Câu 1: Trình bày định nghĩa bệnh HPQ và nêu các yếu tố nguy cơ gây bệnh (2,5)

a)Định nghĩa hen phế quản (0,5):

-Là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp
-Tăng tính phản ứng của đường hô hấp, thể hiện bằng các đợt khò khè, ho và khó thở
lặp đi lặp lại
-Tắc nghẽn đường hô hấp lan toả, biến đổi theo thời gian và thường tự hồi phục hay
do điều trị
b) Các yếu tố nguy cơ gây bệnh hen phế quản(1,5đ)
-Cơ địa dị ứng bản thân và gia đình(viêm mũi xoang dị ứng, mày đay, hen…)
-Di truyền: đa gen, ADAM 33( đột biến thay đổi các enzyme Metaloproteases, tác
động đến cơ trơn đường hô hấp)
-Nhiễm trùng đường hô hấp(virus)
-Môi trường ô nhiễm(hóa chất trong không khí, bụi
-Thời tiết lạnh, ẩm
-TK,nội tiết

Câu 2: Nêu phân loại, đặc tính, vai trò dị nguyên gây hen(3đ), 2 loại DN đầu tiên
mỗi loại 0,5 các ý còn lại 0,3 đ
-DN bụi(bụi nhà, bụi đường phố, bụi nơi sản xuất..), trong đó dị nguyên bụi nhà là
phổ biến nhất, thành phần cơ bản là phân của con mạt nhà Dpt
- DN thực vật(phấn hoa, bông, rơm rạ…) hay gây hen với cơn theo mùa
- DN lông súc vật(chó, mèo, chim…)
- DN nấm(không gây bệnh và gây bệnh), chủ yếu là Dn của nấm không gây bệnh
- DN thức ăn( hải sản: tôm, cua, cá, mực…) gây hen cùng với các biểu hiện dị ứng
tiêu hóa đi kèm
- DN thuốc: chống viêm giảm đau, ức chế β, kháng sinh
- DN hoá chất( công nghiệp, nông nghiệp)
- DN khác: khói than, thuốc lá

Câu 3: Cơ chế bệnh sinh của bệnh hen phế quản(3,5đ)

Chủ yếu là cơ chế miễn dịch dị ứng, với sự tham gia của một hay nhiều loại hình quá
mẫn trên đường hô hấp bao gồm QM typ1, 3, 4…(0,5đ)
-Giai đoạn mẫn cảm : Các dị nguyên từ ngoài vào chủ yếu qua đường hô hấp( phấn
hoa, bụi, thức ăn, vsv…) phối hợp với điều kiện cơ thể có cơ địa dị ứng của bản
thân( gia đình) là đáp ứng quá mức hay khác thường với các DN và kể cả các yếu tố
kích thích không đặc hiệu khác, kích thích sản xuất nhiều kháng thể lớp IgE, hoặc
các lớp Ig khác, thường kèm theo hoạt hóa clon tế bào lympho T gây quá mẫn chậm
(0,5)
-Giai đoạn quá mẫn: xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của bệnh với cơn hen nhanh, và
biểu hiện mạn tính là kết quả của các cơ chế quá mẫn typ 1, 3, 4 (theo Gell, coombs)
(0,5)
1
+Dị nguyên kết hợp với IgE làm hoạt hóa tế bào ái kiềm giải phóng nhiều hoạt chất
trung gian khác nhau gây ra viêm cấp , các tế bào T hoạt hóa phản ứng với dị nguyên
giải phóng các cytokines gây quá mẫn chậm gây viêm mạn tính đường hô hấp(0,5)
+Quá trình viêm gây rối loạn vận mạch, tăng xuất tiết dịch rỉ viêm ở niêm mạc làm
phù nề, tập trung các loại tế bào viêm, tổn thương tổ chức tại chỗ hẹp đường thở(0,3)
+Các tuyến chế tiết ở niêm mạc nhận kích thích bởi viêm, chất trung gian của viêm
làm tăng tiết chất nhày, hẹp đường thở(0,2)
+ Đồng thời các hoạt chất trung gian tạo ra kích thích lên thần kinh gây co thắt cơn
trơn phế quản ;làm hẹp đường thở lan toả,(0,2)
+Viêm kéo dài nếu không chữa trị hợp lý sẽ gây tái cấu trúc đường thở với phì đại cơ
trơn khí phế quản làm cho bệnh hen ban đầu là rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần
sẽ chuyển thành rối loạn thông khí hỗn hợp(0,3d)
Tất cả những thay đổi sinh học trên gây lên các triệu chứng đặc trưng của hen là khó
thở, ho, khò khè cò cử, nặng ngực và rối loạn chức năng thông khí kiểu tắc nghẽn, nếu
cơn nặng có thể suy hô hấp tím tái…(0,5)
Câu 4: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của HPQ(3Đ)
a)Lâm sàng(2Đ)
-Tiến sử:dị ứng của bản thân và gia đình
-Cơn khó thở kịch phát kiểu hen: có dấu hiệu tiền triệu, khám phổi nghe có ran ngáy,
ral rít, co kéo cơ hô hấp, cò cử khò khè, thuyên giảm
-Ho dai dẳng tái phát nhiều lần, khạc đờm trắng dính
-Dấu hiệu cò cử khò khè
-Nặng ngực nhiều lần
-Tính chất xuất hiện cơn: về đêm, trong hoàn cảnh giống nhau, tiếp xúc dị nguyên,
yếu tố thúc đẩy tăng nặng
-Biểu hiện theo các thể hen: nặng nhẹ mức độ khác nhau tùy từng người, từng giai
đoạn(bậc 1,2,3,4)
-Các dấu hiệu do biến chứng tim mạch: tim phổi mạn, suy hô hấp, ngực hình thùng
b)Cận lâm sàng: giúp chẩn đoán mức độ hen, chẩn đoán đặc hiệu(1Đ)
-XQ trong cơn và ngoài cơn
-Máu:
-Chức năng hô hấp: rối loạn kiểu tắc nghẽn, hỗn hợp
-Thử đờm: tăng bạch cầu toan trong dịch hút đờm rãi
-Test da và test in vivo, in vitro có thể thay đổi tùy tình huống: tăng IgE
Câu 5: Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của cơn khó thở cấp phát của bệnh hen
và các biện pháp xử trí thích hợp với các cơn đó
1. Định nghĩa hen phế quản
 -Là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp
 -Tăng tính phản ứng của đường hô hấp, thể hiện bằng các đợt khò khè, ho và
khó thở lặp đi lặp lại

2
  -Tắc nghẽn đường hô hấp lan toả, biến đổi theo thời gian và thường tự hồi phục
hay do điều trị
2. Phân loại
- Cơn khó thở nhẹ:
+ khó thở nhẹ, ral rít lan tỏa, trao đổi khí còn bình thường
+ FEV1: 50-80%
+ Cách xử trí: điều trị khí dung hoặc uống thuốc giãn phế quản như
Ephedrin, salbutamol liều vừa phải
- Cơn hen trung bình
+ đặc điềm: Suy hô hấp nhẹ, khó thở nhanh, ral rít rõ, trao đổi khí bình
thường hoặc giảm, FEV1 50%, pH tăng, PaO2 giảm, Pa CO2 tăng
+ xử trí: điều trị thuốc như hen nhẹ có thể tiêm TM giãn phế quản, phối hợp
corticoid uống.
- Cơn hen nặng:
+ đặc điểm: suy hô hấp rõ rệt, ral rít rõ, RRPN mất, mạch có thể đảo ngược,
co rút cơ ức đòn chũm, FEV1 25%, pH bthg hoặc giảm, PaO2 giảm, PaCO2
bthg hoặc tăng cao, pH giảm, ure máu tăng
+ xử trí: điều trị như trên và tăng liều dần tùy theo đáp ứng, thở oxy, có thể
cần hỗ trợ hô hấp bằng máy nếu có, thuốc tiêm giãn phế quản phối hợp
corticoid tác dụng nhanh đường TM.

Câu 6: Những điểm cơ bản về các chế phẩm thuốc dùng trong điều trị dự phòng
kiểm soát bệnh hen phế quản( thành phần chính, cơ chế tác dụng, cách dùng)
(3đ)
-Thuốc corticoid tác dụng kéo dài chế phẩm thường dưới dạng bình hít định liều,
hoặc xịt tại chỗ : ví dụ Becotide; cơ chế tác dụng chống viêm, giảm miễn dịch; cách
dung qua đường miệng dùng hàng ngày có thể 1 hay 2 lần ngày, liều tuỳ theo mức độ
bệnh có các chế phẩm định liều cao thấp cho mỗi nhát xịt(1đ)
-Thuốc phối hợp 2 trong 1 tức là chế phẩm gồm corticoid tác dụng kéo dài phối hợp
với chất kích thích bêta giao cảm tác dụng kéo dài trong một hỗn hợp dùng tại chỗ
trên đường hô hấp, bình hít hoặc xịt. Mục đích của chế phẩm là phối hợp 2 tác dụng
chống viêm và giãn phế quản, điều hoà phản ứng miễn dịch, chế phẩm hỗn hợp có lợi
hơn chế phẩm đơn chất nêu trên là hiệp đồng làm tăng hiêụ lực hơn so với dùng đơn
lẻ từng hoạt chất cho phép giảm liều dùng của từng chất mà vẫn đạt hiệu quả như liều
cao ví dụ seretide, symbicort….Cách dùng tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh ở các
bệnh nhân hen phế quản mà chọn liều thích hợp và số lần dùng hàng ngày thích
hợp(hít hay xịt ngày 1 hay 2 lần sáng, tối)(2đ)

