Inhibitor al rcccptor ului de angiotcnsinli si ncprili2in:1

0 noua clasll de agcn1i terapeutici care ac1 ioneaza asupra SRAA ~i a sis1e111ului
endopcptidazic ncutru a fost dczvoltatll (inhi bitor de receptori ai angiotcnsinei ~i ncpril izina).
Prima clasli estc LCZ696. care e o molccula ce cornbina proprieta1ile \alsananului ~i ale
sacubitrilului (inhibitor neprilizinic) intr-o singuril substan1a. Prin inhibarea neprili.cinei. sc
incet inc~le degrodarca peptidclor nalriurc1ice. <1bradikininei ~i a allor peptide. Nivclt' crescutc de
pep1id natriuretic tip A (ANP) circulant si de BNP isi excrci1ll efectul liziologic prin legare de
n:ceptorii pentru Pl\' $i printr-o generarc crescuta de GM Pc. astfel intesilicand diurc1a.
natriu rcza, relaxorca miocardicl! ~i anti-remodelarea. AN P ~i 13NP inhibll. de asemenea. secr.:1ia
de renini\ si aldostcron. Blocajul selectiv al receptorilor AT l reduce Hl!iOCons1ric1iu. rcteniia de
sodiu ~i apa si hipenrofia miocardica 117 188.

Un tria l recent cart: a in vestig:11 cfcctele pc 1crme11 hmg ale sacubi1ril/valsar1an comparatc
cu ale unui IECA (enalapril) asupra morbidi tatii ~i monalittllii la pacien1ii ambulatori cu lC-ffR
simptomatica. cu FEVS ~ -10% (valoare-prag cares-a modilicat la ~35~o in timpul studiului).
nivck plasmatice crescute ale PN (BNP ?: 150 pg/ml sau N 1-proBNP :::600 pg/ml sau. dacil
fuseser~ spitaliza1i pentrn IC in ultimelc 12 luni. BNP ?:100 pg/ml sau N r-prol:INP ?:400 pg/ml).
~i o RFG cstimatll (RFGc) ?:30 mllmin 1.73 mp de suprafa1ll corporaHt care au putut tolera
perioade de tratamente separate cu enalapril (I 0 mg b.i.d.) ~i sacubitrilfvalsanan (971103 mg
b. i.d.) in 1impu l pcrioadei de run-in 162. in aceast~ populatie. sacubitril/valsanan (971103 mg
b.i.d.) a fost superior IECA (cnalapril 10 mg b.i.d.) in reducerea spi1ali1llrilor pentru IC
deeompensata. monalitatc cnrdiovascularii ~i monalitate totalll 161. Sacubitrilfvalsanan este. prin
urmarc. recomandat pacientilor cu IC-FES care se incadreaz5 in acest profil.

in ciuda superioritllJii sacubitril!\ alsanan \ersus enalapril in studiul P,'\R;\OIG~ I-HI-.

persbtll anumite griji privind siguran1a la ini1iere:i tcrapiei cu ncest medicament, i11 practica
clinicn. l lipo1cnsiunea simptomaticll a f0s1 mai frecventa in grupu l sacubi tril/valsarrnn (la cci
?:75 ani. a afectat 18% in grupul sacubitril!Yalsanan v.:rsus 12% in grupul enalapril). de$i nus-a
inregistrat nici o crc~tere in rata de oprirc a tratamcmului 162 . Riscul de angioedem a fost redus
prin inrolnrea doar a pacien\ilor care au tolerat enali1pril JO mg b.i.d. si saw bitrilfvalsartan pe
perioada unui run-in de 5-9 s~ptamani (a rezuhat o rala de angioedcm de 0.4% in grupu l
sacubitrillvalsanan versus 0.2% in grupul enalapril). De asemcnea. numllrul de pacienri afro-
americani. care au un rise crcscut de angioedem. a fost rela ti v scazut in .icest studiu. Pentru a
mininwl iza riscul de angioedcm C'1UL<ll prin suprnpunerea IF.CA ~i inhibitorului de ncpriliziml.
IECA trcbuie intrcnipt cu eel pu1in 36 h inaintea ini1ierii sacubitrilfralsanan. Tmtamentul
com bi nm IECA (sau BRA) ~i sacubitrill\ alsanan este contraindicat. l:.;.;ist~ preocup~ri adi1ionale
legate de efectcl.: sale aupra degradllrii pcptidu lui beta-am iloid in creier. care, 1eorc1ic. pome
accelcra dcpunerca de amiloid 189•191 . Cu toate acestca. un studiu recent dcsfli$urat pe duratu a 1-1
/ii.: pe pacien1i si\nllto*i a ar:'ltat o cn.:stcre a proteinei beta-amiloid in fonna solubilil mai degrab<'l
decat in formi\ (1grcgantil. aspect care. odatil coaJirmat pe pcrioade mai Jungi la pacicnJi cu IC-

21
 192
FER poate indica o siguran!l! la nivel cerebral a sacubitril/valsartan • Siguran1a pe terrnen lung
trebuie evaluata.

Lnhibitorul c'rnalului If

lvabradina lncetineste frecventa cardiac!\ prin inhibarea canalului If de la nivelul nodului

sinusal $i, prin unnare, u·ebuic folositn doar la pacien1ii in ritm sinusal. habmdina a scazut
cndpoint-ul combinat de monalitate $i spitalizare pcmru IC la pacicn1ii simptomatici cu JC-FER
~i FEVS < 35%. ln riim sinusal ~i cu o frecven1!1 cardiaca ~ 70 blltai pe minut (bpm) care
fusesera spitalizati pentru IC in ultimele 12 luni. prirnind tratamem cu o doza de bt:tablocant
bazatl\ pe evidcnie (sau doza maxim:! tolemta). un IECA (sau ARB) $i un ARA 180• Ageniia
Europeanll a Medicamen111lui (EMA) a aprobat i\'abradina pentru utiliznre in Europa la pacien1ii
cu IC-FER cu FEVS ~ 35% $i in ritm sinusal cu o frccven1a de repaus ?:.75 bpm. lntruciit in :1ces1
grup ivabradina a ad us un beneficiu in supravie1uire 193 bawt pc o analiza reirospcctiv!I a
subgrupului ceruta de E'.\ IA.

indrumarea practica legatA de folosirea ivabradinci estc data in Tabelul Web 7.8.

Blocan tii reccp torilor de tip l ni nngiotcnsinci n

BRA sunt rccomanda1i doar ca alternati\'a la pacien1ii care nu 101.:rcazll IECA 1R2•
Candesananul s-a do,·edit a reduce mortalitatea cardio,·asculara 182 • Valsartanul a do\'cdi1 un
cfect asupra spitalizllrilor (dar nu asupra spitali71l.rilor de tome cauzele) In pacicntii cu IC-FER
care primcau IECA 1 ~.

Combi11a1ia IECAIBRA pemru IC-FER n fos1 evalua1a de catre E~IA. car.: a sugerat ca
beneficiilc depa~esc riscurile doar lntr-un grup sclectat de pacic111i cu IC-FER la care alte
tratameme nu sunt elicace. Prin mman:. BRA SUlll indica1i in iratamentul IC-1· ER doar la
pacien1ii care m1 pot tolcra lECA din cauza efectclor adverse considerabile. Asoci.:rea
LECA/BRA ar trebui restrictionata la pacien1i simptomatici cu IC-FER care primesc un
betablocant dar care nu sunt capabili sll tolcrezc llll ARM ~i 1rcbuie folosita sub supra\'cghcre
strictii.

,\socierea hidraluzinci ~i a isosorbitldinitratului

'.'Ju exista o dovada clara care sa sugcrezc folosiren unei doz" fix.: din aceasta 1erapie
combinati\ la 101i pacienJii cu IC-FER. Dovezile asupra u1ili1a1ii clinice a ace.tei cornbina1ii ~unt
putine ~i provin dintr-un trial clinic randomizat rclati\' mic. efectuat pe pacien\i negri auto-
idemificati (definiJi ca fiind de sorginte africanA) in care a scazut monalitatea $i spi1alizari le
pentru IC la pacien\ii cu IC-FER ~i clasa NYHA 111-IV 10. Rezultatelc studiului sum greu de
ci-1rnpolm asupra pacien1ilor de alte origini emice sau rasialc.

in plus. asocier.:a hidralazina cu isosorbid dinitrat poatc fi luata in considerare la pacientii

simptomatici cu IC-FER care nu pot tolem nici IEC A. nici BRA (sau au contraindica1ic) pe111ru a

22
reduce rnortali1a1ea. Totu~i. aceastii recornandare se batcaza pe rezuha1ele Swdiului Cooperant al
Administra1iei Vetcrnnilor care a recrutat pacienJi simpt0111ati ci cu IC-FER can.: au pri mit doar
digoxin ~i diureticc 184.

Alie tratam entc cu bencficii mai putin ccrte In pacienti simptornatici cu insuficicntii
cardia c:1 cu fractic de c,jcc1ic rcdu sil

Acesti.i scc1iune desc rie tratamcntelc cares-au dovedit a aduce bencficii in ceea ce
prive~1e ameliorarea simptomelor. reducerea spitalizarilor pentru IC sau ambele, ~i sunt
tratamentc aditiona lc utile la pacienti i cu IC- FER.

Dii;:oxinul ~i alte glicozidc dig il:llicc

Digoxinul pome fi luat in considerarc la pacien1 i in ritm sinusal cu IC-FER simptornmica

pcntru a reduce riscul de spi talizare (atiit de toate cauzclc. cat ~i spitalizarilc pcntm IC) 135 d.:~i
efcctul adaugfirii sale la bctablocante nu a fost 1estat. Efctele digoxi nu lui la pacicnfi i cu IC-FER
$i riA nu au fost studimc in trialuri clinice randomizatc ~i studii recente au sugerat o
probabiliLate cresculli de cvenimcnte (mortalitatc $i spitali:u1J·c pentrn IC) la pacicntii cu FiA care
primeau digoxin iQ< 196• Totu~i. aces1 aspect ramane controversat. dat fiind ca o mcrnannl izO
rccentii a concluzionat, pc baza unui trial clinic non-randomizat. ca digoxinul nu are cfect ndast
asupra monalitlltii la pacientii cu FiA ~i IC, majoritatea avand IC-FcR 1"'.

