FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN No. : Kepada Yth. Bupati Sukabumi Cq Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sukabumi di- SUKABUMI ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama ‘Tempat Tinggal Pekerjaan Bermaksud 7 a 7 = Mendirikan/Tambahan/Perbaikan/Pemutihan/Balik Nama/Alih Fungsi/Perpanjangan ~Bangunan = Luas / Sepanjang Jenis Konstruksi a. Permanent Kelas lily b. Semi Permanent Kelas Willi ¢ Non Permanent Kelas lINily Rancangan Konstruksi Diatas Pondasi Dinding Rangka Atap Lantai Atap io Didirikan di Jl. .. Kampung Desa a Kabupaten Sukabumi, pada jalan Antara Kecamatan ... Garis Sempadan Dari as jalan untuk Bangunan Dari as jalan untuk Pagar Dari pantai Diatas Tanah . Sertifikat No. KohiriLC No. u-PerciNo. = Yang punya tanah ‘Sebagai Pertimbangan kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP/Bukti Diri 2. Surat kuasa apabila penandatanganan surat permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri ‘Akte Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum (fotocopy) lzin Peruntukan Penggunaan Lahan (IPPL) / Izin Lokasi (fotocopy) Status tanahisurat bukti hak atas tanah (fotocopy) Tanda lunas PBB tahun terakhir Gambar Konstruksi bangunan, Peta lokasi dan Situasi letak di ketahui oleh Dinas Kimbang. Berita Acara Sosialisasi diketahui oleh Desa / Kelurahan dan Camat Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa eexneaae Pemohon