PEMERINTAH KOTA SURABAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA Jalan Raya Kendung No. 115-117 Surabaya 60198 Telp. 031-7409135 Fax. (031)7408135 SURAT KETERANGAN NOMOR 800/ 3874 1436.8.7/2021 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : drg. Bisukma Kurniawati, M. Kes NIP 196803031993032008 Pangkat / Golongan Pembina TK.I (IV/b) Jabatan Direktur Unit Organisasi RSUD Bhakti Dharma Husada Instansi Pemerintah Kota Surabaya Dengan ini menerangkan bahwa Saudara : (Daftar terlampir) Adalah benar Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Tenaga Penyedia Barang/ Jasa di RSUD Bhakti Dharma Husada Kota Surabaya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk keperluan perjalanan dinas (berangkat dan pulang kerja) dari rumah ke tempat kerja di RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya selama tanggal 3 - 20 Juli 2021. Surabaya, ©3 Juli 2021 DIREKTUR bL 7 ‘dig. Bisukma _Kuffiawati, M.Kes Xs embina TK | 3031993032008NAMA PEGAWAI UNTUK PERJALANAN DINAS. (BERANGKAT/ PULANG KERJA) ‘SELAMA TGL 6 MEI SAMPAI DENGAN 17 MEI 2021 No Nema ‘Alamat KTP ‘Alamat|Domisill Unit T ‘Avia Dyah Ayu Karangrajo S45 B Kec Berian 266 13 Kola Bara TRNANICU Ningrum, AMK Wonokromo Surabaya riyorejo Gresik Z| Gon Amanah, ANd. “T-Jambu 4 RT 003 RW 006 | JL Jambu 4 RT 003 RW.008 | IRNANICU Kep Banyuajuh Bangkalan Banyuajuh Bangkalan ‘3_| Damat Nurcahyani, | Perumehan Puri Permatasari Blok | Perumahan Puri Permatasari_| _ IRNANICU AMd. Kep G No.7 Driyorsjo Gresik Blok G No.7 Driyorejo Gresik | Farida Arisant, AN, Perum Dreaming Land D-4 | J.Taman Gang 2 Mo.34 Taman | IRNA Yudistra Kep Surabaya Sidoarjo | doko Mustari, AMd, Kep | Kendung 6 /50 RT 003 RW 003 | Tenggulungan Maju RT4RW2 | IRNAYudstra Benowo andi Sidoarjo é Ribut Havant “Tanjung Anom 006/005 “Tanjung Anom 006/005 TRNA Yodistra Tanjungsari Taman Sidoarjo__| _Tanjungsari Taman Sidoarjo, 7 | Tepanto Hendro, AMd. | PBI Blok A-4 28 RT 003 RW O11 | Mojogede RT 4 RW 2 Mojogede | _IRNA Yudistra Kep Surabaya Balongpanggang Gresik 8 | _UmmuZuiteh, Aa, Padeg Cerme Gresik Padeg Cerme Gresik TRNAYodistra Kep 70_| Nurul Puspita Sar “T.Jojoran SBV70 Surabaya: Perum Green Menganti TRNA Yodistra 41] Puji Suyono, AMd. Kep | JIPerum Palma Oaisis Sememi | Mojopetung 008/002 Kec Dukuh TRIA Utara Il No6S Surabaya Gresik 72_| Indah Narwithasan, | Asrama Sporian Ds. Kemijen Kec | Bumni Cabean Asfi Blok Kt TRA ‘AMA. Kep ‘Semarang Semarang 'No.32 Sidoarjo 73__| Uswatun Khasanah, | JI. Dr Wahidin SH 66 96 FNOG8 | Jl Dr Wehidin SH 68 35F NO IRNA Ganesha ‘AMA, Kep BA Gresik 88 BA Gresik oa ‘Nur Hayati "Tanjungsari 002/005 Taman | Tanjungsari 002/005 Taman | TRNA Ganesha ‘Sidoarjo. Sidoarjo 