Health Declaration Form & Travel Destinations

Mẫu Khảo sát Thông tin sức khỏe và Địa điểm du lịch/lưu trú
To ensure the health and safety of the AISVN community, please provide your medical information by
completing this survey. Thank you.
Nhằm đảm bảo sự an toàn và sức khỏe của cộng đồng Trường Quốc Tế Mỹ Việt Nam, vui lòng điền thông
tin vào Mẫu Khảo sát Thông tin sức khỏe dưới đây. Cám ơn.

Full name/Họ và tên Company name/Tên công ty

___________________________________ ______________________________________

Student’s Name/Họ tên Học sinh Grade/Lớp

___________________________________ ______________________________________

1. In the last 30 days, did you travel to any other locations OUTSIDE of Ho Chi Minh City?
Trong 30 ngày qua, anh/chị có đi du lịch không?

 Yes/Có  No/Không

If yes, please specify the cities/countries and the duration of stay.

Nếu có, vui lòng ghi rõ tên thành phố/quốc gia và thời gian lưu trú.

City From dd/mm/yyyy to dd/mm/yyyy

Thành phố Từ ngày (nn/tt/nnnn) đến ngày (nn/tt/nnnn)

_________________________________________ _____________________________________

_________________________________________ _____________________________________

_________________________________________ _____________________________________

2. Within the last 14 days, do you have the following symptoms?

Trong vòng 14 ngày (tính từ hôm nay) Anh/Chị có dấu hiệu nào sau đây không?
Yes/Có No/Không
Fever/Sốt  
Cough/Ho  
Short breath/Khó thở  
Sore throat/Viêm họng  
Nauseous/Buồn nôn  
Vomit/Nôn ói  
Diarrhea/Tiêu chảy  
Purpura/Xuất huyết ngoài da  
Skin rash/Nổi ban ngoài da  

3. Within the last 14 days, have you had interactions with the person who
Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có tiếp xúc với bất kỳ ai
● tested Covid-19 positive  Yes/Có  No/Không

Page 1 of 2
 có kết quả xét nghiệm dương tính với Covid-19
● is living in quarantine area  Yes/Có  No/Không
đang sống trong khu vực cách ly
● returned from locations OUTSIDE of HCMC  Yes/Có  No/Không
trở về từ các địa phương bên ngoài TP.HCM (trong và ngoài nước)

If yes, please specify the cities/countries and the duration of stay.

Nếu có, vui lòng ghi rõ tên thành phố/quốc gia

City From dd/mm/yyyy to dd/mm/yyyy

Thành phố Từ ngày (nn/tt/nnnn) đến ngày (nn/tt/nnnn)

_________________________________________ _____________________________________

_________________________________________ _____________________________________

_________________________________________ _____________________________________

● has any flu like symptoms such as fever, coughing, runny nose, short breath, sore throat?
có các triệu chứng giống với bệnh cúm như sốt, ho, sổ mũi, khó thở, viêm họng không?

 Yes/Có  No/Không

Please review your information and confirm as follows:

Vui lòng kiểm tra lại thông tin và xác nhận như bên dưới:

 I confirm that the information given in this form is true, complete and accurate.
Tôi xác nhận các thông tin điền trong mẫu khảo sát này là chính xác và đầy đủ.

Signature/Ký tên

Printed name/Họ tên: ______________________________

Date/Ngày: ______________________________

Page 2 of 2