Câu 7. Phân biệt điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng về ý nghĩa, các chế phẩm
thuốc dùng và các tiêu chí của kiểm soát hen triệt để(2,5đ)
a)Ý nghĩa của 2 cách thức điều trị(0,8đ)
3
-Điều trị cắt cơn: Mục đích làm dứt cơn khó thở một cách tức thì, nhanh chóng, giải
phóng sự tắc nghẽn đường thở đang xẩy ra, đảm bảo sự lưu thông khí trở về bình
thường cho người bệnh, như vậy có ý nghĩa đẩy lui đợt(cơn) diễn biến cấp, kịch phát
của bệnh, ngăn chặn suy hô hấp, các hậu quả có thể đe dọa tính mạng người bệnh và
làm người bệnh dễ chịu để sinh hoạt, cải thiện chất lượng cuộc sống
-Điều trị dự phòng: Cơ bản tác động làm giảm quá trình viêm mạn tính trên đường hô
hấp, có thể coi như điều trị nền tảng bệnh hen phế quản , ngăn chặn các biểu hiện lâm
sàng và các hậu quả khác của bệnh về lâu dài, đảm bảo duy trì chức năng hô hấp và
chất lượng cuộc sống của người bệnh
b)Chế phẩm thuốc cho hai cách điều trị(1đ)
-Chế phẩm cho điều trị để cắt cơn hen chủ yếu là thuốc kích thích beta giao cảm tác
dụng giãn phế quản nhanh chóng nhưng thời gian duy trì tác dụng ngắn( salbutamon
dạng xịt, khí dung, uống, tiêm)
-Thuốc corticoid tác dụng kéo dài chế phẩm thường dưới dạng bình hít định liều, hoặc
xịt tại chỗ : ví dụ Becotide; cơ chế tác dụng chống viêm, giảm miễn dịch; cách dùng
qua đường miệng hàng ngày có thể 1 hay 2 lần ngày, liều tuỳ theo mức độ bệnh có
các chế phẩm định liều cao thấp cho mỗi nhát xịt(1đ)
-Thuốc phối hợp 2 trong 1 tức là chế phẩm gồm corticoid tác dụng kéo dài phối hợp
với chất kích thích bêta giao cảm tác dụng kéo dài trong một hỗn hợp định liều cho
một lần hít hoặc xịt dùng tại chỗ qua miệng để tác động vào đường hô hấp. Cơ chế tác
dụng là phối hợp 2 tác dụng chống viêm và giãn phế quản, điều hoà phản ứng miễn
dịch, chế phẩm hỗn hợp có lợi hơn chế phẩm đơn chất nêu trên là hiệp đồng làm tăng
hiêụ lực hơn so với dùng đơn lẻ từng hoạt chất cho phép giảm liều dùng của từng chất
mà vẫn đạt hiệu quả như liều cao ví dụ seretide, symbicort….Cách dùng tuỳ theo mức
độ nặng nhẹ của bệnh hen chọn liều thích hợp và số lần dùng hàng ngày thích hợp(hít
hay xịt ngày 1 hay 2 lần sáng, tối)(2đ
c) Các tiêu chí kiểm soát HPQ triệt để hoặc tốt(0,7đ)
Yêu cầu đáp ứng tốt 8 tiêu chí sau
Không có triệu chứng ban ngày, không phải thức giấc về đêm, hầu như không có cơn
hen kịch phát, không còn phải vào viện cấp cứu vì cơn hen, không cần dùng thuốc cắt
cơn, tác dụng phụ do điều trị rất ít, không giới hạn về hoạt động thể lực, lưu lượng
đỉnh gần như bình thường. Duy trì các tiêu chí đánh giá trên trong thời gian ít nhất 3
tháng.
Câu 8: Trình bày định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của sốc phản(2đ)
1. Định nghĩa: Sốc phản vệ là 1 phản ứng dị ứng rất nặng xảy ra khi cơ thể tiếp
xúc với DN và khi PƯ dị ứng này xayra nếu không được phát hiện và xử lí cấp
cứ kịp thời người bệnh có thể tử vong.
2. Cơ chế bệnh sinh
Chủ yếu là cơ chế quá mẫn typ 1 theo phân loại của Gell và Coombs(0,2đ)
-Giai đoạn mẫn cảm: cơ thể tiếp xúc với các Dị nguyên có thể là thuốc dùng lần đầu,
hoặc các chất qua đường tự nhiên(ăn uống), trên cơ địa di truyền trội với sản xuất
4
kháng thể lớp IgE, các KT này sau đó cố định trên màng các tế bào ái kiềm,
mastocyte(0,6)
-Dị nguyên vào lần sau xẩy ra phản ứng kết hợp dị nguyên-kháng thể(tiêm thuốc nhắc
lại hoặc dùng đã dài ngày) khi cơ thể có sẵn một lượng kháng thể nhất định cố định
tại tổ chức quanh mạch máu, tại đây DN gắn với IgE làm hoạt hóa mạnh các tế bào ái
kiềm giải phóng các bọng chứa hóa chất trung gian tạo sẵn trong bào tương của tế bào
ra ngoài, sau đó các hoạt chất trung gian giải phóng dưới dạng tự do, chủ yếu là
histamin, serotonin, brazikinin, prostaglandin ,leukotriene... có thể kèm theo cơ chế
KN-KT tạo phức hợp miễn dịch và hoạt hóa bổ thể(0,6)
-Giai đoạn sinh lý bệnh: các chất trung gian của hóa học trên( có thể cả do C’) tác
động lên các receptor của chúng tại các cơ quan đích trên cơ thể, trên mạch máu gây
giãn mạch và tăng tính thấm làm giảm khối lượng tuần hoàn giảm HA, co cơ trơn gây
khó thở, đau đầu do co mạch não, đái ỉa vãi do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa...gây rối
loạn thể hiện triệu chứng lâm sàng của sốc (0,6đ)

Câu 9: Trình bày cơ chế bệnh sinh của các bệnh tự miễn dịch(2,5đ)
a)Cơ chế phát sinh tự miễn(1,5đ)
-Dung thứ miễn dịch với KN bản thân là cơ sở quan trọng của điều hòa miễn dịch
bình thường thực hiện với dung thứ bởi T và B cả trung tâm và ngoại vi
-Tự miễn dịch coi như là sự phá vỡ dung nạp với kháng nguyên bản thân mà cơ chế
phá vỡ được giải thích bởi các giả thuyết:
-KN ẩn dật: chấn thương bộc lộ KN bản thân ít tiếp xúc với hệ miễn dịch nhầm lẫn
cho là lạ( viêm mắt giao cảm sau chấn thương thủy tinh thể)
-Trùng hợp rủi ro giữa KN lạ bên ngoài với một hay một số thành phần nào đó của cơ
thể như là tự KN( ví dụ nhiễm liên cầu có KN vi khuẩn giống protein màng tim và sau
đó mắc bệnh thấp tim)
-Tổn thương biến đổi cấu trúc một bộ phận nào đó trong cơ thể do nhiễm trùng ,
nhiễm độc trở thành KN lạ
-Rối loạn kiểm soát, điều hòa miễn dịch có thể do giảm chức năng của Ts và tăng sinh
Th làm hoạt hóa clon hay nhiều clon B hoặc T tự phản ứng với kháng nguyên bản
thân
b)Cơ chế thương tổn trong bệnh tự miễn(1,0đ), mỗi ý 0,2đ
-Tế bào và mô bị bệnh chịu tổn thương do tác động trực tiếp bởi kháng thể hòa tan,
-Kháng thể tự miễn gắn với tự kháng nguyên, kéo theo hoạt hóa bổ thể hoặc hiện
tượng thực bào, tổn thương tế bào đích tương tự cơ chế QM typ 2
-Mô cơ quan bị bệnh chịu tác động bởi thương tổn do phức hợp miễn dịch lưu hành
lắng đọng hay cố định tại các tổ chức sau đó hoạt hóa phản ứng viêm đặc hiệu bởi
PHMD
-Tổn thương mô và rối loạn do tác động bởi các lympho T tự phản ứng, kiểu quá mẫn
chậm
-Tổn thương và rối loạn cơ quan do phối hợp đồng thời nhiều cơ chế trên
5
Câu 10: Cơ chế bệnh sinh của dị ứng thuốc(2,5đ)
-Đa số các thuốc vào cơ thể đóng vai trò KN không hoàn toàn(hapten) kết hợp với
một protein của cơ thể trở thành KN hoàn toàn kích thích cơ thể sinh ra đáp ứng miễn
dịch chống lại KN đó(rối loạn cơ chế điều hòa miễn dịch)(0,5đ)
-KN vào lần 2 ở người đã có tăng mẫn cảm với KN đó hoặc thuốc tiếp tục tồn lưu lâu
trong cơ thể khi cơ thể đã hình thành đáp ứng miễn dịch mạnh sẽ sinh ra hiện tượng
quá mẫn với KN thuốc, và được cắt nghĩa cơ chế quá mẫn theo phân loại của Gell và
coombs(0,5đ)
-Phản ứng typ I thông qua IgE, tế bào ái kiềm giải phóng histamin và các hoạt chất
trung gian khác( sốc phản vệ do dùng kháng sinh như penicilin, mày đay cấp do dị
ứng thuốc..)(0,5đ)
-Phản ứng typ II, với KT IgG, IgM và hoạt hóa bổ thể( dị ứng thuốc với tan máu cấp,
giảm bạch cầu hạt, tiểu cầu cấp, bán cấp do dị ứng thuốc)(0,5)
-Phản ứng typ III, thông qua IgG, IgM tạo phức hợp miễn dịch(với viêm mao mạch dị
ứng, viêm cầu thận trong bệnh huyết thanh..)(0,2đ)
-Phản ứng typ IV, thông qua tế bào T( hội chứng tiêu thượng bì cấp như Lyell, John
-stevensons )(0,3đ)