1 | SaRiy wavs, Karanglo Driyorejo Gresik Karangio Driyorejo Gresik TRNA Aguna ‘AMA. Kep 6 niin Nafah | Pacer Kembeng Wo 199Subays | Sentara TqNo8 RTOZRWOS | TRNA Arne idoarjo 7 | Wemaya Erain—] — Peal Wagan Wot Surabaya] —Klamgak RT 1 RW1 Gresik] —TRNA Ana 76_|~ TiiWalandar, ANd, | Kedurus Dukah 1/27 Surabaya | Belong dinding RT 08 RW 05 10 Kep SSidowungu Menganti Gresik 18 | Farida Choirnisa Perum Dreaming Land JiKelud IVS Wates Magersari_| _ IRNA Nakula ‘4-4 16 Surabaya Mojokerto 20 | Anisa Cahyani, ANd Kalimas Baru2 gg 1 No40 | Perum Bioro Permai VG 25RT | RNA Nakula Kep Surabaya BRW11 Sidoarjo 21_| Mahmud fend, AMG. | Kebon Dalem 3/3 0 Simolawang | Bringin Wetan RT 8 RW6NO_ | RNA Nakula kep Simokerto Surabaya 65 Sidoarjo, Z| EviZullyal, AMG. Kep | —Dupak Masigit 4r7 RT 002 RW | Ngopung RT 07 RW O4 Binejeng Tu (002 Bubutan Surabaya Gresik 23_| Novi Lestan, AMA. Kep JC Kosuma Bangkalan ‘Menganti Gresik TRNA Krsna 2 | _ Nina Pasa, |. Bondowste 2No a7 Greak | Gondowste No a7 Greak | —TRNA Raa 25 | Mustika Asi Pertwi, PBI Blok B2/18 Surabaya TRNA Krsna ANd. Kep 26 | —_Risca Anggraeni Rupang Krajan 162 RT 004 RW Perumahan Puri Safire TRNA Sadewa Sweeta, AMd. Kep (003 Surabaya Menganti-Gresik 27_|Sunarmiadi, A.Md. Kep_|~Ds Ngepung 004/002 Kedamean Ds Ngepung 004/0d2 TRNA Sadewa Gresik Kedamean Gresik 26 ‘Widabdo RAMA. Kep_[ Dupak Wasi 018/002 Surabaya | Kremat Jegu RT 6 RW 1 Taman’ | TRNAAuna sidoarjo 28 | Ella Prati, AMG. Kep Pulo Wonokromo Wetan ‘Swan Menganti Gresik TRNA Arjuna ‘Surabaya 30__| Sigi Prvatmoko, ANd. | RungkutLor X No.38 Surabaya | Swan Menganli Park Blok AK AD) Kep No 33 Gresik 31] Yer Fatculoh, Aa | Seawungu GO7On2 Gres ‘Sidowungu 007/002 Gresik Tou p 32 | Nila Samtiana, AMG. Babatan 003/003 Madiun | Perum Griya Taman Cipta Karya TU iKep “JI, Cempaka E 85 Sidoaro 33 | Halyin Ruhiluk, AMG. ‘Sedengan Mijen Sidoarjo | Ladiva Green Hil Blok A2 No.25 TR Kep Menganti Gresik ‘34__| Achmad Zubair, ANd, | Wonokromo 7728 RT 07 RW 08 ‘Sidoarjo 16D Kep ‘Surabaya ‘36 Dyah Purwitosar, | J. Wahidin Sudirohusodo Gg XI_| JL Wahidin Sudirohusodo Gg XI PS ‘AMd.TEM RT.O1 RW.04 Ds. Singorejo Desa | ~ RT.01 RW.04 Ds. Singorejo Dahan Rejo Kebomas Gresk | Desa Dahan Rejo Kebomas Gresik ‘36 | Machrus All ANd. TEM | JI. Nangka 6 Noz Perumnas | Jt Nangka 6 No.2 Perumnas PS Kamal Banyuajuh Kamal Madura Kamal Banyuajuh Kamal MaduraNo Nama ‘Alamat KTP ‘Alamat Domisi Unit 37 | _1Wayan Pani Surya | Perumbis NoAZ4 RT 19 RWO4 | Perumbis NoA24 RT 13 RWO4 PS Mahayekt, AMd. TEM | Desa Jogosatru Kec Sukodono | Desa Jogosatru Kec Sukodono Sidoarjo ‘Sidoario 36[__ Anang Suryanto Sil Fatimah Binti Maimunt | Ji Sti Fatimah Bind MaimunT 1S 