BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________ _________________________

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP

Kính gửi: - Thầy Hiệu trưởng Trường Đại học Hà Nội
Đồng kính gửi: - Ban chủ nhiệm khoa
- Phòng Đào tạo
Tên em là: Mã số sinh viên:
Sinh ngày: Nơi sinh:
Đang học học kỳ/ học phần:
Tại lớp: Khoa:
Hệ đào tạo:
Vì lý do:
Em xin được bảo lưu kết quả học tập từ đến
Em cam đoan việc bảo lưu kết quả học tập và tạm ngừng học tập là hoàn toàn chính
đáng.
Em cam kết sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà trường về chế độ bảo lưu và
nhập học đúng thời hạn cho phép.
Kính đề nghị được giải quyết.
Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày......... tháng...... năm 20…….
NGƯỜI LÀM ĐƠN

Ý KIẾN CỦA BCN KHOA Ý KIẾN CỦA THƯ VIỆN

Ý KIẾN CỦA PHÒNG TC-KẾ TOÁN Ý KIẾN CỦA PHÒNG ĐÀO TẠO