Câu 11: .Nói về cách phân loại, kể tên và 1 đặc điểm đặc trưng các bệnh tự miễn
dịch(2,5đ)
a)Phân loại theo tính chất lan tràn hay khu trú của thương tổn(1đ)
*Bệnh biểu hiện có tính toàn thân hay hệ thống(1,5đ):
-Lupus ban đỏ hệ thống: là bệnh tổn thương ở nhiều cơ quan, hệ thống do xuất hiện
các tự kháng thể khác nhau, trong đó quan trọng là có kháng thể kháng AND tự nhiên
-Viêm khớp dạng thấp: tổn thương viêm biến dạng khớp xảy ra đối xứng các khớp
nhỏ vừa, do có tự kháng thể là yếu tố dạng thấp, 1loại tự kháng thể chống Ig G
-Xơ cứng bì hệ thống tiến triển: cứng da nhiều nơi, có KT kháng nhân
-Viêm đa cơ và viêm da cơ: viêm ở cơ và da với yếu cơ do tự kháng thể chống cơ vân
-Viêm nút quanh động mạch: tổn thương doPHMD ở thành đm nhỏ
-Các bệnh khác: Viêm cột sống cứng khớp, viêm mô lien kết, h/c Siogren…
*Bệnh khu trú: tổn thương bẹnh lý khu trú tại chỗ hoặc chỉ ở cơ quan bị bệnh như
bệnh viêm tuyến giáp tự miễn với thâm nhiễm viêm tại tuyến giáp tự khảng thể và các
tế bào viêm gây tổn thương khu trú ở tuyến giáp
b)Phân loại theo cơ quan tổ chức bị bệnh(1đ)( có thể chỉ một số cơ quan chính ví dụ 5
là đạt)
-Bệnh của cơ quan nội tiết: nhóm nhiều bệnh với đặc trưng có các tự kháng thể chống
các tế bào tiết hormone hay kháng hormone dẫn đến thường suy giảm chức năng
tuyến đó: viêm tuyến giáp Hashimoto( với suy giáp trạng), bệnh Addison(đái tháo
nhạt do thiếu ADH); vô sinh do mất tinh trùng(viêm tinh hoàn do tự kháng thể chống
tinh trùng hoặc tế bào sinh tinh); đái đường týp1( có tự KT chống insulin hoặc chống
tế bào β đảo tuỵ tiết insulin gây đái đường với giảm insulin tuyệt đối), Basedow
6
-Bệnh cơ quan tạo máu: thiếu máu tan máu, giảm BC, giảm TC do tự miễn dịch(có tự
KT chống HC, BC hay TC),
-Bệnh ở cơ quan tim mạch: thấp tim( tự KT phản ứng chéo chống lipit liên cầu và
chống nội tâm mạc gây hẹp hở van tim ở trẻ em), Scholein-Henoch; xơ vữa động
mạch người trẻ
-Bệnh ở cơ quan tiêu hoá: Thiếu máu Biermer( thiếu máu HC khổng lồ do KT chống
yếu tố nội tại dạ dày gây thiếu B12), viêm loét đại hồi tràng; viêm gan mạn tính(viêm
gan mạn tấn công với tự KT sau viêm gan virus B hay do nhiễm độc)…
-Bệnh ở thận -tiết niệu: viêm cầu thận màng(có tự kháng thể chống màng cơ bản cầu
thận);h/c Goodpasture(tự kháng thể chống màng ơ bản ở thận và phổi), h/c thận
hư(protein niệu nhiều do tổn thương màng lọc cầu thận có cơ chế tự miễn dịch)…
Bệnh ở cơ: bệnh nhược cơ( tổn thương tấm vận động cơ do tự KT thường có u tuyến
ức)
-Bệnh ở mắt: viêm màng bồ đào, nhãn viêm giao cảm( Viêm mắt 2 bên sau chấn
thương mắt 1 bên có tổn thương nhân mắt do xuất hiện tự KT chống thể thuỷ tinh)
-Bệnh ở da: ban đỏ da, Pemphigut, viêm da dạng Ecpet
-Bệnh ở hệ thần kinh: Viêm não tuỷ dị ứng; thoái hoá Myelin, xơ cứng rải rác,
Alzheimer(tự KT?)
c)Phân loại theo tính chất đặc hiệu của các tự kháng thể(0,5đ)
*Bệnh với tự kháng thể đặc hiệu cơ quan: viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto với tự
kháng thể đặc hiệu chống kháng nguyên có ở tuyến giáp, tiểu đường typ 1
*Bệnh với tự kháng thể không đặc hiệu cơ quan: SLE với kháng thể kháng ADN ,
kháng nhân chống lại nhiều loại tế bào ở các cơ quan khác nhau
*Thể trung gian: kháng thể không có tính đặc hiệu cơ quan nhưng tổn thương bệnh lý
khá khu trú như viêm gan tự miễn với kháng thể chống ty lạp thể và tổn thương chủ
yếu khu trú ở gan.
Câu 12: Trình bày nguyên tắc và khái quát các biện pháp điều trị bệnh tự miễn
dịch(3,5đ)
a)Nguyên tắc:(1,5)
-Chọn lựa phương pháp phù hợp tốt với từng loại bệnh tự miễn dịch, trong nhiều
trường hợp nếu cần nên phối hợp nhiều biện pháp để có thể đưa lại hiệu quả mong
muốn
-Thường là điều trị lâu dài, có giai đoạn điều trị tấn công với liều cao làm thuyên
giảm bệnh rõ rệt, sau đó là điều trị duy trì lâu dài để kiểm soát bệnh ở mức thuyên
giảm lui bệnh
-Chú ý đề phòng tác dụng phụ của các biện pháp điều trị nhất là một số thuốc dùng
liều cao, có độc tính, dùng lâu dài: phòng hạn chế tác dụng phụ, phát hiện để xử lý kịp
thời
-Chú ý loại trừ yếu tố nguy cơ(bên ngoài) của bệnh tự miễn có mặt ở bệnh nhân để
loại trừ chúng
b)Các biện pháp điều trị(2đ, mỗi ý 0,2 và 0,3)
7
-Cắt bỏ cơ quan lympho( u tuyến ức trong bệnh nhược cơ, cắt lách điều trị xuất huyết
giảm tiểu cầu tự miễn…)
-Thuốc chống viêm, giảm đau không steroid thường dùng chữa viêm khớp dạng thấp
và một số thể bệnh tự miện dịch có viêm diễn biến nhẹ
-Corticosteroid là liệu pháp phổ biến nhất được dùng điều trị nhiều bệnh tự miễn dịch,
đây là biện pháp thuốc phổ biến nhất
-Chiếu tia xạ, thường là khu trú cơ quan lympho
-Lọc bỏ huyết tương
-Thuốc ức chế miễn dịch(sandimun, cyclophosphamide, methotrexat, azathioprin,
6MP…) thường dùng cho thể bệnh nặng không đáp ứng với liệu pháp thuốc chống
viêm loại steroid
-Dùng liệu pháp miễn dịch trị liệu như kháng thể chống lympho bào, đây là biện pháp
có hiệu quả khi bệnh không đáp ứng rõ rệt với các liệu pháp thông thường khác

Câu 13: Trình bày những đểm cơ bản về bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ
thống(2,5Đ):
a)Cơ chế phát sinh đáp ứng tự miễn trong lupsus(1,5Đ), trong đó
-Cơ chế chung của bệnh tự miễn: Nguyên nhân chưa xác định hay nói cách khác các
tự kháng nguyên khác nhau(AND, nhân, trên màng tế bào máu, protein huyết thanh)
là nguyên nhân gây bệnh, cần có yếu tố thúc đẩy(0,5Đ)
-Điều kiện gây bệnh: (1Đ)
+Cơ địa di truyền nhất định(do nhiều các gen chi phối, có thể là đột biến gen)
+Giới (nữ hay mắc hơn nam giới tỷ lệ : nữ/nam = 9/1) chủng tộc(da đen), Tuổi trẻ
nặng bệnh
+Một số kháng nguyên MHC nhất định dễ mắc hơn (DR2, B27)
+Rối loạn miễn dịch: bất thường Th/Ts tăng, tăng một số IL(ví dụ tăng IL-10…)
+Các yếu tố môi trường: nhiễm xạ, ánh nắng mặt trời, virus, vi khuẩn, hóa chất độc
b)Cơ chế của các thương tổn(1Đ), mỗi ý 1 hoặc 2 đạt 0,5đ
-Cơ chế tương tự quá mẫn typ II (các tự KN-KT-C’) gây tan các tế bào máu làm thiếu
máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu(thường có)
-Cơ chế quá mẫn typ III với sự lắng đọng các PHMD tại các tổ chức và gây viêm bán
cấp và mạn tính ở mạch máu các cơ quan khác nhau(thận, khớp, da…)là quan trọng
và phổ biến
-Tổn thương có thể là viêm mạn tính kiểu quá mẫn chậm bởi các T hoạt hóa gây độc
hoặc tiết cytokines viêm(thần kinh)

