‫‪NEPHROLOGY‬‬

‫اللي مش هيشوفها هيخسر كتير ‪1- lecture 11  Introduction ( page 4 ) ‬‬

‫) ‪ inheritance 6 ( Autosomal inheritance 6‬‬
‫اللي مش هيشوفها هيخسر كتير ‪2- lecture 12  cont. Introduction ( page 5 ) ‬‬
‫) ‪3- lecture 13  Nephrotic $ ( page 12‬‬
‫) ‪4- lecture 14  cont. minimal change ( page 19‬‬
‫) ‪ congenital nephrotic ( page 21‬‬
‫) ‪5- lecture 15  cont. post str. GN ( page 25‬‬
‫برضو هيفوتك كتير لو مقرأتهاش ‪ ..‬انت حر ‪ introduction to RF ( page 26 ) ‬‬
‫) ‪6- lecture 16  cont. introdiction to RF ( page 32‬‬
‫) ‪ chronic RF ( page 34‬‬
‫) ‪7- lecture 17  acute RF ( page 39‬‬
‫) ‪ Urinary Hues ( page 44‬‬
‫) ‪ Hematuria ( page 45‬‬
‫محاضرة ‪12:1 .... 11‬‬
‫‪NEPHROLOGY‬‬
‫مقدمة‬
‫الـنيفرو عبارة عن ‪ 4‬مواضيع‬
‫) ‪1- nephrotic syndrome ( $‬‬
‫) ‪2- nephritic syndrome ( $‬‬
‫‪3- renal failure‬‬
‫وده موضوع خايب هنقوله في الـاخر ‪4- hematuria ‬‬
‫إيه الـقصة بتاعتنا ؟‬
‫‪ -‬احنا عندنا الــ ‪ glomeruli‬عبارة عن ‪Boumman's capsule + glomeruli capillary tuft ‬‬
‫‪ -‬بيدخل الـدم من الــ ‪ affernent‬ويطلع من الــ ‪efferent‬‬
‫‪ -‬وعندنا الــ ‪ Aff.‬اوسع من الــ ‪ Eff.‬بسبع مرات ليييييه ؟؟‬
‫علشان الــ ‪ pressure‬يكون عالـي في الـ ‪ glomerulus‬علشان يسمح لكل حاجة تنزل في الـ ‪B. capsule‬‬
‫‪ -‬فكل حاجة في الـ ‪ plasma‬تنزل معادا الـ ‪  plasma protein‬فكل حاجة بتتفلتر‬
‫‪ -‬طاب تعالـوا نشوف ازاي الـمصفاة دي بتتكون ؟؟‬
‫‪ -‬عندنا الـ ‪ filterate‬بيعدي في ‪ ( 3 layers‬الـفلتر )‪:‬‬
‫فيه فتحات ‪ ) ‬في الـوسط ( ‪1- basement membrane of kidney‬‬
‫) برة ( ‪2- endothelium of capillaries‬‬
‫) جوا ( ‪3- epithelium of B. capsule‬‬
‫‪ -‬فعشان الـ ‪ filterate‬يعدي الزم يمشي ما بين الـ ‪ endothelium‬بتاعت الـ ‪ capillaries‬وبعدين يمشي في فتحات الـ ‪basement membrane‬‬
‫الـلي بيسموها ‪ fenastra‬وفي الـاخر يمشي ما بين الـ ‪ epithelium‬بتاع الـ ‪B. capsule‬‬
‫‪ -‬طاب اي هذه الـ ‪ layers‬له دور أكبر في عملية الـفلترة ؟؟‬
‫الـاجابة ‪the basement membrane ( BM ) :‬‬
‫ليه ؟؟ الن الـ ‪ endothelium‬والـ ‪ epithelium‬ما هما الـا مسافة بين الـخاليا قد تزيد وقد تضيق‬
‫‪ -‬طاب ازاي الـ ‪ BM‬بيتحكم في الـفلترة ؟؟ تعالـوا ناخد حته منه ونشوف تركيبها تشريحيا‬
‫‪ -‬الـ ‪ BM‬في فتحات ‪called anatomical fenestra ‬‬
‫‪ -‬لو بصينا عليها هنالقيها مبطنه من الـداخل بنوع من الـبروتين اسمه )‪ sialo protein (ionaizable‬عليه ‪ –ve charge‬فمكونة حواليها ‪magnetic‬‬
‫‪ field‬بيبقي مغطي معظم الـفتحة بتاعت الـ ‪ anatomical fenastra‬معادا جزء في الـنص ليس به ‪ magnetic field‬بيسموه ‪physiological‬‬
‫‪fenastra‬‬
‫‪ -‬احنا بنقول الـكالم ده ليه ؟؟‬
‫‪ -‬احنا بنقول ان الـ ‪ p. protein‬مبينزلش فهل معني ذلك ان الـ ‪ urine‬مفهوش بروتين ؟؟‬
‫‪ -‬قالـك أل ‪ ..‬فيه بروتين لكن مصدره ليس الـ ‪ glomerulus‬ولكن ده عبارة عن ‪‬‬
‫‪ sheding of mucoprotein that cover cells of tubules‬‬
‫‪ ‬بيقع وبينزل في الـ ‪  urine‬لكن كميته صغيرة جدا ‪< 30 mg / 24 hrs ‬‬
‫ليه بقي الـبروتين ما بيعديش من الـ ‪ glomerulus‬؟؟‬
‫عندنا الـأجسام الـلي هتمر علي الـكلة حجمها حاجة من الـاتي ‪:‬‬
‫‪1- if > anatomical fenestra‬‬
‫‪ -‬افترضنا عندي جسم بحجم اكبر من الـفتحة الـ ‪  anatomical‬فبالـتالـي مش هيعدي‬
‫وده حالـ الـ ‪ high molecular weight protein‬مبيعدوش ‪ ‬زي الـ ‪ globulin‬والـ ‪ haptoglobine‬وامثالـهما‬
‫‪2- if < physiological fenestra‬‬
‫‪ -‬لكن افترضنا عندي جسم تاني بحجم اصغر من الـفتحة الـ ‪  physiological‬فبالـتالـي هيعدي الن حجمه صغير‬
‫خالـص‪As crystalloids as Na, K, …… etc  .‬‬
‫‪3- if > physiological but < anatomical :‬‬
‫‪ -‬طاب افترضنا عندي جسم بحجم اكبر من الـ ‪ physiological‬واصغر من الـ ‪anatomical‬‬
‫‪So, should pass through the magnetic field ‬‬
‫يتشفط ويعدي ‪A - So, if +ve charged ‬‬
‫‪ -‬زي الـ ‪  Hb‬فبنالقي الـناس الـلي عندهم ‪ intravascular hemolysis‬الـ ‪ Hb‬ينزل في الـبول ‪‬‬
‫‪And leading to acute tubular necrosis‬‬
‫هيحصل تنافر ‪B – but if –ve : ‬‬
‫‪ -‬لكن لو عليه ‪ –ve charge‬زي الـ ‪ ( LMW protein‬كلهم ‪ ) –ve‬فمش هيعدوا في الـطبيعي‬
‫امثلة مهمة فياريت ناخد بالـنا من الـاسامي دي‬
‫& ‪As albumin , transferring , IgG , tuftsin , lipoprotein lipase ( which destruct cholesterol ) , protein C , protein S‬‬
‫‪antithrombin iii‬‬
‫‪ -‬افترضنا بقي واحد عنده الـ ‪ sialo protein‬اتشالـ نتيجة مرض معين ‪ ‬ففي الـحالـة دي الـ ‪ LMW protein‬هينزلوا في الـ ‪ ( urine‬مش الـ ‪HMW‬‬
‫‪ ) protein‬ودي بيسموها ‪selective proteinuria ‬‬
‫فاول ما اسمع كلمة ‪ selective‬اعرف ان الـمشكلة في الـ ‪sialprotein‬‬
‫‪ -‬طاب افترضنا ان الـ ‪ BM‬اتكسر ‪ ‬يبقي كله هينزل ‪ LMW+HMW‬ودي اسمها‬
‫‪non selective proteinuria ‬‬
‫نهاية محاضرة ‪ – 11‬بداية محاضرة ‪1:‬‬
‫محاضرة ‪ – 1:‬تابع الـمقدمة‬
‫‪ -‬قلنا الـدم بيدخل من الـ ‪ afferent‬ويطلع من الـ ‪efferent‬‬
‫‪ And aff. : eff. = 7:1 WHY ?? To increase the pressure inside the glomerular capillaries‬‬
‫( اعلي ‪ pressure‬في الـجسم كله (‬
‫‪ -‬وقلنا انها فلتر بتنزل كل حاجة فيها وتمتص الـلي عاوزاه وترمي الـلي مش عاوزاه‬
‫‪ -‬وقلنا ان الـ ‪ glomerular filterate‬ده عبارة عن كل حاجة في الـبالزما ما عادا الـ ‪plasma protein‬‬
‫‪ -‬وعرفنا قصة الـ ‪ sialoprotein‬وقلنا ان اي مشكلة فيه تعمل ‪ selective proteinuria‬ودي هنالقيها في مرضين‬
‫‪1- in the most common type of nephrotic $  minimal change nephrotic‬‬
‫‪2- also, in congenital nephrotic $‬‬
‫‪ -‬و ‪ 1‬و ‪ 2‬مبنشفهمش غير في الـاطفالـ ‪ ‬بيعملوا ‪selective proteinuria‬‬
‫‪ -‬وقلنا ان الـمشكلة لو ضربت الـ ‪ BM‬تعملي ‪non selective proteinuria‬‬
‫‪ -‬يعني ايه كلمة ‪ proteinuria‬؟؟‬
‫‪ -‬يعني عندي بروتين في الـ ‪ ... urine‬طاب ما كلنا عندنا بروتين في الـ ‪urine‬‬
‫لذلك بنعرّفها علي انها ‪:‬‬
‫جمع بول ‪ :2‬ساعة ‪Protein in urine >= 150 mg/24 hrs urine ‬‬
‫‪ -‬طاب لحد ‪ 03‬طبيعي ‪ ..‬امالـ من ‪ 153 – 03‬ايه دول ؟؟‬
‫) ‪Called microproteinuria  may be treatable or complicated by macroproteinuria ( 150 mg‬‬
‫كالم هام للشفوي ‪- Grades of proteinuria ‬‬
‫‪1- if protein in urine 150-500 mg/24 hrs urine  mild proteinuria‬‬
‫‪2- if > 500 & < 2000  moderate as 1 gm /24 hrs‬‬
‫‪3- if >= 2000 mg ( 2 gm )  heavy or massive‬‬
‫‪ -‬طاب تعالـوا نركز مع بعض ( كل الـنيفرولوجي هنقوله الـنهردة ☺ )‬
‫‪ -‬نفترض واحد عنده الـ ‪ silaprotein‬اضرب او حصل ‪  destruction of BM‬بان حاجة ضربت اعداد كبيرة من الـ ‪ nephrons‬فهينزل بروتين‬
‫من الـاف او ماليين الـ نيفرونز فايه الـلي هيحصل ؟؟‬
‫‪1- Heavy proteinuria  hypoprotenmia‬‬
‫?? ‪what is the effects‬‬
‫‪- plasma protein in urine ↓ plasma protein  hypoproteinemia‬‬
‫طاب ايه الـمشكلة ؟؟‬
‫‪ -‬لما نيجي نبص علي اي ‪  capillaries‬فبنالقي ان الـدم بيدخل من الـ ‪ arterial side‬ويرجع الـي الـ ‪ venous side‬ثم للـ ‪heart‬‬
‫‪ -‬والـ ‪ capillary‬ده الـمكان الـلي هنوصل منه للخاليا كل ماتحتاجه من ‪ o2‬و ‪ nutrients‬وتاخد منها الـ ‪ waste products‬وغيره من مخلفات ‪ ‬زي‬
‫واحد جابلك طلبتا الـبيت وشالـ الـزبالـة بتاعت الـبيت‬
‫‪ -‬طاب هذا الـكالم بيتم ازاي ؟؟ دايب في الـمية ‪ ..‬اي ‪ ..‬عن طريق حركة الـمية ‪water‬‬
‫‪ -‬طاب ازاي الـمية بتتحرك ؟؟‬
‫‪ -‬احنا عندنا قوة تشفط الـمية من الـ ‪ interstitial space‬وقوة تطرد الـمية في اتجاه الـ ‪interstitial space‬‬
‫‪ -‬الـقوة الـلي بتسحب ( تشفط ) هي الـ ‪  osmotic pressure‬واحنا عارفين انها ‪ 25 mmHg‬وان الـمسئول عنها الـ ‪plasma protein‬‬
‫‪ -‬اما قوة الـطرد ‪hydrostatic pressure ‬‬
‫‪ 32 mmHg‬عالـي ‪- in arterial side ‬‬
‫‪  12 mmHg‬واطي ‪- venous side ‬‬
‫‪ -‬هنفترض ان كل ‪ 1 mmHg‬بيحرك ‪1 liter of water‬‬
‫‪ -‬فعند الـ ‪  arterial end‬شفط = ‪ 25 = 25 X 1‬لتر * والـطرد = ‪ 02‬لتر‬
‫الـفرق بينهم = ‪ 7 = 25 -02‬لتر مطرود للـ ‪interstitial space‬‬
‫‪ -‬والـ ‪ 7‬لتر مية دول فيهم الـ ‪ O2‬والـ ‪ ( nutrients‬ما تحتاجه الـخاليا )‬
‫‪ -‬وبعد ما تاخد الـلي عاوزاه ‪ ‬عاوزين نسحب الـمخلفات بتاعت الـخاليا‬
‫‪ -‬فعند الـ ‪  venous side‬شفط = ‪ 25 = 25 × 1‬لتر * والـطرد = ‪ 12‬لتر ( الـفرق يبنهم ‪ 10 = 12-25‬لتر )‬
‫فسيتم شفط ( سحب ) ‪ 11‬لتر الـي الـ ‪ blood‬مليانين ‪waste products‬‬
‫لذلك الـلي بيدخل ‪ 7‬والـلي بيخرج ‪10‬‬
 ‫فـ ‪ .. 1.5 = 7 / 10‬يعني لو دخل لتر الي الـ ‪ interstatium‬عند الـ ‪ arterial end‬يطلع ‪ 1.5‬لتر عند الـ ‪ ( venous end‬ده الطبيعي )‬
‫‪ -‬لذلك من الـطبيعي انه ميتبقاش اي مية في الـ ‪  interstitial space‬كله يدخل الـدم تاني‬
‫يبقي محدش فينا بيحصله ‪ odema‬في الـطبيعي‬
‫‪ -‬طاب لو واحد عنده ‪ hypoproteinemia‬؟؟ هيحصل اآلتي ‪:‬‬
‫‪2- generalized massive odema :‬‬
‫‪Due to :‬‬
‫) ‪A - ↓ osmotic pressure  say 15 ( not 25 as normal‬‬
‫‪ -‬فعند الـ ‪ arterial side‬يطلع ‪ 17‬لتر مية ( ‪ ) 17 = 15 -02‬للـ ‪ ( interstitial space‬دا مثالً يا جماعة )‬
‫‪ -‬وعند الـ ‪ venous side‬نسحب منهم ‪ 0‬لتر فقط ( ‪) 0 = 12-15‬‬
‫‪ -‬فهيتبقي في الـ ‪ 14 interstatium‬لتر مية ( كمية كبيرة ) ‪generalized massive odema ‬‬
‫اسبابها هنا ‪↓ osmotic pressure ‬‬
‫‪ -‬هل هناك اسباب اخري تزود الـ ‪ odema‬؟؟ ايوا‬
‫‪B - ↑ ADH :‬‬
‫‪ -‬هنا الـمية داخلة من الـ ‪ arterial side‬طالـعة من الـ ‪ venous side‬ناقصة ‪ 14‬لتر ( تم فقدهم في الـ ‪ ) interstatium‬ورايحة للقلب‬
‫‪ -‬واحنا عندنا جوا الـ ‪ atria‬في ‪  volume receptors‬فلما يوصل الـدم للـ ‪ atria‬تعرف ان الـدم قل ‪ ‬فتبعت اشارات للـ ‪  hypothalamus‬الـلي‬
‫بدوره يطلع ‪ ADH‬يروح للـ ‪ to collecting tubules  kidney‬يخليها متفرزش ميه في الـ ‪ urine‬بانها تعمل ‪ reabsorption‬للمية‬
‫‪ -‬ودي اول وسيلة للتعويض ‪ ‬فالـمية ترجع ‪ ‬لكن لالس ‪ ..‬الـدم ميقدرش يحافظ علي الـمية دي عشان الــ ‪ osmotic pressure‬لسه قليل‬
‫‪ -‬وده الـسبب الـتاني ‪ ‬زيادة الـ ‪ ADH‬الـلي منع الـمية انها تنزل في الـ ‪ urine‬وخالها في الـدم الـلي بدوره مقدرش يحافظ عليها عشان الــ ‪osmotic‬‬
‫‪ pressure‬قليل ‪.‬‬
‫‪C - ↑ renine  aldosterone‬‬
‫‪ -‬احنا عارفين ان الـ ‪ VR‬والـ ‪ COP‬لهم عالقة ببعض‬
‫‪- ↓ VR ↓ COP  ↓ renal Bl. Flow‬‬
‫‪ -‬واحنا عندنا في الـ ‪ columnar cells  afferent‬مكونة حاجة اسمها ‪juxtaglomerular apparatus‬‬
‫‪ if ↓ RBF  secrete renine hormone  convert angiotensongen to angiotensen I then to ii  to suprarenal  that‬‬
‫‪secrete aldosterone  to distal tubules  reabsorption of Na  then Na take water  to intravascular‬‬
‫‪ -‬ولكن مازالـت الـمشكلة قائمة ومازالـ الـ ‪ osmotic pressure‬قليل ‪ ‬فبالـتالـي ميقدرش يحافظ علي الـمية دي وده الـسبب الـثالـث للـ ‪odema‬‬
‫‪ -‬طاب هيفضل يتنفخ كده لحد مايفرقع ؟؟ قالـك أل‬
‫‪3- hyperlipedemia or hypercholestremia :‬‬
‫‪ -‬احنا عندنا الـمفروض الـلي بيظبط الـ ‪ osmotic pressure‬الـ ‪liver‬‬
‫‪ ↑ synthesis of albumin  as a compensation‬‬
‫‪ -‬لكن لالس في حالتنا دي مش قادر احتفظ بيه النه بمجرد وصوله للـ ‪ kidney‬بيقع في الـ ‪urine‬‬
‫‪ -‬فالــ ‪ liver cells‬فيها ‪  over compensation  marked hyperactivity ‬فمش تطلع ‪ albumin‬فقط ‪ ..‬لكن تطلع كل منتجاتها ‪ ‬فتطلع‬
‫‪ lipoproteins‬واهمهم الــ ‪cholesterol‬‬
‫‪ -‬طاب هو جاب الـبروتين منين ؟؟ من الــ ‪intake‬‬
‫‪ -‬مش كده وبس ‪ ‬الـكوليستيرول الـمكان الـوحيد الـمسئول عن تكسيره هو الـ ‪liver‬‬
‫( والـكوليستيرول الـلي في جسمنا نصه من الـاكل ونصه من الـ ‪NB. ) liver‬‬
‫‪ -‬فكده الـكوليستيرول علِي ‪ ‬والـ ‪ liver‬محتاج يكسره‬
‫‪ need lipoprotein lipase which is one of LMW protein  that lost in urine‬‬
‫‪ -‬فمش هقدر اكسر الـكوليستيرول ( بصنعه ومش قادر اكسره ) ‪so, hyperlipedemia or hypercholestremia ‬‬
‫‪ -‬فأول حاجة عاوزين نعرفها عن الــ ‪ nephrotic $‬انه عبارة عن ‪2‬‬
‫‪ clinical $ that characterized by heavy proteinuria , hypoprotenmia , massive generalized odema with or without‬‬
‫) ‪hypercholetremeia ) heavy proteinuria = >= 2 gm/24 hrs‬‬
‫‪ -‬فاحنا دلوقتي فهمنا الـقصة كلها‬
‫‪ -‬طاب هل في فرق في الــ ‪ grades‬بتاعت الـ ‪ proteinuria‬في الـ ‪ adult‬والـ ‪ child‬؟؟‬
‫‪ -‬ايوا في فرق وهتاخدوه في الـباطنة – هناك الـمشاكل بتاعت الــ ‪ nephrotic‬اقل بكتير من هنا‬
‫‪ -‬سؤالـ ‪ 2‬الـ ‪ aldosterone‬هيسحب ميه وملح فالـمفروض يزود الـ ‪ osmotic pressure‬؟؟‬
‫‪ -‬الـاجابة ‪ 2‬في فرق ما بين الـ ‪ osmolarity‬والـ ‪osmotic pressure‬‬
‫تعتمد علي الـحاجات الـذائبة في الـمية ‪- osmolarity ‬‬
‫زي الـسكر والـ ‪ Na‬والـ ‪ ( urea‬فاكرين ؟؟؟ ) بيبقوا موجودين في الــ ‪ intravascular‬زي الـ ‪ extravascular‬وهناخد الـكالم ده في الـ ‪body fluids‬‬
‫ان شاء الـله‬
‫‪NB. All called extracellular fliud‬‬
‫‪- but osmotic pressure  depends on plasma protein  that only intravascular‬‬
‫‪ ‬وال تذوب في الـمية‬
‫‪ -‬سؤالـ ‪ 2‬ايه دور الــ ‪ lymphatic system‬في الــ ‪ as a drainage system  odema‬؟؟‬
‫‪ -‬الـاجابة ‪ 2‬له دور طبعا ‪ ..‬واحنا عندنا منطقة الـ ‪ arm‬فيها ‪ lymphatic‬كتير فصعب يحصل فيها ‪odema‬‬
‫نكمل موضوعنا ‪:‬‬
‫‪ -‬نيجي نتكلم علي الـباثولوجي الـتالـي ‪:‬‬
‫‪ -‬نفترض واحد عنده الـاتي ‪:‬‬
‫فهيتنفخ ‪1- odema of BM ‬‬
 ‫‪ -‬فالـ ‪ fenastra‬تضيق واحيانا تتسد خالـص‬