La pacicntii cu IC simptomatica ~i FiA. digoxinul poatc fi util pentru a scadeo free\ cnta
w ntriculara rapida, dar c~lc recomandm doar la pacicntii cu IC- FER ~i FiA cu alura vemriculani
rapida. cfind ahe op1iuni tcrapetice nu pot fi intrebuintatc 196· 1 Y~·~ 01 • De noun ca alura vcntriculara
optima la pacicnti i cu IC ~i Fi A nu a fos1 cert stabi lita. dar majoritatea dovezilor sugcrcaza ca w1
control strict al frecven\ci ventriculare poate Ii cont raproductiv. 0 alura ,·cmriculara in rcpaus de
70-90 bpm estc recomandala. bazat pc opinia curenta. de~i un studiu a sugerat ell o frecven1t1
,·entriculara de pan5 la 11 0 bpm se poate considera acccptabilfi 202 . Acest aspec t or lrcbui tcstat $i
i111buna1n1it prin cercet<iri ulterioare.

Digitaln Lrehuie i11101deauna prcscrisll sub >upran:gherca specialistului. !)me fiind

distribn1ia ~i clcarance-ul. s..: procedeaza cu precau1ic la fcmei. viirstnici ~ i la pacicn1ii cu fu11c1ie
renala rcdusa. La cci din urma sc preli:ra digitoxina.

Aciz ii gni~ i n-3 polin es:ttura!i

Ac izii grn~i n-3 pu lincsaturati (n-3 PUFA) au demonstrat un mic efcct rerapeu1ic intr-un trial
clinic mndomi/_at ma re. 186 Preparatelc cu n-3 PVFA difera prin com pozi\ic ~i doza. Dour
preparatck cu ac id dcosapenta..,noic (E PA) si acid docosahex:ienoic (DI IA) prccum ctil estcrii
de eel pu\in 85% (850 mg/g) au demonstrat un efcct pc cndpoi nt-ul cumulativ de cleces
cardiovascular ~i spitalizarc. Nus-a demonstrat niciun efec1 al preparatclor n-3 PCFA con1iniind
<850 mg/g. nici la pacien1 ii cu IC-FE R, nici la cei post-i nfarct miocard ic.w3 Prcparatele n-3

23
PUFA contimind &50-&&2 mg de EPA $i DHA precum eslerii de etil. imr-o propoqie I: I .2 pot li
considera!i terapie adifiona ll\ la pacien)ii cu JC-FER simplomatica care primesc deja t"'rnpie
recomandala optim!I cu un IECA (sau BRA). un betabloca m ~i un ARA.

Tratamente nerecomaodutc (bcncficio 11edemonstrat) la pacienti simptomatici cu

insuficicn1:1 cnrdiaca cu fractie de cjcctic rcdusii

l nhibitorii 3-hidroxi-3-mctilglutaril-cocnzima A r cd ucta 1:a (st11tinek')

De~i stalincle reduc monalitatea ~i morbiditalea la pacie111ii cu boalli ateroscleroti ca, statinele nu
sunt cficie111e penlru amcliorarea prognosticului pacientilor cu IC-FER. Majori1a1ca studiilor cu
statine au exclus pacien1ii cu IC (pe111ru di nu era sigur ca vor be nclicia).20-l Cele doua mari
trialuri care au sludiat efectul tratamentului cu s1a1i11e la pacien1ii cu IC' cronicll nu au demonstrat
\'reun bcneficiu. 205 Prin urmare, dovezile nu sus1in i11i1ierea 1rau1111e11lului cu SlaLine la
majoritatea pacientilor cu IC cronid. Totu$i. la pacien1ii care primcsc deja s1a1ina pentru o hoa lii
coro11ariam\ subiacentii si/sau hiperlipidemie. trebuie luatil in considerare continuarea
tratarnentului.

A11ticoaguh111 lclc ora lc ~i lernpia antiplachernni

in afara pncien1ilor cu FiA (mat IC-FER. cat ~i IC-F EP). nu exis11\ doveli ca u11
anticoagulant oral scade mortalilateatmorbidilatea comparativ cu placebo sau aspirin:i. 2""-1°"
Studiile care testeaz:i anticoagulantele orale 11011-amagonisti de virnm ina K (NOAC) la pacic:n1ii
cu IC' -FCR sum mome11tan In desP.l~urare. Pacien\ii cu JC -FER care pri mesc an1icoagulamc oral<'
din cauza unei FiA concomi1cn1e sau a riscului de trombembolism , ·enos trcbuie sa cont inue
anticoagularea. ln fornrntii deta li ate se regllsesc in Sec1iunea I0.1.

in mod similar. nu exislii do\'ezi asupra be11eficiilor medicamcmclor antiplachemre

(i nclusiv acidul aceti lsal icilic) la pacientii cu IC tarn boal:\ coronariani1concomitcma. in timp ce
existil un rise subs1an1ial de s:ingcrare gaslroime~1inaln. in special la vars1nici.

Jnhi bitorii reninci

Aliskire11ul (inhibi tor direct de reni11a) nu a reusi t s:'I imbuna1~1ea,c:'I prognosticul

pacien1ilor spitaliza1i penm.1 IC la 6 luni suu la 12 luni imr-un sllldiu ~"x ~i nu e aclualmem<'
recomand:ll ca o alternativtl la LECA sau BRA.

24
 Trnta111en1e (sau asoclcri lerapcurice) care pol d:luna pucie111ilor cu
insulidenr~ cordiac~ cu fractie de ejcctir rt<Ju,~ simplomaticll (elasa \MA 11- IV)
Rf'fUllllRdiri Cla:!-1\'"" N1\c1·· Ker"'
I 1a-zol1d1mlic1ndc (Jlita1.ondc) nu
:ar t1ebu1 '~lit utdJt:>t<:. dt'tMrc«:
111 IA 209.210

p.'C &tcnnuu, tl;gl.r- attl IC 11

cr~c1 ca I hCUIUI d~ ..p1Ulht:UC
1~nlru ll
<\l"S ~1 1nh1buotn Jc COX·2 DI Ill B :!11·:!13
1ttbu1c'1ta(1 pcnuu c3 pot
1.k1t:rm111a 1~te1111c <k «idtu ~·
upl., :igr;1\ 4.nJ (unctia rt:n:tll $1
IC
Dtlu;izi;mul )I ''CnlJ':tnulul nu 111 c 21·1
.. 11111rccom:irn.IJtc In poci1:nt1i cu
!(.>FER \k:t'llln:CC Ch:...: nscul c.lc
apil'JfC' 1 IC $i Sp1tahz:art pmuu
IC
,\d,lugmc.1SRI\ (s:au n Ill c
ulh1biUv1k'lr dC' rtnin~) I.a
-.:o..'Ofnb.1n!JlJ1 lECA cuu un ARf\t
nu cste fC\.'Omnndnll'I dutoriU'I
11\.i:UJUI de
J1dwl\;Jt( rcn.:ila $i hlJ'l('rtahcnut I
1
,\INS-.1111111lll;\niall'lll'C OtSh~1-01d 1cnc .URA· bloc:l nt1 DI rc~cplC)fdOT 31lJliJCC:ns1nc1,ARtvl -Ml:tj,Vlll~ll mln(t.llocon ICl.)l,..IC - 1n~-.li"1<nt2i
"'"d~3._ll '·FEP·111)1,1licieni.J card1~ tu lroq.i: <k c:i<efM: p.bUi1t1.COX-J:-ctcloo\1~.ln ~
• dasa Jc r«urnand:irc
111\ el de C\ 1de1113
\ 1cfc11n11!

Tralamentc ncrccomandatc (nocive) la pacicn(ii si111ptomalici cu in sulicicnFi cardiac:i cu

fractic de ejcc( ic rcd usa

llloc:1111clc e:1nulclo r de calciu

Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (l3CC) m1 sum indicalt! in

1ratamentul pacien1ilor cu IC-FES. Diltiazemul ~i vcrapamilul s-au demonstrat a nu Ii sigurc la
pacien1ii cu IC-FES. 214

Exista o ,·arietnie de BCC dihidropiridinice; uncle sunt cunoscure a crc~re tonusul

simparic ~ i pol avea un prolil de siguranta ncgati\' la pacicn1ii cu IC-FER. F.xistli do\'cZi pri\'ind
siguran1a doar pentni amlodipina 21 $ $i fclodipin~ 216 la pacienJii cu IC-FE R $i pol Ii folosi1i doar
daca ~xist~ indica(ii li.:rme l:t pacienJii cu IC-FER.

. Tra1ame111ul non chirurgical fol os ind dispozitive al insulicicntci cardia{'C cu fractie

de cj cct ie r cdu sa

Accast~ secJiune ofcrll infomiatii dcsprc folosirea ICD-urilor ~i a TRC. in mod cur~nt. dO\'CZile
sunt considenite insuficientc pentru a sus1ine recomandllri de ghid specifice pentru alte tehnologii
terapettli ce. precum tcrapia de activare baroreflcxll 2 17• slirnularc vagalt\ 218• pacing diafragma1ic
2111 220
· ~i modularea contractili1l'i1ii cardiace ~~ 1 .222 impumindu-sc c~rcetilri uhcrioare.
Dispo7-itivclc implan tabilc pcntru monitorizarea :iri tm iilor sau a bernodinamkii sunt discutate in
alte sec1iuni ale ghidului.

