27/10/2021

NUR MIZA IZZATI BINTI ALIAS

LOT 203 JALAN 9
KG SERI GOMBAK
PINGGIRAN BATU CAVES
68100,BATU CAVES
SELANGOR

Tuan/Puan,

PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAN TAKAFUL KELUARGA

Nama Orang Yang Dilindungi : NUR MIZA IZZATI BINTI ALIAS
No. Permohonan : 202111459766
Pelan : IKHLAS VALUE TERM TAKAFUL

Terima kasih di atas permohonan tuan/puan menyertai perlindungan Pelan Takaful Keluarga Syarikat kami.

Dimaklumkan bahawa sebelum pihak kami dapat memproses permohonan tuan/puan, pihak kami memohon kerjasama pihak tuan/puan
untuk menjalankan pemeriksaan perubatan seperti yang tercatit di bawah :-

1. BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN BERKAITAN COVID-19

2. DISCHARGE SUMMARY
3. SOAL SELIDIK BERKAITAN PENYAKIT DAN MASALAH KESIHATAN
4. SOAL SELIDIK PEMULIHAN COVID-19

Nota Perubatan :
1) SOAL SELIDIK BERKAITAN PENYAKIT DAN MASALAH KESIHATAN BERKAITAN MASALAH PARU PARU.
2) BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN BERKAITAN COVID-19
3) SILA HANTAR NOTA PELEPASAN DARIPADA PIHAK HOSPITAL SERTA SOAL SELIDIK PEMULIHAN COVID-19 JIKA
BERKAITAN JANGKITAN COVID 19.
Perlindungan takaful hanya akan bermula setelah pihak kami meluluskan permohonan tersebut berdasarkan kepada keputusan
pemeriksaan perubatan yang diterima.

* Sila rujuk senarai klinik / hospital panel kami di laman web (www.takaful-ikhlas.com.my).

* Sila sertakan salinan buku akaun atau salinan penyata bank. Ini adalah untuk pengesahan nombor akaun sekiranya terdapat
pemulangan sumbangan di masa hadapan.

Untuk sebarang pertanyaan mengenai produk atau status permohonan, sila hubungi Pusat Panggilan kami di nombor telefon 03 -
27239696.

Terima kasih di atas sokongan yang diberikan terhadap Syarikat kami.

Yang Ikhlas,
untuk TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD

Penolong Naib Presiden

Jabatan Perniagaan Baru & Pengunderaitan

s.k. MOHD HAFIZ BIN ZAKIUDDIN TIB1003318 1317

Nota: Ini adalah cetakan komputer, tandatangan tidak diperlukan.