‘Anew 2 fia de nsec Programa Subs Econbmico para fducaciin Superior Ficha para inscripcion Fecha: Nombre completo del estudiante Documento de identificacion Direcci6n electronica Numero de celular Resido en el municipio de Yotoco desde ‘Soy bachiller de la IE Estoy interesado en solicitar apoyo econémico al Programa Subsidio Econémico Para Educacién Superior, de ia Alcaldia de Yotoco. Favor anexar el FORMULARIO DE SOLICITUD y documentos relacionados a continuacién: - Copia del documento de identidad (Tareta de identidad 0 Cédula) - _Certificacién de vecindad (minimo un afio de residencia en el municipio) ~ Certificado de Sisbén (Minimo un afio en ef municipio) ~ Copia del Acta de Grado y Diploma de Grado - Copia pruebas ICFES Saber 11 ~ Recibo de pago de la Institucién Universitaria NOTA: Quien proporcione informacién no veraz sera retirado de inmediato del programa sin derecho a apelacion. laborado por MER—Oadbre 2020 1FORMULARIO PARA SOLICITAR EL SUBSIDIO ECONOMICO PARA EDUCACION SUPERIOR - MUNICIPIO DE YOTOCO Apreciado solicitante, agradecemos su colaboracién diligenciando este formulario. Tenga en cuenta las siguientes instrucciones: 1. Contestar, de manera veraz, la totalidad de las preguntas. 2. Siusted es menor de edad, debera diigenciar el formulario en compafiia de un mayor de edad que lo represente ante el programa. (padre, madre, tulor 0 representante) 3. _Las preguntas marcadas con asterisco * debes respondertas para poder continuar con las siguientes, ‘AutorizaciOn para el tratamiento y uso de datos, (De conformed con bo grvisi en la Loy 1581 de 2012 por fa cu ee dct las pascones generics pera laeoteccn {tos parsnetes" ye! Doren 1377 de 2013 cm a ragiomerton prcimente monwests tu slargs mt sursneoee ‘copes y cera pa ave ls Alcaldia de Yotoco. pueda hacer valamvento y uso de nus dat0s personales, 10S ‘uales estarén reportados en la base de datos de! Programa Subsidio Econémico para Educecion ‘Superior del que es responsable ‘icha instiucién Guberamental, que than sido recolectados en las relaciones contractuales que ésta realiza en desarroflo de su obyeto Social ‘De acuerdo ala nomatvidad ota, la Alcakda de Yotooo quedsautoizada de manera expresae inaquivece para ‘mantener y manera nformactin suninistoda, so para aqueosfnatdadss para las ue Se encucrive faciae 21 Programa Subsidio Econtmico para Educacion Superior yraspetando en todo caso Ia nomatisad vigerte Sobre prteccin de dato personales ‘No obstonte ta present autrizaciin. me reser el derecho a ejecer en culver moments la posiitso0 do connec. acuakenr recta’ y sole ia supe Gems Gatos personales ela base Ge datos del pogrom. (ua a5 Fo estine comemante sr No Si es menor de edad debe contar con la aulorizacion de un apoderado para el digendiamienio Je este Formulano Autorizo tratamiento y uso de datos: Seleccionar Datos det apoderado que autoriza Nombre £6 tivo de vinaulo tiene con el estudiante?1. INFORMACION PERSONAL DEL SOLICITANTE Tipo de documento de identidad Seleccionar Cédula de ciudadania | Tarjeta de ldentidad 6 7 | éTienen alguna condicién de ‘Seleccionar discapacidad? * 7.1 | Tipode discapacidad. ~— | Seleccionar ePertenece a alguno de estos grupos de poblacion? Seleccionar "Lugar de su residencia permanente Diveccién de su residencia permanente “Seleccionar ‘Su ndmero de celular ‘Su correo electrénico ‘Gudad donde vivied una ver ingrese en | la universidad eActualmente se encuentra laborando? ‘SeleccionarPREGUNTA 2. INFORMACION NUGLEO FAMILIAR DEL SOLICITANTE [Tiene personas a cargo? “ 15 |Deneficiario es menor de edad) Se Tar . a —— a fe oan eof | ely 5 farmamrrameraraneyes fama |e a nee Ss appara “INFORMACION AGADEMICA DEL SOLICITANTE Seleccionar Tationso Zawadzhy 1¢ [Seleccione ta institucion Educativa donde se [Gabriola Mistral Joradué de bachiller Sexi Jee Basen otra La insiiucion Educativa donde se gradud de |Selecconar [si 184 |bachiler portonece al Municipio de Yotoco? No [Sita institucion Educativa donde se gradud de bachitler NO pertenece a Yatoco, indique 182 [et municipio donde esta ubicada 19 | Et titulo recibido coresponde a Bachillerato [Selscoonar [Sr ese Fl a samara ete echisconeponiewbecnaeaa [|S Técnico? ' ss Tech Acta a rads del presets SaaS 20 Jano? [No [ant Fistesseoteaeenoas oh staveFr aE Sa BSR SG pecan aes ee a esi Lae aroaorss eu E rm pi ST Of et [tant camera esac he apeieer i pm a> RSS Eee ee ery puntos? No Spanos mene ow Soar ay | eisen oeorees ee leecveapoec ease scone 721 eae rn manon hors eee an bee ee aoe BSS wa [ares a cam Ec dna SORE arg a ames een [Con ta onentacion de bos eee 7 ca Por decision propia de acuerdo eames Treg paces aa me SaGSS jar (Coutaneaeeatas 7 Sapam Recs Tarps SETS naa [omoarenccnnonce 7 Sagan reamacs as — SSS a 7 Ea ST RT OS a Jacadémico at que aspira ingresar? {Seteccionar |) cnestes. cae es Sapa SO er aS : Pe ae fea |Semipresencial