25
 Oefibrilntorul cardiac impl:1nt:1bil

0 propor\ie sem uificativa de deccse printrc pacien1ii cu IC. in special cci cu simptomc
mai usoare. au loc subit $i nca$1~plnt. Mulle dintrc accstea sunt cauzate de perturbllri clcc1ricc.
inclusiv aritmii \Cntriculare, br:idicardie ~i asistolll. de~i uncle sunt pusc pe seama evenimentdor
vasculnre coronarienc. cerebrale sau aortice. Trntamentele care ameliorcazll sau intiirzie
progresia bolii cardio,asculare ,·or reduce rata anual!\ de moartc subi ta. dar pot a\ea un efcc1
minim asupra riscului pe via)ll si nu vor trata cvenimcntclc aritmice care pot suneni. ICD-urile
sunt eficicnte in pre,·enirca bradicardici si In corectarea aritmiilor ventriculare po1en1ial letale.
Unele medicamcnte antiaritmice pot sciidea incidc111a tahiariuniilor si a mortii subite. dar de nu
scad moru11itaten total!\. putand chiar sa o creasca.
Reco n1nnd:lri de utiliz.are a dcfibrilatourelor c~1rdlarc irn ulan tnbile la oncien1 ii cu in)uficien•a rardiae!l
RC"et>•1•ndlri C'La...a' N1\d.. I l( d~
_J
l' l't\'C'itflll M't1111dn r3 I \ I ...""3·..,"t,,...
l n tCOtsl<' tc~.:xutnd."'U la fY(k"Ol11 cu arl11nic \1,.'1lU1<:uhui'1 ti: a ptodU\ 11V•tnt11h1ate h.:m,,J111:'1mh,:3..
cu sptran\A de viatA > I M, cu stmus fonC\10-n:'lt bun, pentru :a m!1.11.c us.cul Jc MNltt sub1t2 ~·de
onet cauz3
l'rt,tn,i11 primart
l!n ICD C)lC rccomo.nd:u pc:n1ru a reduce nscul de m03l'le StJb1lJ $•de oritt c3uZ1 La rac1cn\i1 tu IC'
sm1ptd111a111.':1 td:as:a KYf IA II s:au 110 $1 F[VS < 3$"• in c1Ud3 a >3 huu de TMO. cu spctan\~ de
,,.,1 I an. cu sutus ft1nct1c'flal hun . care ti n
14~.1~6..?:?-
(1) B<.. I (cu "'""-'Pfia unu1 inf3rtt m.ocardic ocu1 in uhimcle .JOde 11lc - \e"71 m:uJOS) \
11
I h1JC~10 Ii le I f (f>.I ~ ·.~"'"'

' ICD n~1 est\! rccomet nd~t ta ~1 c 1 cn111 cc au sufco' un infOlr"I m110ean,hc In pnlll(lc ..10 d< zllt ptl!ol Im I ,, 1~8.2~8
info.rt' lko;lret<' in a..."t'Sl 1nt<f\al nu am("lic.\rt.U:4 nr""•l'll'l\1icu1
te.·o nu cs1c rcroiu:uld:u l;t (\:1o1.:icn111 cu (l;i~a NYl-11\ IV .:u ~•rnplarnt ,..:\trc rcfrxtlft b tnlJmetllul 'l Ill '
le 229·233 -
I 1.11111:i~ol Oi;1C doar daca f;ttnt tanJ1d111 p..:!OIN TRC, dtSpOZ.tt1\ Jc a~1)bfc \tnuti:ular! s.uu trun)11lmu
I I
(>11d13C
Pack"llln lrc!)uit rci'\ ahrn(t llc un 1.:ard1oll)g t:u ~\ptr1rn1:1 m:tinh~ de ink'ocuirca b.lta'•c1 droiiJ(l."C I Ila I ll lJJ.2J8 --
ob1c~10 ch.: 1crao.:u11cc. nt\\°,llc ii )l3ht\&d dmi-: al "'L"i<'ntUJu1 .......:1bd ~Q st fi 1nodtlica1 I
ICO ~atlod PNI~ ti IUJI in ~oos•Jmre l!a 1>::1c1cnl1 c:u IC e-:ue au r1sc de m-O;lrtc suhlll pcntJU o
'
*""rMl.aJ3: lunit.ita de 1i1nn sau ca s1 i'lu111c n:\na la u11n)nhancul "-;ird1a.: 1
lib l

OCl...OO::da C"arJ1:t.::~ 1s..."hcmt~~ TRC9nap.c ck ro1rtr~nlLlll" ta.rd1acfl. C\iO'l\:Jtd1nmu,lpa11c ddJt:Ul\(I. I( --m.,ufi.. 1«"(:11 corJ1acl.
:!3'>·241

I( lFJtfitifllar<'1£ implarH.lholl fEVS=ft:i~t•c de tjcc111! \ l"1tu1i.:ul ~t.11111. )'.. YllA='t'' YOC"f.. Hc"'1 r\)~talJOn. f\10-1.C'nrM: 111~du. 1Mnt'll1 Co~ll:I
Uf'limA
'cl;..sa de h,:1;0111~1ndan:
..Rl\CI t.k c\idt°',,I~
•rcfcrin1e cc su(111l rc..:.on1andt\rilc

26
Prcvcntia secundarii a mortii s ubite canliace

in compara1 ie cu 1ra1a111cntul cu amidaronil. ICD-urile rcduc monalitatea In

supm\'ie1uitorii unui stop cardiac ~i la pacicn1ii care au istoric de aritmii vcntriculare
simptomatice sus1inute. Un !CD este recomandat la ace~ti pacicnti cand se urmare~te
imbunatatirca supra,·ie1uirii: decizia de a irnplanta un ICD rrebuie sa 1ina cont de parerea
pacientului ~i de calitatca vie1 ii acestuia. de FEVS (beneficiul de supravie1uire e incen cand
FEVS >35%) ~i de abscn1a altor boli poten1i al cnuzatoarc de deces in tirmatorul an. 223 ·225

PrcHn!iu primun'i a mor1ii s ubitc cardincc

De~ i amiodarona pare >a fi n:dus 11101talita1ca in trialuri de IC mai 'cchi 2 n 243 :.tudiik
contemporane conduse de la in troduccrea in mas~ a betnblocantelor sugereaza ca ca m1 reduce
monalitatca la pacien!ii cu IC -FER 227.l+uo Dronedarona 246 ·247 ~i agcntii antiaritmici de clasa I
2 4
.11>.l K nu ar trebui folosi1i pentru prevcn irea ariunii lor in aceastll popula\ie.
Uncle terapii recomandate de ghiduri. inclusi,· betablocantele, ARJ\I. sacubitril,,alsartan
~i pacemakcrele cu TRC (TRC- P). rcd uc riscu l de moartc subitO (vczi Seqiunea 7).
Un !CD scadc mta mortii subite aritmice la pacienJii cu IC-FER 2491 ~0 La pacientii cu IC
modera t.<1 sau sevcra, o scaderc n moqii subite poate fi contrabalansatll parJial sau complcl pri ntr-
o crc~tere a decesclor prin agrnvarea IC. 221 La pacien\ii cu IC u~an\ CNYHA II ). un !CD ,·a
pre\ eni aproximativ doull deccse pc an pentru ficcare I 00 dispozitivc implantatc. 227 in med ic.
pacicn1ii cu boalll cardiacll ischemic(I au un rise crcscut de moane subita comparath cu pacien1ii
cu CMD ~i. prin urmarc. desi bcnefici ile re lative sunt similare, bencliciul absolut ~ste mai mar~
la pacic111ii cu boala cardiacll ischemica. 2•• Pacien1ii cu durat:1 prelungita a QRS pot beneficia de
asemcnea mai mu lt de pc un1111 unui ICD. clar accstia trcbuie adesea sll primeasca un di:.pozitil
de TRC. n1.2i1

Doui'l trialuri clinice randomi.£ate nu au dcmonstrat nici un bendiciu la pacicn1ii care au

O\·Ut implant de JCD in primelc 40 z ilc de In un infarct miocardic. 158·228 Desi dec1;selt> subite tic
cauzli arilmica au fosl redusc. aeest aspecl a fost comrabalansat de o cre~tcre a dcceselor subitc
de cauza non-aritmica. Prin urmarc. llll ICD t:ste contra indicat in accasta pcrioada. UD
delibrilator portabil poatc fi considerat dacll pacientul cste considerat a fi cu rise crescut de
fibribJie \Cntriculara. dc~i lip,esc dovezi din tria luri cl inice randomi1-me. z;q.w

lmplantarca unui ICD se recornandll doar dupa cc u11 rcgim (minim 3 !uni} de terapic
medi cala opti ma tOMT) nu a rcu~it sa creasca FEVS > 30%. Totl1$i. una dintre lucrarilo:
imponante pc care se bazeazil aceste rccomandari a inclus pacicn1i cu FEVS > 30%. Mai pu1 in
de 400 pncicn!i cu o FEVS intrc J0-35% au fost incll1$i in studiile principale ~i. de~i nus-a
do":dit nici o asociere >tatistic~ intrc cfectu l traramentului ~i FEVS. doved irea bcneficiului n fo~t
mai pu!in so l id~ la acest grup de pacien1i.

27
 Programarea conscrvatoare cu pauze lungi 2 ~1 intre dcteqie ~i dcscarcart: a ICD-ului
reduce dramatic atiit riscul descilrcfirii inadccvate (datorati'i artefactelor sau Fi/\). ciit ~ i ad<!cvmc
dar inuti le (datoratt\ tahicardiei ventriculare (TV) autolimitate) de ~ocuri. (l$i-2J.•>

Pacicn1ii cu o duratii a QRS > 130 ms ar trebui luati in considerare pentni un defibrilator
cu TRC (TRC-D) mai degraba decal penlru !CD. Vedc1i ghidurile pcntni TRC pentru mai muhc
detalii (Sec\iunea 8.2).

Terapia cu ICD nu se recomandn pacienJilor in clasa NYHA IV cu simptome severe

refractare la terapia fannacologicll. care nu sunt canclida1i pcnu·u CRT, un dispozi1h de asisrnr.: u
VS sau transplant cardiac. inlruciit ascmcnea pacienti nu o speran1a de viattl limimt:'I ~i sum
susceptibili de deces cauzat de insuficien!a de pompa.

Pacicntii cu co morbiditl!!i severe care au o ~ansa rnicl'I de supravie1uirc peste I an nu

ob!in w 1 beneficiu sus1an1ial de pc unna unui !CD. 2!Q·233

PacienJii ar trebui consilinti vis-a-vis de scopul unui ICD. de complica1iile legate de

implant ~i de ac1ivarea dispozi1ivului (prc:dominanl. ~ocuri necon:spuntatoare si in ce
circmuslan)e poate fi dczactivat (boala lcnninali\) sau explantat (in tec1ie, rccuperaren functi~i
VS). 2 ~$

DacA IC se deteriorca.c:i\. dezactivarca unui ICD poatc fi lualll in considerare dupll o

discu1ic corespunzllloare cu pacienml ~i apar!inatorii.