‫‪ -2‬ممكن يحصل ‪  proliferation of endothelium‬فالـفلتر بقي اكتر من ‪ 0‬طبقات ‪ ‬فعملية الـفلترة تتسد‬
‫‪ -0‬ممكن يحصل ‪  proliferation of epithelium of B. capsule‬نفس قصة ‪2‬‬
‫‪ -‬وأحيانا الـثالثة يحدثوا معاً ‪ ‬طاب الـنتيجة ايه ؟؟‬
‫‪ -‬الـمصفاة تتسد ‪↓ glomerular filtration ‬‬
‫‪1- so , oliguria‬‬
‫‪ -‬ما معناها ؟؟‬
‫‪ -‬جمع ‪ 24 urine‬ساعة ونبدا نحسب الـكمية الـلي جمعناها‬
‫‪- if < 400 ml / m2 surface area/24 hrs = oliguria‬‬
‫متر مربع مساحة سطح = ‪m2 surface area‬‬
‫‪ -‬يعني ايه ‪ surface area‬؟؟‬
‫‪ -‬دي مساحة الـسطح بتاعنا‬
‫‪ -‬تحسب علي ‪ chart‬فيها ‪ columns 0‬بتبقي متعلقة في الـعيادات‬
‫‪ -‬عبارة عن عمود في الـنص الـلي هو الـ ‪ surface area‬وعمود الـ ‪ height‬وعمود الـوزن علي الـاجناب‬
‫‪ -‬فبنوزن الـعيل ونشوف طوله ‪ ‬ونوصل مابين الـنقطتين دول بخط ‪ ‬فهيقطع الـعمود الـلي في الـنص في نقطة هتكون هي الـ ‪surface area‬‬
‫‪ -‬طريقة اخر سريعة ولكنها ليست دقيقة ( تستخدم في الـطوارئ فقط )‬
‫) ‪7 + ( 4 × Wt ) / 90 + Wt ( not accurate‬‬
‫‪ -‬فلو واحد الـ ‪ surface area‬بتاعته طلعت واحد متر ‪ ‬يبقي لو اقل من ‪ 433‬مل‬
‫‪ -‬طاب لو نص ‪ ‬يبقي لو اقل من ‪ 233‬مل ‪ .....‬وهكذا‬
‫طاب تعالوا نشوف مفاهيم اخري هامة غير الـ ‪oliguria‬‬
‫‪- Anuria  < 180 ml / mm2 SA / day‬‬
‫مبيجبش مية خالـص ‪- absolute anuria  NO urination ‬‬
‫‪2- Hypertension :‬‬
‫‪ -‬نرجع لقصتنا ‪ ..‬احنا قلنا الـمصفاة اتسدت فهتعملنا ‪hypervolemia ‬‬
‫‪ hypertension  ↑ intravascular pressure‬‬
‫‪ -‬الـ ‪ osmotic pressure‬لم يتأثر والـ ‪ hydrostatic‬زاد ‪ ..‬فأصبح كاآلتي مثالً ‪:‬‬
‫‪- arterial side  say 36 * - venous side  say 15‬‬
‫‪ -‬فتعالـوا نشوف ايه الـلي هيحصل ‪..‬‬
‫‪3- Mild odema :‬‬
‫‪- at the arterial side  36-25 = 11 liter water .‬‬
‫‪- at the venous side  25-15 = 10 liter water‬‬
‫‪ -‬وبكده اتفضلي ‪ 1‬لتر مية ( هناك كانوا ‪ 14‬لتر ) لذلك هنا ‪mild odema ‬‬
‫علشان كميتها صغيرة ‪ that appears only in dependant areas ‬‬
‫‪ -‬فهنا تنيمه في الـ ‪ knee & elbow position‬عشان تظهر في بطنه‬
‫‪- dependant areas as : - puffines of the eyelids‬‬
‫‪ -‬ودي تبان بعد ما يقوم من الـنوم ‪ ‬فعلي ما يرجع من الـمدرسة ‪ ..‬عينه تبقي كويسة‬
‫‪ -‬لكن يشتكي من ‪ odema‬في الـ ‪dorsum of the hands & foots‬‬
‫‪ -‬فيقولك وانا راجع من الـمدرسة الـجزمة بتضيق عليا ولو بنت تقولك الـخاتم بيضيق عليها‬
‫‪4- Hematuria :‬‬
‫‪ -‬وفي العموم لما يكون عندك الـ ‪ intravascular pressure‬عالـي ‪ ‬فلو في حتت فيها الـ ‪ capillaries‬ضعيفة ممك تفرقع ‪so, may epistaxis ‬‬
‫‪ -‬هنا بقي الـمشكلة ان اعلي ‪ capillaries pressure‬في الـجسم موجود في الـكلية ‪ ‬فيعضهم يفرقع ( مش كلهم )وهيحصل ‪  bleeding‬الـبول هيبقي‬
‫فيه دم ( كمية قليلة او كثيرة ‪ ..‬حسب كم الـلي فرقع ) ‪Hematuria ‬‬
‫‪5- mild proteinuria :‬‬
‫‪ -‬ممكن كمان بروتين ينزل مع الـدم ‪ ‬هنا ينزل ‪ plasma protein‬‬
‫‪ as here there is hematuria that contain not only RBCs but also plasma‬‬
‫‪ ‬لكن هتبقي قليلة ‪mild proteinuria ‬‬
‫‪ -‬طاب ايه رايك ‪ selective‬وال ‪ non selective‬؟؟ ‪ ‬الـاجابة ‪both H&LMW protein  non-selective 2‬‬
‫‪ -‬والـخمس حاجات دول بنسميهم ‪nephritic $‬‬
‫‪- that defined as clinical $ characterized by oliguria , hypertension , hematuria , mild odema & mild proteinuria‬‬
‫‪ -‬سببها ان الـمصفاة قفلت ( وعارفين قفلت ليه )‬
‫‪ -‬طاب نفترض ان الـشخص الـلي قدامي ( عنده ‪ ) nephritic‬والـ ‪ surface area‬بتاعته ‪ – 1 m2‬وقست الـضغط لقيته ‪that 163 / 233‬‬
‫‪indicate severe hypertension‬‬
‫‪ -‬والـ ‪ urine‬لقيته بيجيب ‪ .. ) oliguria ( 200 ml/day‬وكمل باقي الـ‪ criteria‬بتاعت ‪nephritic‬‬
‫‪ -‬افترض ان عنده ‪ 2‬مليون ‪ nephrons‬فيهم الـمصيبة دي ‪ ..‬جزء منهم وليكن ‪ 200,000‬حصلهم ان الـ ‪ BM‬والـ ‪ capllaires‬اتدمروا ( ‪10% of‬‬
‫‪  ) nephrons‬فهتكون الـنتيجة كالـاتي ‪:‬‬
‫) ‪- ↑ hematuria  become frank + ↑ protein  heavy proteinuria ( > 2 gm / day‬‬
‫) ‪+↑ urine output  350 ml ( still oliguric‬‬
‫‪  but still hypertensive‬عشان نزل مية ‪+↓ Bl. Pressure  become 160/120 ‬‬
‫) ‪+↓ osmotic pressure  so, massive odema ( due to heave proteinuria‬‬
 : ‫ فالـولد ده بقي عنده خمس حاجات‬-
1- still oliguria
2- still hypertension
3- ↑ hematuria
4- ↑ odema
5- ↑ preoteinuria
- called nephritic – nephrotic $  ‫ زادوا‬5 ‫ و‬4 ‫عشان‬
- causes & Pathogenesis :
‫ ؟؟ وايه الـلي عمل الـاتنين ؟؟‬nephritic ‫ ؟؟ وايه الـلي عمل‬nephrotic ‫ يا تري ايه الـلي عمل‬-
WHAT IS THE ETIOLOGY ?
1- congenital  ‫ مثالـها‬ congenital nephrotic $
 ‫ مولود معندوش‬ sialoprotein
- so, heavy selective proteinuria  hypoproteinemia  massive generalized odema
& if healthy liver  hypercholetremia but if diseased liver  no hypercholestremia
2- immunemediated  ‫وده الـغالـبية‬
A- direct antigen antibody reaction  part of the kidney is antigenic  reaction
selective heavy proteinuria ‫ فهيعملي‬sialoprotein ‫ طالـع يدمر الـ‬Abs ‫ هناخد ان في‬2 ‫ مثالـ ذلك‬-
 one of nephrotic called minimal change nephrotic $
B- destruction of the basement membrane ( BM )
 non selective proteinuria and other manifestations of nephrotic
- as in membranous glomerulonephritis ( GN ) or rapidly progressive GN
C- also, antigen antibody reaction  proliferation in the kidney  ‫يهيجها‬
- so, proliferation of endothelium or epithelium of B. capsule or odema of BM 
Nephritic $ or may complicated by nephrotic
D- Immune complexes 
‫ في الـموضوع‬complement ‫ لكن دخل الـ‬.. ‫ فقط‬antigen-antibody ‫ هنا لم يصبح‬-
‫ علي حسب اترسب في ايه‬ and cause nephritc,nephrotic or both  kidney ‫ تترسب في الـ‬ c1-c9 ‫ودول من‬
‫ ليه بنقول الـكالم ده ؟؟‬-
‫ نقاط هامة‬investigations ‫ الن عندنا في الـ‬-
‫ اشمعنا ؟؟‬... C3 ‫ في كلهم الزم تعمل‬-
so, consumed in any complement aggregations  classic pathway ‫ النه بيدخل في الـ‬-
So, 1- if ↓ C3  means immune complex mediated pathology
2- if normal  ‫يبقي ملوش دعوة بالـمرض‬
normal  C3 ‫ الـ‬congenital nephrotic $ ‫ في الـ‬2 ‫ مثالـ لذلك‬-
normal ‫ برضو‬ C3 ‫ الـ‬minimal change nephrotic ‫ طاب الـ‬
immune complexes ‫ ↓↓ النه‬ C3 ‫ الـ‬post.streptococcal GN ‫ طاب والـ‬
light ‫ ونشوفها بالـ‬slide ‫ ونحطها علي‬biopsy ‫ فبناخد‬ immuno fluorescein ‫ ده نقدر نصبغه بحاجة اسمها‬complement ‫ احنا عندنا الـ‬-
fluorescence ‫ تانية نشوفها بالـ‬slide ‫ وناخد‬microscope
‫ فقط‬complement ‫ هيمسك في الـ‬fluorescein ‫ الـ‬-
immune complex ‫ موجود يبقي الـموضوع‬fluorescein ‫ لو لسه الـ‬ ‫ واشوف‬slide ‫ للـ‬washing ‫ أعمل‬-
- so, if ↓ C3  so, +ve immuno fluorescein test
- so, in congenital  -ve * in minimal change  -ve * post. Strept.  +ve
 ‫ اترسب ازاي‬Fl ‫ ويشوفوا الـ‬EM ‫ يقوموا ياخدوه تحت الـ‬-
- linear on glomeruli  ‫ زي الـخط‬or lumbi deposition  ‫حتت فيها وحتت مفهاش‬
1- if linear depositions  on tha whole BM 
antigenic ‫ هي الـلي‬kidney ‫ معناها ان الـ‬-
2- if lumbi depositions 
kidney ‫ اتكون في اي مصيبة تانية ثم بدأ يترسب في الـ‬immune complex ‫ معناها ان الـ‬-
‫ طاب وايه فائدة الـكالم ده ؟؟‬-
‫ وعمليات زرع الـكلية بقت سهلة‬ end stage RF ‫ ) يدخلوا في‬linear ‫ بعض الـعيانين دول ( بتوع الـ‬-
‫ ينفع ازرعله‬ linear ‫ فلو لقيت عنده‬-
- but if lumbi  ‫ يبقي مينفعش ازرعله‬
‫ كلية هيضربوا برضوا‬133 ‫ لو جبتله‬
11 ‫ – بداية محاضرة‬1: ‫نهاية محاضرة‬
‫الـكالم ده معتمد علي محاضرة الـمرة الـلي فاتت‬
Nephrotic syndrome
Definition
Clinical condition that characterized by 1- heavy protenuria
2- hypoproteinemia
3- massive genarlized odema
 4- +/- hypercholetremia
Etiology : 1ry & 2ry
1ry
: ) ‫ الـي ( عشان مكنوش عارفين الـسبب‬pathology ‫ حسب الـ‬1ry ‫ قسموا الـ‬-
1- congenital Nephrotic $
2- minimal change nephrotic $
3- membranous GN.
4- focal GN.
5- membrano-proliferative GN.
6- rapidliy progressive GN.
2ry causes : due to systemic diseases
1- collagen diseases  as SLE ( multi systems affection )
affected ‫ مش‬kidney ‫ الـ‬lupus ‫ مفيش مريضة‬-
2- Endocrine  diabetic nephropathy  ‫ سنين‬5 ‫بعد ما ندخل في الـسكر بـ‬
3- allergic vasculitis  ‫خدناها في الــ‬blood
- as Henoch shoneline purpura
4- sickle cell anemia  immune complex formation
5- lymphoma 6- shistsoma mansoni & malaria
7- drugs  ‫ كثييييييير‬ as gold , penicllin ………etc
‫ ودي كلها امراض في الـكلية معروفة الـسبب‬-
- congenital & minimal change  pure nephrotic only & the rest  either nephritic , nephrotic or both
‫ انا بقول كده ليه ؟؟‬-
ascities , scrotal odema , puffiness of the eyelid  ‫ لو جابلي في الـامتحان مثال ولد عنده‬-
generalized odema  ‫ وبكده اشار الـي‬
) means  about 2.5 gm / 24 hrs ( + 4  albumin ‫ لقينا‬urine analysis ‫ وقالي عملنا‬-
- total protein  3 gm - serum albumin  2 gm ( hypoproteinemia )
nephrotic ‫ يعني كلهم يدلوا علي‬-
Q : enumerate causes & discuss how to diagnose one of them ??
‫ علي اخر الـنهار‬dorsum of hand & foot ‫ في الـ‬odema ‫ في الـصبح و‬puffiness ‫ لكن لو قالـي ولد عنده‬-
- urine analysis  RBCs in urine
- urine output  < 400 ml / m2 + headache
nephritic ‫ كله يدل علي انه‬-
1- congenital 2- minimal change  ‫ فهقول كل الـاسباب ما عادا‬ ‫ وقالي قول الـاسباب‬-
NB . most common cause of nephrotic  minimal change = 70 % of all pediatric nephrotic
‫ اشرح دي‬.. ‫ فلما يقولي اشرح واحدة منهم‬-
‫ وده فضل من الـله ونعمة النها تستجيب للعالج‬-
minimal change nephrotic ‫ هنشرح دلوقتي الــ‬-
Minimal change nephrotic
- Cause  autoimmune
- antibodies against sialoprotein  selective heavy proteinuria
- improves by measles infection  due to suppression of T-cells  ↓ all autoimmune process
ً‫ مثال‬TB ‫ زي الــ‬ ‫ تشعلله‬infection ‫ علي اي‬measles ‫ لكن لو دخلت الـ‬
1- male > female 2:1  ‫الـله اعلم ليه‬
2- most common cause of nephrotic $
3- age of onset  2-7 years
rare ‫ لذلك في الـباطنة‬rare ‫ ده وتبقي‬range ‫ لكن ممكن تحصل برا الـ‬-
- Clinically
‫ أل‬.. ) ☺ !!! ‫ هل هيجي يقولك عندي زاللـ في الـبول وال يقولك عندي نقص في الـبروتين في الـدم وال مثال يقولك حاسس بدهون في الـدم ( يتزحلق مثال‬-
:) ‫طبعاً مش هيقولك حاجة من دي لكن هيالحظ الـاتي ( او الـاهل هيالحظوا‬
1 - ONLY massive generalized odema
‫ وأي حد يقولكم تفسير لكده فده يعتبر اضغاث أحالم‬.. ‫ فمحدش يعرف ليه بتبدأ في الـعين‬.. ‫ الـله اعلم ليه‬ eyelid ‫ دايماً تبدأ في الـ‬-
- puffiness of eyelid then extremites ( dorsum of hand & foot )
- then genetalia ( scrotal  in male – labial  in female ) + L.L odema
- abdominal & chest wall + ascites , pleural effusion & pericardial effusion
- causes of this odema  ‫فاكرهم ؟؟‬
1- ↓ osmotic pressure due to ↓ plasma protein
2- ADH  ↑ odema
3- aldosterone  Na & water retention  more & more odema
2- important –ve data :
- No oliguria – No hematuria – No hypertension
 nephritic ‫ الزم تستبعد الـ‬-
2 ‫ في امتحان الـكلينيكالـ‬-
generalized odema ‫ الـلي منها‬manifestations ‫ هيقولك ايه الـلي عرفك ؟؟ هتقوله الـ‬nephrotic ‫لو جاتلك حالـة وقولتله‬
: ‫ كاآلتي‬by exclusion of other causes of odema  ‫ ؟؟ تقوله‬renal ‫ دي‬odema ‫ هيقولك ليه قلت ان الـ‬-
1- cardiac  L.L then ascites then allover the body  ‫من تحت لفوق‬
2- liver disease  ascites then L.L then allover the body
3- nutritional odema  with loss of Wt
+ no history of cardiac or liver diseases
‫ طاب يقولك ايه الـلي يعمل الـكالم ده ؟؟ تقوله‬-
Either nephrotic or nephritic-nephrotic
‫ بس‬nephrotic ‫ يقولك طاب عيانا ده ايه ؟؟ تقوله‬-
‫ سالـت علي لون الـبول كان طبيعي – سالـت علي حجم الـبول‬: ‫ يقولك ايه الـلي عرفك ؟؟ اقوله‬-
.. ‫و قست الـضغط لقيته مظبوط‬
NB hypertension may occurs in 10-20% of minimal change N
complications
- may present with complication of nephrotic $
‫ مهمين جدأ‬2 complications ‫ عندنا‬-
A - ↑ incidence of infections  ‫ليه ؟؟‬
1- odema  precipitating factor for infection
‫ قالـ تعالـي بسم الـله الـرحمن الـرحيم " وجعلنا من الـماء كل شئ حي " صدق الـله الـعظيم‬.. ‫ ربنا الـلي قالـ كده‬ ‫ ليه ؟؟‬-
‫ فكل خلق يبحث عن الـمياه‬.. ‫ تحب تقعد فيها‬organism ‫ فأي حتة فيها مية الـ‬
2- loss of 2 important immuno components in urine  ‫مهمين جدا‬
- loss of IgG & tuftsin ( opsonin ) that help in phagocytosis of capsulated organisms
3- use of immuno suppressive drugs in the ttt as cortisone
B - ↑↑ risk of thrombosis  ‫ ليه ؟؟‬ ‫ أسباب‬0 ‫لـ‬
a- ↑ blood viscosity 
‫ تكون اعلي‬thrombosis ‫ فرصة الـ‬.. ‫ لما الـلزوجة بتاعت الـدم تزيد‬-
b- ↑ coagulation factors 
‫ شغالـة زيادة عن الـلزوم‬liver ‫ عشان الـ‬-
c- ↓ coagulation factors 
fibrinogen ‫ الـلي يأكت الـ‬active factor iiia ‫ ضد الـ‬antithrombin iii ‫ زي الـ‬-
 Convert fibrinogen to fibrin
- antithrombin III lost in urine
d- loss of protein C & S in urine 
‫ فهنا مش موجودين‬ coagulation factors ‫ للـ‬inactivation ‫ الـلي الـمفروض يعملوا‬-
- WHY ↑ blood viscosity ??