'No.07 RT.08 RW.07 Kel. No.07 RT.08 RW.07 Kel. Randuagung Kec. Kebomas Renduagung Kec. Kebomas ‘Sidoarjo Sidoarjo Ec) J Bungurasih Dalam No.8 | JI. Bunguresin Dalam No.86 1S RT.01 RW.03 Sidoarjo RT.01 RW.03 Sidoarjo © Dusun Gluran RT 4 RW2 Dusun Gluran RT 4RW2 | Instalasi Laborat ANG.An Kes Benjeng Gresik Benjeng Gresik “1_| Mella Resha Rosyidah, | Ambeng Ambang Walang Rejo | Ambeng Ambang Watang Rejo | Instalasi Laborat ‘AMAK RT.5RW.2 Duduk Sampeyan | _RT.5 RW.2 Duduk Sampeyan Gresik Gresik az ‘Arp Wibowo Kedinding RT 7 RWS Tarik Kedinding RT7 RW Tark | InstalasiLaborat ‘Sidoarjo ‘Sidoarjo a ‘Susanto Perumahan Mutiara Gita Apsari_| Perumahan Mutiara Gita Apsari | Insfalasi CSSD ‘Simogirang Prambon Sidoarjo__| _Simogirang Prambon Sidoarjo Laundry a ‘Aaltyo Nugroho | Ds.Jatkalang RT 01 RW 01 No 25 | Ds.atikalang RT O1 RW O1 No | Inslalasi CSSD krian 25 Kian Laundry 45__| Anaga Nurdianto, Ad, | JiEdeiwais 45 RT 20 RW 09 Kel_| JiEdeWwais 45 RT 20 RW09Kel | Instalasi CSSD Kesting Bohar Kec Taman Sidoarjo, Bohar Kec Taman Sidoarjo Laundry 48) Tutut Wulendhar, ANd. | Griya Bhayangkara E5-13 Griya Bhayangkara E5-13, instalast Rad (042/009 Sukodono Sidoario (042/009 Sukodono Sidoarjo Radioiogi ‘47_|_Vivin Arismawats, | JI Flamboyan No.12 Ds Gayam J. Pancawama 8 9/17 Unit Bank Darah AMdAnkes: Kec Bangsal Mojokerto pperumnas kotabaru dryorejo sgresik 4 | Uus LailatulFitia |“ Wonokasian RT 06 RW 02 Desa_| Wonokasian RT 06 RW 02 Desa | Instalasl Sanitast ‘Wonokasian Kec Wonoayy ‘Wonokasian Kec Wonoayu. Sidoarjo. Sidoarjo @ ‘All Mashurt Patoman RW.09 RT 03 Kel Patoman RW.09 RTOS Kel | Tnstalasi Sanitost Kedung anyar Kec Wringinanom | Kedung anyar Kec Wringinanom Gresik Gresik ‘0__| Anik Suatini, AM. Kep | Rejosan Makmur 2ANo.36-37 | JI Sant RT 02 RWOT Gresk | RNA Afuna Benowo 81_| Ruri Mardyasanti, Ad. | Perum Dreaming Land 4/16 | Mantup Selatan RT OT RWOT | —IRNA Nakula Kep ‘Sememi Benowo, Gresik &2_| Rhoinul Anam, AMD. Kendung Gg 1 G No.124 Ds. Songgat No.108 Gresik | TRNANakula Kep Surabaya os ‘Nurul Hidayatar | Jemur Wonosari Lebar Surabaya | JIPoros Dermo Benjeng-Gresik | IRNA Nakula Rohmah, AMd. Kep 34_| Arik Windiastut, AMd. jadeng RT/ RW 002/001 Perumnas KBD JL Bukit Safir_| IRN Nakula Kep ‘Sidomuiyo Sawahan Madiun EH 08 Droyorejo Gresik Ea Yuiarti Eka Manukan Madya 3/25 Surabaya ‘Swan Menganti Gresik TRNA Nakula ‘56 | Robert Adi Saputro, “Tanjungsari 002/005 Taman | —Tanjungsari 002/005 Taman 18S AM. Kep Sidoarjo Sidoarjo ‘87_| Wilt Widyaningsin, | JL Raya Kendung GGI/I70-A | — Durung bedug RT 05 RWOT 13S ‘ANd Kep ‘Surabaya ‘Candi Sidoarjo, ‘58 | Achmad Zaenal, AM. | Rejosar' Makmur 2 ANO.36-37 PATRA RAYA F.9 NOZ 18S Kep Benowo ‘CERME GRESIK 88 | — Roudhotun Nimmah, ‘Cemme Kidul 002 004 Gresik | _Cerme Kidul 002 004 Gresik 18S AMd. Kep 0 Fidayatus Sofa Pakal Timur Baru No02 RT 004 | Perum Swan Menganti Gresik eS RW 002 Surabaya ‘1 | Ely Purwaheninglyas, | Pondok Sidokare Indah AV-10 | "Pondok Sidokare Indah AV-10 co} AM Kep_ Sidoario Sidoarjo ez Si Yulastuti Dan, Pandian Sumenep ‘Swan Menganti Park Gresik HD 3 | Pinar, AMd. Kep “Griya Gedangan Biok K-3 08 | Griya Gedangan Blok K-3 08 TRY ‘Sidoarjo Sidoarjo 4_| "Nur Rohmawati, AMd. | JLKH Hasyim Asyari Sidoarjo | JIIKH Hasyim Asyari Sidoarjo 160 Kep ‘88 | Hendra Libra Wangsa, | Wisma Giang Permai Blok BA 12 | Wisma Gilang Permal Blok BA 16D AMd. Kep Sidoarjo 12 Sidoarjo 66] Elok Kumiawati, AM. | — Veteran 6C Asn 17 Gresik Veteran 5C Asti /11 Gresik 1D Kep 67 _| Yan Krisnawat, ANd. | Wisma Lidah Kulon Blok XB 63 | — Swan Park Menganti Gresik 16D kep ‘Surabaya 68 | MFaisol Ainar, AMd._| Tandes Kidul Gang Sawah No.17 | — Swan Park Menganti Gresik 16D Kep ‘Surabaya 8 _| Si Yolaikah, AMd.Kep | Pagesangan I Buntu/I2 Drivorejo Gresik 16D Jambangan Surabaya 70 | WiBustanul Arfin, AMG, | Sedayu 8/24 Morokrembangan | Swan Park Menganli Gresik 16D Kep ‘Surabaya 71_|_ Ahmad Asron, ANd. ‘Bungurasin Barat 48 Waru ‘Bungurashh Barat 48 Waru 16D Kep ‘Sidoarajo Sidoarajo 72__|Sholyan Efendi, ANd | Pantenan 01/01 Panceng Gresik | Pantenan 01/01 Panceng Gresik 16D KepNo Nama ‘Alamat KTP ‘Alamat Domisii Unit ic) Rudy Dwi PBIBIOKA ‘Sidoarjo 160 Darmawan, A.Md. Kep -4 28 Surabaya 74_| Dimas Adj, AMd. Kep | __Jeis Wetan 2/37 Surabaya Rewin Sidoaro 160. 75_| Wiwin Sugin, A.Md. Kep | Sukomanunggal 5/56 Surabaya Driyorejo Gresik 1G 76_[ Tei Yoga Suryadinata, ‘Dsn Kampung 001/001 ‘Menganti Gresik 16D ‘AMd.Kep Balongpanggang Gresik 7 ‘Nur Hidayall ‘Sambiarum 152 B/07 Surabi Driyorejo Gresik 16D. 78 | Adnan Tammim, AMG, “JI'Sawo 01/02 Surabaya SSidoarjo 160 Kep 78_| Khoinl Fateh, AMaKep | Sukomulyo Manyar Gresik ‘Sukomulyo Manyar Gresik TR 0 Luhur Prasiyo Bhekt, | J. Raya Krejengan RT 001 RW | JL Raya Wahidin Sudiro Husodo | Tnstalesi Farmasi ‘AMd. Farm (002 Probolinggo Gresik ‘81 Rita Rosdiana, A’Md. | "Raci23 RT 003 RW 004 Benowo | Griya Padelnonegore Indah BY | Tnetalasi Farmasi Farm, ‘Surabaya ‘Sukodono-Sidoarjo ‘82_| EviNur Chomariyah, | Tenara 604/002 Driyorejo Gresik | Tenaru 004/002 Driyorejo Gresik | Tnstalasi Farmast AMd. Farm 8 Fitria, S.SLApt ‘Wulyosari Utara 6/34 Surabaya | Graha Tira JiTita Raya 2 | Instalasi Farmesi Sidoarjo ‘84 | Exlesiane Priscila | "Manukan Lor1A No.39 Surabaya | Inlan 2-12 Driyorejo Gresik | Instalasi Farmast Welan, AMd. Farm @5_|_ Heppy Asroriyah, Banjarsuginan Baru 008/004 ‘Swan Menganti