Dacl'I gcneraiorul ICD-ului ajunge la sfar~itul durmei sale de 'ia1a sau neccsitO
explantare. nu trebui lnlocuit automat. ?l~-238 Pacien1ii trebuie evalua1i cu grija de un cardiolog
e:..p.:rimcntal inaime d1.: dcci?.ia de inlocuire. E posibil ca Jelurile tratamentului sn se Ii schimbat
si ca riscu l de aritmie laia la sli tic mai scozut s:iu ca riscul de moartc de cau.l:i non-aritmica s1\ ti~
mai mare. Decizia de a inlocui ICD-ul la un pacient a carui FEY s-a imbunatlitil si care. de-a
lungu.I duratei de viata a generatorului. nu a necesi1m 1ra1amen1 oferil de di spozitiv. e
comrovcrsaia. 214 · ·
218

Detibrilntonrelc sut>cutanate poi li la fcl de efi cieme precum ICD-urile conven1ionale cu

un rise mai sc<'lzu1 legal de implantare. ?So.1li Elc poc ti preferate la pacicn1ii cu abord diticil :sau
care necesilll explanmrea ICD din cauzn infcc1ici. Pacicn\ii trebuie selec1a1i cu grija. intnica1
aces1ea au capacitate limitalll pem ru ;1 1ra1a bradiaritmii severe ~i nu pot efocma terapic de pacing
antitahicardic sau TRC. Sunl a~tepcale trialuri clinice randomizate substan1iale cu aceste
dispozitive $i mai muhe date legate de sigur:m1a ~i eticien\a. 258•2w

Cn ICD portabil (defibrilator extern cu deriva1ii ~i padelc ata~ate unei vestc) care: <'
c::ipabil sa rccunoasca $is~ intrenipa TV/fibrilaJia ve111 ricularll poatt: ti luat in considerare f)t'ntru
o perioadl'l lirnitatl'I de limp la pacienti selec1a1i cu IC care sum la rise crescuc pentru rnoarte
'ubit1\ dar care ahmintcri nu sc prdeazll pemru implam de ICD (ex .. cei cu FEVS sell.wit\ dupll

28
un infarct miocardic pana la recuperarea funqici VS. pacien1i programa1i pentru 1ransplan1
- -'<>0 T oru$1.. mer
card.iac ). 239·'" . . un tna
. I c1·1111c
. ran donuzat
. . care sux ~va I ucLc acest dr' .rec
pros~c11v

m1 a fost raportal.

Pemru rccomandari dctaliate despre folosirea'indica1iile !CD rugllm cititorul sa consuhe

ghidurilc ESC/l lcan Rhythm Association (EHRA) de tahiaritmii ventriculare $i moartc cardiaca
subit~. 260

29
 8.2 T ernpin de resi ncronizare cardi:1c:i
Rec on1und~ri pen1ru tu iliz.n reu TRC la paci<'n,ii cu IC

Recomondan I Cllha' Nl\tll> Rtr

TRC c'll!' recon1andat!l hapac:1cn'11 s1mptorna11t 1<:u IC in ntm srnusal t.'\I dunua I A 261-272
QRS ~ 150 m; $1 ~peci ORS cu fEVS s 3~04 sub TMO pcmru amcilorarea
Sfmnl~tCI .., n:ducc-rc-a mOfbtdit~it ~ mortah1~ll
T RC trcbuie hmH1in co11'1ll<:rarc 1.1 pacicn111 )in1p10111:111c1cu IC in nun :.mu1.:il llo B 261-2n
c:-u durma QRS?: 15-0ms cu 1norftll<_lgie ll011·0RS ~u l'EVS ~ 35°1.sub T~·I O
----- amehor.1n:a sim""urna1ol(1..M:'1 .:.i ~~ta morlndi1M11 u n\Orl&lnku
TRC h ie recun1andat!l la p:.lcten111 s1mpt.)1na11c1cu IC in rtllll smusal C"tl dunu.1 I 8 266.271
QRS lnt1c 130-1.iQ ms $1 as.p.:Cl ORS c u F1:vs ~ 3<.11 • "ub Ti\10 renllU
amchor11ca sm,...omu1\Jl.....,1ei "'t rcducettill ,._,,,bu.hta11i "' nWICU.lit~u
I RC tr\'bme lu:1Hl in coniidcrnre la r;;te1cn111 s1mptom:n10:1cu IC in ntm s1nu<i.'ll lib u 266.273
cu duriua QRS hurc I 30·149 mS('e ~i morl'ologic non-BRS cu r-Evs~35..;., sub
li\10 penuu a!l'CIM.1C'2ft3 s1mp1om.a1.(llog1c1 •• rcdu«rca m<lfbidi.Ufu ••
mon11!11:LJi•
rRC In ckfo\(l:ttti pat1naului VO ~te 1-cco111anda1 l:l p<1t1cn111 cu IC.:•fCR I 1\ 1274-277
n'ldiftm11 ck cla."'11NYHAce-»1ndica1ic ck p:.c1ns \tnuirub1r $•bloc AV de
_grad inal1 pencru l\ rcdu~c rnort11J1lo1tc:l ~u011ndu~1 ~· pac1a1111.:u f1.r\ (\tZ1
scc1iun~·a 10 I) I
TRC lrtbwt lu:.A in coruJJcratc: ,... f«k"1\tH cu f[V\! :;s•. clasa '1YHA 111. Ila 0 n;.ns. I
I\,. in ''udn rr-.10 pc-ntru :1 amel1;,1ra s1mpk1tnatol'°11a ~i :i rcJui::c morb1· 281
111ot1ahu11ca. dac:~ sur\l in F1A cu QRS ~ 130 ms d3CB c~tc l>\l')lbilli. tl)lj\lmrca

I
c--·urn ~'.c-n111.:ulatt ~ rcsaah1luc.-. uJl('t1oar~ a oltnu1u1 nnus:iJ
Paci-:n111 C\I IC·f ER ce au prim11 un pa...-enulcr roti\c-n1ion:1! 'l;ru uri fCl> $•
pre11ma o ag.r11\1t1e 11 simp100K1toloipe1 cnr1,h(l¢e' 10uh l f\'1 0 $• cate au o prOp<>l'l•t
llb 0 ~~

~&ill ck px1n1 VO ftl'4 (j llf'(Ull pe TRC Act":»t;i nu st a,rh'~ ta rJctcn111 (U

IC srnb1ll sub U11lQnl<nc
TRC e<iilc oomro1nd1catn la p{I0:1e11111 cu dumto QRS < l :>O ms Ill , I266.2811
285
f:'.1A=11bnlnt1t ouudll. A V•atnO\~n1ncular rRC-tera;11c de h.')1ncr\W'luare C¥d1JC;1. l(•1nsut1ClmJJ C3rd1a...'"il. K ·I FR=tn~uficitnt.l ('.;udia.:i !.'.u
rrac1u.1 de CJCC\it' ~dUS!l, llRS=hhx: ma.1or de mmura i.1tlng:'I, F[VS-:afr.ic,1e de CJcCt1e \~ntn cu l \C:lng, I\ YI IA•'\i" York f h:!ln As~1.1non
11'.t0slC'rap1t n'IC'd1'1:'3l~ (.'J'ICma \ IR<fllrtcul drt~
"cl:bil Jc 1ecuoi:uul;1rc
11nhcl det\'idC'n\0
'rcftr1n1c a: 5lbJ1n 1ttornandmlc
41fnl0\1t1 JUd~~11111 clmtcn IJCnlru p.1.;1cn(11 (.:U IC 1crm1nal~ 1:c pot ti ingru111 COO,\tl'\ ;nor m:ai dqnb:t dccl,1 ~u 1nR1men1t ~ .vneliattv.l
~1mptu1nclc Silu progno)1ku1

TRC imbunatnte~ie performan\n cardiaca la pacien1i selec1ari ~i ameliorea7d simptomdl'

286
~i siarea de bine 286 ~i reduce morbidi1a1ea ~i morial itatca. 266 Dinirc ameliorarile in ani d~
via1n ajusia1i in f11nc1ic de calitatc (QA LY) date de TRC la pacic111ii cu IC moderata spn: seH:ra.
doull treimi pot ti acribui1e cali1A1ii vie1ii lmbuniltlllile $i o treirne longcvi1a1ii crescute. 287
Doar srudiile COMPAN ION iM ~i CA RE-HF 262 •21·; au comparat cli:ctul TRC cu eel al
terapiei rccomandate de ghiduri. Restul studiilor au comparal TRC-D cu !CD $i cateva au
comparal TRC-D cu pacing-ul de backup. Prcven1ia bradicardici letalc poatc fi un mecanism
important care ad uce benefici u comun tuturor dispotitivdor de pacing. in CARE-HF. la incepul.
25% dimre pacicnri a'cau o frecqm1a cardiacd de repaus 5 60 bpm. 2~2 -204 Daca pre,en1ia
bradicardici cstc importantll. efeciul TRC va p(lrea mai i111ponan1 in1ri aluri lc care nu folosesc
dispoziti' e in grupul de control.

Majori1a1ea studiilor asupra TRC au specifica1 ca fE\IS 1rebuie sa fie< 35° o. dar R.~F·1
267
~i MADIT-CRT 268 · 2~ au >pecificai o FEV < 30% in 1i111p cc RE VE RSE 27"·2-- a mcn1iono1 o
9

FEVS < -IO~o ~i BLOCK- HF 2- 4 < 50%. Relati' pu1ini pacien\i cu FE\ ' intre 35--IO~o Ju fo~t

30
randomizati. dar o mctaanaliza cu date ale fiecarni paciem (IPD) nu sugereaz.~ neo diminuare a
efecmlui TRC in acesl grup. 266

l\:u IO!i pacie111ii riispund favorabil la TRC. 286 Cate\'a caractl!ristici prczic ame liorarea in
morbi-mortal itatc ~i gradul reversului remodelari i este unul di nm: principalek mecnnisme de
ac1iune ale TRC. Pacicn1ii cu etiologic ischcmica \Or bcncficia de o amcliorare mai scllzuta in
functia VS din cauza cicatricilor miocardice care sum mai pu1in scnsibilc la rcmodclar"
favorabila. ixo Femeile au o $<msll mai mare de raspuns deciit b~rb:iJii. posibil datoriUI suprafeJei
corporale ~i marimii cordului mai mici. 273 ·28 '· 289 Lllrgimea QRS prczice raspunsu l la TRC ~i a
fost cri teriul de includere in toate trialuri le clinice. Dar morfologia QRS a fos1 ~i ea corelata cu
raspunsul bcnefic la TRC. Ciitern smdii au arntat ell pacien1ii cu morfologie de bloc de ramurli
st:ing:1 (BRS) au o probabilitate mai mare de raspuns favorabil la TRC, In timp ce cxistr1mai
pu\ina ceni tudine la cei cu morfologie non-BRS. Totu$i. pacien1ii cu morfologie de BRS au de
obicci o duratll mai mare a QRS $i existll momentan o deibatere privind principalul predictor de
n'lspuns favorabil la 1 RC· durata QRS sau morfologia QRS. Daiei..: provenind de In doui\ mem-
analize !PD sugert>aza ell existli pu1ine dovezi ca morfulogia QRS sau ctiologia bolii ar putea
influcnta efcctul T RC asupra mortalitllJii sau morbidi1n1ii. 266•2n Mai mull. nici unul dintr.:
sllldiile importantc nu a sclcctat p:tcicn1i in func1ie de morfologia QRS. sex s.'lu etiologia
ischemicll $i nici nu au intrcprins analiw subgrupurilor.