1- odema 
interstitum ‫الـمية خرجت من الـدم للـ‬
2- in ttt  diuretics used  shift water from intravascular to urine
3- ↑ cholesterol  ↑ viscosity
4- ‫ للطالـب الـمتميز‬ polycyathemia  due to using os steroids for long term  & polycyathemia is one of the most
importrant side effect of steroid
- laboratory diagnosis ( investigations ) :
odema ‫ أساسية في الـتشخيص ألن الـكلينيكالـ مبيورنيش غير الـ‬-
‫ وال معندوش ؟؟‬heavy proteinuria ‫ طاب يا تري عنده‬-
1- urine analysis  ‫ ساعة‬24 ‫الزم نجمع بول‬
For measurement of total amount of proteins + type of proteins in urine by elsectrophoresis of urine
2 ‫ هالقي الـاتي‬-
- protein > 2 gm / 24 hrs ( heavy proteinuria )
- protein electrophoresis  low molecular Wt protein  so, selective ( albumin , trasnsferrin , & IgG ) ( no globulin ,
no ……etc all HMW protein )
2- for hypoproteinemia  total protein & serum albumin
- normal serum level protein = 6-8 gm %
- normal abumin = 4.5 – 5 gm % ( here < 2.5 gm / dl ) WHY ??
a- loss of protein in urine  ‫وده اهم سبب‬
b- gut wall odema  ↑ gut secretions which is mucous  which is protein in nature
stool ‫ بينزل في الـ‬-
c- ↑↑ catabolism of protein WHY ??
consumption ‫ فبالـتالـي هيزود الـ‬ ‫ هتزيد الن الـعضالت قوتها هتزيد عشان تشيل الـحمل ده‬BMR ‫ فالـ‬ ‫ فوزنه زيادة‬odematous ‫ عيانا ده‬-
‫بتاع الـبروتين‬
‫?? ‪3- serum cholesterol  > 300 mg / dl ( normal level = 150-250 mg % ) WHY‬‬
‫‪a- ↑ synthesis by the liver‬‬
‫‪b- ↓ metabolism  due to ↓ lipoprotein lipase enz.‬‬
‫) ‪4- C3  Normal ( not immune complex‬‬
‫‪5- renal functions  normal‬‬
‫‪6- U/S for detection of ascites – chest X ray for detection of pleural effusion‬‬
‫) ‪7- renal biopsy ( not a routein investigation‬‬
‫‪ -‬فقط للعيانين الـلي ادناهم ‪ steroid‬وما استجابوش للعالج لمدة شهر‬
‫‪- light microscope  every thing is normal‬‬
‫‪- fluorescein  -ve‬‬
‫‪- EM  fusion of foot processes‬‬
‫‪ -‬الـ ‪ epithelium of B. capsule‬له زوايد تمسّكه في الـ ‪ BM‬اسمها ‪  foot process‬هنا بيحصلها ‪fusion‬‬
‫ايه سببها ؟؟ ان الـ ‪ sialprotein‬لما الـ ‪ Abs‬تدوبه ينزل يترسب ما بينها ويعملها ‪adhesion‬‬
‫‪ -‬ومن هنا سموها ‪ minimal change nephrotic $‬الن كل الـباثولوجي ‪ .. normal‬حاجة واحدة بس الـلي مش طبيعية بالـ ‪ EM‬الـلي هي ‪fusion of‬‬
‫‪foot process‬‬
‫‪- TTT :‬‬
‫‪ -‬عندنا في كل محاضرات الـ ‪ nephrology‬الـ ‪ ttt‬عبارة عن الـاتي ‪:‬‬
‫‪complete rest in bed + 3 D‬‬
‫ليه ؟؟ ‪ ‬ريحوه ‪1- complete bed rest ‬‬
‫ا‪ -‬قلل الـ ‪ BMR‬وبالـتالـي قلل الـ ‪catabolism‬‬
‫ب ‪ -‬الـ ‪ RBF‬والـ ‪ glomerular capillaries pressure‬بيزيد في الـ ‪ ( erect position‬واق ) عن الـ ‪( flat position‬نايم)‬
‫‪- so, flat  ↓ proteinuria  so, ↓ loss of protein‬‬
‫واكلووه ‪2- Diet ‬‬
‫‪ -‬احنا عندنا الـاكل الـعادي مكون من ‪:‬‬
‫‪Protein – fat – CHO + minerals + vitamins + water‬‬
‫‪ -‬تعالـوا نمسك واحدة واحدة ‪2‬‬
‫بل زودها كمان ‪ ‬كل براحتك ‪a- CHO ‬‬
‫) ‪b- fat  ↓↓  due to increased cholesterol ( already increased in this patient‬‬
‫↑↑ ‪c- protein ‬‬
‫‪ -‬احسن مصدر له بياض الـبيض النه ‪pure protein‬‬
‫‪ -‬اما الـلحمة فثلثها فقط بروتين وكذلك الـجبنة ‪..‬‬
‫تعالـوا نتكلم عن شوية طبخ بقا ☺‬
‫‪ -‬يسالـك في الـامتحان ‪ ..‬هتديله بيض وال لحمة وال جبنة ( الـبان ) ؟؟ هتقوله ‪ ..‬اديله بيض‬
‫‪ -‬هيقولك مسلوق وال مقلي ؟؟ تقوله ‪ ..‬مسلوق ‪ ..‬النه لو مقلي هستخدم سمنة او زيت وكالهما ‪fat‬‬
‫‪ -‬يقولك الـبيض عبارة عن صفار وبياض ‪ ..‬هتديله ايه ؟؟ هتقوله طبعاً الـبياض الن ده الـبروتين ‪ ..‬اما الـصفار ففيه ‪ cholesterol‬وخالفه ‪.‬‬
‫‪ -‬يقولك وترمي الـصفار ؟!!! تقوله أل ‪ ..‬هدور علي عيان ‪ rickets‬واديهوله ‪ ..‬النه عنده نقص ‪ vit D‬والـصفار فيه ‪ vit D‬بكمية عالـية‬
‫‪ -‬يقولك طاب لو الـعيل رفض ( والـعيالـ دماغهم زي الـجزمة لو صمموا علي حاجة ) ‪ ..‬تعمل ايه ؟؟ اقوله أأكله لحمة بس تكون حمره‬
‫‪ -‬يقولك هتديله اد ايه ؟؟ اقوله اديله ‪ 0‬امثالـ الـكمية الـمطلوبة ‪ ..‬لو عاوز مثالً ‪ 100 gm‬هديله ‪300 gm‬‬
‫‪ -‬يقولك مسلوقة وال مشوية ؟؟ اقوله يُفضل تكون مشوية ‪ ..‬الن الـشوي بيسيح الـدسم‬
‫‪ -‬طاب لو اهل الـطفل قالـولك الـلحمة غالـية عليهم ؟؟ اقولهم منتجات الـبان ‪..‬‬
‫‪ -‬يقولك لبن ؟!!! ‪ ..‬تقوله أل ‪ ..‬النه فيه دهون ‪ ..‬يقولك امالـ ايه ؟؟ تقوله جبن ‪ ..‬بس جبنة قريش ( أصح نوع ) فيها كل بروتين الـلبن بدون كوليستيرول ‪..‬‬
‫اما الـباقي ممنوع النه فيه نسبة دهون عالـية‬
‫ولعلمكم عيادات دكاترة الـاطفالـ بتاخد صيت لما الـدكتور يكون بيعرف يتكلم مع الـامهات في الـاكل كويس اوي‬
‫‪  salts‬يهمني ‪d- minerals ‬‬
‫‪ -‬متديلوش ملح النه عنده ‪ aldosterone‬زيادة فبالـتالـي الـ ‪ odema‬هتزيد‬
‫ال مانع ‪e- vitamins & water ‬‬
‫‪  ↓ odema‬نشفوووووووه ‪3- diuretics ‬‬
‫‪ -‬نديها علي الـاقل اسبوعين‬
‫) مش مهم الـجرعة( ‪- lasix  loop‬‬
‫‪  K+ loss  so, give K +‬ومشكلته ‪‬‬
‫‪- aldactone  weak‬‬
‫‪ ‬لكن انا محتاجه النه بيعمل ‪ block‬للـ ‪ aldosterone‬الـلي زايد‬
‫وأصح الـاراء اني ادي ‪ lasix‬ومعاه ‪ ( aldactone‬عشان يحافظ علي الـ ‪) K‬‬
‫‪- osmotic diuretics  as mannitol  IV‬‬
‫‪ ‬يسحب ميه معاه ‪ ..‬بس عشان ازود الـ ‪ effect‬ادي معاه ‪lasix‬‬
‫‪- salt free albumin :‬‬
‫‪ ‬احسن حاجة هنا عشان هيظبط الـ ‪osmotic pressure‬‬
‫‪ -‬وتفاجئ تديله حقنة ‪ ( albumin‬بـ ‪ 200‬جنيه ) ‪ ..‬يشفط كل الـمية من الـ ‪ .. interstitial space‬فالـ ‪ bl. Volume‬هيزيد مرة واحدة ‪ ‬تقوم الـ‬
‫‪ kidney‬متقدرش تطلع الـكمية دي كلها ‪ ..‬فيجيله ‪hypervolemia‬‬
‫‪ congestive HF ‬ويموت منك‬
 ‫‪ -‬فأنا عاوز كل الـمية تنزل في الـ ‪ .. urine‬لذلك الزم ادي معاه ‪ LASIX‬عشان ميموتش منك‬
‫‪ -‬هيظبط الـدنيا ‪ ..‬الـ ‪ odema‬تخ والـ ‪ liver‬يبطل يعمل ‪ compensation‬‬
‫‪↓ cholesterol & ↓ coagulation factors‬‬
‫‪ -‬بس بنقولك اصبر علي الـ ‪ diuretics‬اسبوعين قبل الـ ‪ step‬الـلي بعدها ‪ ..‬ليه ؟؟‬
‫‪ -1‬انت لما تدي ‪ diuretics‬وتستني اسبوعين ‪ ..‬ممكن الـعيان يخ لوحده النه ‪autoimmune‬‬
‫‪ -2‬وأنا لما بنزل الـ ‪  odema‬وزنه بيقل ( مثال كان ‪ .. 26‬دلوقتي رجع لوزنه الـحقيقي ‪ 23‬مثال )‬
‫‪ -‬وكل الـ ‪ immunosuppressive drugs‬تُحسب لكل ‪ .. Kg‬لذلك انا عاوز احسبها علي وزنه الـحقيقي عشان ما ياخدش ‪ .. high dose‬فهستني لحد ما‬
‫الـ ‪ odema‬تنزل‬
‫‪ -0‬لما الـعيان يكون عنده ‪  ascites‬بتضغط علي الـ ‪ .. renal vessels‬فبتقلل الـ ‪ .. renal perfusion‬قبالـتالـي بتقلل الـ ‪ response‬للـ‬
‫‪immunosuppressive drugs‬‬
‫‪ -4‬انا بدي ‪ .. immunosuppressive‬لذلك الزم في الـفترة دي اعمل ‪exclusion to serious infections ‬‬
‫‪ -‬فلذلك خاللـ الـفترة دي بعمل ‪ urine culture‬او بدور علي الـ ‪TB‬‬
‫سؤالـ ‪ 2‬الـ ‪ IgG‬ازاي بنقول انه ‪ LMW protein‬علي الـرغم ان في اسمه كلمة ‪ globulin‬؟؟‬
‫الـاجابة ‪ :‬مش معني انه فيه ‪ globulin‬انه يبقي له نفس الـ ‪ HMWt‬بتاعته‬
‫‪ -‬نرجع لعيانا ‪ ..‬مريحينوا ع الـسرير لكن بيتقلب ‪ ..‬مظبطين الـاكل بتاعه وماشي علي ‪ .. diuretics‬نبدأ‬
‫‪4- Drugs  immunosuppressive drugs‬‬
‫) ‪- cortisone ( prednisone ) 2 mg / kg / day ( max 60 mg / m2 / day‬‬
‫‪ -‬هنديله الـكورتيزن ونقول لالم اول ما الـعيل يقوم الـصبح من الـنوم تاخدي عينة بول منه وتروحي الـمطبخ وتسخنيها‬
‫‪ ‬لو فيه بروتين هيحصل ‪  ) test of proteinuria ( coagulation‬ونقولها لو لقيتي زاللـ في الـبول ‪ ‬كملي علي الـعالج‬
‫‪ -‬لكن لو محصلش الـلون الـابيض مع الـتسخين ‪ ‬يعني ‪ .. albumin free‬نقولها تمشي اسبوعين علي نفس الـعالج واطمني كل يوم برضو ( بانها‬
‫تسخن الـبول كل يوم الـصبح )‬
‫‪ -‬وكل يوم تتطمن ان مفيش ‪ .. albumin‬بعد اسبوعين ‪ ‬نقولها هنبدأ نقلل الـ ‪ cortisone‬ببطأ شديد عشان ميحصلش ‪ suprarenal shutdown‬‬
‫ونمشيها علي جدول جرعات‬
‫‪ ‬و ‪ % 73‬من الـحالـات ده الـسيناريو بتاعها وبتخ‬
‫‪ -‬لكن افترضنا استمريت علي الـعالج ‪ 1 month‬ومازالـ في ‪ ( albumin‬زاللـ ) في الـ ‪ urine‬؟؟‬
‫‪ ‬نقول لألم الزم ناخد عينة من الـكلة ‪ .. renal biopsy‬وتستمر ع الـعالج لحد ما تظهر عينة الـ ‪renal biopsy‬‬
‫‪ -‬لو طلعت ‪  minimal change‬نقول لالم الـحمد هلل ‪ ..‬استمري علي الـ ‪ cortisone‬زي ما احنا ‪ ..‬وغالـيا الـولد هيستجيب في الـشهر الـثاني ( وفعالً‬
‫بيستجيب )‬
‫‪ -‬لو طلع ‪  focal glomerulosclerosis‬مشكلته انه ‪ ( frequent relapser‬تروح وتيجي ‪ ..‬يعني يخف ويرد )‬
‫‪ -‬فممكن لو استمريت علي ‪ cortisone‬يخف ويرجع تاني ‪ ..‬نعمل ايه ؟؟‬
‫‪ -‬الزم ادي ‪ cytotoxic drug‬مع الـ ‪ cortisone‬لكن علشان اقلل الـ ‪ .. side effects‬نسالـ الـام بتدي اد إيه ‪cortsisone‬‬
‫‪ -‬افترض قالـتلي بدي ‪ 6‬اقراص ( ‪ 2‬الـصبح – ‪ 2‬ع الـغدا – ‪ 2‬ع الـعشا ) ‪ ‬نبدأ نقولها ‪ ..‬ادي الـ ‪ 6‬اقراص مع بعض ع الـفطار يوم اه ويوم أل ‪‬‬
‫) ‪( single dose cortisone in the early morning every other day‬‬
‫‪ -‬ونبدأ ندخل ‪  ) as cyclophosphamide  endoxan ( cytotoxic drug‬والـكالم ده من ‪ 6‬اسابيع الـي ‪ 0‬شهور ‪ ..‬وغالـبا بنقولها خليكي ‪0‬‬
‫شهور ‪ ..‬وغالـبا الـولد بيخ‬
‫‪ -‬طاب لو طلع ‪ membrano - proliferative GN‬وده مشكلته ‪ ↑ incidence of thrombosis ‬؟؟‬
‫‪ -‬نقولها خدي جرحة الـكورتيزون الـصبح يوم اه ويوم أل ‪ .‬وهتاخدي معاه ‪ ( cytotoxic‬من شهر ونص الـي ‪ 0‬اشهر)‬
‫وهبدأ أدخل معاه ‪anticoagulant‬‬
‫‪ -‬لكن لو ‪ membranous‬مفيش فايدة من الـعالج‬
‫‪- & its prognosis :‬‬
‫‪ 10 %  renal failure‬‬
‫‪ 90 %  death from complications‬‬
‫نهاية محاضرة ‪ – 11‬بداية محاضرة ‪12‬‬
‫‪ -‬هنتكلم عن الـاتي ‪:‬‬
‫‪ D.D. of minimal change‬‬
‫‪ nephrotic syndrome in 1st year if life‬‬
‫‪ post streptococcal GN‬‬
‫‪D.D. of minimal change NS‬‬
‫‪1- congenital nephrotic $‬‬
‫‪ -‬الـمسئول عنها ‪ ( autosomal recessive gene‬ومعناها الـوالد أد الـبنات )‬
‫‪ -‬مشكلته انه مفيش ‪ sialoprotein‬منذ الـوالدة ( ‪  ) age of onset  since birth‬لذلك عنده ‪ generalized odema‬في الـ ‪neonatal period‬‬
‫‪ ..‬لكن الـ ‪2-7 years  minimal change‬‬
‫‪ -‬في الـاتنين ‪ .. selective proteinuria‬لكن الـ ‪has no ttt (bad prognosis( congenital‬‬
‫‪2- Focal glomerulosclerosis :‬‬
‫‪ -‬زي الـ ‪ minimal change‬في الـ ‪ presentation‬وتستجيب للـ ‪ cortisone‬برضو لكن متأخر‬
‫‪ -‬مشكلتها ‪ ( frequent relapsing ..‬تحدث انتاكاسات كتير)‬
‫‪3- membranous glomerulonephritis‬‬
‫دايماً فوق ‪ 11‬سنوات ‪- age of onset  not common in pediatrics ‬‬
‫لذلك بتوع الـباطنة بيشفوها اكتر‬
‫‪ -‬وعرفنا انها ‪ ( non-selective‬الـ ‪ BM‬تكسر تماماً )‬
 ) ‫ زي ماقلنا من شوية‬10% & 90% ( prognosis ‫ وعرفنا الـ‬.. ‫ وقلنا اننا بنوق الـعالج النه مش هيستجيب له‬-
4- membrano-proliferative GN :
: ‫ يبقي‬immune complex ‫ وأدام قلت‬.. immune complex ‫ مشكلته انه‬-
 ↓ C3 + +ve immunoflourscentstydy + EM finding
‫ وفي نفس الـوقت بيحصل‬BM ‫ سموها كده ليه ؟؟ الن الـعيان بيتكسر عنده الـ‬-
proliferation of endothelium of capillary tuft & epithelium of B. capsule
nephritic – nephrotic ‫ ويا اما يجي في الـاخر‬nephritic ‫ لذلك يا اما يجي بـ‬.. ‫ يبقي معني ذلك ان الـمصفاة تتسد‬-
 ( hypertension , oliguria , hematuria )
- bad prognosis – age of onset  mainly > 10 years ( ‫) الـباطنة اكتر‬
5- 2ry to systemic diseases :
other criteria of systemic disease ‫ فبشخصه من الـ‬.. ‫ غالـباً نتيجة مرض بيتعالـج منه بقالـه فترة‬-
heavy ‫ بالـتدريج رجع تاني بـ‬cortisone ‫ ايه الـلي هيحصل ( بعد ما سحبنا الـ‬ ‫ الـعيان الـلي عالـجناه الـمرة الـلي فاتت حصله انتكاسة‬2 ‫ سؤالـ‬-
‫ ) أعمل إيه ؟؟‬proteinuria , selective …..