Câu 14:Trình bày biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống(3Đ)
a)Biểu hiện toàn thân(1Đ)
-Sốt kéo dài và thường nhẹ 37,5-390C
-Mệt nhiều
-Gầy, sút cân nhiều
8
-Có biểu hiện ngoài da, rụng tóc
b)Biểu hiện ở các cơ quan(2Đ)
Tuỳ theo giai đoạn, tuỳ từng cá thể, biểu hiện đa dạng, có ở nhiều cơ quan, tổ chức
-Cơ khớp: đau khớp, viêm khớp thực sự thường không biến dạng, có đau cơ(50 % )
-Biểu hiện ở da: có ban đỏ nhiều nơi, đặc biệt ở mặt có hình cánh bướm, ban thường
không kèm theo ngứa, có thể xuất huyết dưới da, viêm da cơ và viêm đa cơ, rụng tóc
-Thần kinh: viêm dây thần kinh ngoại vi, có thể tổn thương TK trung ương gây liệt,
teo cơ, có thể có động kinh
-Rối loạn tâm thần: trầm cảm,
-Tim: viêm nội tâm mạc, viêm màng trong tim khô hoặc có nước, viêm cơ tim, có thể
dẫn đến suy tim
-Tiêu hoá: viêm ruột non, viêm đại tràng xuất huyết, viêm tuỵ cấp tính, thủng tạng
rỗng
-Gan mật: viêm gan mạn tính, viêm đường mật
-Hô hấp: viêm phổi thuỳ hoặc viêm phổi kẽ hay gặp viêm màng phổi có tiết dịch
-Thận: hay gặp, tổn thương từ mức độ tối thiểu với protein niệu đơn thuần đến viêm
cầu thận, ống thận các mức độ nhanh chóng gây suy thận, đây là dấu hiệu quan trọng
quyết định tiên lượng mức độ và sự tiến triển của bệnh
-Máu: thiếu máu nhược sắc giảm sắt, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu do
giảm ngoại biên chứ không phải do tuỷ xuơng giảm sinh
-Nội tiết: thiểu năng nội tiết như viêm tuyến giáp gây suy giáp, viêm tuỵ gây suy tuỵ
và tiểu đường
Câu 15: Nêu các biểu hiện cận lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống(2,5)
a)Biểu hiện xét nghiệm có tính định hướng bệnh lupus(0,8đ)
-XN biểu hiện phản ứng viêm hệ thống: Tốc độ lắng máu tăng cao, thiếu máu đẳng
sắc kích thước bình thường, sắt huyết thanh giảm,
-XN có tăng Ig huyết thanh, bổ thể giảm nhiều
-Giảm bạch cầu, có thể giảm cả 3 dòng, thường giảm mức độ nhẹ hoặc vừa:HC,
BC,TC
b)Biểu hiện xét nghiệm miễn dịch học(0,7đ)
-Nghiệm pháp Waaler –rose và latex thường dương tính
-Phức hợp miễn dịch lưu hành thường tăng, phối hợp với giảm bổ thể C3, C4, nghiệm
pháp coombs thường dương tính
c)Các xét nghiệm có tính quyết định chẩn đoán(1đ)
-Tế bào Hargraves hay tế bào LE thường dương tính
-Kháng thể kháng nhân thường dương tính
-Kháng thể kháng DNA tự nhiên dương tính
-Kháng thể khác: chống Sm, RNP, histon, SS có thể dương tính
-Sinh thiết da thường có lắng đọng PHMD, viêm mao mạch

Câu 16. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống(3đ)
9
Dựa theo khuyến cáo của hội Khớp Hoa Kỳ về chẩn đoán bệnh lupus dựa trên 11 tiêu
chuẩn là triệu chứng và dấu hiệu sau
-Ban đỏ
-Ban đỏ hình đĩa
-Nhạy cảm với ánh sáng
-Loét miệng
-Viêm khớp
-Tràn dịch các màng
-Tổn thương thận
-Triệu chứng thần kinh
+Động kinh
+Rối loạn tâm thần không do chuyển hoá hay do thuốc
-Thay đổi về huyết học:
+Thiếu máu tan máu
+Giảm bạch cầu dưới 4000/mm3 , Giảm bạch cầu lympho dưới 1500/mm3
+Giảm tiểu cầu dưới 100000/mm3
--Thay đổi về miễn dịch: tế bào LE+, hay kháng thể kháng AND tự nhiên+, kháng thể
kháng Sm, BW+ giả trên 6 tháng
-Kháng thể kháng nhân(không do thuốc) dương tính
Chẩn đoán dương tính khi một người có hiện hữu ≥ 4 tiêu chuẩn nói trên trong một
giai đoạn tiến triển nào đó; chẩn đoán nghi ngờ khi có ít hơn 4 tiêu chuẩn trong 11
tiêu chuẩn nêu trên
Câu 17( THIẾU ĐIỀU TRỊ): Tiến triển, tiên lượng và điều trị bệnh lupus ban đỏ
hệ thống(3đ)
1. Tiến triển(1đ): khó lường, thường qua các đợt, có thể tự thyên giảm nhưng ít chủ
yếu do điều trị; nhưng xu hướng chung nặng dần theo thời gian liên quan đến tác
động của môi trường, biến đổi nội tiết của cơ thể như thai nghén
2. Tiên lượng nặng nhẹ của bệnh phụ thuộc vào(2đ), mỗi ý 0,5
-Tuổi lần đầu mắc: càng trẻ nặng hơn
-Các dạng tổn thương: ngoài da thì nhẹ hơn là có tổn thương nội tạng, đặc biệt là tổn
thương thận có liên quan nhiều đến tiên lượng,
-Phát hiện bệnh sớm hay muộn, điều trị có hợp lý chưa
-Nhìn chung, ngày nay do hiểu biết cơ chế và điều trị hợp lý tiên lượng bệnh nói
chung là lạc quan hơn nhiều, bệnh nhân có thể thuyên giảm và có thể có cuốc sống
kéo dài 10-20 năm sau khi mắc bệnh nếu đtrị tốt
3. điều trị
- Nguyên tắc chung:
+ giải thích cho gia đình và bệnh nhân về việc điều trị kéo dài cần kiên trì.
+khi bệnh đang tiến triển: không ra nắng, nằm nghỉ tại giường, tránh có thai, không
nên dùng thuốc tránh thai hay đặt vòng.
- Các thuốc dùng:
10
 + các salicylate: aspirine
+ thuốc chống niêm nonsteroid: indomethacine,…
+ thuốc chống sốt rét: hydroxychloroquin,….
+ corticoidsteroid: prednisolon, medrol,…
+ Chăm soc ngoài da nếu có tổn thương da nặng
+ các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid. Arathioprin,…
+ Kháng sinh khi có bội nhiễm
Câu 18: Định nghĩa và phân loại Di nguyên(3đ)
a)ĐN(0,5Đ)
nguyên nhân gây dị ứng có tên là DN. DN là những chất có bản chất là KN hoặc
không phải KN (hữu cơ, vô cơ) có khả năng gây nên trạng thái dị ứng. nguồn gốc của
DN hữu cơ có thể là từ sinh vật từ virus cho đến các ĐV và TV có cấu tạo phức tạp.
b)Phân loại theo nguồn gốc và đặc điểm mỗi loại
-DN có ngoại sinh không nhiễm trùng
+nguồn gốc động vật
+thực vật(phấn hoa)
+dán, rệp ,châu chấu
+Thực phẩm
+thuốc
+Hóa chất
-DN ngoại sinh nhiễm trùng: vi khuẩn, nấm, KST, virus..
-DN nội sinh: tự DN
c)Theo bản chất:
-protein,
-glycoprotein, lipoprotein
-polysaccarit…
-ADN
Câu 19: Biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh dị ứng nghề nghiệp(2Đ); trong đó
-Thường đa dạng, phong phú ở nhiều cơ quan khác nhau(0,25)
-Hay gặp nhất là biểu hiện ở cơ quan hô hấp do DN theo không khí được hít vào qua
bộ máy hô hấp(0,25), mỗi ý sau 0,15đ
+Ở mũi họng gây viêm mũi vận mạch hoặc viêm mũi phì đại, viêm mũi DƯ tùy theo
DN
+Ở phế quản gây co thắt phế quản xơ hóa, hen phế quản nghề nghiệp, VPQM
+Ở phế nang gây viêm phế nang dị ứng ổn thương nhu mô phổi, bội nhiễm
-Biểu hiện thường gặp khác là dị ứng da do nghề nghiệp(0,25)
+Viêm da tiếp xúc hoặc eczema nghề nghiệp (0,25)
+Viêm da cấp với mụn nước lấm tấm, ngứa chảy nước vàng, tái phát gây sừng hóa,
liken hóa(0,25)
+Thể ghẻ nước: tổn thương khi bụi ở mặt bên ngón tay, các nốt nhỏ đục, trắng, không
rỉ nước, có thể nhiễm khuẩn làm mủ(0,25)
11
Câu 20 ( THIẾU ỨNG DỤNG): nguyên lý, cách tiến hành, đọc kết quả, chỉ định,
chống chỉ định test lẩy da(2,5Đ), trong đó
a)Nguyên lý: đưa dị nguyên nghi ngờ vào da qua vết trich để thử, nếu cơ thể đã có
mẫn cảm với dị nguyên thường là đáp ứng MD tức có KT IgE chống dị nguyên đó thì
tại nơi đưa dị nguyên hình thành phản ứng quá mẫn nhanh với nốt sẩn phù, có thể
kèm theo ngứa, đỏ da, phản ứng dương tính và ngược lại. Hiện tượng xẩy ra là do DN
kết hợp với KT IgE có mặt trên tế bào Mast, làm hoạt hoá tế bào giải phóng Histamin
và các hoạt chất trung gian khác gây giản mạch và tăng tính thấm mạch tại
chỗ(1,0Đ) , mỗi ý sau 0,4đ
b)Cách tiến hành: Các bước như sát khuẩn, nhỏ DN, lầy da, đánh dấu
c) Đọc kết quả: đo đường kính sẩn phù so với chứng, các dấu hiệu khác
d)Chỉ định: trước khi tiêm thuốc, đặc biệt KS, phát hiện các DN gây dị ứng ở người
bệnh có bệnh dị ứng
đ)Chống chỉ định: đang dị ứng cấp, bệnh dị ứng da tiến triển, suy gan thận nặng.
e) ứng dụng:
- trước tiên là tiêm KS cho BN ngoài khai thác tieefn sử dị ứng về những thuỗ đã sử
dụng, việc tết lẩy da là cần thiết để quyết định có dùng thuốc KS đó hay không
- Xđ DN thử nghiệm có gây mẫn cảm hay không, tuy nhiên nếu test dương tính cũng
chưa thể chứng minh được đây là nguyên nhân gây bệnh
- test lẩy da không những cho kết quả về độ mẫn cảm của từng cá thể mà còn là chỗ
dựa để quyết định kiểu DN đầu tiên cho việc điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu.
Câu 21: Nguyên lý, cách tiến hành, đọc kết quả phản ứng tiêu bạch cầu đặc
hiệu(2,5Đ)
a)Nguyên lý(0,5Đ): ủ bạch cầu của bệnh nhân cùng với huyết thanh (hoặc máu toàn
phần có chống đông) và một loại thuốc nghi ngờ gây dị ứng cho bệnh nhân đó, nếu đó
là thuốc đã gây dị ứng thì trong huyết thanh có kháng thể chống dị nguyên thuốc sẽ có
phản ứng KN-KT và hoạt hoá bổ thể, gây tan vỡ bạch cầu, ống chứng chỉ có bạch cầu
với huyết thanh mà không có thuốc thì không tan bạch cầu
b)Cách tiến hành(1,5Đ)
B1:-Chuẩn bị ống thử: lấy máu toàn phần có chống đông trộn với dị nguyên thuốc đã
chuẩn bị
-Chuẩn bị ống chứng: như trên nhưng không có dị nguyên thuốc
B2: Để các ống nghiệm trong 2 giờ, cứ 15 phút lắc một lần và ở nhiệt độ thích hợp
370C
B3: Dùng pipét hút ống chứng và ống nghiệm một lượng dịch chứa bạch cầu đều nhau
là 0,02 ml trộn với dung dịch acid axetic 3% 0,4 ml
B4: Lắc đều tế bào ở các ống nghiệm và chứng rồi nhỏ vào buồng đếm để đếm số
bạch cầu có ở mỗi ống có tính độ pha loãng
c) Đánh giá kết quả(1Đ):

