SULIT & PERSENDIRIAN

PRIVATE & CONFIDENTIAL

SOAL SELIDIK BERKAITAN PENYAKIT DAN MASALAH KESIHATAN

HEALTH DISORDER AND ILLNESS RELATED QUESTIONNAIRE
Sila berikan maklumat yang diperlukan bagi membantu kami memproses permohonan tuan/puan. Setiap maklumat akan dilayan secara sulit.
Kindly provide the information requested in order to assist us to process your application. All details provided shall be treated as highly confidential.

Perisytiharan Maklumat ke Atas No. Kad Pengenalan

(Nama) / Declaration is for (Name) NRIC No.

Umur (Tahun) / Jantina / □ Lelaki / Male

Nombor Permohonan /
Age (Year) Gender
□ Perempuan / Female
Proposal Number

SILA JAWAB SETIAP SOALAN DAN BERIKAN BUTIRAN YANG SESUAI. /

PLEASE ANSWER EACH QUESTION AND WHERE APPROPRIATE PROVIDE PARTICULARS.

Adakah terdapat sebarang gejala yang dialami? / Any sign/symptoms presented?

1.
 Tidak / No

 Ya, sila berikan butiran lanjut. / Yes, please provide full details

2. Apakah anggota badan yang terlibat? / Which part of body affected?

3. Apakah punca penyakit/masalah? / What is the underlying cause?

Apakah diagnosis yang diberitahu oleh doktor? /

4. What is the exact diagnosis as per informed by doctor?

Sila berikan butiran berikut. / Please provide the following details:

5.

(a) Tarikh kali pertama serangan / Date of first attack

(b) Tarikh terakhir serangan / Date of last attack

Kekerapan serangan dalam 2 tahun lepas / Frequency of

(c)
attacks in last 2 years

(d) Anggaran tempoh serangan / Estimate duration of attack

6. Maklumat rundingan. / Details of consultation.

Tarikh mula Tarikh akhir Tarikh rundingan
Nama & alamat Dr /
rundingan / rundingan / akan datang next Rawatan & Keputusan /
Name & address of
Date of first Date of last appointment date Treatment & Results
Dr
consultation consultation

FNBUW-018-20 Page 1 of 3
SILA JAWAB SETIAP SOALAN DAN BERIKAN BUTIRAN YANG SESUAI. /
PLEASE ANSWER EACH QUESTION AND WHERE APPROPRIATE PROVIDE PARTICULARS.

7. Adakah anda pernah dinasihatkan, atau pernah menjalani atau sedang menunggu untuk menjalani pembedahan? Jika Ya, sila berikan
maklumat lanjut. / Have you been advise, or ever had or waiting for an operation? If Yes, please provide full details.

 Tidak / No
 Ya, sila berikan maklumat berikut / Yes, please provide the following details:
Tarikh Pembedahan / Date of Nama doktor dan hospital / Name
Jenis pembedahan / Type of operation
Operations and address of doctor

8. Adakah anda pernah dinasihatkan, atau pernah menjalani atau sedang menunggu untuk menjalani sebarang ujian kesihatan? Jika Ya, sila
berikan maklumat lanjut dan lampirkan salinan / Have you been advise, or ever had or waiting for any medical test/ investigation? If Yes,
please provide full details.

 Tidak / No
 Ya, sila berikan maklumat berikut / Yes, please provide the following details:
Nama doktor dan hospital
Tarikh Ujian / Date of
/ Name and address of Jenis Ujian / Type of test Keputusan Ujian / Result of test
test
doctor

9. Apakah jenis rawatan yang pernah diterima? / Type of treatment received?

Ya / Tidak Tarikh rawatan / Date of treatment

Jenis ubat/dadah / Type of drug
Yes / No Dari / From Hingga / To
Ubatan, sila berikan nama ubat / Medication, please state
name of medication
(a)  

(b) Kimoterapi / Chemotherapy  

(c) Fisioterapi / Physiotherapy  
(d) Lain-lain / Others :

Pernahkah anda tidak bekerja disebabkan masalah ini? / Have you been off work due to this illness?
10.
 Tidak / No
 Ya, berikan butiran berikut / Yes, provide the following details

(a) Tarikh / Date

(b) Tempoh (hari) / Duration (days)

11. Adakah penyakit ini pernah menyebabkan anda hilang upaya? / Have this illness ever caused you any disability?

(i) Tarikh Dari - Hingga / Date From - To :

 Ya / Yes
(ii) Kekerapan / Frequency :

 Tidak / No

FNBUW-018-20 Page 2 of 3
SILA JAWAB SETIAP SOALAN DAN BERIKAN BUTIRAN YANG SESUAI. /
PLEASE ANSWER EACH QUESTION AND WHERE APPROPRIATE PROVIDE PARTICULARS.

12. Adakah terdapat faktor-faktor yang yang boleh mempengaruhi serangan di masa akan datang? / Are there any factors that will trigger this
illness in the future?
 Tidak / No
 Ya, sila berikan maklumat lanjut / Yes, provide the full details

13. Adakah anda telah sembuh sepenuhnya? / Have you fully recovered?

 Ya, tarikh sembuh sepenuhnya / Yes, date fully recovered :

 Tidak / No

PENGAKUAN / DECLARATION
Saya mengaku bahawa semua jawapan di atas adalah benar pada pengetahuan saya dan saya tidak menyimpan sebarang maklumat yang boleh
mempengaruhi penilaian atau penerimaan permohonan ini. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak syarikat secara bertulis tentang sebarang
perubahan dalam keadaan saya di antara tarikh permohonan ini dan pengeluaran sijil. Saya juga bersetuju bahawa soal selidik ini menjadi sebahagian
dari permohonan takaful saya dengan syarikat dan penyembunyian sebarang maklumat penting yang diketahui oleh saya akan menyebabkan kontrak
ini terbatal.

I declare that the above answers are true to the best of my knowledge and that I have not withheld any information that may influence the assessment
or acceptance of this proposal. I agree to inform the company in writing of any change in my circumstances between the date of this application and
the issuance of the certificate. I also agree that this supplementary questionnaire will form part of my proposal to the company and that non-disclosure
of any material fact known to me may invalidate the contract.

Nama Peserta / Name of Participant Tandatangan Peserta / Signature of Participant Tarikh / Date

FNBUW-018-20 Page 3 of 3