‫ ابعت لبتوع الـتغذية يظبطوا اكله‬+ ‫ سيحجز في الـمستشفي‬-
( 2/3 ‫ أول ما يختفي هنا بقا هنزل الـجرعة الـي الـ‬.. urine‫ لحد ما يختفي الـبروتين في الـ‬ cortisone ‫ ثم أبدأ‬+ ‫ – اسبوعين‬diuretics ‫ امشيه علي‬+
) ‫ شهور ع الـاقل ( فاكر في الـأول سحبناه بالـتدريج‬6 .. ‫ يوم اه ويوم أل‬ ) 4 ‫ اقراص خليهم‬6 ‫بدل ما‬
‫ بالـتدريج‬cortisone ‫ شهور اسحب الـ‬6 ‫ بعد‬-
) ‫ ( كمل بنفس الـكالم الـلي قلناه قبل كده‬cytotoxic ‫ فهضي الـ‬ focal G.sclerosis ‫ الزم أشك في الـ‬ ‫ لو انتكس تاني‬-
‫ شهور‬0 ‫ عندنا عيل عنده‬ ‫ سؤالـ جه قبل كده في الـامتحان‬-
 presented with  puffy eyelid & generalized odema , protein in urine  3 gm / 24 hrs
, serum albumin  1.5 gh / dl – serum choletreol  400 mg / dl
) criteria 4 ‫ ) ( عندي الـ‬nephrotic ‫( لحد دلوقتي الـتشخيص ماشي‬
- enumerate causes & how to diagnose one of them ??
)‫ قولها او حاجة واشرحها‬.. congential nephrotic ‫ شهور ( وأشهر حاجة تحصل هنا الـ‬0 ‫ حطلك الـسن‬.. ‫ خد بالـك‬-
‫ دقيقة فقط ؟؟‬15 ‫ أجاوب الـسؤالـ ده ازاي في‬-
A – causes of nephrotic $ in 1st year of life :
a- 1ry :
1- congenital nephrotic $ ( common )
2- minimal change NS  not common ( 2-7 years )
3- membranous GN of idiopathic cause
4- focal g. sclerosis
b- 2ry :
1- 2ry to infection
a- congenital toxoplasmosis 
2ry to infection ‫ ودي مجموعة كبيرة جداً من الـ‬-
b- syphilis  membranous GN  2ry type
idiopathic ‫ عكس الـ‬.. ‫ ودي تستجيب للعالج‬-
2- 2ry to teratogens :
- lead poisoning – arsenic poisoning
kidney ‫ والـاتنين يوصلوا للبيبي ويدمروا الـ‬-
3- 2ry to genetic disease as :
- Nail-Patella $  charectrized by  nephrotic + nail atrophy + absent patella
2ry ‫ فقط حطناها تبع الـ‬kidney ‫ لكن علشان مش الـ‬1ry ‫ فممكن تدخل تبع الـ‬.. gene factor ‫ وكل ده نتيجة الـ‬-
4- Nephroblastoma ( embryogenic tumor )
5- Hemolytic uremic $
‫ وكمان يتكون‬+ coagulation ‫ ) توصل للدم وتعمل‬GIT ‫ ( من الـ‬verotoxin ‫ بتطلع‬E-Coli ‫ عنده‬ bleeding disorders ‫ قلناه في الـ‬-
hemolysis in RBCs ‫ وكمان تعمل‬+ nephritic ‫ وتعملي‬kidney ‫ في الـ‬deposition ‫ ويحصلها‬immune complexes
‫ والـكالم ده قلناه قبل كده‬.... ‫ والـحالـة بتبدأ باسهالـ وترجيع‬-
B – Discuss diagnosis of one of them :
: ‫ ( الزم أكتبها كموضوع ) كاآلتي‬congenital nephrotic $ ‫ ويبقي نتكلم علي الـ‬-
congenital nephrotic $
1- Etiology :
 autosomal recessive gene  abscent of sialoprotein
2- C/P :
- massive generalized odema : ‫وأوصفله‬
pericardial effusion ‫ أو‬pleural effusion ‫ أو‬ascites ‫ ثم‬genetalia ‫ ثم الـ‬UL & LL ‫ ثم‬puffiness ‫ بدأت بـ‬-
‫ فتكتبها‬complications ‫ – وممكن الـولد يجي بحاجة من الـ‬nephritic ‫ دي إيه – وأستبعد الـ‬odema ‫ وأكتبله سبب الـ‬-
.. infection ‫ وتكتبله سبب زيادة الـ‬-
‫ الننا مش هنستخدمه في الـعالج‬immunosuppressive ‫لكن لو سمحت متجبلوش سيرة الـ‬
( odema – loss of IgG & tuftsin ) .. ‫فقول‬
 .. thrombosis ‫ وأكتبله كمان أسباب زيادة الـ‬-
) congenital ‫ ألن انا مش هستخدمه في الـعالج ( ألنه‬steroids ‫وأعي تجيب سيرة الـ‬
3- Investigations :
1- urine analysis : heavy proteinuria > 3 gm / 24 hrs
2- total serum protein & serum albumin  ↓↓  ‫طاب والـبروتين قل ليه ؟؟ قوله الـأسباب‬
- ↑ choletrerol  ‫وتقول زاد ليه‬
3- normal renal function
4- renal biopsy ( diagnostic )
4- TTT :
rest ‫ بالش تجيب سيرة الـ‬-1
↑ protein , ↑ CHO , low fat , low salt  special milk formula ‫ هتقول فقط‬.. diet ‫ الـ‬-2
diuretics ‫ الـ‬-0
RENAL TRANSPLANTATION  curative ttt ‫ وتقوله ان الـ‬-4
Post streptococcal GN
clinical ‫عمره ما ينزل‬
Etiology & pathogenesis
- streptococcal strain ( 12  pharyngitis ) ( 49  skin infection )
‫ فلما تعدي في الـ‬ immune complexes ‫ فيتكون‬complement ‫ ويتنشط الـ‬Abs ‫ دول انهم لما يدخلوا الـجسم يتكون‬2 strains ‫ مشكلة الـ‬-
proliferation of endothelium & epithelium ‫ للخاليا فهيحصل‬irritation ‫ فهيحصل‬.. filter ‫ علي الـ‬deposition ‫ يبدأ يحصلها‬glomeruli
also, juxta glomerular appartus, mesyngemal cells  ) irritation ‫ ( اي خاليا موجودة في الـمنطقة دي هيحصلها‬of B. capsule
Diffuse proliferatve GN  ‫فبيسموه‬

between endothelium & BM  subendothelium ‫ دي تترسب في الـ‬immune complexs ‫ الـ‬-

antigenic part not in kidney ‫ ألن الـ‬ lumbi deposition ‫ هنالقي‬EM ‫ وبالــ‬-
oliguria or even anuria ……… etc  ↓ GFR  ‫ الـمصفاة اتسدت‬ ‫ هتضيق‬fenestra ‫ الـ‬ odema of BM ‫ وهيحصل‬-
- then hypervolemia  hypertension  ↑ hysdrostatic pressure  mild odema
- then some rupture of some capillaries  hematuria
‫ الـعيل هيجي بإيه ؟؟‬... nephritic ‫ ودي صورة الـ‬-
C/P
1- oliguria & hematuria :
frank or smoky  ) RBCs ‫ ولونه اتغير ( حسب كمية الـ‬.. < 400 ml  ‫ الـبول قل‬-
2- hypertension :
‫ ليه ؟؟‬hypertension ‫ عشان الـ‬headache  ‫ الـولد هيبدأ يصدع‬-
a- due to ↓ GFR  ‫وده اهم سبب‬
b- also due to proliferation of juxta- glomerular appartus
 ↑ renine  ↑ aldosterone  salt & water retention  ↑ volume of the blood  hypertension
c- peripheral vasculitis :
immune complexes  deposition on endothelium of peripheral vessles  irritation & proliferation  ↓ lumen  ↑
peripheral resistance  hypertension ( called peripheral vasculitis )
3- mild odema :
.. ‫ الـأم تالحظها إزاي ؟؟ الـصبح عينه مقفولة واخر الـنهار تختفي‬ mild odema ‫ هيجي بـ‬-
‫ فقط‬odema of dorsum of the hand & foot ‫لكن فيه‬
) hypertension ‫ ( زي الـ‬hydrostatic pressure ‫ أي حاجة تزود الـ‬.. ‫ أسبابها‬-
‫ ؟؟‬generalized  odema ‫ امتي تبقي الـ‬-
1- if complicated with nephrotic
2- may associated with HF.
3- acute RF without restriction of fliud
- complications :
1- HF  ‫ أول وأهم حاجة‬ ‫ليه ؟؟‬
a- hypertension ( congestive HF )
b- toxic myocarditis  immune complexes  ‫اترسبت عليها‬
c- volume overload
2- hypertensive encephalopathy
a- brain odema  ↑ ICT  headache  ‫ يقومه من أحلي نومه يصوت‬ not relived by usual analgesic .. only relived by
morhine.
b- projectile vomiting  not precided by nausea
c- convulsion may occur
3- acute RF  ‫الـمحاضرة الـقادمة ان شاء الـله‬
- Investigations :
1- Nephritic or not ?? ( glomerular bleeding or not ?? ً‫ ) مهم جدا‬ so, do urine analysis
 a- ↓ volume < 400 ml  ‫ ساعة‬24 ‫جمع بول‬
b- ↑↑ specific gravity  ‫علشان الـكمية قلت‬
‫ ما عادا في حالـة واحدة هنقولها في وقتها‬.. specific gravity ‫ تزيد الـ‬.. ‫ كل ما تقل الـكمية‬-
c- proteinuria  mild
d- RBCs casts ( diagnostic ) ‫أهم حاجة‬
RBCs ‫ وأهم ما يميزها ان الـ‬.. nephiritis ‫ سببها‬.. glomerular hematuria ‫ لكن هنا‬.. ‫ ولها أسباب كتيرة‬hematuria ‫ ليه ؟؟ هناخد موضوع الـ‬-
‫ملزقة في بعض‬
But  bilharziasis  separated RBcs
 UTI  separated RBcs
 stone  separated RBcs
 tumor  separated RBcs
 ‫ عاملة عمود‬.. ‫ بنالقيها ملزقة في بعض‬.. ‫ تحت الـميكروسكوب‬-
2 ‫ليه عاملة كده ؟؟ لها تفسيرات كتيرة جداً منها‬
‫ فهو الـلي بيلزقها في بعض‬.. tubule ‫ الـلي مغطي الـ‬mucoprotein ‫ فبتبدأ تاخد جزء من الـ‬ ) ‫ ( ضيقة‬tubule ‫ وهي نازلة من الـ‬RBCs ‫ ان الـ‬-1
‫ لما تِضّغط يحصل تفريغ هوا فيلزقوا في بعض‬.. biconcave ‫ علشان‬RBCs ‫ بعض الـناس تقولك ان الـ‬-2
2- poststreptococcal or not ??  ‫قيس الــ‬ markers
- in winter  ↑↑ antistreptolysin O titre ( ASOT)  due to throat infections
- in summer  ↑↑ antihyalouridinase  due to skin infections
- ↑↑ immune complexes in blood
- ↓↓ C3 level
3- Renal biopsy :
- LM  proliferation ( as it is diffuse proliferative GN )
- immunoflourscen  + ve
- EM  subendothelial depositions ( lumpi form )
NB complications or not ??  clinically ( ‫ ) بنعرفها‬as hypertensive encephalitis or not ( clinically )
4- Reanl failure or not ??  do renal function tests  ‫هنعرف تقاصيلها بعدين‬
- ttt :
streptococci ‫ الـلي هي‬ ‫ أول حاجة اخلص من سبب الـمشكلة‬-
1- eradication of streptococcal infection  give penicillin for 10 days ( ‫) الـجرعة مش مهمة‬
2- Diet ( ‫) الـأكل‬
a- CHO  ‫ زوده‬b- fat  ‫ قلله‬ ‫ ليه ؟؟‬
so, cause  suppression to lipoprotein lipase enz. ‫ تعلي الـلي بتعمل‬urea ‫ وبالـتالـي الـ‬.. RF ‫ النهم عرضة يجيلهم‬
hypercholestremia
c- protein  ↓↓  as urea from protein
↓↓ protein  liver impairment ‫ قلل الـبروتين أو واحد عنده‬.. renal impairment ‫ اي حد عنده‬2 ‫معلومة‬
d- Na  ↓↓ e- K+  ↓↓
f- water  ↓↓  ‫ علشان الـمصفاة مسدودة‬ so, fluid restriction
: ‫ وكمية الـميه الـلي هديهالـوا هتكون كالـاتي‬.. ‫ هديله الـمية بحساب‬ ) ‫ ( خريطة مية‬fluid chart ‫ هنعمله‬-
- volume of urine / 24 hrs ( ‫ ) كمية الـلي فقده‬+ 400 ml / m2 ( for extrarenal water loss through respiration , sweat … etc )
‫ علشان الـام متجيش مثالً تديله بيبسي أو ت ديله شوربة أو عصائر مثال وتقولك ده مش مية (فكل ماهو في صورة‬ ً‫ والـكالم هنا علي الـسوائل عموما‬-
) ‫سائلة محسوب عليه‬
3- ttt of hypertension ( antihypertensive drugs ) 
‫ الن في الـامتحان مفيش وقت لكتابة تفاصيل اخري‬.. ‫كفاية بس الـكلمة دي‬
4- for hyperkalemia  ‫بنخاف منها يا والد‬
‫ طاب هو الـبوتاسيوم موجود في ايه من أكلنا ؟؟ الـموز والـمانجو والـبرتقالـ والـليمون والـتفاح‬-
) ‫ علشان وزنها يزيد – فخد بالـك من الـفواكه وخاصةً الـموالـح‬K ‫ عالـي فيها علشان بيدوا الـثمار‬k ‫( كل الـفواكه حالـياً الـ‬
‫ يحطوه علشان صالـحيتها تمتد‬.. K- citrate ‫ عليها‬ ‫ كمان الـمعلبات فيها بوتاسيوم عالـي‬-
- normal serum K  3.5-5 mEq / L
‫ ودي كفيلة انها تموت الـعيان‬.. arrhythemia of heart ‫ علشان خاي من الـ‬dialysis ‫ محتاج اعمل‬7 ‫ فتخيل لو وصل‬-
 so the toxic level is very very narrow  ‫وعشان كده بخاف منها‬
‫ طاب ازاي اخلص من الـبوتاسيوم الـزيادة ؟؟‬-
1- glucose + insulin
) ‫ أدخله داخل الـخاليا ازاي ؟؟ يدخل مع الـجلوكوز في وجود الـانسولين ( يدخلهم الـاتنين‬-
so, give glucose + insulin 
2- bronchodilators :
‫ فكلهم يعملوا‬ bronchodilators ‫ باننا ندي‬B2 ‫ للـ‬stimulation ‫ وجدوا اننا لما نعمل‬ smooth ms of bronchus ‫ دخله جوا الـ‬-
so, give B2 agonist by inhalation  smooth ms of bronchus ‫ يدخلوه في الـ‬ hypokalemia
3- Ca – gluconate
: ‫ ميزته الـاتي‬ Ca – gluconate ‫ ادي‬-
- Ca  brasyarrythemia ( cardioprotective against tachyarryrhemia of K + )
- gluconate  give K-gluconate  wcich is fat slouble  to liver  excreted in bile
4- ion exchange resin :
electrolyte disturbance ‫ مش هنفهمها غير لما ناخد‬ion exchange resin ‫ حاجة اسمها‬-
5- peritonial dialysis  & its indications are :
- persistent hyperkalemia
- ↑↑ hypervolemia , ↑ urea , ↑ creatinine
11 ‫ – بداية محاضرة‬12 ‫نهاية محاضرة‬
: ‫هنقول اآلتي‬
- DD of poststreptococcal GN
- introduction to renal failure  ‫وده موضوع هام شفوي ونظري‬
‫ من الـحاجات الـناجحة في مصر‬BM transplant & renal transplant ‫ بدأت في مصر يبقي ليها أهمية ألن الـ‬-
) ‫ كتيرة جدا في مصر ( الـلهم اشفي كل مريض‬RF ‫ وكمان حالـات الـ‬-
- DD of poststreptococcal GN
. poststreptococcal GN ‫ زي الـ‬typical ‫ في حاجات تيجي‬-
oliguria , hypertension , hematuria , mild odema  ‫ عندهم‬nephritic ‫ احنا قلنا ان الـناس بتوع الـ‬-