12
Nếu ở ống nghiệm tỷ lệ bạch cầu bị tan giảm đi 10-20% so với ống chứng thì phản
ứng dương tính (+), và 21-30%(++), 31-40%(+++), và trên 40% là (++++), chứng tỏ
thuốc thử là dị nguyên và khi dùng thì có thể đã hoặc gây dị ứng cho người bệnh
Câu 22: Nguyên lý, Cách tiến hành, Đánh giá kết quả test kích thích niêm mạc
dưới lưỡi(3Đ)
a)Nguyên lý(1Đ)
Đưa DN nghi ngờ có thể gây dị ứng vào đường niêm mạc lưỡi để thử(thường áp dụng
với thuốc dùng đường uống). Nếu cơ thể đã có mẫn cảm trước với dị nguyên (thuốc)
đó thì tại chỗ đưa dị nguyên sẽ có phản ứng kết hợp giữa dị nguyên với KT dị ứng
gây ra hoạt hóa các tế bào mast tại chỗ làm giải phóng các hoạt chất trung gian của
viêm theo cơ chế quá mẫn tạo ra các biểu hiện của dị ứng lâm sàng như thật bao gồm
chủ yếu các dấu hiệu ngứa, rát, đỏ, phù nề lưỡi hoặc lan rộng ra môi…đọc là phản
ứng dương tính, nếu dùng thuốc thì có thể bị dị ứng với thuốc đó, và ngược lại phản
ứng âm tính khi không có biểu hiện bệnh lý gì tại chỗ
b)Cách tiến hành(1Đ)
-Chuẩn bị thuốc cấp cứu như dự phòng sốc phản vệ
-Chuẩn bị thuốc thử test
-Tiến hành: Xúc miệng trước khi thử bằng nước muối sinh lý, cho thuốc vào dưới lưỡi
ngậm liều nhỏ ¼ liều dùng điều trị
c)Đánh giá kết quả(1Đ)
-Đọc kết quả sau 15-20 phút, hỏi biểu hiện chủ quan có ở người được thử và kiểm tra
xem có các biểu hiện tại chỗ niêm mạc lưỡi, môi, miệng(ngứa, rát, tê, khó chịu, đỏ,
xưng phù nề lưỡi và niêm mạc,…)
-Phản ứng dương tính khi có các biểu hiện lâm sàng của dị ứng tại chỗ như trên
Nếu có biểu hiện dị ứng tại chỗ không nên dùng thuốc đã thử đó

Câu 23: Phân loại các phản ứng và bệnh dị ứng theo Gell và coombs ví dụ(2,5đ,
mỗi ý 0,6đ)
a)Loại hình 1 hay phản vệ
-Dị nguyên thường là phấn hoa, bụi nhà huyết thanh, KT là IgE gắn trên tế bào mast,
kết hợp KN-KT gây giải phóng hoạt chất trung gian histamine, SRS-A, co thắt cơ trơn
và giãn mao mạch tăng tính thấm
Lâm sàng: sốc phản vệ, bệnh atopy như viêm mũi, mày day, phù Quinke
b)Loại hình 2(độc tế bào)
-Dị nguyên: hapten (,hóa chất,thuốc)gắn lên HC,BC,TC, kháng thể IgG lưu hành gắn
với KN làm hoạt hóa bổ thể, tan tế bào
-Lâm sàng tan máu, giảm bạch cầu tiểu cầu do thuốc
c)Loại hình 3(bệnh do hợp miễn dịch)
-Dị nguyên: huyết thanh, hóa chất, thuốc. KT là IgM. IgG1, IgG3 khi DN kết hợp với
KT hoạt hóa bổ thể tạo phức hợp miễn dịch lưu hành và lắng đọng tại các mô, hoạt
hóa bổ thể gây tổn thương mô kiểu viêm đặc hiệu
13
-Lâm sàng: bệnh huyết thanh, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp
d)Loại hình 4(Dị ứng muộn)
-Thực chất là dị ứng nhiễm trùng.DN là vi khuaant, virus, độc tố vi khuẩn, Các
lympho bào T chống dị nguyên phối hợp với DN giải phóng các lymphokin gây hoạt
hóa và tập trung đại thực bào gây viêm đặc hiệu

Câu 24.Trình bày biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ(3đ)
a)Biểu hiện tối cấp chiếm tỷ lệ khá cao các tình huống sốc phản vệ(1,5đ)
-Thường có các biểu hiện triệu chứng nhanh sau dùng thuốc như sau : khó thở, rét
run, cảm giác sợ chết, ngứa toàn thân nhất là ở đầu, mặt,cằm, mặt xanh tái, vã mồ hôi
lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt thấp hoặc không đo được, tim đập nhanh rồi
chậm, mất ý thức
c)Thể cấp; triệu chứng kích thích, HA giảm, mạch nhanh, rối loạn các chức phận
khác(1Đ)
c)Diễn biến chậm hơn(0,5đ)
Câu 25 (3đ): Trình bày các biện pháp điều trị dự phòng sốc phản vệ
-Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của cá nhân, để có thể lựa chọn loại và nhóm thuốc
điều trị ít có nguy cơ gây dị ứng hơn trong khi vẫn đảm bảo điều trị thích hợp, ví dụ
chọn KS ít gây dị ứng
-Khai thác tiền sử dị ứng nói chung gia đình …để có thêm thông tin định hướng
-Chuẩn bị đầy đủ bộ dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ sẵn sàng trước khi có can thiệp điều
trị uống hoặc tiêm thuốc cho bệnh nhân( nêu loại và số lượng tối thiểu)
-Làm các test với bất cứ thuốc nào nghi ngờ trước khi dùng(mô tả vắn tắt test bì và
test niêm mạc lưỡi)
-Nếu buộc phải sử dụng thuốc đã xác định có nhiều khả năng gây dị ứng mà không có
loại khác thay thế chúng ta phải tiến hành điều trị dự phòng sốc phản vệ bằng cách:
+cho thuốc chống dị ứng trước khi dùng thuốc đó 3-5 ngày bằng corticoid phối hợp
kháng histamine
+hoặc tiến hành biện pháp giải mẫn cảm đặc hiệu với thuốc đó tiêm hoặc uống liều
nhỏ tăng dần nhiều ngày trước khi dùng liều điều trị thích hợp
Câu 26. Trình bày các bước xử trí sốc phản vệ(4Đ)
Mỗi ý trong 7 bước và cả phần chú ý có nêu cơ bản đúng đạt 0,3 đ; cho trọng số
thêm 0,4đ nữa đối với các bước B2, B4, B5, B6 nếu đầy đủ
(Chú ý quan trọng)Xử trí sốc phản vệ cần khẩn trương, tại chỗ; trong mọi trường hợp
đề phải dùng adrenalin tiêm ngay, sau đó khám xét và xử lý tiếp
B1: -Ngừng ngay thuốc đang dùng gây sốc hoặc nghi ngờ gây sốc không để cho bệnh
nhân tiếp xúc thêm với thuốc.
-VD ga rô phía trên nơi tiêm với SPV do tiêm
- Đặt bệnh nhân đầu thấp, nghiêng về một bên, nơi kín gió, nới bớt quần áo
B2: Tiêm ngay 1/3-1/2 ống adrenalin 1mg (hoặc pha loãng với NaCl trước) vào tĩnh
mạch, hoặc tiêm 1 ống dưới da nếu chưa pha và tráng bơm tiêm tiêm TM
14
B3: Đặt 1 đường truyền TM truyền nhỏ giọt dd G5% nếu có điều kiện
B4: Theo dõi HA, mạch từng phút nếu HA có xu hướng ổn định theo dõi tiếp thêm,
nếu HA tiếp tục hạ thấp tiêm tiếp 1 ống 0,3-0,5 ml adrenalin vào TM( có thể qua dây
truyền)
B5: Sau 15 phút HA tâm thu vẫn dưới 90 thi can thiệp tiếp
-Nếu mạch< 120 lần/phút truyền adrenalin với liều 0,3 microgam/Kg thể trọng/phút
-Nếu mạch >120 lần phút có ngoại tâm thu(đồng thời ghi điện tim) tiêm 1 ống
xylocain 1 ml TM trong 5 phút, rồi sau đó truyền dung dịch pha (1g xylocain+
adrenalin với liều 0,3microgam/kg/phút), có thể thay adrenalin bằng noadrenalin hoặc
dopamin; có thể phối hợp truyền dd adrenalin với dopamin
B6: trong sốc kéo dài có thể phối hợp truyền dung dịch corticoid dùng đường TM như
truyền dung dịch hemisuccinat hydrocortison 100mg, hay depersolon, solumedrol…
liều Depersolon có thể 40-120 mg trong 4 giờ đầu, 240-300mg trong 24 giờ, bồi phụ
tuần hoàn với theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm
B7: Giải quyết các ban mày đay bằng kháng histamin: pipolphen, phenergan…
Câu 27: Biểu hiện huyết học và các biểu hiện khác của dị ứng thuốc(2,5đ)
a)Giảm tế bào máu(2đ)
+Giảm cả 3 dòng với thiếu máu huyết tán cấp hoặc tan máu từ từ với tăng thực bào
hồng cầu khi qua các xoang lách. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp coombs, giảm tiểu
cầu có thể biểu hiện xuất huyết, giảm bạch cầu với cơ chế tương tự có thể biểu hiện
sốt và nhiễm trùng tăng lên
+Giảm từng dòng tế bào máu hay gặp hơn, tiến triển tốt khi ngừng thuốc
b)Tăng bạch cầu ái toan: phối hợp với các biểu hiện dị ứng khác, chẩn đoán dựa trên
xét nghiệm máu
c)Các biểu hiện khác(0,5đ)
+Sốt đơn thuần: rất khó chẩn đoán, thường kèm tăng bạch cầu hạt trung tính, nhất là
khi dị ứng với kháng sinh dễ định hướng chẩn đoán
+Dị ứng nội tạng: viêm gan, viêm thận kẽ, bệnh phổi xuất hiện như cơn hen sau dùng
thuốc