Gresik | Tnstalasl Farmasi ‘AMd.Farm ‘Surabaya 86] Inka Tamara, Aid. | Wonokii Besar No.29RT 001 | Perum Sumput Aan Gresik | Instalasi Farmasi Farm RW 002 Surabaya 7 Riza Agustin Flulaan 017/008 Menganti Gresik | Hulaan 017/008 Menganti | Instalasi Farmasi K.D.S.Fram. Apt Gresik 35 ‘Achmad Arfan Pakal Timur Garu No.2 Surabaya_| Perum Swan Menganti Gresk | Insialasl Farmasi 89 Tka Nurmaya. Perum MCG Blok J1/12 RT 018, Perumnas AL Kota Baru UP SKMM.Kes, RW 008 Sidoarjo Driyorejo Gresik ‘90 |— Rendy Oktavian Pancawamna 8.9/17 Driyorejo | Ds. Becirongengar Wonoayu Tnstalast Gresik Laboratorium ‘8 |" NurFaizah. AMAPK | Ds, Pucangsimo RT.03 RW.08 | Ds. Pucangsimo RT.03 RW.00 Unit RM Kec, Bandar Kedungmuiyo Kec, Bandar Kedungmuiyo Jomibang Jombang 82 | Yeni Devi Yusnita | Griya Samudra Asn F630 Taman | Gra Samudra Asi F630 Unit AMAPK Sidoarjo ‘Taman Sidoarjo ‘83_| Wana Sulssetyaningrum | JL. Randegansan Drivorejo Gresik | MARS Blok N 18 Desa Hulaan Unit RMT ‘AMA Menganti Gresik ‘34 | Ahmad Suparman DK. Babal Jerawat Surabaya Socah Bangkalan Madura Unit RM cs Zainal Art Gambiran Selatan t01 w 01 | Gambiran Selatan a OT w OT Unit RM Mojoagung Jombang Mojoagung Jombang 6 Rahmed Gebang Lorno. 23 Surabaya | Belahan Rejo Kedamean Gresik | Unit RMT 87 | Rhotimatul Fitiyah Ngabetan RI03 Rw 03 [Kec Ngabetan RUO3 Rw 03 [Kec Unit RM Cerme Gresik Cerme Gresik ‘86|—Yanita Ermawati_ | ~Granting Baru 28/36 F Surabaya Prambon Ast Blok 38 UnitRMT ‘Menganti Gresik Ey Rudiyanto Den Karangwungu Rt. 4Rw8 | Den Karangwungu Rt. 4 RWS Tait RMT Puri Mojokerto Puri Mojokerto 00 | Agus Sutivono, SKM Petemon 4A/31 Surabaya Grand City Park KATE Keuangan ‘Sukodono Sidoarjo ToT | — Sherly Natalia Dow, ‘Wenokromo Surabaya Pondok Wage Indah 116-01 | __Keuangan SKM TamaN Sidoarjo TOR | TelyAeriani, SEAR | WKepasar No SS Surabaya [Rivers ara 17 RV 44 Wanvar | — Kevangan sik 703] Eka irkens Putra Perum Sekar Asti Biok 6-08 | Perum Cit Harmoni ST 6-18] Keuangan Susaton Purworejo Pasuruan ‘Taman Sidoario 104 Tiik Rumiyat Kendung 6-2a Surabaya ‘Dusun Karangan RT SRW 1 Tnstalast Cerme Gresik Laboratorium 105 Tiles Nasranit ‘Simo Poheman Baru Barat i728 | Perum purlassa kencana Blok icv Surabaya 1-19 Sidoarjo 108 Dewi Mayasari Menur No.1 RT 04 RWOT Palem Pertiwi Blok AX No2 Tobby Surabaya Menganti Gresik 707 | ar. Arf Rahman Husein Gading Watu RTZ RW Gading Watu RT 2 RW4 Dokter Menganti gresik ‘Menganti gresik 108 | drg-Aleng Putri Adhisly | J Rayawali VIVG 54 Rewwin | Ji Rayawali VIIVG 84 Rewwin | — Dokler Gigi ‘Waru Sidoarjo ‘Waru Sidoarjo 708 | of. Nuri Effendi, Sp. Rad | Ji. Waya Kusuma W No.1 Wisma | JI. Wijaya Kusuma WNo.1 | Dokter Spesiais “Tropodo Waru Sidoarjo