nephritic $ or acute GN  ‫ ففي ناس تيجي بالـحاجات دي أسميهم‬-1
poststreptococcal or acute GN  microscopic or macroscopic ً‫ سواءا‬hematuria ‫ ممكن ناس تيجي بـ‬-2
as cardiac or hepatic or nutritional  ‫ تدخل برضه‬mild odema ‫ لذلك أسباب الـ‬mild odema ‫ في‬-0
hypertension ‫ برضو لو طفل عنده‬-4
‫ دي هنقولها اخر حاجة في الـنيفرو زي ما اتفقنا قبل كده‬: ‫ ورقم‬.. 1 ‫ هنركز الـنهاردة علي رقم‬-
- other causes of acute GN :
A - alport $ = heridiatry nephritis
 ‫ مسئول عنه‬ gene factor  mainly autusomal dominant
autosomal recessive or X linked ‫ لكن بعض الـأنواع‬
- age of onset  1st 6 months or max. 1st 12 months  ً‫بيجوا بدري جدا‬
2 ‫ يا تري ايه الـلي يميزهم‬-
1- nephritic $
2- other manifestations as :
- SNHL  ‫ واحنا عندنا الـكالم مرتبط بالـسمع‬ ‫ تأكد انه هم مبيتكلمش‬.. ‫فلو مبيسمعش‬
- Keratoconus
.. ‫ وكل ده ظهر خاللـ الـسنة الـأولي من الـعمر‬-
) transplantation ‫ في الـعيان ده ليس لها حل ( ممكن‬kidney ‫والـحقيقة مشاكل الـ‬
B - IgA nephropathy  ‫ايه الـلي يميزهم ؟؟‬
mucosa ‫ موجود علي الـ‬IgA ‫ كلنا عارفين ان‬-
serum ‫ ) مش الـ‬1 protective mechanism ( mucosa ‫ علي الـ‬IgA ‫ مثالً ) يبدأ يزيد الـ‬viral ( infection ‫ واي‬-
st

immune ( ‫ يعمل نفس اللي بيعمله الـ‬kidney ‫ ولما يوصل للـ‬.. ‫ يوصل للدم‬ serum ‫ يزيد في الـميوكوزا والـ‬IgA ‫ لكن مشكلة الـعيالـ دول انه‬-
‫ فالـمصفاة تتسد‬.. odema of BM ‫ ويحصل‬deposition ‫ الـلي بيحصلها‬.. ) complexes
so, all manifestations of neohritic $ but severe hematuria  ‫ كمان‬proliferation ‫ ده ممكن يحصل‬-
so, recurrent nephritis  nephritis ‫ يتعرضله الواد ده يجيله‬infection ‫ اي‬-
‫ الـبول يقل ويحمر ويصدع وعنيه تورم‬.. ‫الـأم تقولك لو جالـه دور برد‬
) hematuria ‫ ↑ ( والـأمهات أكتر حاجة بتقلقهم الـ‬IgA with any infection .. ‫ سببها‬
 ‫ أشخصهم إزاي ؟؟‬-
- ↑ IgA in serum , normal C3 ( also in alport  C3 is normal )
- biopsy  deposites  IgA
IgA deposites  ‫ هتحطهالـوا هيحصلها نفس الـمشكلة‬kidney ‫ فأي‬kidney ‫ ألن الـمشكلة برة الـ‬.. kidney transplant ‫ الـولد ده مينفعش نعمله‬-
avoid infections  ‫ حله الـوحيد‬
C - hemolytic uremic $  ‫قلناها كذا مرة‬
D - rapidly progressive GN  ‫نعرفها عن طريق الـباثولوجي‬
Renal failure
INTRODUCTION
‫ الزم أفهم الـأول هو بيعمل ايه علشان أشوف الـلي هيتأثر‬organ failure ‫ علشان أفهم اي‬-
- so, we must 1stly know functions of the kidney  ‫ فقط الـمهمين‬0
A – Endocrinal functions :
1- erythropiotein
anemia  ↓ RBCs ‫ لذلك‬RBCs ‫ مبتتنبهش لتكوين‬stem cells of BM ‫ الـ‬.. RF ‫ فعيان الـ‬-
2- thrombopiotein  ‫بتطلع بنسبة كبيرة من الـكلة‬
mother cells of platlets ‫ الـلي هي‬megakaryocytes ‫ علشان تكون‬stem cells ‫ علي الـ‬receptors ‫ وقلنا ان له‬-
thrmbocytopenia ‫ هنالقي‬RF ‫ ففي الـ‬-
3- as kidney activate vit D so, if failure  Rickets ( if still growing bone )
 ultra violet rays ‫ – والـجلد بتاعنا لما بتعرض الـي‬vit D3 ‫ بيوصل للدم علي هيئة‬.. ‫ من الـأكل بتاعنا‬vit D ‫ لما بناخد الـ‬-
 ‫‪ convert cholestreol to vit D3 ( cholecalcifirol )  wcich is non-functioning vit. ‬‬
‫الـلي علشان يتحول الـي ‪ functioning vit‬الزم يحصله ‪2 2 hydroxylations‬‬
‫‪- in liver  at C25  give 25 hydroxy cholecalcifirol‬‬
‫‪- in kidney  hydroxylation at C1  ( parathyroid hormone dependant ) ‬‬
‫‪ ‬هنا الـ ‪ kidney‬تعبانة والـ ‪ receptors‬بتاعت الـ ‪ parathrmone‬بايظة فمش هيتحول الـي الـ ‪1-25 ( active form‬‬
‫‪) dihydroxycholecalcifirol‬‬
‫‪ -‬فعشان اعالـجه الزم أديله ‪ 1-25 dihydroxy .‬او اديله ‪ ( 1-hydroxy‬في الـسوق اسمه ‪  ) 1 alpha‬تروح للـ ‪ liver‬وتتحول الـي ‪1-25‬‬
‫‪ ( dihydroxy‬مينفعش اديله ‪ vit D‬عادي ‪).‬‬
‫) حسب الـباثولوجي ( ‪4- kidney secrets renine from juxtaglomerular appartus‬‬
‫‪ from columnar cells at the end of afferent arterioles just befors glomerular capllaries‬‬
‫‪- if irrtative pathology  ↑ renine  hypertension‬‬
‫‪- if destructive pathology  ↓ renine  hypotension‬‬
‫‪ -‬وهنا مفهوم خاطئ عند كتير من الـناس ان الـلي عنده ‪  RF‬الزم يبقي عنده ‪ .. hypertension‬فبنقول ده كالم مش سليم ‪ ..‬فمش شرط ‪ hyper‬لكن‬
‫ممكن ‪hypo‬‬
‫‪B – Excretory functions :‬‬
‫‪ -‬الكلية بتخلصني من حاجات أنا مش عاوزها ‪ ..‬نسميها ‪ .. toxins‬هنتكلم علي ‪ endogenous toxins‬اللي بنصنعها في جسمنا ‪ ..‬بنقسمها لآلتي ‪:‬‬
‫تطلع بكميات كبيرة ‪1- macrotoxins : ‬‬
‫‪ -‬فلو حصل ‪  toxic effect appears so early  failure‬تظهر في الـ ‪& include  acute & chronic‬‬
‫‪- urea , acetotic materials ( organic acid ) , K+ , phosphorus & uric acid‬‬
‫موجودة في جسمنا بكميات قليلة ‪2- microtoxins : ‬‬
‫‪ -‬فلو حصل ‪ failure‬فعلشان تأثر علينا وتتراكم محتاجة وقت طويل فبالـتالـي تأثيرها ميظهرش في الـ ‪  acute RF‬يظهر فقط في الـ ‪chronic‬‬
‫‪- & include  urochrome pigment, phenolic materails , aluminium‬‬
‫‪ -‬تعالـوا نمسك واحدة واحدة ونشوف لما يحصل ‪ RF‬ويزيدوا هيحصل ايه ؟؟‬
‫‪1- urea = Azot so, uremia = azotemia‬‬
‫‪ -‬لو الــ ‪ urea‬زادت ( والــ ‪ kidney‬هي الــ ‪ ) main site of excretion‬فالـجسم يبدأ يفتح منافذ أخري علشان يطردها ( الن الـكلية بايظة ) ‪ ..‬فتعالـوا‬
‫نشوف ايه هي الـمنافذ دي ‪:‬‬
‫اشمعنا ؟؟ ‪1 ) through saliva :‬‬
‫‪ ‬علشان الــ ‪ salivation‬شغالـ سواءاً كان الـشخص صاحي أو نايم‬
‫‪ -‬هنا الــ ‪ urea‬عبارة عن ملح ‪ ..‬بس دايب في مية ( فم الـعيل مملح ) ‪bad taste of any thing ‬‬
‫( الي حاجة يا كلها ‪ ..‬حاسس ان طعمها وحش )‬
‫‪ -‬مش كده وبس ‪ ..‬دي كمان تعمل ‪ destruction‬للـ ‪ .. taste buds‬فيقولك دلوقتي الـأكل ملوش طعم ‪ ..‬كله زي بعض‬
‫‪ -‬طاب بالـنسبة للي حوالـيه ؟؟ ‪ ‬هيشموا ‪uremic smell or amonia smell‬‬
‫يطلع منين ؟؟ ‪ ‬وده الـمنفذ الـتاني ‪2 ) through GIT secretions ‬‬
‫‪a- stomach ‬‬
‫‪ -‬وهو عشان ملح هيعمل ‪ irritation‬للـ ‪heart burn  gastritis  gastric mucosa‬‬
‫( يقولك حاسس بحموضة باستمرار ‪ ..‬ميروحش الـا لما ياخد حاجة للحموضة )‬
‫‪ -‬ممكن الــ ‪ gastritis‬تبقي شديدة أوي فتعمل ‪ .. gastric ulcer‬يرجع دم ‪hematemesis ..‬‬
‫‪ ‬يبقي هو هيرجع من الــ ‪ .. gastritis‬وبعد شوية الــ ‪ vomiting‬هيبقي فيه دم‬
‫‪ -‬ممكن الـدم ينزل من تحت ‪) black stool ( melena ..‬‬
‫‪b- colon secretions  leading to colitis‬‬
‫‪NB. Colon contain stretch receptors ‬‬
‫‪ -‬فلما الــ ‪ stool‬يتجمع هيضغط علي الــ ‪ .. colon wall‬ويعملها ‪ .. spinal reflex .. stimulation‬الـاشارات تروح للـ ‪soinal cord‬‬
‫فيبعت اشارات تخلي الــ ‪ segment‬الـلي فوق الــ ‪ stool‬يحصلها ‪ contraction‬والـلي تحت ترخي ‪ ..‬فالــ ‪ stool‬يعدي في اتجاه الــ ‪rectum & anus‬‬
‫( وده الـلي قلناه هو الــ ‪) defecation reflex‬‬
‫‪ -‬هنا بقي عاملة ‪ ( irritation‬الـتهابات ) للـ ‪ .. stretch receptors‬فتزود الــ ‪ .. motility of colon‬الـولد عنده ‪ .. desire to defecate‬فكل شوية‬
‫يدخل الـحمام ينزل مخاط ودم ( النها كمان ممكن تعمل ‪ .. ) ulcer‬وهو مايسمي بالــ ‪. dysentry‬‬
‫) ‪( not amoebic dysentry .. not bacillary ( shigella ) dysentry .. but uremic dysentry‬‬
‫طالـع مع الـعرق ملح ‪3 ) through sweat :‬‬
‫‪ -‬تخيل انت لو حطيت ايدك في حاجة مملحة ‪ ..‬هتطلع ايدك وتجري تغسلها علي طول ‪ ..‬ألن أي أمالح تعمل ‪receptors of ( irritation to H1‬‬
‫‪itching effect ) histamine‬‬
‫‪ -‬الـواد يقولك لو عملت مجهود وعرقت بقطع جسمي هرش ‪ ..‬يقولك بتجيلي حساسية لو جريت شوية ‪ ..‬اقوله مفيش حساسية كده ‪ ..‬فيكشفلك جسمه تالقيه‬
‫مقطع جلده هرش‬
‫‪ -‬مش كده وبس ‪ ‬دا بعد الـمية ما تتبخر ‪ ..‬الـملح يترسب علي جلده عامل زي حبيبات الـثلج‬
‫‪ ( called urea frost ‬زي الـثلج )‬
‫ايه الـلي هيحصل ؟؟ ‪ ‬وده الـمنفذ الـأخير ‪4 ) through Resp. secretions ‬‬
‫‪ -‬تطلع الــ ‪ urea‬في الــ ‪ .. secretions of bronchus‬فتعمل الـتهابات في الـميوكوزا بتاعت الــ ‪ .. airway‬وهناخد في ‪ ‬الــ ‪ chest‬ان اي حاجة في‬
‫الــ ‪ airway‬الـعيان بيكح ‪ ..‬فهنا عيانا ده هيكح ( ‪) cough‬‬
‫( لكن لو جالـك عيان مبيكحش يبقي أكيد الــ ‪ .. chest free‬لكن مش كل واحد بيكح يبقي عدنه مشكلة في الــ ‪) chest‬‬
‫‪ -‬فأول حاجة تيجي لصاحبنا ده كجة مش عارفين سببها ‪ ..‬في الـأول ناشفة وبعدين تطلع بلغم ( لما الـالـتهابات تزيد )‬
‫‪ -‬الـمصيبة لو حصل ‪ .. ulceration‬هيحصل ‪hemoptysis  bleeding‬‬
 asthma ‫ أي عيل صدره يزيق يعتبروه‬chest ‫ في الــ‬.. ) wheezing ( ‫ فصدره يزيق‬.. bronchospasm ‫ ممكن الـالـتهابات تبقي شديدة أوي فتعمله‬-
) asthma ‫ يبقي عنده‬wheeze ‫وهذا غير حقيقي ( فمش كل واحد عنده‬
) ‫ ليس لها عالقة بالـكلية‬manifestations ‫ وده في حد ذاته كارثة ( معظم الــ‬kidney ‫ وخدوا بالـكم كل الـلي قلناه ده ملوش عالقة بالــ‬-
‫ فإيه الـمشاكل دي بقي ؟؟‬.. ‫ فالـيوريا تعلي في الـجسم وهتعمل مشاكل‬.. ‫ مبنقدرش نفرز كتير من الـمنافذ دي‬-
1- suppression to cyclooxygenase Enz. Inside the platlet ( ‫ ) فاكريينه ؟؟‬ leading to thrombathenia
. ‫ فانت عارف ان سببها حاجتين‬.. RF ‫ في الــ‬purpura ‫ يبقي لما يقولك انه في‬.. thrombocytopenia ‫ تعمل‬RF ‫ ولسه من شوية قايلين ان الــ‬-
2- deposition on cell membrane of RBCs  rupture  hemolysis ( due to deformity of cell membrane )
3- suppression to lipase enz.  ↑ cholesterol  hypercholestremia in RF 
hypochole. ‫ الـلي فيها‬liver F ‫ وده عكس الــ‬
RF ‫ ليه ؟؟ ألنهم عرضة يجيلهم‬excess fat ‫ ممنوع نديهم‬post. Strept. GN ‫ لذلك قلنا الـمحاضرة الـلي فاتت في الــ‬-
4- if ↑↑↑ urea  reach brain  leading to
a- irritation of vomiting center ( chemoreceptor triger zone )
2 ‫ بيرجع لسببين‬RF ‫ لذلك عيان الــ‬-
A – local cause  gastritis B – central cause  irritation of vomiting center
b- ↓↓↓ to arousal center ( reticular formation )
coma ‫ وممكن يدخل مننا في‬drousy ‫ الـعيان يبقي‬-
‫ وفهمها بدون أي اجهاد‬.. ‫ يبقي انت عندك معلومات أكتر من أي مصدر‬.. manifestations of azotemia ‫ يبقي لما يسالـك ايه هي الــ‬-
 serosal membranes ‫ تترسب علي الــ‬.. ‫ الـيوريا لما تعلي اوي واي‬- 5
1- pericardium  dry pericarditis
2- pleura  dry pleursy
3- peritoneum  dry peritonitis
1,2 & 3 all leading to stitching pain
2- organic Acid :
‫ بتعمل ايه ؟؟‬kidney ‫ الــ‬-
‫ ميتأثرش ؟؟‬PH ‫ ازاي هنخرجها ؟؟ بحيث ان الــ‬.. organic acids ‫نتيجة الـميتابولزم بتاعنا يطلع‬
) ‫ ميتأثرش‬PH ‫ عشان الــ‬alkaline ‫ بدخل حاجة‬.. acidic ‫( عشان أطلع حاجة‬
‫ تتظبط وميحصلش‬PH ‫ فالــ‬bicarbonate ‫ للـ‬reabsorption ‫ في الـمقابل يحصل‬.. active process ‫ عن طريق‬organic acids ‫ تخرج الــ‬-
acidosis
‫ مش شغالـة‬kidney ‫ في مريضنا ده الــ‬...
: ‫ سببها حاجتين‬acidosis ‫ فالـعيانين دول عندهم‬
a- failure of excretion of organic acid
b- loss of bicarb. In urine
‫ دي تعمل ايه ؟؟‬acidosis ‫ طاب الــ‬-
1- Kussmaul respiration ( air hunger ) : WHY ??
CO2 + H2O ‫ فتحللها الـي‬.. lung ‫ تروح للـ‬organic acids ‫ فالــ‬.. resp. system ‫ الــ‬PH ‫ احنا عندنا تاني حاجة تظبط الــ‬-
leading to deep respiration  respi.center ‫ الــ‬irritate ‫ يـ‬CO2 ‫ الــ‬-
Kussmaul respiration ( air hunger ) ‫ بيسموه‬..
 Acidosis ‫ الـلي هو والـمية سبب الــ‬.. CO2 ‫ الـهدف من كده انه يتخلص من الــ‬-
 so, air hunger is a compensation for acidosis .