Câu 28: Nêu nguyên tắc điều trị dị ứng thuốc và nguyên tắc điều trị bệnh mày
đay, phù Quincke(2,5đ)
a)Nguyên tắc điều trị dị ứng(1,5)
-Ngừng ngay việc tiếp xúc tiếp với thuốc thêm khi có biểu hiện dị ứng được phát hiện
-Trong mọi trường hợp bệnh nhân cần được điều trị giảm dị ứng bằng thuốc kháng
histamine, corticoid, vitamin C liều cao, đường dùng và liều phù hợp
-Theo dõi sát biểu hiện các chỉ tiêu chức năng sinh tồn(M,HA, HH) để xử lý kịp thời
khi có biểu hiện diễn biến xấu, có thể đe dọa tính mạng người bệnh
-Kết hợp điều trị dị ứng với bệnh chính, nếu bệnh nhân có bội nhiễm buộc phải dùng
kháng sinh thì chọn lựa thuốc ít có nguy cơ dị ứng theo khuyến cáo của y văn, trước

15
đó phải thử test, nhất là các test trong labo,nếu buộc phải dùng mà không có thuốc
khác thay thể có thể phải điều trị giải mẫn cảm trước
-Dùng các thuốc chữa triệu chứng: hạ sốt, an thần,
-Bù nước điện giải cho người bệnh: nếu dị ứng nặng
-Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng và hộ lý cho bệnh nhân nặng
-Ghi vào hồ sơ cá nhân của bệnh nhân(y bạ) thuốc gây dị ứng cho người
b)Nguyên tắc điều trị mày đay, phù Quinke(1đ)
-Không dùng các loại thuốc có liên quan đến xuất hiện viêm da
-Dùng thuốc tại chỗ, tuỳ giai đoạn có chế phẩm thích hợp(giai đoạn cấp nên dùng chế
phẩm dung dịch nước hồ, tổn thương bán cấp có thể dùng dạng kem bôi, các tổn
thương mạn tính có thể dùng thuốc mỡ, kem)
-Dùng thuốc đường toàn thân: kháng histamin, Corticoid, vitamin C liều cao
-Không đỡ chuyển chuyên khoa
Câu 29: Nguyên tắc điều trị một số tai biến do dị ứng thuốc(3đ)
a)Nguyên tắc(2đ)-Không để bệnh nhân tiếp xúc thêm nhiều hơn hoặc trở lại với
thuốc đã gây biểu hiện dị ứng hoặc nghi dị ứng
-Sử dụng thuốc kháng histamin, corticosteroid, vitamin C liều cao tùy mức độ nặng
nhẹ của bệnh mà liều dùng đường dùng hợp lý(uống nếu nhẹ, bôi nếu tổn thương da,
tiêm TM…)
-Dùng các thuốc chữa triệu chứng: hạ sốt, an thần,
-Bù nước điện giải cho người bệnh: nếu dị ứng nặng
-Chống bội nhiễm nếu có và cần dùng kháng sinh với việc lựa chọn loại không hoặc ít
khả năng gây dị ứng trên cơ sở khuyến cáo y văn và tiền sử bệnh nhân, thử test labo
trước dùng
-Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng và hộ lý cho bệnh nhân nặng
-Ghi vào hồ sơ cá nhân của bệnh nhân(y bạ) thuốc gây dị ứng cho người bệnh, mang
đi theo mỗi khi khám bệnh
b)Cách thức điều trị bệnh mày đay, phù Quincke, viêm da dị ứng(1d)
-Không dùng các loại thuốc có liên quan đến xuất hiện viêm da
-Dùng thuốc tại chỗ, tuỳ giai đoạn có chế phẩm thích hợp(giai đoạn cấp nên dùng chế
phẩm dung dịch nước hồ, tổn thương bán cấp có thể dùng dạng kem bôi, các tổn
thương mạn tính có thể dùng thuốc mỡ, kem)
-Dùng thuốc đường toàn thân: kháng histamin, Corticoid, vitamin C liều cao
-Không đỡ chuyển chuyên khoa
Câu 30: Trình bày triệu chứng LS ở da của dị ứng thuốc
1. Định nghĩa:
DƯ uống là một loại phản ứng bất thường có hại, chiếm tỉ lệ 10-30% các phản
ứng có hại gây ra do thuốc
2. Triệu chứng LS ở da
- Phù Quincke: xuất hiện đột ngột trong vài phút, phù da và niêm mạc,
thường ở mặt và cổ, rất dễ tử vong do phù.
16
- Ngứa, mề đay: ngứa là triệu chứng đầu tiên của biểu hiện dị ứng, có thể có
ngứa đơn thuần hoặc xuất hiện ban mề đay màu đỏ hồng, ranh giới không
rõ, tròn, rất ngứa, xuất hiện nhanh, đơn thuần hay phối hợp với các triệu
chứng toàn thân khác như sốt, khó chiu hay các triệu chứng tiêu hóa.
- Ban đỏ nhiễm sắc cố định: có đặc trứng là thương tổn trên cùng một bệnh
nhân bao giờ cũng xuất hiện ở những vị trí giống nhau trong những đợt tái
phát của bệnh, rất có giá trị gợi ý đến dị ứng thuốc.
- Ban đỏ dạng sởi hay dạng Scarlatine: có thể ngứa và bong vảy da, xuất
hiên vài ngày sau khi bắt đầu điều trị.
- Nhạy cảm ánh sáng; ban đỏ xuất hiện trên vùng da tiếp xúc vơi ánh nắng
- Eczema: ban đỏ hay sẩn, mụn nước, ngứa
- Tổn thương viêm mạch: xuất huyết thành mạch, HC Gougerot
- Đỏ da toàn thân:
 là viêm da đỏ, bong vảy từ 90% diện tích cơ thể trở lên.
 Là biểu hiện bệnh lý gây ra do nhiều nguyên nhân trong đó nguyên
nhân do dị ứng thuốc chiếm khoảng 30%.
 Đỏ da toàn thân cũng có thể là giai đoạn trước của các biểu hiện
nặng hơn như stevens-Johnson hay HC Lyell.
- HC Stevens-Johnson:
 Do các thuốc như penicilin , streptomycin , tetracylin , sulfamid chậm
, thuốc an thần giảm đau , chống viêm ...
 Sau khi dùng thuốc từ vài giờ đến 15-20 ngày , BN thấy mệt mỏi ,
ngứa khắp ng , cảm giác nóng ran , sốt cao 39-40 ° , nổi ban đỏ và các
bọng nc chủ yếu ở các hốc tự nhiên ( miệng , mắt , mũi , tai )
 Có kèm theo Hc gan thận
 Thể nặng có thể tử vong
- Hc Lyell
 Còn gọi là Hc hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc
 Bn có tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng
 Do các thuốc : penicillin , streptomycin , sulfamid chậm ,
ampicillin ... Vài ngày sau dùng thuốc : BN thấy mệt mỏi , mất ngủ ,
sốt cao , ngứa khắp ng , trên da xuất hiện mảng đó chuyển thành bọng
nc , lúc đầu trong sau đục dần
 Dấu hiện Nikolsky ( + )
 Tình trạng ng bệnh nặng , nhiễm trùng cơ hội rất hay xra , nhanh
chóng tiến tới tử nếu ko đc điều trị vong

