Lampiran 1 Format Surat Pemyataan Belum Vaksin COVID-19 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama Monica Wahyoning Are NIM Oa\8ig 362028 Program Std Mesister Maniyemen —5! Sore Jenjang Pendidikan S2 ‘No. TelpHP O83 ~4282 - 2666 Alamat JL Tee: Petmntran KUL blob U, arcamanit Bandung, Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat mengupload buktivaksinasi COVID-19 tahap 1 karena sebab berikut (pilih yang sesuai) ‘Berusia kurang dari 18 tahun, ‘Sedang Hamit Mendapatkan serangan slerg bert, asma atau lupus (dalam waktu kurang dani 3 balan) ‘Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Kelaynan darah dan defisieast ‘Sedang mendapat pengobatan (immunosupressan sepert Korikosteroi, Kemoterapi dan penenima |__| produk darantransfusi) Berstatus sebagai penyinias COVID-19 dalam wakiu Kurang dari 3 bulan sebelum masa KRS semester gasal 2021/2022. ‘Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tingual yang bersangktan, Tain-lain (sebutkan) ‘Berkut ni saya lampirkan dokumen pendukung sebagai bukti ats pernyataan yang saya buat. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Brncung 28 Aone 90) Mengetahus ‘Yang membust pernyataan Orang Tua/Wali CAS (PS Hencetung: SH)