2- rickets  if still growing bone ( due to melting of bone )
‫ الـلي نازل ده‬bicarb ‫ والزم الـجسم يعوض الــ‬-
 ‫ قل‬bone ‫ الـلي في الــ‬Ca ‫ فالـنتيجة ان الــ‬.. Ca-carbonate ‫ يدوب ويطلع‬bone ‫ فالــ‬.. ‫ بس ماسك في الـكالـسيوم‬bicarb ‫ فيها‬bone ‫ الــ‬-
Rickets
- so, Rickets has 2 causes in RF :
a- failure of activation of vit D
b- ↓ Ca from as a compensation  to ↑ bicarb level ( ‫) بس بياخد كالـسيوم معاه‬
3- K+  in RF  ↑ K+ level
- normal level 3.5 – 5
- manifestations of ↑ K+ level :
a- irritation of SA node  ↑ SA node  tachycardia .
b- ↑ motility of GIT
motility ‫ يقلل الــ‬K+ ‫ ولما ينقص الــ‬-
) ‫ قل‬absorption ‫ ( الـوقت بتاع الــ‬diarrhea ‫ وكمان‬.. colic ‫ الـولد يجيله‬motility ‫ هنا لما تزيد الــ‬-
: ‫ حاجتين لحد دلوقتي يخلو الـواد يسهل‬-
a- ↑ urea  colitis  dysentry
b- ↑ K+  ↑ motility of GIT
NB . effect of K+ on skeletal Ms is the opposite of of its effect on smooth Ms
‫ فالـعيان ده اقل حاجة تتعبه‬.. hypotonia  skeletal Ms ‫ في الــ‬tone ‫ تؤدي الـي نقص الــ‬K+ ‫فزيادة الــ‬
4- Phosphate : ً‫هام جداً جداً جدا‬
 ‫?? ‪- RF  no excretion of Ph  WHY‬‬
‫‪ -‬الــ ‪ Ph‬علشان ينزل البد في الـمقابل أدخل ‪ .. Ca‬والـلي بيعمل هذه الـوساطة هو الــ ‪parathyroid hormone‬‬
‫‪Parathormone leding to  excretion of Ph & reabsorption of Ca‬‬
‫‪ -‬هنا الــ ‪ kidney‬اتدمرت ( فالــ ‪ receptors‬بتاعت الــ ‪ parathormone‬اتدمرت ) ‪ ..‬فالـعكس هيحصل ‪ ..‬الــ ‪ Ca‬هينزل ويقعد الــ ‪Ph‬‬
‫) عكس الـطبيعي ( ‪- so, in urine  ↑↑ Ca & ↓↓ Ph‬‬
‫‪ -‬الــ ‪ parathyroid gland‬عاوزة باستمرار الــ ‪ Ca‬عالـي والــ ‪ Ph‬واطي ‪ ..‬فهنا ميعجبهاش الـحالـ ‪ ..‬فالـكالم ده يهيجها ‪ ..‬تطلع الــ ‪parathyroid‬‬
‫‪ hormone‬بكمية كبيرة النها عاوزة تظبط الـمشكلة دي ‪ ..‬الـهرمون دي بيشتغل علي حتتين ‪:‬‬
‫وهي خارج الـخدمة الـآن ‪a- kidney ‬‬
‫‪b- Bone ‬‬
‫‪ -‬في الـعضم عندنا نوعين من الـخاليا ‪osteoblast & osteoclast ..‬‬
‫‪ -‬والــ ‪ parathormone‬بيزود الــ ‪ activity‬بتاعت الــ ‪ .. osteoclast‬الـلي تطلع من الــ ‪ ( Ph & Ca  bone‬الـاتنين مع بعض ) وهيثبط الــ‬
‫‪osteoblast‬‬
‫‪ -‬طاب احنا بنقول ان الــ ‪ parathyroid gland‬الـلي عفرتها وخالها تطلع الــ ‪ .. parathormone‬زيادة الــ ‪Ph‬‬
‫فهل الــ ‪ parathormone‬أهبل عشان يطلع ‪ .. Ca & Ph‬ويزودلي نسبة الــ ‪ Ph‬؟؟ ‪ ..‬ما هو معتمد علي الــ ‪ kidney‬تنزله الــ ‪ Ph‬الـزيادة وتحتفظله بالــ‬
‫‪Ca‬‬
‫‪ -‬فهنا راح للـ ‪ kidney‬عشان يعمل الـقصة دي ‪ ..‬قالـتله معرفكش ‪ ..‬فرمت الــ ‪ Ca‬واحتفظتله بالــ ‪ .. Ph‬فالــ ‪ Ph‬يعلي أكتر ‪ ..‬يطلع الــ‬
‫‪ parathormone‬أكتر وأكتر ‪ ..‬فدخلنا في ‪ ... Viscous circle‬والــ ‪ parathormone‬عمّالـ ينهش في الـعضم فيجيله ‪ .. Rickets‬لدرجة ان الـعضم من‬
‫كثر الـنهش فيه حتت تبان في الــ ‪ X ray‬زي ‪ cysts‬نتيجة نقص الــ ‪ .. Ca & Ph‬ودي ما هي الـا ‪ ) not cyst ( deminerlaized area‬بيسموها‬
‫‪ostietis fibrosa cystica‬‬
‫‪ -‬يبقي الــ ‪ Rickets‬في الــ ‪ .. RF‬يحصل نتيجة ‪ 0‬أسباب ‪:‬‬
‫‪1- ↓ Vit D activation 2- acidosis  leading to melting of bone 3- parathormone‬‬
‫‪5- Uric acid ‬‬
‫‪ -‬أهم حاجة تقولها انه ممكن يعمل ‪arthritis‬‬
‫‪ Microtoxins :‬‬
‫‪1- Phenolic materials :‬‬
‫‪ -‬موجود في اي حاجة فيها فانيليا ( بتاعت الـحلويات ) ‪ ..‬وأشياء أخري‬
‫‪ -‬بيزيد في الــ ‪ .. RF‬فبيعمل ‪ irritation‬للـ ‪ AHCs‬فيحصل ‪ ( fasciculation‬الـعضالت ترعش وحدها )‬
‫‪ -‬وكمان يحصل ‪ irritation‬للـ ‪ .. phrenic n‬فيحصل ‪ ( Hiccup  spontinous contraction of diaphragm‬زغطة )‬
‫‪ ‬ودي الـحاجة الـلي ممكن تلفت نظر الـدكاترة في عيانين الــ ‪) hiccup occur in 30 % of RF ( RF‬‬
‫‪2- melanine degradation  urochrome pigments‬‬
‫‪ -‬الـلي بتنزل في الــ ‪ urine‬وتديله الـلون الـأصفر‬
‫‪ -‬ولذلك لو واحد شرب مية كتير ‪ ..‬لون الـبول يبقي فاتح ‪ ..‬ولو مشربش يغمق ‪ ..‬ليه ؟؟ ألن كمية الــ ‪ pigment‬ثابتة ‪ ..‬لكن مية الـمية مختلفة‬
‫‪ -‬تخيل انه مبينزلش هنا ‪ ..‬فالـبول شفاف زي مية الـحنفية ‪ ..‬لذلك لو جيت تواجه الـمريض وتقوله عندك فشل كلوي ‪ ..‬يقولك يا راجل قول كالم غير ده ‪..‬‬
‫ده الـكلية عدني أحسن حاجة شغالـة ‪ ..‬ده الـبول بتاعي وال الـمية الـمعدنية ☺ ( ‪) clear urine‬‬
‫‪ -‬والــ ‪ pigment‬دي لما تزيد تترسب ع الـجلد فتديله الـلون الـأصفر‬
‫من الـأواني الـلي بناكل فيها ‪3- Alumonium ‬‬
‫‪ -‬أثناء عملية الـطبخ ( لو خامة الـأواني مش كويسة ) بيحصل تبخر لاللـومونيوم ( الـمفروض يبقي مطلي بمادة عازلة ) فهنا يتبخر ويختلط بالـأكل‬
‫( ده كمان في ناس بتقعد تكحت في قعر الـحلة ☺ ‪ ..‬فتالقيهم بياكله ‪ pure‬الـومونيوم ) وكمان الــ ‪ .. delivery‬بيجيب وجبات سخنة وبيغاطيهالـك‬
‫بالـومنيوم وده ضار‬
‫‪ -‬ما خطورته ؟؟ لو الــ ‪ kidney‬شغالـة مفيش مشكلة ‪ ..‬ألنها هترمي الـزيادة‬
‫‪ -‬لكن في حالـة الــ ‪ .. RF‬الـالـومنيوم بيعلي في الـجسم مما يؤدي الـي ‪:‬‬
‫‪1- frontal lobe affection  memory disturbance‬‬
‫‪2- deposites in BM  may pancytopenia‬‬
‫‪ -‬لذلك أسباب الــ ‪ thrombocytopenia‬في الــ ‪: RF‬‬
‫‪a- ↓ thrombopiotein‬‬ ‫‪b- alumonium toxicity‬‬
‫‪- causes of purpura in RF :‬‬
‫‪1- causes of thrombocytopenia‬‬ ‫‪2- urea  thrombathenia‬‬
‫نهاية محاضرة ‪ – 15‬بداية محاضرة ‪16‬‬
‫‪ -‬اتكلمنا الـمرة الـلي فاتت عن الــ ‪ .. endocrine & exocrine functions of the kidney‬والـنهردة هنتلكم عن تالـت ‪ function‬للـ ‪kidney‬‬
‫‪C - Power of concentration & dilution :‬‬
‫‪ -‬احنا عندنا في حاجة اسمها ‪ ( specific gravity‬الـكثافة الـنوعية )‬
‫‪- specific gravity of urine normally = 1015 – 1030‬‬
‫بعض الـكتب بتقول ‪1325‬‬
‫‪ ‬فأعلي حاجة ‪ 1030‬وأدني حاجة ‪ .. 1015‬فإيه الـلي احنا عاوزين نعرفه الـنهردة ؟؟‬
‫‪ -‬ايه الـلي بياثر علي الــ ‪ specific gravity‬بتاعت اي حاجة سواءاً ‪ urine or plasma‬؟؟‬
‫‪ -‬الــ ‪ specific gravity‬عاملة زي الــ ‪ .. osmolarity‬بمعني ان الـلي يأثر عليها الـحاجات الـذائبة في الـمية ‪ ..‬وطبعاً أهم حاجة دايبة في الـمية هي الــ‬
‫‪Na‬‬
‫‪- normal specific gravity of plasma = 1010‬‬
‫‪ -‬قلنا زمان في أول الـنيفرو ‪ ..‬ان الــ ‪ glomerular filtrate‬ده عبارة عن كل شئ موجود في الــ ‪ plasma‬عدي وكونه ( ما عادا الــ ‪plasma protein‬‬
‫) ‪ ..‬فالــ ‪ plasma protein‬ال تدوب في الـمية فبالـتالـي ليس لها أي دور في الــ ‪specific gravity‬‬
 ‫‪ -‬معني الـكالم ده ان الــ ‪ specific gravity‬بتاعت الــ ‪ glomerular filtrate‬هي نفسها بتاعت الــ ‪ plasma‬اي تساوي ‪1010‬‬
‫‪ -‬الــ ‪ Gl. Filtrate‬أو ما يوصل للـ ‪ proximal convoluted tubule‬هيحصل ‪ reabsorption‬للـ ‪ .. Na & water‬فلما تطلع من الــ ‪ .. PCT‬الــ‬
‫‪ specific gravity‬ال تتاثر ‪..‬‬
‫كأن واحد كان معاه كوباية عصير اتكب منها شوية ‪ ..‬هل الـطعم هيتغير ؟؟ أل طبعاً‬
‫‪So, specific gravity at loop of henle = 1010‬‬
‫‪ -‬في الــ ‪ loop of henle‬هيحصل ‪ reabsorption of Na‬في جزء منها ‪ ..‬وهيحصل ‪ reabsorption of water‬في جزء اخر ‪ ..‬الـمحصلة ان الــ‬
‫‪ filterate‬هيطلع منها برضو بنفس الــ ‪ specific gravity‬الـلي هي ‪1010‬‬
‫‪ -‬وصلنا للـ ‪ distal convoluted tubules‬الـلي هي ‪ .. dependant on aldosterone‬فهيحصل ‪ reabsortion of Na‬الـلي هيسحب مية معاه ‪..‬‬
‫فبالـتالـي الــ ‪ specific gravity‬لم تتأثر أيض ًا‬
‫‪ -‬وصلنا للـ ‪ .. collecting tubules‬فيها بوابات ( ‪ .. ) gates‬الـلي هي ‪ .. controled by ADH‬يفتحها ‪ ..‬والــ ‪ interstatial medulla‬تعمل‬
‫) ‪reabsorption of water only ( not salt‬‬
‫‪ -‬فالـنتيجة ان الــ ‪ specific gravity‬هتزيد ‪ ..‬وده اول تغير للـ ‪ specific gravity‬بتاعت الــ ‪urine‬‬
‫‪= ↑ concentration of urine‬‬
‫‪ -‬كل ما يعلي الــ ‪ .. ADH‬يسحب مية أكتر ‪ ..‬والـنتيجة ‪‬‬
‫‪ ↓ urine output + ↑ specific gravity BUT if ADH  ↑ urine output + ↓ specific gravity‬‬
‫‪ -‬ازاي نعرف وظيفة الــ ‪ ) power of concentration of urine & dilution ( kidney‬شغالـة وال فيها مشكلة ؟؟‬
‫‪ -‬نبعت الـعيان الـمعمل ‪ ..‬والـمعمل يقول للعيان انت هتفضل صايم ع الـاقل لمدة ‪ 12-8‬ساعة ‪ ..‬صيام تاااااام عن الـشرب والـأكل ( ‪) ↓ water intake‬‬
‫‪ -‬احنا عندنا لما الــ ‪ water intake‬بيقل ‪ ..‬الـجسم هيحافظ ع الـمية الـلي فيه ‪ ..‬فبالـتالـي هيزود الــ ‪ .. ADH‬فلما يروح الـمعمل وياخد منه بول هيالقوا‬
‫الـآتي ‪:‬‬
‫كمية الـبول قليلة ‪ .. ↑ specific gravity +‬هيالقوها ‪ ( 1303‬في أعلي مستوياتها )‬
‫‪ -‬ثم يدولو زجاجتين مية ويقولوا اشرب علي أد ما تقدر ( ‪ 2‬لتر مية مثالً ) ‪ ..‬وبكده زودوا الــ ‪  water intake‬‬
‫) أدني مستوياتها ‪ ↓ ADH to basal level  ↑ urine output + ↓ specific gravity ( 1015 ‬‬
‫‪ -‬لذلك قلنا ان الــ ‪ specific gravity‬الــ ‪ normal‬ما بين ‪ .. 1030 – 1015‬ودا حسب اذا كان الـشخص بيشرب مية كتير ( ممكن توصل ألدني‬
‫مستوياتها ‪ .. ) 1015‬أو ان الـشخص صايم عن الـمية ( فممكن توصل ألعلي مستوياتها ‪ ) 1030‬‬
‫) وده كله كالم فسيولوجي ( ‪ this is called normal power of concentration & dilution‬‬
‫‪ -‬سؤالـ ‪ :‬هو يعني ايه ‪ specific gravity‬؟؟‬
‫‪ -‬الـاجابة ‪ 2‬كثافة الـمية ‪ ..‬وهي قدرة الـمية علي حمل الـأشياء‬
‫( فالـكثافة تزيد كل ما يزيد الـملح او الـأشياء الـذائبة فيها )‬
‫‪ -‬عندنا مثالـ علي كده ‪ ..‬الـمياه الـعذبة والـميا الـمالـحة ‪ ..‬فالـسباحة في الـمياه الـمالـحة أسهل من الـمياه الـعذبة ‪ ..‬ألن الـمية الـمالـحة بتشيل الـواحد‬
‫‪ -‬كمان الـسفن والـمراكب الـلي تمشي في الـمياه الـعذبة لها مواصفات ‪ ..‬وكذلك الـلي تمشي في الـمياه الـمالـحة لها مواصفات ‪ ..‬فمينفعش الـسفن الـكبيرة‬
‫تمشي في الـنيل ( لو مشيت هتغطس ) ‪ ..‬فالـمياه الـمالـحة قدرت تشيلها علشان فيها ملح ذائب ( كثافتها أعلي )‬
‫‪ -‬الـخالصة ‪2‬‬
‫ان الــ ‪ kidney‬قادرة انها تعمل ‪ reabsorption of water‬بكمية كبيرة ‪ .. during fasting‬وفي نفس الـوقت تمنع الــ ‪ reabsorption of water‬في‬
‫حالـات الــ ‪ over hydration‬عشان تخلصك من الـمية الـزيادة ‪.‬‬
‫‪ -‬والـلي بيعمل الـكالم ده حاجتين ‪..‬‬
‫يسحب ‪1- iterstatial medulla ( due to high osmolarity in it ) ‬‬
‫يفتح الـبوابة ‪2- ADH ‬‬
‫‪ -‬ماذا يحدث في حالـات الــ ‪ RF‬؟؟‬
‫‪ -‬الــ ‪ interstitial medulla‬اتدمرت ‪ ..‬فال تسحب مية وال ملح ‪ ..‬وكمان الـنيفرون ال يستجيب للـ ‪ ADH‬فالـنتيجة ‪ ‬ان الــ ‪glomerular filterate‬‬
‫ال هناخد منه وال هنديله ‪ ..‬فهينزل زي ما هو ‪‬‬
‫)‪ with specific gravity 1010 as plasma ( in acute & chronic RF ) (low specific gravity‬‬
‫‪ -‬لو شربت مية كتير ‪ ..‬هيزيد الــ ‪ .. glomerular filterate‬فهيزيد الــ ‪ .. urine volume‬والــ ‪ specific gravity‬زي ما هي ‪ .. 1010‬لذلك بنقول‬
‫عليها ‪ fixed‬‬
‫‪ so, in RF urine has Low fixed specific gravity‬‬
‫‪Chronic RF‬‬
‫‪- Definition :‬‬
‫) ألنها مش قادرة تقوم بوظائفها ( ‪- inability of the kidney to maintain body homeostatsis‬‬
‫‪- Causes :‬‬
‫‪1- in child < 5 years :‬‬
‫‪ -‬احنا ممكن نشوف ‪ Ch. RF‬في أطفالـ أقل من ‪ 5‬سنين ‪ ..‬ولو جه في الـسن ده بنفكر أكثر في ‪ renal anomalies‬زي ‪:‬‬
‫‪- Hypogenesis , agenesis ( aplasia of the kidney ) or urinary tract anomalies ‬‬
‫‪ ‬يبدأ ‪ acute‬وبعدين يقلب بـ ‪chronic‬‬
‫) حصوة مثالً ( ‪- or any obstructive uropathy‬‬
‫‪2- If child > 5 years‬‬
‫‪- may congenital as polycystic kidney & alport's $‬‬
‫‪- may acquired  as GN or hemolytic iremic $‬‬
‫‪- clinical manifestations :‬‬
‫كالم الـمرة الـلي فاتت ‪1- manifestations of azotemia( ↑ urea ) ‬‬
‫‪a- saliva  as bad taste …..etc‬‬
‫‪b- bad odour of mouth‬‬
c- stomach d- colon e- sweat f- bronchial secretions
g- chest pain or abdominal pain h- CNS affection
‫ مرات‬4 – 0 ‫ وعندك الـتفاصيل انت عارفهم أد الـلي مكتوب في كتابك‬-
) ☺ ‫ مش هتالقي حاجة مكتوبة في كتابك من الـأساس‬.. ‫( بصراحة لو أزهر بنين‬
2- Air hunger ( rapid deep resp. ) due to acidosis ( metabolic ) due to :
a- loss of HCO3 in urine b- failure to excrete acidic materials
3- urine volume :
) ‫ مليوون نيفرون‬2 ‫ الـواحدة في مليوون نيفرون ( فكل واحد فينا عنده‬kidney ‫ احنا عندنا في الــ‬-
180 000 ml / 24 hrs = ‫ لتر‬180 ‫ ساعة بيساوي‬24 ‫ خاللـ الــ‬glomerular filterate ‫ الــ‬-
urine output = 500 – 1500 ml / m2 / 24 hrs  ‫ طبعاً مش كلهم بينزلوا‬-
polyuria ‫ يبقي‬1500 ‫ ولو أكتر من‬.. anuria ‫ يبقي‬180 ‫ ولو أقل من‬.. oliguria ‫ يبقي‬400 ‫لو أقل من‬
‫ في خاللـ الـيوم لتر ونص‬urine ‫ معني ذلك ان اقصي كمية تنزلها من الــ‬-
) ‫ ( تقدر تعيش بنص كلية‬if nephrons < 0.5 milion ‫ ؟؟‬renal impairment ‫ امتي الـواحد يجيله‬-
) ☺ ‫ واعتقد كلنا كنا علمي‬.. ‫ ( موضوع حسابي بسيط‬: ‫فتعالـوا نركز مع بعض في الـارقام دي‬
2 000 000 nephrons give  180 000 ml
So, 200 nephrons give  18 ml & 100 nephrons give  9 ml
‫ لذلك‬.. ‫ شغالـين في بداية الـمرض‬100 000 ‫ افترض مثالً ان أنا عندي‬.. ‫ مليون شغالـين‬0.5 ‫ أنا عندي أقل من‬chronic RF ‫ في الــ‬-
As 100  9 so , 100 000  give 9000 ml
‫ فالـعيان يقولك ده انا الـكلية عندي شغالـة بضمير وكمان بتجيب بول‬.. polyuria ‫ يعني‬.. ‫ لتر‬9 ‫ في الـبداية في مثالـنا ده‬urine volume ‫ فالــ‬.. ‫ لتر‬9
‫شفاف وال الـمية الـمعدنية‬
‫ لذلك‬10 000 ‫ تبقي‬.. ‫ سنين‬0- 2 ‫ فمثالً بعد‬.. ‫ فعدد الـنيفرونز الـلي شغالـة يقل كمان‬.. ‫ وما زالـ الـباثولوجي شغالـ‬-
10 000  900 ml urine output  ‫ زي الـطبيعي‬
‫ اقوله دا انت اتنيلت أكتر‬.. ‫فالـعيان يقولك الـحمد هلل أنا اتحسنت‬
1000 ً‫ يوصل عدد الـنيفرونز الـلي شغالـة مثال‬.. ‫ بعد سنتين تالتة كمان‬-
So, 1000  90 ml ( oliguria even anuria according to surface area )
2 ‫ كالـآتي‬chronic RF ‫ في حالـات الــ‬urine volume ‫ لذلك الـتسلسل في الــ‬-
Polyuria  normal  oliguria or anuria or even absolute anuria
- complications : ( ‫ ) ممكن الـعيان يجي بحاجة منهم‬ ‫وكلها تجميعات احنا عارفينها‬
1- Racketic manifestations = renal osteodystrophy  ‫ اي اسبابه؟؟‬.. ‫قلناها قبل كده‬
a- no hydroxylation of vit. D in kidney
b- acidosis  melting of bone Ca
c- ↑ Ph  ↑ parathotmone  osteitits fibrosa cystica
2- pallor or manifestations of anemia : WHY ??
a- ↓ production of RBCs due to :
1- ↓↓↓ erythropiotein
2- BM suppression by alumonium toxicity
3- ↓ iron & folic acid as a requirements ( ‫ ) احتياجات الـمصنع‬ ‫ليه بقي ؟؟ ايه عالقتهم بالـموضوع ؟؟‬
‫ فبالـتالـي كمان يقل‬.. ammonia ‫ فاحنا في الـعالج بنقلل الـبروتين عشان ميتحولش‬.. ‫ الـبروتين‬ ‫ كتيير‬iron & folic acid ‫ من الـحاجات الـلي فيهم‬-
. iron & folic acid ‫الــ‬
b- ↑ loss :
1 ) hemolysis of RBCs by urea & other toxins .