Wisma Tropodo Waru Sidoarjo | RadiologiNo Nama Alomet KTP Alamat Domisi unit 10" Wardatl Jannah, AW Dan, Ngashnan RT OT RWO7Ds. | Dan. Ngaanan RT OT RWOT | —Okupaa oT Kepatihan Kec. Menganti Gresik | Ds. Kepatinen Kec. Mengant Gresk THT] Ras Suwon Dic Jaws RUINEGE RT OOTRW | Ox Joribatan $A OO WOOT | RIA 003 Ds Sumber ajo Kec Pakal | Ds, Jombaton Kec Kesarben Sursboye “ombang 712 | a, Dona manoel ——] Ic Wipang nh Siok LL-SRTOW | — Perum Data Sar bara Bak} Boer Vitor Pety we Wing Data Harmoni no 64 Waru Sicoayo 115 [ar Ferdian Avsiona | I Kavonarop Timur gang2m0 8 | ——desa Boro RTORWS | Dower sy tanggulengin sidoed 14 | Yuan Nita kka Ghar | i Tambak wedi engah Tro Z| —Ds. Jogodatu ROT Faw OF | Sat Vanmed Dev Yani Husodo. Bonjeng Gresik 735 | Eny Rardiyei TL Rerangrep Tin gang 26 5 | —deea Boro RTs RWS | Sa Yarmod thy tanggulengin sidoado 15 | Andi Sevan, ANsd. | —Siwalenkorio SaatanG8C | OWA ndah Vengant Grea | Tella Fras Fem Surabaya TH7 | Wsunaid oval Huda | SimopohamanBaru Selatan 372} Be Mojogede RTS RW | Teles Fama Suraboye Balongsar Gresik 118 | a Shiva SunjaAN, | SimosohamanBaru Selatan 772 | —DsMojogede RT'S RW2 | Talalal Fanaa ata, Farm Surabaya Balongeat Gresik TAS] Feta Angraen, AM. | —KH, Wah Hasyin23 6da | Ic Wuara 62 No Greak | VE keb 120 | Wivin Wijiawati, A.M, ‘Simopomahan 8/28 Surabaya Bohar Balun RT 8 RWSNO 17 | VK Fl ke "Teman Sogo 121 | Galuh Prita Retna, Bhumi Cermai Apsari Gresik Bhumi Cermai Apsari Gresik | VK ait AWd Keb | TE | Arik Sr Wicjang, Alia|Jambangan Tara G4 Surabaya | ——Poumnahen Gran Royal VK eo agency lok #1 No2 Stoaro 723 Karornt MuzdaWah, T Pemoda Taban Perum De Nala Vilege Blok | VK AM Keb 229 Drhoreo Gresk 24 | Alsyah Votan aurran Far Surabaya Wingin Kurung Baru Gang —| Lobby Kedondong Mongant Gresk T25_| Af Sistony, SRW | Gayangan Komplek AD No | ~Sidore dah Bek BE No 6 | Raat Promos Surabaya Sidoajo 735 | & Minas WWargowav RT'S RW 1 KeeTaak | Morgosan RTs RW? | Davir Sioajo Kee TARIK Sidoayo 27a. Suya Wahyaman, —| I. Sino angina-angin THG04 | I. Smo angin-angin OS1004 | Doar S38 Wonoayu ~Sidoaro Wonoayu “Soar 2B ar. med Thor, SpM| I Bandara Abdurahman Saloh | Jr Bandra Abdaranman Saleh | DoWer OMG View 10 lang (OMG View 88-10 Nelarg T29_|aigAdsine Wibowo, Sa] Sukodono 007-002 Keboanam | JL Sukodare OOv-002 | Dower Bir Soarjo Keboenom Stloajo 180 | drUniHanatah, Sp. | “IC Raden Wiaya RTOMRWOT | JL Raden Wiaya RT OURWOI_| Dower Red iKaitengan Utara Tengguangi | Kaltengan Utera Tengguienahn Sidoago, Siero Ta ar Yadianis | Dan. Pateguhen, Desa ‘Sumberteguh, Kecamatan Kudu Jombang Dan. Pateguhan, Desa ‘Sumberteguh, Kecamatan Kudu Jombang SS OEP .Actihiawall smbinaTK.L NiP'4868030319¢3032008