17
TÌNH HUỐNG
Câu 1: Giải quyết tình huống(3đ): Bệnh nhân nữ 36 tuổi vào viện với triệu
chứng: khó thở cò cử, ho, khạc đờm trắng loãng, môi tím tái, da mặt tái nhợt,
chân tay lạnh vã mồ hôi, 30 phút trước có tiêm bắp 1 ống cefadroxin 1g, tiền sử
hen phế quản 10 năm nay.HA 30/10 mmHg, mạch nhanh, nhỏ140ck/phút, phổi
có nhiều ran ngáy, ran rít, ran ẩm
1.Anh (chị ) nghĩ bệnh nhân mắc bệnh gì?
2.Thái độ xử trí hiện tại như thế nào?
3Xử trí lâu dài ra sao
Các bước chính xử trí:
1.Nghĩ ngay đến bệnh sốc phản vệ sau tiêm kháng sinh(Có thể nghĩ đến bệnh hen ác
tính nhưng không bỏ qua sốc phản vệ trên bệnh hen đó, phải có lập luận cho ý nghĩ
đó)(1đ)
2. Thái độ xử trí hiện tại: nhanh chóng theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ, trong đó có
mấy bước quan trọng:
0,2-Để bệnh nhân ở nơi thoáng khí, đầu thấp, nới quần áo
0,3-Tiêm ngay 1 ống adrenalin TM trực tiếp hay pha dung dịch NaCl , hoặc tiêm 1
ống vào bắp đùi
0,2-Đặt đường truyền, bù dịch đẳng trương
0,3-Theo dõi HA, mạch 1 phút/lần, nếu HA nâng lên 100 mmHg ổn định thì theo dõi
thêm nếu HA vẫn hạ hoặc tiếp tục giảm thì tiêm adre các ống tiếp đến khi nâng lên
100 mmHg, có thể pha adre truyền TM theo liều khuyến cáo và HA đo
0,2-Tiêm depersolon TM, hoặc thuốc tương tự liều trung bình hoặc tối đa
0,2-Bảo đảo hút đờm rãi, thông thoáng hô hấp, thở ô xy, chống suy HH nếu có
0,2-Xử lý tình trạng khó thở có thể một phần liên quan đến bệnh hen: giãn phế quản
tiêm hoặc uống, thuốc xịt dùng để kiểm soát hen
3.Lâu dài(0,4đ)
-Xác định chắc chắn dị nguyên bằng test in vitro để phòng tránh dùng lại thuốc đó
-Chữa trị bệnh hen phế quản: kiểm soát hen triệt để
Câu 2: Giải quyết tình huống(2,5đ)
a)Chẩn đoán: hen phế quản vì hiện tại có đầy đủ dấu hiệu lâm sàng điển hình của
bệnh hen phế quản, tiền sử mô tả kiểu hen từ nhỏ(0,5đ)…
b)XN cần làm thêm: Thăm dò chức năng thông khí phổi, test bì với dị nguyên nghi
ngờ qua khai thác bệnh sử sau khi đã xử trí hiện tại bệnh ổn định để có thể điều trị đặc
hiệu nếu có thể được(0,5đ)
c)Thái độ xử trí hiện tại và lâu dài(0,5đ chia đều cho các ý)
-Điều trị cắt cơn khó thở của bệnh nhân: dùng thuốc cắt cơn hen loại cường beta giao
cảm tác dụng nhanh(dạng khí dung, hít, xịt, có thể cả tiêm tùy theo đâp ứng, trường
hợp này có thể chỉ cần dùng đường tại chỗ hoặc kết hợp với uống; Nên dùng khí dung

18
với salbutamol. Đảm bảo phải sớm cắt cơn khó thở cho bệnh nhân và duy trì thuốc
thích hợp kiểm soát cơn khó thở
-Có thể phối hợp với corticoid uống hoặc tiêm TM solumedrol
d)Lâu dài: Chọn một trong hai hướng(1đ)
0,2-Chuẩn bị tinh thần cho điều trị lâu dài dự phòng kiểm soát hen triệt để hay điều trị
đặc hiệu: chuẩn đoán đặc hiệu(test với DN đặc hiệu dương tính)
0,4-Điều trị dự phòng để kiểm soát hen triệt để theo hướng dẫn của GINA: dùng chế
phẩm thích hợp với qui trình thích hợp tùy theo mức độ nặng của bệnh (theo bậc ),
(Ví dụ ở bệnh nhân này có thể dùng symbicort hít, seretide 25/250 xịt) bắt đầu bằng
hít hàng ngày sáng, chiều, theo dõi triệu chứng, đo PEF hàng ngày 2 lần
0,2-Phối hợp với các biện pháp khác: tập thở, rèn luyện thể lực, hạn chế tiếp xúc với
các yếu tố thúc đẩy bệnh hen…
0,2-Có thể chọn lựa phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu nếu đủ điều kiện: tìm thấy
DN gây hen rõ ràng, loại DN có sẵn và kinh nghiệm cho đáp ứng tốt với GMC, bệnh
nhân sẵn sàng sử dụng liệu pháp....
Câu 3: Bài giải(3đ)
1.Nghĩ đến bệnh sốc phản vệ sau tiêm kháng sinh. Có thể nghĩ đến bệnh hen ác tính
nhưng không bỏ qua sốc phản vệ trên bệnh hen đó, phải có lập luận cho ý nghĩ
đó(0,5đ)
2. Xử trí hiện tại: nhanh chóng theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ, trong đó có mấy
bước quan trọng:(2đ)
-Để bệnh nhân ở nơi thoáng khí, đầu thấp
-Tiêm adrenalin TM: 0,3-1 ống pha với nước muối sinh lý
-Đặt đường truyền TM, bù dịch đẳng trương(NaCl 0,9 %)
-Tiêm depersolon TM hoặc thuốc tương tự( liều 40-300mg/ngày tùy từng trường hợp)
-Bảo đảo hút đờm rãi, thông thoáng hô hấp, thở ô xy, chống suy HH nếu có
-Xử lý thuốc giãn phế quản: thuốc tác dụng nhanh (khí dung, xịt, hít hoặc uống, tiêm)
-Xử lý loạn nhịp tim
3.Xử trí lâu dài(0,5đ)
-Theo dõi phòng xử lý kịp thời biến chứng sau thoát sốc: nhiễm trùng, suy thận…
-Xác định chính xác thuốc gây dị ứng bằng test in vitro với streptomyxin. Ghi vào hồ
sơ cá nhân(Y bạ thuốc đã gây dị ứng cho bệnh nhân). Chú ý dị ứng thuốc với loại
cùng nhóm của strep ở những lần sau, luôn có bộ cấp cứu sốc
-Có kế hoạch và hướng dẫn thực hiện điều trị dự phòng để kiểm soát bệnh hen phế
quản cho bệnh nhân
Câu 4: Giải quyết tình huống(2,5đ)
a)Chẩn đoán: hen phế quản vì hiện tại có đầy đủ dấu hiệu lâm sàng điển hình của
bệnh hen phế quản, tiền sử mô tả kiểu hen từ nhỏ(0,5đ)…
b)XN cần làm thêm: Thăm dò chức năng thông khí phổi, test bì với dị nguyên nghi
ngờ qua khai thác bệnh sử sau khi đã xử trí hiện tại bệnh ổn định để có thể điều trị đặc
hiệu nếu có thể được(0,5đ)
19
c)Thái độ xử trí hiện tại và lâu dài(0,5đ chia đều cho các ý)
-Điều trị cắt cơn khó thở của bệnh nhân: dùng thuốc cắt cơn hen loại cường beta giao
cảm tác dụng nhanh(dạng khí dung, hít, xịt, có thể cả tiêm tùy theo đâp ứng, trường
hợp này có thể chỉ cần dùng đường tại chỗ hoặc kết hợp với uống; Nên dùng khí dung
với salbutamol. Đảm bảo phải sớm cắt cơn khó thở cho bệnh nhân và duy trì thuốc
thích hợp kiểm soát cơn khó thở
-Có thể phối hợp với corticoid uống hoặc tiêm TM solumedrol
d)Lâu dài: Chọn một trong hai hướng(1đ)
0,2-Chuẩn bị tinh thần cho điều trị lâu dài dự phòng kiểm soát hen triệt để hay điều trị
đặc hiệu: chuẩn đoán đặc hiệu(test với DN đặc hiệu dương tính)
0,4-Điều trị kiểm soát hen triệt để theo hướng dẫn của GINA: dùng chế phẩm thích
hợp với qui trình thích hợp tùy theo mức độ nặng của bệnh (theo bậc ), (Ví dụ ở bệnh
nhân này có thể dùng symbicort hít, seretide 25/250 xịt) bắt đầu bằng hít hàng ngày
sáng, chiều, theo dõi triệu chứng, đo PEF hàng ngày 2 lần
0,2-Phối hợp với các biện pháp khác: tập thở, rèn luyện thể lực, hạn chế tiếp xúc với
các yếu tố thúc đẩy bệnh hen…
0,2-Có thể chọn lựa phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu nếu đủ điều kiện: tìm thấy
DN gây hen rõ ràng, loại DN có sẵn và kinh nghiệm cho đáp ứng tốt với GMC, bệnh
nhân sẵn sàng sử dụng liệu pháp....
Câu 5.Giải quyết tình huống(3đ)
-Nghĩ đến bệnh SLE, có thể một số khác(VKDT, dị ứng thuốc, ) vì có các triệu chứng
chung gợi ý các bệnh trên, sau đó loại trừ thì SLE là phù hợp hơn cả(0,5đ)
-Lập luận chẩn đoán: Ở đây nếu nghĩ đến SLE thì đã có đủ 4 tiêu chuẩn cần thiết cho
chẩn đoán bệnh nhân mắc SLE(viêm khớp, ban đỏ, rối loạn huyết học đặc trưng, tổn
thương thận) và xác suất đúng là 95%. XN cần làm thêm nếu cơ sở có điều kiện là tìm
kháng thể kháng AND tự nhiên, kháng thể kháng nhân tế bào...(1đ)
b)Hướng điều trị(1,5đ)(đt hiện tại 1đ, lâu dài 0,5đ chia 3 ý)
-Điều trị hiện tại điều trị SLE đợt cấp: thuốc chính là corticoid như medrol liều tấn
công thường liều cao(1mg/kg/ngày )có thể dùng dạng tiêm TM, trong một vài tháng
để làm lui bệnh hoàn toàn hoặc thuyên giảm rõ rệt( với các căn cứ lâm sàng, xn).
-Điều trị lâu dài:
+Giảm liều dần để duy trì kết quả kiểm soát các biểu hiện rối loạn do viêm( corticoid
liều thấp 5-10mg, có thể phối hợp một thuốc giảm miễn dịch khác nếu đơn trị liệu cho
là không đủ hiệu lực). Lý giải: thực chất của biệt pháp điều trị trên là tác động vào cơ
chế bệnh sinh của bệnh SLE chủ yếu các tổn thương viêm bởi PHMD và ức chế sinh
kháng thể tự miễn.
+Bổ xung đầy đủ và tăng hơn dinh dưỡng nhất là chất đạm, K+ , sinh tố, hạn chế muối
trong chế độ ăn, tránh tiếp xúc với nắng, nghỉ ngơi. Lý giải vì tác dụng phụ của thuốc
như tăng giáng hóa Pr, giữ Na+…
+Theo dõi sát phòng tránh kịp thời tác dụng phụ của thuốc, kiểm soát các biến
chứng: qua lâm sàng, xét nghiệm định kỳ
20
Câu 7: Giải quyết tình huống(4đ)
a)Chẩn đoán: hen phế quản vì hiện tại có đầy đủ dấu hiệu lâm sàng điển hình của
bệnh hen phế quản, tiền sử mô tả hen từ nhỏ(0,5đ)…
b)XN cần làm thêm: Thăm dò chức năng thông khí phổi, test bì với dị nguyên nghi
ngờ qua khai thác bệnh sử sau khi đã xử trí hiện tại bệnh ổn định để có thể điều trị đặc
hiệu nếu có thể được(0,5đ)
c)Thái độ xử trí hiện tại(1,5đ chia đều cho các ý)
0,5-Điều trị cắt cơn khó thở của bệnh nhân: dùng thuốc cắt cơn hen loại cường beta
giao cảm tác dụng nhanh(dạng khí dung, hít, xịt, có thể cả tiêm tùy theo đáp ứng của
người bệnh, trường hợp này có thể chỉ cần dùng đường tại chỗ hoặc kết hợp với uống;
Nên dùng khí dung với salbutamol. Đảm bảo phải sớm cắt cơn khó thở cho bệnh nhân
và duy trì thuốc thích hợp kiểm soát cơn khó thở
0,5-Có thể phối hợp với corticoid uống hoặc tiêm TM solumedrol
0,5-Lý giải cho bước trên: nhằm chống suy hô hấp, giải quyết triệu chứng cho bệnh
nhân và thuốc dùng ưu tiên thuốc tác động nhanh,và tại chỗ vì ít tác dụng phụ
d)Lâu dài: Chọn một trong hai hướng(1,5đ)
-Chuẩn bị tinh thần cho người bệnh: tư vấn để nhận thức đúng về bệnh hen, có thái độ
đúng về hướng điều trị liên tục lâu dài chủ yếu là dự phòng để kiểm soát hen triệt để
hay điều trị đặc hiệu(0,2)
*Điều trị dự phòng để kiểm soát hen triệt để theo hướng dẫn của GINA(1đ):
-Xác định mức độ nặng của bệnh hen ở bệnh nhân: chẩn đoán bậc mấy để điều trị phù
hợp theo bậc(0,2đ)
-Chọn thuốc dùng hàng ngày để kiểm soát bệnh hen: chế phẩm thích hợp với qui trình
thích hợp tùy theo mức độ nặng của bệnh theo bậc hen, (Ví dụ ở bệnh nhân này có thể
dùng symbicort hít, seretide 25/250 xịt) bắt đầu bằng hít hàng ngày sáng, chiều, đây là
thuốc phối hợp 2 thành phần gồm thuốc chống viêm corticoid tác dụng mạnh, với
kích thích beta giao cảm tác dụng kéo dài có tác dụng giãn phế quản, thuốc dùng
đường xịt ,hít qua miệng nhằm tăng hiệu lực và hạn chế tác dụng phụ hệ thống(0,5đ)
-Có thể dùng thuốc cắt cơn nếu cần khi không kiểm soát được cơn hen xẩy ra, nhưng
chỉ ngắn hạn theo dõi diễn biến triệu chứng rồi ngừng thuốc này, đo PEF hàng ngày 2
lần để đánh giá tiến triển của bệnh và phần nào đáp ứng điều trị(0,2đ)
-Phối hợp với các biện pháp khác: tập thở, rèn luyện thể lực, hạn chế tiếp xúc với các
yếu tố thúc đẩy bệnh hen(0,1đ)…
*Có thể chọn lựa phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu nếu đủ điều kiện: tìm thấy DN
gây hen rõ ràng, loại DN có sẵn và kinh nghiệm cho đáp ứng tốt với GMC, bệnh nhân
sẵn sàng sử dụng liệu pháp; phương pháp này dựa trên nguyên tắc đưa dị nguyên gây
hen cho người bệnh vào trong cơ thể qua da, lưỡi với liều nhỏ tăng dần liên tục theo
một liệu trình thích hợp, nhằm làm cho cơ thể thay đổi cách đáp ứng miễn dịch thay
vì sản xuất kháng thể IgE gây dị ứng bằng kháng thể loại IgG4(0,3đ)....
Câu 8: Tình huống lâm sàng 3Đ, trong đó