Echo-CRT 282 ·28J $i o meta-analiza IPD Z6<o sugercaZil un po1e111ial efect nociv al ·1RC
munci ciiml durata QRS < 130 ms. prin urmare implantarea fRC nu estc rt'comandata dacii
0

durata QRS < 130 ms. •'66·-'81'

· -- '

Dac:i un pacient este programat Sii primeasca un ICD $i es1c in ritm sinusal cu o duratll a
QRS 2: 130 ms. TRC-D trebuie luat in considcrarc daca QRS cste intre 130 ~i 149 ms $i se
rccom:mdll dad\ QRS ;:::_ 150 ms. ToUl$i. daca ra1iunea principala pc111n1 care se implameazii TRC
cste ameliorarea simptomelor. atunc i clinicianul ar trcbui sa optezc pentru TRC-P sau TRC-lJ.
Practica clinicii \'al"iaza mull lntrc diferite tari. Singurnl trial randomizat care Sil compare TRC-P
~i TRC-D 26 ' a e~uat in a demonstra o diferen1a in morbiditatc ~i mortalitate intre aceste
tehnologii. 288 Daca principalul motiv pentru implantarca TRC estc imbun1\tfl!irea prognosticului.
anmci majoritatea do,czilor indic3 TRC-D penrru pacientii in clasa lYHA Tl si TRC-P pentru
pacien1ii in clasa NYHA Ill-JV. Nu estc clar daC:\ T RC reduce nevoia de !CD {prin rcduccrea
poverii aritmice) ~au crcste bcneliciul oferit de !CD (prin sclldcrea mon:ili1a1ii date de IC
dccompensata. conduciind la o expunere mai lung3 la riscul de aritmii).

Ciind FEVS este redusa. pacing-ul poate exacerba dissincronismul cardiac. Accasta sc
10290
poate prcvc111. pnn
. TRC care poatc amc 1·1ora c,·o1u11a
. pac1en1u
. • · ·• ·• T OU1$t.
Iut.. •'"•'"' . o d".
1lcrent:'I
in prognostic nu a fost observatll intre TRC si pacing de VD intr-o anali7-ll dt: subgrup a Iv\ FT 261
sau la pacien1i fi\r~ TC-F ER in BioPAC E. 291 TRC mai d..:grabli decal pacingul de VD sc
rccomnnda la pacicn(ii cu IC-FER, indiferent de clasa NYHA. care au o indica1ie de pacing
wntricular. pemru a reduce morbiditatca. desi nici un efecr clur nu a fost obscrvai asupra

31
monali1a1ii. Pacien\ii cu IC-FER carora Ii s-a implantat un pacemaker conven1ional sau un ICO
~i care dezvolta ulterior JC dccompensatll cu o propoqie crescutrt de pacing VD. In ciuda OMT,
ar trebui lua1i In considerare pcnlru TRC.

Door douii trialuri clinice mici au comparol terapia farmaco logica vs. TRC la pacientii ct1
FiA, rezuhmele finale liind contlictualc. Catcva studii au indicat ca TRC e superior pacing-ului
de VD la pacientii cllrora Ii se practicll abla1ie de nod a1rio,entricular (AV). ll~.2'7.:!90 Totu~i.
TRC nu e>lC o indica1ie penlru abla1io de nod AV cu exceptia cazurilor rare in care frecven1a
ventricularii rllmanc constanl crescuta (> 110 bpm) in ciuda 1enta1ivclor de conirol farmacologic.
0 analizll de subgrup la pacienli cu FiA din s1udiul RAFT nu a re,clat nici un beneficiu al TRC-
D comparativ cu ICD, de~i mai putin de j umalatc dintre pocien1i avcau captur11 biventriculara
>90%. 276 Studii obscrva1ionale raponeazii ca. atunci dind captura biventriculara este < 98%.
prognosticul pacientilor cu TRC scade. in Dad\ aceasta corelatic reflectii o pierdere a
rcsincronizari i (care poare fi remediatl\ prin progra marea dcvice-ului). malplasarea dcl'ivat iilor
VD (care poatc Ii evitatil la implantare) sau dilicultl\Jile crcscute de rcalizare a pacing-ului imr-
un miocard sever afectat (care pome sll nu lie responsiv la tratamentul de mai sus) este ncdar.
/\ceastii observatie m1 a fosl conli rmat5 inlr-un trial clinic.

Testele imagistice pentru dissincronism nu s-au do,·edit a Ii valoroase in selectarea

pacicn\ilor cu TRC. lQl Pacien1ii cu cicatrice miocardica cxtensivi\ vor avea o ameliorarc mai
putin vizibi la a func~iei VS cu TRC. dar accst lucru cstt! valabi l pentru toate 1ratame111elc in IC-
FER ~i nu prezicc fidel un bcne!iciu clinic mai mic. 293 Pragurile de pacing sum mai man imr-un
miocardic cicatriccal ~i, daca cste posibil. plasarca derivati ilor ar 1rehui si\ cviic asemcn~a
rcgi uni. 294 •29l De~i pacien1ii cu cicatrici ex tinse au un prognostic intrinsec mai infaust. nu exista
dovezi ell ob1in un bcneficiu prognostic scazut cu TRC. 2~

Cititorul estc sfiituit sa consultc ghidurilc de pacing $i TRC pcntru recomandari legate de
procedurile de implantare a device-ului. Valoarea incercllrii de a optimiza inter,alelc AV sau \'\'
dupa implant, folosind criterii eco- sau clectrocardiogra!ice sau rlispunsul presional sanguin. est<:
ince11 dar poate £i luat In considerare lo pacien\ii cu raspuns nesatisfl\cOtor la TRC. Z%.l97

A hl' dispozitivc elcc:trice implantabilc

Pcntru pacientii cu IC-PER care raman si mptomatici in ciuda OMT ~i care nu au indica1ic
pcntru TRC. noi terapii cu dispoziti"e au fost propuse ~i in unele ca.wri aprobate sprc u.t clinic in
diferitc 1ari UE dar care ramiln sa tie evaluate prin studii.

:l.1odularea comrac1ili1t11ii miocardice (CCI\!) este similara in modul de inseriie cu TRC.

dar implicll stimularc clec1ricft non-excitatorie a ventriculului in timpul perioadci refrncrnre
nbso lute pcmru a crc~te performanta comractila f1lra a ac1iva contrac1ii extrasistolice. CCM a fost
evaluatl'l la pacientii cu IC-FER cu clasa l'\YHA 11-111 cu duralll nonnaHI a QRS (< I:!Oms) lll.lll
0 metaanalizii cu date ale !iecarui pacient a demonstral o ameliorare a t0leran1ei la efort (peak

32
V02) ~i a caliti\!ii vieJii. Astfcl, CCM poate Ii luata in considerare la pacie111i selecta1i cu IC.
Efectul CCM nsupra morbiditi\Iii $i mortalitlliii IC ramanc a Ii stabilit

Majorimtea celorlalte device-uri anate sub e,aJuare presupun o modificarc a acth i1ll1ii
sistemului ncrvos autonom (SNA) prin s1imularea electric:l 1in1i1a. :!\18 .~ Accslea includ stimulare
ncrvoasa vaga lll, stimularea mMuvei ~pinari L abla\ie de corp carocidiaJl ~i dcnervare n:nall\, dar
pnna actun nici unul din1re accste dispozi1i vc rn1 a imbuniltlll it simptomclc ~i prognosticul in
trialuri clinicc randomizate.

Dispo<!ili\'de pentm monitorizare la dis1an1a sunt discutate in Sec1iun.:a 1-1.

Trat11mc11tul insuficicntci cardiace cu fra cfic de cjcctic pastrata

in timp ce exista un consens clar conform caruia diagnosticul IC-FER necesita o FE\'S <
-10%. definiJia exacta a IC-FF.P este mai pu)in clara. Po1ri,i1 dcfini1iei oferi1c de aces1 docum.:-m
(vezi Scciiunea 3). diag110~1icul IC-FEP neccsita o FEVS ;:: 50%. in timp cc pacienJi i cu Fl~ VS
intrc 40 si 49% sum considera1i a avea IC-FEI. Pacien1ii cu JC-FE! au fost in general inclu$i in
studii <le IC-FEP. Prin urmarc. aceasta sec1iunc se adreseazll a1a1 pacien\ilor cu IC-FEI cal $i
celor cu IC-FEP.

in practica clinic!\ ~i in studii le clinic.:. comparati\ cu pacien1ii cu IC-H: R. doar rd<lli\

ma i pu\in numerosi pacicn\i cu IC-FEP si IC-FEI par a primi momentan diurctice. betablocante.
ARM ~i ORA. 166300-302 Aceasm poate renccta tratamentul comorbidita\ilor cardiornscularc.
precum hiixnensiunea. boala coronariana ~i FiA sau cx1rapolarea rczuhatclor 1rialurilor condu:.e
pemm acestc patologii. aratand o scadere a IC de no\'o. m oau esecul in a distinge imre
r.:-comandarile gh idului pcntrn IC-FER ~i IC-FEl/JC-FEP sau o incredcrc ca s1udiile cl inic.:
ex is1ente ofcr,~ dovezi de bcneficiu al accs1or agen{i.

lJn sumar al trialurilor clinice de faZl\ II $i III pe pacicn1i cu IC-FEP ~i IC-FEI estc
prezentat in Tabelul Web 9.1.