2 ) He  due to bleeding tendancy
3 ) bleeding tendancy :
a- thrombocytopenia  ‫وطبعاً عارفين ليه‬
b- thrombathenia
c- Coagulopathies  as urea prevent activation of coagulation factors
4- Growth failure ( dwarfism – short stature )  ‫ليه؟؟‬
a- renal osteodystrophy  HOW ??
‫ فيتقوس فيقصر‬bone ‫ في الــ‬deformity ‫ بيعمل‬-
b- restriction of protein in diet .
c- anemia ( chronic )
d- uremia  suppress GH receptors  leading to end organ resistance to GH .
5- CVS complications :
A- Hypertension  WHY ??
1- ↑ renin ( if irritative pathology )  Na & water retention .
2- End stage renal failure  volume overload ( ً‫) عشان الـنيفرونز عددها قل جدا‬
3- ↑ cholesterol ( hyperlipedemia )
B – Pericarditis
C – HF WHY ??
1- hypertension
2- end stage RF  hypervolemia
3- anemic HF
4- toxic mycarditis ( due to uremia or other toxins )
6- Neuropsychatric disorders : due to :
a- urea
b- hypertensive encephalopathy
c- ↓ trace elements & ↓ vitamins  ‫الني قللت الـبروتين‬
d- Aluminium toxicity
7- recurrent infections  due to suppression of immune system by uremic toxins .
- Investigations :
1- urine analysis : ‫هالقي فيها ايه ؟؟‬
- Low fixed specific gravity ( 1010 )
- volume  ‫حسب الـمرحلة‬
2- urea & creatinine  elevated .
3- CBC
 normocytic normochromic
 or microcytic hypochromic (↓ iron )
 or macrocytic normochromic (↓ folic acid )
4- Bl. Gases  metabolic acidosis
5- Electrolytes :
- ↑ Na if ↑ renin ( irritative pathology ) & ↓ Na if ↓ renin ( destructive pathology )
- ↑↑ K+ ‫الزم‬
ً‫ والـنيفرون هنا مش شغالـ أصال‬.. active process ‫ بتاعه بيتم عن طريق‬excretion ‫الن الــ‬
- Ca ++  decreased - Ph  increased
- alkaline phosphatase  ↑↑  as he has RICKETS .
6- ECHO  ‫اطمن علي قلبه‬
7- assessment of nutritional state 
Level of serum albumin , transferring , zinc , iron , folic acid , lipid …………..etc
8- assess tone
9- investigations to detect etiology  ‫ليه حطناها آخر حاجة ؟؟‬
‫ مثالً أو عيل‬heridatry ‫ فمعرفة الـسبب مش هيفيد الـمريض لكن هيفيد الـآخرين ( لو‬.. ‫ كده كده باظت‬.. ‫ألنها مش فارقة اذا كنت عارف الـسبب وال أل‬
) ‫واخواته مثالً عندهم نفس الـمشكلة‬
- ttt :
1- Diet ( ‫) أهم حاجة‬
chronic RF ‫الزم تبقي عارف مواصفات أكل عيان الــ‬
a- CHO 
‫ فالزم ازودها عشا ن يعوض‬.. ‫ ألني هقلل الـباقي‬.. ‫ الـوحيدة الـمسموح ادي الـكميات الـلي انا عاوزها‬-
b- Fat  give digested fat 
medium chain triglycerides ‫ ودي معلبات مخصوصة عبارة عن‬-
renal ‫ وانا مش عارف هل هيستمر علي مرضه وال هيعمل‬.. ‫ كالـوريز‬9 ‫ بيديني‬1 gm ‫ فالــ‬.. ‫ ألنها مصدر أساسي للطاقة‬.. fat ‫ مينفعش نمنعه عن الــ‬-
transplant
c- protein 
urea ‫ ألنه بيعلي الــ‬... ‫الزم أقلله‬
d- minerals 
- Na  ↑ or ↓  ‫ علي حسب‬ is there salt loss or retention ??
- K +  ‫ قلله‬ ‫موجود في الـموز والـعلبات والـموالـح‬
- Ca  ‫ زوده‬ ‫وده موجود في الـلبن بنسبة كبيرة‬
fat ‫ عشان الــ‬.. ) skimmed milk ( ‫ لكن ياخد لبن منزوع الـدسم‬-
- Ph  ‫قلله‬
‫ وال يعدي حتي علي محل سمك عشان نفسه متروحش عليه‬.. ‫ فال يأكل سمك‬.. ‫ موجود في كل الـحاجات الـزفرة‬-
‫ كل طيور أو لحمة حمرة‬.. ‫ فنقوله كمان الـسمك ممنوع‬.. ‫ فتالقيه يقولك خالص اكل اسماك‬.. ‫ فالـعيان لما تقوله ممنوع الـلحوم عشان الـبروتين‬-
as Posphate binder .. Ph excretion ‫ ده احنا بندي كمان حاجة بتساعد الــ‬-
e- vitamins 
- increase fat soluble Vit.  ‫مفيش مشاكل‬
- increase water soluble vit . ( ↑↑↑ )  ‫ اديله كتير منها‬ ‫ليه ؟؟‬
‫ فبالـتالـي عوضهالـه‬.. ‫ كتير‬water soluble vit ‫ فبيفقد فيها‬.. dialysis ‫ ألن الـعيان ده مشكلته انه بيعمل‬
f- water : ‫علي حسب‬
- if oligurai or anuria  give urine volume + 400 ml / m2 / day ( fliud chart )
2- ttt of complications :
- hypertension
‫‪- anemia  by dialysis ( ↓ aluminium ) + give iron & folic acid + erythropiotein‬‬
‫‪- Rickets :‬‬
‫‪ give active vit D‬‬
‫‪ correct acidosis‬‬
‫‪ if resistant cases  parathyroidectomy‬‬
‫?? امتي اعمله ‪3- dialysis : ‬‬
‫‪- if GFR = 10 ml / minute‬‬
‫‪- or severe manifestations of azotemia‬‬
‫‪  tachyarrythmia‬الني خاي من ‪- or K+ reach 7 ‬‬
‫‪ -‬م الـآخر ‪ ..‬لو الـعيان مش مستحمل الــ ‪ .. manifestations‬اعمل ‪dialysis‬‬
‫احسن من الـغسيل ‪4- Renal transplantation ‬‬
‫ظبط نفسيته ‪5- social & psychological ttt ‬‬
‫‪6- Drug dosage ‬‬
‫‪ -‬ظبط الـجرعات بتاعت اي دوا بياخده ‪ ..‬ألن كلها بتنزل من خاللـ الــ ‪kidney‬‬
‫نهاية محاضرة ‪ – 11‬بداية محاضرة ‪11‬‬
‫‪Acute renal failure‬‬
‫الـموضوع ده مهم جداً ‪written‬‬
‫‪Definition‬‬
‫يعني ايه ‪ acute renal failure‬؟؟‬
‫الـاجابة ‪ :‬يعني حصل ‪ stop of filteration‬لدرجة ان الــ ‪ kidney‬مش قادرة تتخلص من الــ ‪. waste products‬‬
‫ما اهمية الــ ‪ ARF‬؟؟‬
‫‪ -‬مهم ألنه ‪ .. may be reversible‬لكن لو أُهمل الـعالج ‪ ‬تتحول الـي ‪chronic‬‬
‫‪ -‬وبالـتالـي ما دام قلنا الــ ‪ filteration‬قل ‪ ..‬تتوقعوا الــ ‪ urine output‬يكون كتير وال قليل ؟؟‬
‫‪ -‬طبعاً قليل ‪ .. oliguria ..‬عكس كالم الــ ‪chronic‬‬
‫‪ -‬الـنقطة الـتانية ‪ ..‬يا تري ايه الـلي يعمل ‪ ARF‬؟؟‬
‫‪Causes :‬‬
‫‪ -‬عشان نفهم هذا الـكالم هنقول الـآتي ‪:‬‬
‫‪ -‬احنا بنقول ان الــ ‪ filteration‬وق أو قل ‪ ..‬طاب ايه الـلي هيقلل الــ ‪ filteration‬؟؟وعشان افهم الـكالم ده الزم أعرف ايه الـلي بيتحكم في عملية الــ‬
‫‪filteration‬‬
‫ودي اول حاجة تتحكم في عملية الـفلترة ‪1- glomerular capillary pressure ‬‬
‫‪ -‬الزم يبقي عالـي ألنه هيدفع كل حاجة في الـبالزما ( معادا الــ ‪ ) plasma protein‬ويجبرها انها تنزل في الـفلتر‬
‫‪ -‬وقلنا ان مكان الـدخول ( ‪ ) afferent‬الــ ‪ diameter‬بتاعه كبير ‪ ..‬وان الــ ‪ ( efferent‬مكان الـخروج ) ضيق ‪.‬‬
‫‪Afferent diameter : efferent diameter = 7 : 1‬‬
‫‪ ‬فبالـتالـي أعلي ‪ capillary pressure‬في الـجسم موجود في الـحتة دي ‪.‬‬
‫‪2- Bowman's capsule ‬‬
‫‪ -‬فالزم الـلي هيستقبل الــ ‪ filterate‬الــ ‪ pressure‬فيه يكون قليل ‪.‬‬
‫‪3- basement membrane & the whole nephron :‬‬
‫الـمصفاة الزم تكون مفتوحة ( الـفلتر ) وكذللك الوصلة الزم تكون سلينة ‪‬‬
‫‪ -‬فأي خلل في أي حاجة من الـتالتة دول يخلو الـعيان يدخل في ‪ .. ARF‬ومن هنا نقدر نقول أسباب الــ ‪ARF‬‬
‫) ‪A - ↓ glomerular capillary pressure : ( called prerenal causes‬‬
‫طاب يا تري ايه الـلي هيقللها ؟؟‬
‫) ‪1- Dehydration ( ↓↓ Blood volume‬‬
‫‪ -‬الـعيانين الـلي عندهم ‪ dehydration‬ألي سبب سواءاً كان ‪:‬‬
‫) ‪a- loss of fliud ( as in diarrhea , vomiting , polyuria , excessive sweating‬‬
‫لفترات طويلة مثالً ‪b- ↓ intake of fluid  as in fasting‬‬
‫ايه الـلي بيحصل في الــ ‪ dehydration‬؟؟ الـميكانزم يعني‬
‫‪Dehydration  ↓↓ Blood volume  ↓ renal blood flow ( RBF )  ↓ glomerular capillary pressure  ↓ filteration ‬‬
‫‪that may leading to ARF according to severity of dehydration‬‬
‫‪2- loss of blood as Hge  same mechanism as dehydration .‬‬
‫‪ as‬أياً كان سببها ‪3- shock ‬‬
‫‪- hypovolemic shock or other tyoes of shock  that leading to VD of peripheral bl vessels ‬‬
‫‪ ‬فضغط الـعيان ككل يقل ‪ ‬وبالـتالـي الــ ‪ renal arterial pressure‬هيقل ‪ ..‬فهيقل الــ ‪etc........................ RBF‬‬
‫طاب ايه الـعالقة ؟؟ ‪  cardiac surgery ‬وخصوصاً ‪4- post surgery ‬‬
‫‪ -‬احنا عندنا الـلي بيعمل جراحة الزم يتخدر ‪ ..‬وكل أدوية الـتخدير الزم تقلل الــ ‪ motility‬بتاعت الــ ‪ .. intestine‬لدرجة انها توقفها وتعملي ‪paralytic‬‬
‫‪ileus‬‬
‫‪ -‬لذلك بعد الـجراحة الـعيان بيمشي علي ‪ .. IV fluids‬وبقوله أوعي تاكل الـا لما أقولك ‪ ‬فمياكلش لحد ما الــ ‪ motility‬ترجع ‪ ..‬إزاي هنعرف ؟؟‬
‫‪ -‬بقول للعيان هنمنع الــ ‪ oral intake‬لحد ما تحس بمغص في بطنك أو تخرج ريح ( ‪ .. not stool .... ) passing Flatus‬النه كان صايم ( هيجيبه‬
‫منين ؟!! )‬
‫‪ -‬فأول ما يحس بكده ‪ ..‬قبل ما الـدكتور يقوله كل أو اشرب ‪ ..‬الزم يعمل ‪ auscultation‬للـ ‪ motility‬ويطمن انها رجعت ‪.‬‬
 ‫‪ -‬الـمصيبة اننا بنمشيه علي ‪ .. IV fluids‬ساعات بتكون الـكمية غير كافية أو بننسي ‪ ‬فيدخل مننا في ‪  dehydration‬ويفاجئو ان مفيش بول للعيان‬
‫‪ ..‬و َنفَسُه بدأ يزيد ‪ ..‬ويجو يعملوا ‪ renal functions‬يالقوا الــ ‪ urea‬والــ ‪ creatinie‬في الـسما ‪ ..‬ألنه دخل مننا في ‪renal impairment‬‬
‫‪ -‬وليه أكتر في جراحات الـقلب ؟؟ ألنها بتستغرق وقت أطول ‪ ..‬فبالـتالـي تأثير الـتخدير سيستغرق وقت أطول ‪ ..‬فالــ ‪ motility‬ترجع بعد يومين تالتة أو‬
‫حتي ممكن أكتر‬
‫‪5- Nephrotic $ :‬‬
‫‪ -‬قلنا فيه ان الـبروتين بينزل في الــ ‪ .. urine‬فالــ ‪ osmotic pressure‬بتقل ‪ ..‬فالـمية تهرب من الــ ‪ vessels‬للـ ‪intrerstatium‬‬
‫‪ -‬ففي الــ ‪ .. severe cases‬الــ ‪ blood volume‬تبقي قليلة أوي ‪ ...‬وانت عارف الـباقي ‪☺ .......‬‬
‫‪ -‬واحد يقولك ازاي والـعيان ملياااااااااان مية ؟؟ أقوله ان الـمية في الــ ‪ interstatium‬مش ‪intravascular‬‬
‫‪ -‬في كل الــ ‪there is Hypotnsion  pre renal causes‬‬
‫) ‪B - ↑ Bowman's capsule pressure ( called post renal causes‬‬
‫‪ -‬هنا حصل ‪ obstruction‬في أي حتة في الــ ‪ pathway‬بتاع الــ ‪ .. urine‬وهو كالـآتي ‪:‬‬
‫‪1- Acquired :‬‬
‫‪- as stricture pf urethra or stone .‬‬
‫‪2- congenital :‬‬
‫ايه دي ؟؟ ‪- posterior urethral valve ‬‬
‫‪ -‬ده عبارة عن ‪ fold of mucosa‬كل ما يجي يعمي ‪ urination‬تروح قافلة الــ ‪urethra‬‬
‫‪ -‬طاب ايه الـميكانزم في حالـات الــ ‪ obstruction‬أياً كان الـسبب ؟؟‬
‫‪ -‬لما يحصل ‪ .. obstruction‬يحصل ‪ retention of urine‬في الــ ‪ .. bladder‬فيحصل ‪ back pressure‬علي الــ ‪ ureter‬ومنه للـ ‪pelvis of‬‬
‫‪kidney‬‬
‫‪ then back pressure to all nephron's parts  then to Bowman's capsule ‬‬
‫‪ ‬فالــ ‪ filteration‬هيقل ‪ ..‬والــ ‪ blood volume‬هيزيد ‪so, hypervolemia & hypertension ‬‬
‫‪ -‬خدو بالـكم ‪ ..‬احنا بنقول ان الــ ‪ obstruction‬في الــ ‪ ( urethra‬تحت ) ‪ ..‬علشان الــ ‪ back pressure‬يزيد ع الــ ‪2 kidneys‬‬
‫‪ ‬ليه ؟؟ ألنه لو عندي ‪ ( unilateral obstruction‬مثالً ‪ ..‬الــ ‪ ureter‬بتاع ناحية اتقفل ) ‪ ..‬فالــ ‪ kidney‬الـتانية هتشتغل ‪ ..‬واحنا قلنا عشان يحصل‬
‫‪ .. renal impairment‬الزم يبقي عندي أقل من نص كلية شغالـة‬
‫‪ -‬أمالـ امتي الــ ‪ ARF‬يحصل لو عندي ‪ unilateral obstruction‬؟؟ في حالـة واحدة فقط ‪ ..‬لو الـشخص ده عنده ‪☺ single functioning kidney‬‬
‫‪ as :‬مشكلة في الـنيفرون ‪C – Renal causes ‬‬
‫‪ ) ‬الـفلتر اتقفل ( ‪1- filter closure‬‬
‫‪ -‬وده يحصل في حاالت الــ ‪ .. acute GN‬فكل أسباب الــ ‪ .. nephritic‬تعمل‬
‫‪ .. odema or proliferation of cells of BM‬قفلت الـمصفاة‬
‫وهنا بقي حدث وال حرج ‪ ..‬قول كل الـأسباب‬
‫الـوصلة اتدمرت ‪ ) ‬الـنيفرون نفسه اضرب ( ‪2- nephrons destruction‬‬
‫غالـباً ‪- as in severe anoxic tubular necrosis‬‬
‫‪ -‬سببها ايه ؟؟ لو افترضنا عيل عنده ‪ ( dehydration‬من ‪ diarrhea‬مثالً ) وبيرجع ‪ ‬فالـبول قل والـنَفَس زاد ‪ ..‬فحصله ‪ .. renal ischemia‬فالــ‬
‫‪ nephrons‬اتدمرت ‪ ..‬فسببها ‪ pre renal cause‬استمر لفترة طويلة ‪.‬‬
‫‪3- toxins  as all nephrotoxic drugs as‬‬
‫‪- all anesthetic drugs‬‬
‫‪- aminglycosides ‬‬
‫‪ -‬لذلك أي عيان ‪ gastroenteritis‬أو شاكك انه ممكن يبقي ‪ .. dehydrated‬أوعي تديله ‪ aminoglycosides‬ألنه عنده ‪pre renal cause‬‬
‫‪- carbon tetrachloride‬‬
‫مثالً ‪4- infarction as an effect of embolus‬‬
‫‪5- congenital anomalies :‬‬
‫‪ ) or hypogenesis‬مش موجودة الـكلية ( ‪- agenesis‬‬
