Anamnesis [ ] [ ] [ ] [ ]
- Rasa nyeri [ ] [ ] [ ]
- Rasa tebal pada daerah lidah, bibir, dan dagu [ ] [ ] [ ]
b. Pemeriksaan Fisik
- Tanda-tanda vital sign [ ] [ ] [ ] [ ]
- Perdarahan intra oral [ ] [ ] [ ]
2 Penilaian dan pemantauan keperawatan

- Melakukan observasi kesadaran, TD, Nadi, Suhu [ ] [ ] [ ] [ ]

- Melakukan observasi perdarahan intraoral [ ] [ ] [ ]

- Melakukan observasi nyeri [ ] [ ] [ ]
- Memantau efek samping obat [ ] [ ] [ ]
- Memantau intake dan output [ ] [ ] [ ] [ ]
3 Tatalaksana medis
- Mandibulektomi dengan GA
4 Tatalaksana keperawatan
- Membatasi pengunjung [ ] [ ] [ ] [ ]
- Memasang infus [ ] [ ] [ ] [ ]
- Melakukan Injeksi Obat [ ] [ ] [ ] [ ]
- Memasang Catheter Urine [ ] [ ] [ ] [ ]
5 Pemeriksaan penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

- Panoramik evaluasi
- Thorax evaluasi
6 Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

- Profilaksis Cefuroxime 1,5 gr (dalam PZ 100ml)

pre op [ ]

- Dextrose 500cc / 24 jam

- Ringer Laktat 500 cc / 24 jam [ ]
- Amoxicillin Clavulanat 3x1 gr/
 Cefazoline 3x1 gr/ [ ] [ ] [ ]
Ceftriaxone 2x1 gr
- Metronidazole 3x500 mg [ ] [ ] [ ]
- Paracetamol drip 3x500mg [ ] [ ] [ ]
- Tramadol drip 3x100mg K/P [ ] [ ] [ ]
- Ketorolac 3x30mg [ ] [ ] [ ]
- Ondancentron 2x8mg iv [ ] [ ] [ ]
- Dexamethasone 2x5 mg iv [ ] [ ] [ ]
Obat Bawa Pulang
- Amoxicillin Clavulanat tablet 3x625 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg

No. Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

7 Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
- Diet cair TKTP [ ] [ ] [ ]
8 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
- Rawat Inap [ ] [ ] [ ] [ ]
- Intensive Care Unit (ICU) [ ]
- Mobilisasi duduk dan berdiri [ ] [ ] [ ]
- Mobilisasi jalan
- Bladder training [ ] [ ]
- Aff cateter urine [ ] [ ]
- Aff infus
- Aff jahitan ekstra oral selang seling
- Aff NGT
- Tes kebocoran
9 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
…
10 Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
Mencegah kecemasan [ ]
11 Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)

- Hindari berkumur dan menghisap luka operasi [ ] [ ] [ ]

- Hindari makan dan minum dari mulut [ ] [ ] [ ]
- Mempertahankan NGT [ ] [ ] [ ]
- Penjelasan untuk menjaga oral hygiene [ ]
12 Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
- Tidak ada dehiscence
- Tidak ada kebocoran saat tes
- Pasien sudah bisa mobilisasi mandiri
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan
Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosis Utama Kode ICD 10

1. Tumor Mandibula klinis jinak D16.5
Diagnosis Penyerta Kode ICD 10
1. Anxiety F41.8
2. Cephalgia G44.8
3. Alergi T78.0
Komplikasi Kode ICD 10
1. Bleeding risk T81.0
2. Parestesi R20.2
3. Airway obstruction J98.8
Tindakan Utama Kode ICD 9
Mandibulektomi 23.19
Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga
kriteria eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini):

1.      Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan

2.      Bila ada pelayanan di luar CP, mohon diisikan pada kolom varians
mengunyah.

Hari V Hari VI Hari VII

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ]
[ ]
 [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ]
[ ] [ ]

Hari V Hari VI Hari VII

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

[ ]
[ ]
[ ]