Fiziopatologia care st:\ la baza JC-FEP $i IC-FEI estc hc1erogena. $i cle sum asocinte cu
di terite fenotipuri inclusiv diverse boli cardiovascularc concomi1e111e (ex .. FiA. I ITA. boaln
coronariana. hipertensiunc pulmonara) $i boli non-cardio' a~culare (diabet. boala cronidl de
rinichi (CKD), :inemie. deficit de lier, BPOC si obezimte). JOJ.30> Compamth cu pacien1ii cu IC-
FER. spi tali1nrilc ~i deceselc In pacien1ii cu IC-FEI ~i IC-FEP sunt eel mai probabil de cauz~
non-cardiovoscubra. JOS.JUf> Prin unnare. pucicn1ii ar trebui investiga!i r entru comorbidit:iJi
cordiovascu lnrc $i non-card iovasculare care. daca sum prezc111e. ar trebui managcriate cu
imer\'en\ii cares-au dovedi1 a ameliora simptomele. bunl\starea sau prognosticul lcgat de
respecti\'a comorbidi1a1e ~i care nu exacerbca7JI IC (\·ezi Scc1iunea 11)

Nici till tralamcnt 1111 s-n d0Vt.?d i1 a reduce morbiditmea $i mortalitatea In pncicnJii cu IC'-f.1.iP sau
IC-FEL Tolu$i. din moment cc ace~ti pacicn1i sum adeseori varstnici $i int..:ns simp1omatici ~i de

33
rnulte ori au o calitate a vie1ii proastll Jo• un scop imponam al terapiei poatc ti accla de
ameliorare a simptomelor ~i a bunast!lri i. 308

EfecllJI lrah1mcntului :is upra simptomt>lor in ins uficicnta cardiacii cu fraqie de cjcctie
1>astr:11a

Diureticclc vor amcliora congestia. astfel imbunlltll!ind simptomele ~i semncle de JC. Dovada cil
diureticcle amel iorcazA sirnptomele cste similarii in tot spectrul FEVS. .-s.1 79

Dovezi ca betablocantelc $i ARM amel ioreazll simptomclc la ace~ti pacien1 i lipsesc. Nu exist!i
suficiente date legate de o ameliorare a simptomelor la cei trata)i cu ARi\11 (doar pemru
candesartan s-a dovcdit o imbunlit!i\ire in clasa N YHA) 309·3 ' 0 ~i cu IECA 311

Efectul trnlamcntului as upra spit:iliziirilor pentru insuficie111a cardiacil cu fracfic dt>

ejec\ic pastraiii

Pentru pacie111ii in ritm sinusal. existll unele dovezi cll nebivololul. 173·312·311 digoxinul. 11 ,
spironolactona, 301 $i candesnnanul 310 pot reduce spitaliz.'lrile pentru IC. Pentru pacien1ii cu Fi A.
bctablocantcle nu pnr a Ii eficiente ~i digox inu l nu a fost studiat. Dovezile care sa sus1i11ii fie
13RA 31 ~- fie IECA 311 nu sunt concludente.

Efectul trutamcntului as upra mortaliti\tii in in8 ulicicnta cllrdiacii cu fra ctic de ejc·ctic
piis trati\

Studiile cu IECA, BRA, bctablocantc ~ i ARM nu au demonstrat o rcducere a monaliHIJii la

pacien)ii cu !C-FEP sau !C-FEI. Tot u~i. la cei varstnici cu IC-FER. lC-FEP sau IC-FE L
nebivololul a redus cndpoint-ul combinat de deces sau spitalizare cardio,ascularll. 1'; "~ fiirll nici
o interac\i unc intrc efectul 1ratamen111lui ~i FEVS de bazl\. 3 ' 3

Alie consiclera1ii

Pacien1ii cu FiA ar trebui s~ primeasc!I un anticongulant pentru a reduce riscul de even imente
trombembolice (pcntru detalii. ,·ezi ghidurile E C pentru FiA 316). Agen1ii antiplachctari nu sunt
eficien1i in accst scop. Disfunc\ia renalil. care cste frccvcntll in accasta popula1ie. pome
contraindica sau crc~te ri scul de hemorngie cu NOAC.

Frecve111a ventriculara optima la pacicn1ii cu 1C-FEL1C-FEP ~i FiA cste inccnll. iar controlul
agrcsiv al l'rccven1.:i card iace poatc ti contraproductiv. Daca ar trcbui preferate digoxinul.
betablocantele sau BCC limitatoare de frecven1ll sau o co111bina1ic a acestora. nu se stic.
Verapamilul sau diltiazemul nu ar trebui asociate cu un betablocant. ~u exista suficieme date
care sii rccomandc strategii de ablo1ie (fie de vene pulmonare, fie de nod A \I) pentru IC-FEP ~i
IC-FE!.

Dovezi circumstan1iale s ugcreazii cA tratareo H l A. de obicei predominant sistolica. e:.te

importantll in IC-FEl/!C-FEP. ll3.Jl 7 Diuretice le. IECA. BRA ~i ARM toate par a fi ngen!i
34
corespunzatori, dar betabloca mele pot fi mni pu1 in eficiente in rcducerea TAS. Un studiu rcce11t
sugereaza c:'I pacien1ii cu llTA $i IC-FEP sau IC-FEI nu ar trcbui sa primca~ca un BRA
(olmesnrtan} dacll primesc IECA si betablocante. 118

}.kdicamcntul hipogl icemiant de eleqic la pacientii cu IC-FEI $i IC-FE P ar trebui sll fie
metformi n 319(wzi de asemcna Seciiunea 11.6). Recent, un sLudi u pe cmpagliflozin a arata1n
rcduccre a prcsi unii artcri ale ~i a greuta!i i corporale. probabil prin inducerca glicozuriei ~i a
diurczci osmotice. Util izarea sa a fost asociatll cu o reducerc a spitalizarilor pcntru IC ~i a
monalitaJii cardio,·asculare. 130 Totu~i. managcmentul agresi" al disglicemiei poate fi daunator.
1~3.J~O

lschemia miocard icil pontc con1ribui In si mptome, morbidi tate ~i mortal itate si ar trcbui
lumll in considcrare cand e'alui'tm pacienJii. Totusi. exista doar dovezi anccdotice ca
re' ascularizarca amelioreazil simptomele si prognosticul. Pacic111ii cu anginll ar trebui sa unncze
acellliii management ca si pncicn)ii cu IC-FER. 112

Pacien1ii cu !C-FEP si IC-FE! au o Lolcran11l la efort compromisa. asociata cu un r~1~puns

presional augmcntaL la efort si cu incompetcn111 cronotrop~. Asocierea antrcnamentului de
andurantalrc.tis1en1a pare sll fie sigura pentru pacientii cu IC-FEP si IC-FEl ~i ameliorcaza
capacitatca de efon (reflcctatll printr-o crestere in consumul maxim de oxigcn). scorul de
funqionarc fi zicu ~i funcria diastolica. Joi. 321

llf'(Omandiri pc•ll'U fl"al:lnltnlul lll"Ul\('l('H!ti t.1r(li2te" CU (Olt(fr dt f'jttlit

pJ)lnld ~ in1rnnf'dlarl
Ke,~1mandan Cl;b:l' Nl\CI"" Ref

h111~ r<<:omondt1l >Crccnmgul poc1c1111lor cu l(.'·FEP $• IC- I c

l'rl J'l:-lllru Cornmhid11.'lti l!:lrJiO\<lSC"ul,irc '1111 ni.1n°
crtrd1Qo,.·ascul-;irr cat~. d:tdl sunt prmntc. lllbUt¢ lr.u~c
d.i.;:i C:'-!SI..\ ntt<f\cn1u ~1gun: Si tflil.'.wnlc pcn101
amd1orarca s1r.ipk111,.,.ac>r, ollt3:fii \1c:111 $1 ~u
ruO!!n.""';,.ulu1
D1urc11~ sunt 1<..x•m 1ndo.1le la pac1en1i1 cu IC·f(P i' IC- I ll 178
111 pcn'lru anu:ht,r:ucu s1m1nomclor s1 !il!nrnclor 170

IC·FEr---insufi,1\!nl:\ ..:.1tJ1a..:-<1. ..;u frlt\:jl~ d..: Cj("~11i:: p!hcrot:l. lt··tlt• 1111ufi"1ient:i carJ1J1.:il '" fra1..1u: de <1~11(" 111krm<J1ar4
"d:i-.3 di:" n-comand;uc
"ni'tl Jt cuJm1.t
·rc;fenn1(' « ~h1UI rc:..:,'llln:11nd1rile

Aril miile ~ i tulburiirilc de conduccrc

35
 Moni torizarea electrocard iografica ambulatorie poate Ii folosita pcntrn a invcs1iga
simptomele care se pot datora aritmiilor. 322-324 dar do\'ezile care slljustifi ce monitorizarea de
rutinll. sus\i nutll. a tuturor pacientilor cu IC, pcmru dcscoperirca tahi- $i bradiari tmiilor, lipsesc.
Nu existi\ dnte ca deciziile clinice bazatc pc monitorizarea electrocardiogralica ambulatorie de
rutina imbunlllii!CSc prognosticul pncientilor cu IC.

fnregistrarile electrocardiografice ambulatorii detcctea1,U complex..: vemricu l:uc

prcmarnre aproape la to(i pacien\ii cu IC. Episoadc de TV nesus1inutr1, asimptommic11 sum des
intalnitc. fiind mai frec,ente odata cu cre$terca severita!ii LC si a disfuoc1ici vcntriculare.
indicand un prognostic mai sever la pacic111ii cu IC. dar ofera pu\inil difer.:n1ier..: intn: moartea
subica $i deccsul cauzm de IC. 316..ns Brndicardia si pauzele sum de asemenea dl'~ intlllni1e. in
special noaptea. ciind activitatea simpatica este diminuat~ $i c5nd este crescui tonusu l
parasimpatic: apneea de somn poate fi un factor de declan~are. n6-ns Pau.c'.ele sum asociate cu un
prognostic mai infaust la pacien1ii cu bo:tla coronariana $i disfunc\.it: de VS. 329 13radiaritmiile pot
avea o contribu1ie considerabi la la moartca subita din IC. 330

Fibrih11ia atrialii

FiA este cea mai frccventll ::tritmi e in IC, ind ifercnt de FEVS; ea cre$1C riscul de
complicaJii trornbcmbolice (in special stroke) si ponte afecta funciia cardiacll. conducand In
lnrautl!Jirea simptomelor JC. 316 IC prec i pitat~ de FiA este asociata cu 1111 prognostic mai henign.
331 dar FiA de novo la un pacient cu IC diagnosticnt!I este asociata cu un prognostic mai prost.
probabil pentru ca indicil uo pacient mai bolnav. dar $i pentru ell afcc1eazll functia cardiaca. JJ2.J.1J
PacienJii cu IC cronicll si Fi A permanentll au un prognostic mai rau dccat cei in ritm sinusal. de~i
aceasm este in mare explicatil prin \:lrsm mai avansata ~i prin severitatea IC. 332 " 3 FrecYe111e
\'Cntricu lare persistent peste 150 bpm pot cauza IC-FER care se remile odatll cu controlul
frecven1ci sau al ri tmului (tahicardiomiopatie). 33•.JJ~ FiA ar trebui clasificata si manageriatll in
func\ie de ghidurile FiA curente (adicll cpisod prim diagnosticat. paroxistica. persistcnta.
pcrsisicnta de lungl! durata sau permanenta). rccunosdind incertin1dinea lcgaill de durata efecti\ a
a cpisodului ~i de poten1ialele cpisoade precedcnte ncdetectate. ·116