‫‪ -‬في كل مجموعة الــ ‪ .. renal‬الــ ‪ bl. Volume‬هيزيد ‪ ..‬فبالـتالـي ضغط الـعيان هيزيد ‪Hypertension‬‬
‫‪ -‬سؤالـ ‪ 2‬لو جالـك عيان ‪ .. ARF‬ازاي تفرق اذا كان سببه ‪ pre , post or renal‬؟؟ قيس الـضغط‬
‫‪ -‬لو واطي ‪pre renal ‬‬
‫‪ -‬لو عالـي ‪ post or renal ‬إزاي تفرق ؟؟ ‪ .. do catheterization ‬وشوفو بيجيب بول وال أل ‪..‬‬
‫‪ -‬لو ركبتها ولقيت الــ ‪ bladder‬فاضية ‪ ..‬يبقي ‪renal‬‬
‫‪ -‬لكن لو ركبتها ( وكان في مقاومة وانا بدخلها ) وجاب كمية ‪ urine‬مهولة ‪ ‬يبقي ده ‪post renal‬‬
‫‪Clinical picture :‬‬
‫‪ -‬في الــ ‪ .. acute renal failure‬الـلي يبان أثره هو الــ ‪macrotoxins‬‬
‫‪1- oliguria or anuria ‬‬
‫‪ -‬عندهم كلهم ‪ ..‬وانت عارف معناهم‬
‫‪ -‬ويبدأ يظهر تأثير الــ ‪ magor toxins‬زي ‪:‬‬
‫اكتبهم كلهم ‪2- ↑ urea  manifestations of azotemia ‬‬
‫‪3- metabolic acidosis manifestations  as air hunger‬‬
‫‪ -‬وسبب الــ ‪ acidosis‬في الــ ‪ .. retention of organic acid  acute RF‬وليس ‪ .. loss of bicarb‬ألنه مبيعملش ‪ filteration‬أصالً ( ودي‬
‫حتة مهمة شفوي )‬
‫‪ -‬أما في الــ ‪ chronic‬فالـسببين موجودين ‪.‬‬
‫‪4- manifestations of hyperkalemia as :‬‬
‫‪- tachycardia due to stimulation os SA node .‬‬
‫) ‪- abdominal colic & diarrhea ( ↑ motility of intestine‬‬
‫‪- generalized ms. Weakness & hypotonia‬‬
‫‪NB. NO manifestations of hyperphosphatemia or hyperuricemia ‬‬
‫‪ ‬يظهرو لما تقلب بـ ‪chronic‬‬
‫‪Investigations :‬‬
‫‪1- urine analysis ‬‬
‫‪ -‬الـواد حتي لو جاب ‪ 2 – 3 cm urine‬نحلله ( بنجمع بول علي مدار ‪ 24‬ساعة )‬
‫) ‪  oliguria ( < 400 ml / m2 / 24 hrs‬طبعاً ‪a- ↓ volume‬‬
‫) ‪b- low fixed specific gravity ( 1010‬‬
‫‪ -‬الـمفروض طالـما الــ ‪ urine‬قل ‪ ..‬يبقي الــ ‪ specific gravity‬تزيد ‪..‬‬
‫‪ -1‬فالــ ‪ ARF‬هي الـحالـة الـوحيدة في الـطب الـلي الـبول يقل وكمان الــ ‪ specific gravity‬تقل‬
‫‪ -2‬وكمان في الــ ‪ .. end stage chronic renal failure‬ليه ؟؟ ألن الـنيفرون مش شغالـ فكل الـلي بيتفلتر ينزل زي ما هو‬
‫‪c- RBCs casts ‬‬
‫‪ -‬عبارة عن ‪ RBCs‬ملزقين في بعض بـ ‪mucoprotein‬‬
‫بالش تتكلم عليه ‪d- Na ‬‬
‫هالقي ايه ؟؟ ‪2- serum analysis :‬‬
‫) ‪- ↑ urea & creatinine - ↑ K & uric acid ( all major toxins increased‬‬
‫‪- Na  dilutional hyponatremia‬‬
‫‪ -‬الـكالم ده فقط للناس الـلي هما ‪ post & renal‬أما الــ ‪ pre‬فحسب نوع الــ ‪dehydration‬‬
‫‪ -‬مثالـ هااام ‪ ..‬افترضنا ان انا عندي ‪ container‬فيه مثالً ‪ .. 200 ml water‬حطينا عليهم مثالً ملعقة ملح ‪ ..‬وأصبح تركيز الـملح مثالً ‪130 mEq / L‬‬
‫‪NB. mEq = milliequivalents‬‬
‫‪ -‬وجبنا ‪ container‬أكبر ‪ ..‬فيه ‪ 2 + 600 ml water‬مكيالـ من الـملح ‪ ..‬فبالـرغم من اني حطيت ملح أكتر لكن تركيزه أقل من الـأول ‪ ..‬ألني زودت‬
‫مية بنسبة أكتر من نسبة زيادتي للملح ( زودت مية بنسبة ‪ .. 300 %‬وزودت ملح بنسبة ‪ 100 %‬فقط )‬
‫‪ -‬وده الـلي حصل في الــ ‪ .. post renal & renal‬فحصل ان في الـاتنين الــ ‪ filteration‬وق ‪ ..‬فحصل ‪ .. salt & water retention‬لكن تركيز الــ‬
‫‪ Na‬قليل ألن كمية الـمية الـلي ‪ retained‬أعلي من كمية الــ ‪ .. salt‬فبسميها ‪dilutional hyponatremia‬‬
‫وده في الـأطفالـ غير مطالـبين بيه ( كطلبة بكالـوريوس يعني ‪ ..‬محدش يفهمني غلط ) ‪3- ECG ‬‬
‫‪4- investigation of underlying etiology .‬‬
‫‪Treatment :‬‬
‫‪ -‬أنا قلت ان دي حالـة ‪ .. acute‬فكل ما أعالـج أسرع ‪ ..‬كلما يرجع أسرع ‪ ..‬أما لو أهملت في الـعالج فيدخل في ‪chronic RF‬‬
‫‪ -‬انا عندي الـواد ده عنده ‪:‬‬
‫‪a- history of precipitating factors .‬‬
‫‪b- oliguric‬‬
‫وعنده برضو باقي الـحاجات …… ‪c- rapid deep respiration‬‬
‫‪LINES OF ttt‬‬
‫‪1- measure Bl. Pressure  if low :‬‬
‫‪ -‬أول حاجة بعملها ‪ ..‬بقيس ضغط الـعيان عشان اعرف الـسبب ‪ ...‬فمثالً لقيته ‪ low‬يبقي ده ‪ .. pre renal‬فبسرعة إرفع الــ ‪glomrular capillary‬‬
‫‪ .... pressure‬فركب كانيوال وركب محلول ‪ringer lactate‬‬
‫اشمعنا ‪ lactate‬؟؟ ألنه بيروح للـ ‪ liver‬ويتحول الـي ‪ .. bicarbonate‬فيساعد في عالج الــ ‪acidosis‬‬
‫‪ -‬الــ ‪ ( 20 ml / Kg  dose‬الزم تبقي عارفها الن دي حالـة ‪) emergency‬علي مدي ربع ساعة ‪ ..‬يعني بسرعة‬
‫( بديه بسرعة عشان أصلح الــ ‪) bl. Volume‬‬
‫يترفع الضغط ‪ ..‬ويزيد الـ ‪ filteration‬والدنيا تتظبط ‪ ..‬فنالقي العيان جاب ‪ .. urine‬يبقي بدأ العالج يشتغل‬
‫‪ -‬طاب لو مجبش ‪ urine‬؟؟ نعمل ‪ .. osmotic diuresis‬فبندي ‪ .. mannitol‬أجبر الكلية انها تفرز الني عارف ان المصفاة سليمة والنيفرون نتوقع انه‬
‫سليم ‪.‬‬
‫‪ -‬وبدي معاه ‪ .. lasix‬بنديه علي مدار دقيقتين‬
‫‪ -‬لو جاب ‪ .. urine‬يبقي هلل الحمد لشتغل ‪ ..‬لو مجبش ‪ ..‬يبقي برضو هلل الحمد الكلية باظت وهيدخل منك في ‪ ( chronic RF‬معناه انه حصل للـ‬
‫‪ anoxic tubular necrosis  nephrons‬عشان اتأخرت عليه )‬
‫‪2- If High Bl. Pressure : so, renal or post renal‬‬
‫‪ -‬ركب قسطرة ‪ ..‬فلو بعد القسطرة جاب بول بكمية كبيرة ‪ ‬يبقي ‪ .. post renal‬يعني سببها في العيان ‪ ..‬يومين وهتالقي الـ ‪ renal functions‬بقت‬
‫زي الفل ‪ ..‬وابعته لجراح يشوف سبب الـ ‪ obstruction‬ايه ‪.‬‬
‫‪3- if renal :‬‬
‫‪ -‬لو ركبت قسطرة وملقتهوش جاب ‪ .. urine‬يبقي ‪ renal‬ألنه مفيش ‪filteration‬‬
‫‪ -‬عامِلَهُ زي الـ ‪ post. Streptococcal GN‬بالظبط ( اعمله ‪ – fliud chart‬ضغطه عالي عالجه – الـ ‪ K‬عالي عالجه – لو الحالة اتدهورت بانه دخل‬
‫في ‪ complications‬اعمل ‪) dialysis‬‬
‫سؤال ‪ 2‬في عيان الـ ‪ pre renal‬ضغطه واطي ‪ ..‬فانت هتديله ‪ lasix‬يوطيه كمان وكمان ‪ ..‬إزاي ؟؟‬
‫‪ -‬االجابة ‪ :‬أنا اديت األول محاليل وبعدين ‪lasix‬‬
‫‪Urinary Hues‬‬
‫شفوي وممكن ‪written‬‬
‫‪ -‬أي تغير في لون الـ ‪urine‬‬
‫‪A - Dark urine :‬‬
‫‪ -‬أول حاجة لو جالك عيان لون البول غامق أوي ‪:‬‬
a- retained urine :
‫ اتخزنت لفترة طويلة‬urochrome pigment ‫ عشان الـ‬.. retained urine ‫ أول حاجة أفكر فيها‬-
b- bile pigments 
. ‫ زي الكوكاكوال أو الشاي‬.. direct bilirubin ‫ نتيجة زيادة الـ‬obstructive J ‫ في الناس اللي عندهم‬-
B – red urine :
‫ ؟؟‬red urine ‫ لو جه قالك البول لونه أحمر‬-
1- hematuria
2- hemoglobinuria  ‫ألنه هو اللي لونه أحمر‬
3- myoglobin in urine 
‫ فتبدأ تعمل تهتكات فيها‬ms ‫ حواليها‬.. ً‫ ورجله اتكسرت مثال‬.. ‫ واحد مثالً حصله حادثة‬-
) Hb ‫ ( بالظبط زي الـ‬myoglobin ‫ويطلع منها‬
4- porphyrin 
iron + protoporhyrin ‫ عبارة عن‬Hb ‫ قلنا قبل كده ان الـ‬-
5- Iron  in chronic hemolytic anemia 
.. ‫ في الدم المنقول ليهم‬chelating agents ‫ النهم ساعات يحطولهم‬-
urine ‫ الزيادة وينزل بيه في الـ‬iron ‫ بياخد الـ‬desferroxasmine ‫ وده عشان الدم فيه‬.. ‫ يقلك بعد ما اخد الدم لون البول يبقي أحمر‬.. ‫ تسأله‬
6- urates  ‫األمالح‬

7- Drugs  rifampicin ( rimactan ‫) في السوق‬

8- Foods  as beets ‫البنجر‬
‫ تالقي فم العيل كله احمر وينزل البول احمر كمان ( ربنا يكون في‬.. ‫ زي الحاجات المثلجة اللي العيال بيجيبوها‬.. ‫ كل الحاجات اللي عليها صبغات ملونة‬-
)☺ ‫عون الكلية‬
C – Dark brown or black urine :  ‫بول أسود زي الحبر‬
1- melanine deposites  as in melanoma
2- homogentisic acid  ‫ ازاي؟؟‬
: ‫ بيتم كاآلتي‬tyrosine ‫ احنا عندنا الميتابولزم بتاع الـ‬-
- Tyrosin give para hydroxy phenyl pyruvate by tyrocinase .
- then para hydroxy phenyl pyruvate give homogentisic acid by para hydroxy phenyl pyruvate oxidase .
- then homogentisic acid give succinic acid by homogentisic acid oxidase .
- then succinic acid excreted in urine .
urine ‫ وينزل في الـ‬homogentisic acid ‫ يزيد الـ‬.. ‫ مش موجود‬homogentisic acid oxidase ‫ فلو الـ‬-
.. ‫ يسودها‬sclera ‫ وكمان الـ‬.. ‫ يسودها‬cartilage ‫ وكمان يترسب علي الـ‬-
alkaptonuria ‫وده مرض اسمه‬
Hematuria
> 5 RBCs / high power field of microscope ( HPF )  ‫ بشرط يكون‬urine ‫ في الـ‬RBCs ‫ معناها ان في‬-
ً‫ لكن قليلة جدا‬.. RBCs ‫ فيها‬urine ‫ ألن كل عينات الـ‬.. ‫والزم الشرط ده‬
Types
2 types
1- Microscopic  ‫ لكن العيان يقولك اللون طبيعي‬.. ‫التحليل يطلعها‬
2- Macroscopic  ‫العيان يقولك وكمان المعمل‬
Causes
A – Glomerular causes :
ALL CAUSES OF NEPHRITIC $
: ‫ أمثلة‬-
- Alport's , IgA nephropathy , SLE , anaphylactoid purpura , Post streptococcal GN , proliferative GN , progressive
GN … etc
B – Non – glomerular causes
urethra ‫ لحد الـ‬pelvis od the kidney ‫ من أول الـ‬urinary tract ‫ حاجة في الـ‬-
1- Congenital anomalies as :
a- polycystic kidney 
hematuria ‫ تعمل‬.. ‫ تفرقع‬cyst ‫ فكل شوية‬-
b- hemangioma in kidney pelvis  leakage  hematuria .
2- Infections in urinary tract :
- acute pyelonephritis or cystitis 
. ‫ في النيفرو‬UTI ‫ أبو األسرار مفهاش‬/ ‫ فمذكرة د‬.. infections ‫ والدروس دي هتتشرح في الـ‬-
3- Tumors  as wilms tumor  ‫ بتيجي في العيال‬
) advanced ‫ ( لما الحالة تكون‬very late ‫ لكنها بتبقي‬.. hematuria ‫ فالعيل يجي بـ‬-
) early ( ‫ بدري‬hematuria ‫ تيجي بـ‬.. ‫ اللي بتحصل في الكبار‬hypernphroma ‫ عكس الـ‬-
‫عارفين ليه ؟؟‬
‫ ) تاخد وقت‬hematuria ‫ ( عشان تعمل‬medulla ‫ فعلي ما توصل للـ‬.. cortex ‫ تيجي في الـ‬wilms ‫عشان الـ‬
 ‫لكن الـ ‪ hypernephroma‬تيجي في الـ ‪medulla‬‬
‫‪4- Drugs : as cyclophsphamide  that cause Hemorrhagic cystitis .‬‬
‫‪5- Vascular cause :‬‬
‫‪as renal infarction , renal vein thrombosis ,  leading to congestion of the kidney‬‬
‫فبالتالي ممكن تعمل ‪hematuria‬‬
‫‪6- trauma :‬‬
‫زي حادثة مثالً ‪- extrenal trauma ‬‬
‫‪- internal trauma  as stones‬‬
‫الخالصة ‪ ( 2‬في التجميعة دي ) ‪ ( C I N D V T ‬كملوها انتوا بقا ‪ ..‬عشان تحفظوها )‬
‫‪-C‬‬
‫‪-I‬‬
‫‪-N‬‬
‫‪-D‬‬
‫‪-V‬‬
‫‪-T‬‬
‫ايه دي ؟؟ ‪7- exercise induced hematuria :‬‬
‫‪ -‬في ناس بتقول ممكن يحصل مع الـ ‪ hematuria .. heavy exercise‬ليه ؟؟‬
‫‪a- erect position  congestion of kidney ‬‬
‫ألنك بتعمل ‪ exercise‬وانت واق‬
‫‪b- during exercise  may minir trauma‬‬
‫‪DD between glomerular & non glomerular causes :‬‬
‫‪ -1‬اسأل العيان البول لونه ايه ؟؟‬
‫‪ -‬لو ‪ glomerular‬يقولك البول مدخن شوية أو معكر ‪ ..‬نادر اوي يقولك البول أحمر ‪.‬‬
‫‪ -‬لكن الـ ‪ .. non‬يقولك البول أحمر‬
‫‪ -2‬نسأله ‪ ..‬عن الـ ‪ relation to micturation‬؟؟ البول كله أحمر ‪ ..‬وال في أوله بس ‪ ..‬وال في االخر بس؟؟‬
‫‪ -‬لو ‪ .. glomerular‬يقولك من أوله آلخره ‪.‬‬
‫‪ -‬لكن لو ‪ non‬فعلي حسب المكان ‪:‬‬
‫* لو الباثولوجي في الـ ‪  urinary bladder‬في آخر البول‬
‫* لو مشكلة في الـ ‪  urethra‬يبقي في األول‬
‫‪ -0‬نشوف اذا كان في ‪ oligurai , odema & hypertension‬؟؟ ونشوف بيشتكي من ايه ؟؟‬
‫‪ -‬لو ‪  glomerular‬يبقي موجودين ‪ ..‬ألنه ‪nephritic‬‬
‫‪ -‬لو ‪  non‬يبقي مفيش ‪ ..‬لكن يشتكي علي حسب السبب ‪:‬‬
‫* لو المشكلة في الـ ‪ .. urethra‬يقولك في حرقان في البول‬
‫* لو المشكلة في الـ ‪ .. bladder‬يقولك في وجع في الـ ‪suprapubic refion‬‬
‫* لو المشكلة ‪ .. pyelonephritis‬يقولك عندي ‪loin pain‬‬
‫( هو طبعاً هيشاورلك علي مكان األلم وانت تشخص ‪ ..‬دماغك مترحش لبعيد )‬
‫* واللي عنده حصوة ‪ ..‬يقولك عندي مغص كلوي ‪ ..‬بيروح ويجي علي فترات ‪ ..‬وباخد أدوية أو فوار ‪ .....‬الخ‬
‫‪ -4‬ولما نعمل ‪ urine analysis‬؟؟‬
‫‪- glomerular  casts , protein >= +2‬‬
‫‪- if non glomerular  no casts , proteinuria < +2‬‬
‫‪ ‬كلمة ‪ .. +‬ده شريط يتحط ويقولك كام درجة ‪ ..‬وميقلكش كمية‬
‫سؤال ‪ 2‬يعني ايه كلمة ‪ nephrostomy‬؟؟‬
‫‪ -‬االجابة ‪ :‬ساعات يكون الـ ‪ ureter‬مسدود ‪ ..‬ومش عارفين يركبه قسطرة ‪ ..‬فيركبوا قسطرة في الـ ‪ ( pelvis of the kidney‬من برة خالص )‬
‫بدأ كارديو عند الدقيقة ‪ :1‬من الساعة التانية – محاضرة ‪11‬‬