Unnutoarele probkme trebuie luate in considerare la pacien1ii cu IC care sc prezinta cu FiA.

indiferem de FEVS. In special la un episod prim diagnosticat de Fi A sau In FiA paroxistica. m

ldentificarca unei potcniiale cam~e rcversibik (ex .. hipotiroidism sau hipertiroidi>m.

dczechilibru clectroli1ic. hipenensiunc nccontrolatll. boala \'ah·ulara mitrala) $i a unor
foctori precipitanii (ex .. chirurgie rccentA. infeC!ic torac ica sau exaccrbnrca
BPOC/asunului. ischcmia miocnrdicll acutfl. execs eianolic). intmciit poate decide
~trategia terapeutica
Evaluarea riscu lui de stroke ~i a nevoii de anticoagularc
Evaluarea frecvcn1ei vemriculare ~i a neYoii de control al frec,en]ei
Evaluarea simptomelor IC ~i FiA

36
 Pentru detalii. cititorul :ir trebui sii se adrescze ghidului ESC 2016 de FiA. lt~

Prc\'C ntia fib r ilati ci :1trialc la pacien}u cu in sulicic ntil ca r<liadi

Multe tratamente pentru IC. inclusiv IECA. 336 BRA. 337 be1ablocm11e 177.1 18 ~i ARM 339•340·
vor reduce inciden)a Fi/\. dar ivabrad ina poatc sa o creasca. m TRC arc puJin cfcct asupra
incidcntei FiA. 342

J\miodarona ,.a reduce inciden1a FiA. "a induce cardiovcrsia fannacologica. 'a me111ine mai
multi pacien\i in ritm sinus:il dupA cardio,·ersie ~i poatc fi folosita pentru controlul
simptomelor la pacien1ii cu FiA paroxistica dactl bctablocamele nu reu$csc silo faca. 343·3 J 6
Amiodarona ar trebui in genera l rczcrvata uzului pc tcnncn scurt (< 6 Iuni) la pacic111i cu FiA
paroxistica sau persistcnta. pcn tru a 1ncerca co11vcr1irca la ritm sinusal $i pcntrn n scodea
inc iden )a crc~clllr1 a recuren1ei FiA imed iat post-cardiO\'ersie. Dronedarona cs1c
contraindicata la pacienti cu IC $i FiA. 246· w.347

l\l :rnage meotul fibrila!ici atrial c de n ovo, r apid c, la pacie111ii cu ins ulici cn1a cn rdiaci'i

Daca pacientul nu are sunptomc dcrnnjante de IC. a1unci trat:unentul cu bctablocante orale
poatc fi ini1iat pcntru a controla frec\·cnia ventriculari1. La pacien1ii cu congestic marcaia care au
totu~i ptqi ne simptome in rcpaus. tratamentul ini1ial cu digoxin per os sau intravcnos (i. v.) cste
prcfcrat. La pacien!ii instnbili hcmod inam ic, un bolus i. v. cu digoxin sau amiod<1ronil 34 M.J<9 ar
trcbui admi nistrat inlr-o vena pcrifcricil cu o grija spori1ll sll sc evite extra,-azan.:u in 1csulllri:
acolo unde ex ista incertitudim:a uccesului venos. amiodarona nu rrebuie da1f1. lnt\11ia pc tcrmen
lung cu amiodarona ar trebui administrata doar pe linic ccmralll pentru a e\·ita llcbita de wna
pcrifcrici!. La pacientii cu colaps hemodinamic. se recomandll cardiowrsia electric{l de urgen1a
(' c.:1i Sectiune 12).

fh>t«1mandllri Jld \'i11d m~H•:tge111e111 ul lul1i11l 11l i·n·l'\'t11Jti ,·er11r lcuh11•t riqlfdt I~ p11tlf111il cu insuli~1e111:\ c14rdil1t:5 ~i Oh.-ilrq h• 1Hri:1l:l i n
t'Ullh' \I JH'Ut sau crook
Rt~..,1mmd3ri Cl~" .!""cl " Rel-."'
CmJill\l!r-.. 1~ dc.:ln.::O de Ufl'CO(.'.I est~ n."\:"1tn:111da1~ in J-'1A la pactcn\1i i~srJb1h hc1110J.1n:.lnu.: I ~ I
nrnctu lml\un3td11rta S1atusulu1 clm1t
Pcntrur;i..:M:n\U NYHA Clasa I\ aJ1tional 11 u~.vncntul d<" ba2'l al ICA "e PN:IC rc-.:urf( fa II• D 13·1'134q
""-"tn 11tlrJ.\<"OO\ ck annod:wonl ~. );) «• CU:l traumror de f('fl(f cu dlgo\ln un bcil\U I\ de
Jt.....\ln ar uebui IWll in cons~rc ~-ntru rtJu.:-trt3 frte\cnlC1 \cntncalarc
Pcncru r.11.·k"l1tu 'YHA Clasa 1·111. un bc1H~w oral cstc s.g.ur s.1 ~ .:tt~ c-.tc '"''"'u1nda1 a fi I A .~

.iJnUfth!flll ("J Si lralltJk'tll de pnmJ mlc1111c rnuru controlul fn:'C\CO\C'I \ enlnculart la JX1C1ent11
C'U\t'l-lcMti;I
1'.:"t1l1u IMlh:ntu clasa NYHA Clas;, 1·111 dlJ:O\lllUI pOttte 11 hJat in CC'ns1dcr:u-: t4nJ Ire\:\ C'lllfl Ila II 1q1
\cmr1i;ular., r!\m?ine Cr'tsCul:t11 sub bctohh11.::1n11: snu ctlnd b<l:ibloc.intelc sunt ..:ontH1111d1cutl" ).ilUnu

--·
SIUU 1olcr1ue
Ahl.1\l,1 de nod AV l)O:l!CIi lum<'l 1n '-v,n~id~mrc C!1$• metod!\ <le conlr'OI u frec,·en1c1 'cn1ttc~1 l rue la lib
ri;i.:1cn11i nercspoos1vi sau 1n1okra111i l,1 uumn~m farmacologic nuens1v de aitllr<ll al tr« ' en1(1
ll 290

1,;,lhlui..;..:, 11-.:..:cn1;tn;J fantul -ca .1..:c~1 1 pa..:1c111i '"' dc\~nl nurlllton de pa.:cm:ll.cr
rr1Ualll~lllUI ..u J1uned;uoo3 pcnlru o:pfllflllul frc..,;\~'llf(I \('ftlrtC'Ldarc nu CSIC n:.;"'ll1Jnd.lt d.ll'3ttl3 111 ,JP
._l!!\._ibl...?".;l\lf de s1uurani3 I
f'1 \~11bflf;)\Jt arnilb.. lCA - 1nsuhi:1~np ~d1...:1 :k."UI!. A\ =- 3lfJO\~Ut1.:ulal, K" - ll'hUl•\:•cn1a ~J~A. ' ' I IA - 'C" '"'" l"k:ln 'USOC&alkJll
• C:l;a..~ ck (\"'\."Om3n<brt
• '1\CI de t"\l<kn12
• Rcfcrin1c ~ su~1n rtoou1andlnk

37
1 1'JCC\'en1a Vl:!llTICl•l:lrti ~lln\l\ I!~ p<lcie:u11i (U IC 1i FiA nu 3 l"oi.l s1!lb1hta .J:.r do' '"'le c:-..1,1~nlc l>Ug1:n:az:i un comrC'll s1t11., J.1 fm:\C:f\tC'l p.'-llc fi
ncra,'Or:ibd, 0 frcC\cnJ4 \ cntn,ulara de rcp~u> i,;Uprlni..I\ inlrc {,().JOO l\fmin 1>0a1 ~ fi r1...~1n1andat3 hlU.al p~ upmm c.urenll\ a t\l.:~tt't
0Jganiza111'"1 u, • dt$1un1n:il 1 CdRSickml cto (rct"\cn11 de rcpaus p!nJ la 110 b.m1n po.11C fl X«"pllh1la, accasta 1i1nd recNnandat!I ln prc,~111
de ghidul de FiA al So<:ictAtu l::uropcnc de C:trt.hologic1... 114 •

C ontrolul frecvcn!ci

Evaluarea frecventei ventriculare prin palparca pulsului radial nu este idealii. in special la
pacie111ii cu IC. din moment ce activarea vcmricu larll nu genercaza illlotdemma un pu ls
palpabil. Controlul frecven(ei trcbuie documentat electrocardiografic. Un dispoziti' ponabil
facili 1caz11 cvaluarea frecven(ei ventriculare in repaus. la efort ~i in sonm. dar uti litatea
monitorizarii de ruti111't nu a rost Inca demonstratll. Dispozitive de implantnre, precum
pacem akerc, T RC sau ICD pot fi, de asemenea, folosite pcntm a e,·alua frec\'en1a
vcntricularl!.

FrecvenJa ,·eniricularii de repaus optiml! la pacienJii cu FiA ~i IC nu es1e cert s1abil ita. dar
poate fi intre 60 $i l 00 bpm. J;o. Jn.J;• Un studiu a sugerm ca o frecvcn1ll ventricularl\ de piinll
la 110 bpm poate Ii acceptabilii 198202 ~i ghidul ESC 2016 pentru FiA recomandll accst prag
pentro tcrapia de control a frec,·e111ei 'entricular.:. 316 Totu~i. accst Task Force este de pa rerc
c~ o frccven(a vcntriculara mai sciizutl! (60-100 bpm) este prefcrabi la pentru pacien(ii cu IC.
351
Fn:cven1e ventriculare < 70 bpm sum asociaie cu un prognostic mai pros1. Aceasta poate
explica de ce dozele de betablocant titrate la dozele )inti! recomandate de ghiduri au e~uat in a
reduce morbiditotca sau monalitatea la pacicntii cu IC-FER ~i FiA . .,, ~i pome de asemenea
explica asocierea inire digoxin ~i prognostic ad\'ers raportata in unelc studii obscr\'a\ionak de
FiA. 3 ~ 5•3 l Free' enia \'entriculara optimll in timpul efon ul ui est.:. de a~emt:nen , inccna da r
7

poate fi < 11 O bpm in 1imp11l efortului minim. ;q Betablocantele. digoxinul $i :isocicrile

dintre accstea pot fi folositc pcntm a comrola frec,·enfa \'entricularl!. 3 5 ~ Nu este sigur care
dintre abordari este optima, dar be1ablocan1ele p:1r a Ii sigure ca agen\ i de prirnll linic. chine
dnca nu par a reduce morbiditatcn ~i mortalitaien la p:icien\ii cu FiA. Betablocantele reduc
frccwn(a ventriculara in timpul eformlui. in timp ce digoxinul exercila un efect mai preg11a111
noaptea. 358 Frecvcntelc ventriculare persistent crescutc pot indica 1ircotoxicoz1\ sau acti\ itate
simpotica exccsi\'t\ daiorati\ congcstiei. care poatc raspundc la diurezl't. Desi amiodarona si
BCC nondihidropiridinice pot reduce rma 'entricularll. au mai multe cfectc adverse si ar
trcbui ln general evitatc de pacienfii cu IC-FER ~i. cu mai pu(inll siguranill. la pacien1ii cu IC-
FEP $i IC-FF!. Rareori, rat:i ,·entriculara nu poate fi redusil sub I 00-1I0 bpm doar prin
mijloace farmacologice si abla( ia de nod AV cu pacing ventricular pome fi luatfi in
considcrare; i n accns1l\ si tua1ie, la pacien\ii cu IC-FER. TRC poate fi luatll in considcrare in
locul pacing-ului de VD conven1io11al. Exi!>tl! puJine dovezi. in afara de registro:. c.arc sa
sus1ina strntcgia de ablafie a nodului AV ~i T RC comparativ cu 1erapin formacologici.i singura
la pacicnrii cu FiA si cu frec,·en\ll ,·entriculara in repaus < 100-110 bpm (vezi ·eqiunea 8.~)
~Rt TolU~i. la pacien1ii cu frecve111a ventriculara rapida si simptome intractabile. abla\ia de
nod AV poate fi luatl\ in considcrare. Mai mull. daca pacicnw l este ndresat pentru un ICD.

38
 abla1ia de nod AV cu implantare de T RC-D poatc Ii o op1iune preferata. in special dacll
pacientul arc simptomc moderate spre si:vere.

Co nt ro lul l'itmului

La pacien1ii cu IC cronicii. o stratcgie de control al ritmului (i nclusiv cardioversic

farmacologicll sau clectricll) nus-a doYedit a ti supcrionrll stratcgiei de control al frt:c,en1e1.
in reducerea monnlitll!ii snu a morbidita\ii. 3~9 Cardio,·crsia de urgen1a se indicll doar atunci
cand FiA cstc amcnintiltoare de via1a. altminteri atiit I iA cat ~i rata Yentriculan1 ar trebui
controlate inainte de cardio,·ersie. 0 strategic de control al ritmuului este eel mai prob:ibil
indicata a Ii rezer,·ata pacientilor cu o cau.di secundar:1 reversibilii de FiA (ex ..
hipertiroidism) sau un factor precipitant evident (ex., pneumonie recenta) ~i la pacicntii cu
simptome problematicc date de FiA. dupa opti mizarca controlului ritmului ~i a tenqiid
pentrn FiA. Folosirea amiaritmicelor de clasn I ~i a droneda ronei creste morbidiwtca si
mortalitatco la pacien)ii cu IC si FiA si ar trebui evitatc. i 46•247·.l47 Amiodarona va dctcnnina,
la anumiti pacicn!i cu FiA cronici:i. conversia la ritm sinusal, poate reduce parox ismelc
simptommicc de FiA ~i va ajuta la mentincrca pacicn1ilor In ritm sinusal dupa cardiovcr)ie
spontanll sau ekctrica. 343 -346 Arunci cand cste folositll. nevoia de administrare continull de
amiodaronn trebuie revizuitli regulat ~i justificatll.

Siguranta ~i clicien1a abla1iei prin catcter in atrii ~i '.:nele pulmonare (VP) ca strategie dc
control al ritmului in IC este. in prezem. incertd cu exccp1ia cardiomiopa1iei induse de tahicardie.
316 l'n studiu mica sugcrat cA abla1ia de Fi A e superioard abla1ici de nod AV $i a TRC 360 L n alt
smdiu. inclut5nd 203 pacie111i cu FiA persistentA, IC ~i ICD. a aratat ca ablatia FiA a fost
supcrioar~ amiodaronci in corectarea FiA ~i accasw a fost asociata cu spitaliwri mai pu1im: ~i
11101talitate mni sc5zurn. Doud studii mici legate de ablatia FiA comparativ cu con1ro lul
frccvcn\c i s-au soldat cu succes mixt in ceea ce prive~tc complicatiilc proccdurale ~i ;,ucC<:$lll in
ameliorarca simp1ornclor. ? 78 ·279 Cele mai recen le dale. provcnite dinlr-o metaanali7a carc a
incl us 9 14 pacicnti. indicn o rma mare de succcs a nbla1 iei de VP pentru FiA la pacicnJii cu
disfunctic VS. cu umeliorllri in FEVS ~i in capacitatca f'unc\ionala. 361 Aceste rezuhati: nccc:.ilil a
ft confirmatc in trinluri clinice randomizate in dcstllsumr~. precum CASTLE AF. '~2 Al\llC.'\ ~i
CABANA.

l(f'c·om:1nth'lri 11otntru ('Ontrohll rilmutui lit p:1rirn,ii ru tlbrilatit 1u1·l11lll. I(

~im ptum:1 1 inl (rl:1,11 1\ \ I IA 11· 1\ ') ~i dis ru n c ti~ sh1olidl dt \ 'S fllr:1 )\'.lllUCdt·
d rrom1u·11~ar1• llCUh'I

39
 Cardl<nttJ1a dtttrica sau f41rrn-.;,,k"ogicl cu Jib B JJ I
am1od:woo1 poarc: fi consukn•I fa ~t<n\I• cu
5in1ritomc: ·Kt1lnl! pc:rs1Stenl< dt IC ln Ctud:i rr-.10
$• conuolulu1at.lee\ al al fret' cnlc:i \t:Ul1ic.ul:.uc.
ucnuu :u11cl1omrt clinic;1isunmonuuic!I
AbhtlUl l·1A pontc fi luau~ in C01lSidcrun: pc::nlru llh B 279.)(H
res1~b1hru rrtmului sinusal 1>entru ::ime:horatea J6l
sl01plOl'n~og1c:1 la pac":n~t C'U S'C'f\l'ilenta
.s1mpromrk>r ~'" sau sc=mnckit de IC. 1n ~ruda
T~10$•a1.:ontrohdo1 frtntnCC• 'c:-ntncularc
~nuu anlCl1urnie clinJc<\i s1motvma11..:'1
Amiod1uun.1poate fi folos1tti innin1~ 00('' du1>~ ) llb B J.12.360
cnrdi•wcr$1U cl ccu1c~ cfic1cntfl p~m ru {I mcn1inc-
ntmul smu\111
0r(lonf>"dlln'1u1 nu es.1e recomand.u~ t.looartXc 11 1 A
m~1.: n-.1.:ul de '!>p1tahz¥c: rc-nnu i;~.a:
otJHt\ bCUbre $1 0$i7UI d~ ll'kl:IRC: prcm31ur:1 la
I ~""""''" d;n.a ' ... HA Ill-I\
Antia111nu.;tf( de cl& I nu sunt r~comand:tft: Ill A 2.&8 1tM. I
droor«c 'N!5( t1scul de 1noar!~ 11~cm:uura 36~
Fl\= 1~1b11h•l•t".utriala. FE• lfl)t~1c d1.: cp:c~1e . IC• 1nsu11 c1c11,tlc~1d1a~. v~ • \'cn1r1cul stfi11g.
N\'11A • "-tew Yort- Heitrt A~~int1on. Ti'v10:ricrnpie 1nedicalti opti m~
"Clas• de rccomand31e-
• 't\tl de C\ldcn\A
Rcfcun\C' ...~~in nxom.inJ.'lin1c

l' rolilax ia lrombcmbolismului

Pacien\ii cu IC si FiA ar trcbui in general amicongulati ~i balan1a inlre beneficiu $i riscul de

s:ingerare (folosind CHA2DS2-V /\Sc ~i HAS-BLED: pentru detalii. \'edeli tab.:lul Web I0.1
~i 10.2) ar trebui evaluata confonn ghidului E. C pentru FiA. 316 0 propor)ie substan1iala a
pacien\ilor cu IC vor avea atal bcncficii. cal ~i scoruri de rise 2: 3. indicand ell sc r.:comandn
precau1ie innin1c de prescrierea unui anticoagu lant oral $i ci\ recva luarca periodica cste
absolut necesara {~i factorii de rise pentru sangcrare trebuic cor.:cta\i) daca un anticoagulant
oral ~ste administrat.

NOAC sum prcfcrate la pac ien1ii cu IC cu FiA non-1·alvu lara. intructil NOAC comparate cu
untagoni~tii de vitamina K par a fi eel putin la fcl de eficientc ~ i chiar mai s ig.u rc (ma i pu1i11c
hcmoragii imracrnniene) la pacicn\ii cu IC. mai deg:raba deca1 In pacientii 11\ra JC. 116366367
dc~i exista 1emeri legate de siguran\a lor la \arstnicii cu IC $i func)ie renala comprom.isa
368369
(pentru o descri ere decaliat:l a interacJiunii imre NOAC $i func1ia renalll. 'eli
Hcidbuchel et al. 370 La pacien1ii cu IC ~i FiA ctm.: au valve cardiacc mecanicc: sau eel pu\in
s1enoza mitrala modcrata. doar antagoni$tii orali de vicamina K nr lrebui folosi1 i penlru
pre\ cn1ia A VC-ului trombcmbolic. 3; 0

Ooza de dabigmran ar trebui redusa la 110 mg b.i.d. cand clearance-ul cremininei est<! 30-~9
ml/min, rivaroxaban la 15 mg zi lni c ~i edoxaban la JO mg zi lnic cand clearance-ul creati ninei
csle de 30-50 ml/min ~i apixaban la '.2.5 mg de dou5 ori pe zi. daca pacientul arc doua sau mai
multe dintre urmiltoarcle: varsli'.I 2!: 80 ani. crcatinina sericil 2: 1.5 mg di sau greutatc corporalil
::; 60 kg. 3-0-3 ' 5 Sumarul recomandllrilor pentru pre' c111ia 1ro111bcmbolismului la pacien\ii cu
40