21
1)Các bước khám chẩn đoán đặc hiệu tìm nguyên nhân(1Đ) chia cụ thể các ý như
sau
-Khám lâm sàng khẳng định bệnh nhân mắc hen phế quản(0,25)
-Khai thác tiền sử bản thân, gia đình xem có mắc hen và các dị ứng khác không?
(phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và có thể trực tiếp hoặc gián tiếp về người thân ruột
thịt của bệnh nhân như bố, mẹ, ông, bà, anh chị em ruột, cô dì, chú bác)(0,25)
-Khai thác kỹ mối quan hệ giữa việc xuất hiện cơn hen với các yếu tố môi trường
xung quanh nơi bệnh nhân sống, học tập, làm việc(bụi, thực ăn, côn trùng, thuốc...):
cố gắng phát hiện các yếu tố xung quanh có thể là DN khi có mặt chúng thì cơn hen
dễ xuất hiện tái phát hoặc tăng nặng(0,25)
-Thử test với các DN nghi ngờ( phối hợp các test in vitro, in vivo khi ngoài cơn hen
nếu chưa chắc chắn với test in vitro)(0,25)
2) Thái độ xử trí hiện tại(1đ)
Điều trị không đặc hiệu với biểu hiện cơn khó thở của bệnh nhân: tùy mức độ khó thở
mà có thể phải thêm các thuốc cắt cơn hen loại cường beta giao cảm tác dụng
nhanh(dạng khí dung, hít, xịt, có thể cả tiêm) có thể cả dùng corticoid nếu không đỡ.
Đảm bảo cắt cơn khó thở tốt bằng thuốc cho bệnh nhân. Chuẩn bị tinh thần cho điều
trị lâu dài dự phòng hay đ/t đặc hiệu
3)Lâu dài: Chọn một trong hai hướng(1đ); mỗi Phương pháp 0,5Đ
-Có thể chọn lựa phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu nếu đủ điều kiện: tìm thấy DN
gây hen rõ ràng, loại DN có sẵn và kinh nghiệm cho đáp ứng tốt với GMC, bệnh nhân
sẵn sàng sử dụng liệu pháp....
Câu 9.Giải quyết tình huống 1 trong bộ đề « Bệnh nhân nữ 60 tuổi. Vào viện với
triệu chứng: khó thở cò cử, ho, khạc đờm trắng loãng, môi tím tái, da mặt tái nhợt,
chân tay lạnh vã mồ hôi.
Tiền sử: -Hen phế quản 10 năm nay
-30 phút trước có tiêm 1 mũi streptomyxin
Khám: -HA 0/0 mmHg, mạch không bắt được
-Tim nhanh 140ck/phút, nhỏ, không đều
-Phổi: có ran ngáy, ran rít
-Gan không to »
1.Anh (chị ) nghĩ đến bệnh gì?
2.Thái độ xử trí hiện tại?
3.Xư trí lâu dài?

Bài giải(3đ)
1.Nghĩ đến bệnh sốc phản vệ sau tiêm kháng sinh. Có thể nghĩ đến bệnh hen ác tính
nhưng không bỏ qua sốc phản vệ trên bệnh hen đó, phải có lập luận cho ý nghĩ
đó(0,5đ)
2. Xử trí hiện tại: nhanh chóng theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ, trong đó có mấy
bước quan trọng:(2d)
22
-Để bệnh nhân ở nơi thoáng khí, đầu thấp
-Tiêm adrenalin TM
-đặt đường truyền, bù dịch đẳng trương
-Tiêm depersolon Tm hoặc thuốc tương tự
-Bảo đảo hút đờm rãi, thông thoáng hô hấp, thở ô xy, chống suy HH nếu có
-xử lý thuốc giãn phế quản
-Xử lý loạn nhịp tim
3.Xử trí lâu dài(0,5đ)
-Theo dõi phòng xử lý kịp thời biến chứng sau thoát sốc: nhiễm trùng, suy thận…
-Xác định chính xác thuốc gây dị ứng bằng test in vitro với streptomyxin. Ghi vào hồ
sơ cá nhân(Y bạ thuốc đã gây dị ứng cho bệnh nhân). Chú ý dị ứng thuốc với loại
cùng nhóm của strep ở những lần sau, luôn có bộ cấp cứu sốc
-DT kiem soat benh hen phe quan cho benh nhan

-Điều trị kiểm soát hen triệt để theo hướng dẫn của GINA: dùng chế phẩm thích hợp
với qui trình thích hợp(tùy theo mức độ mắc bệnh bậc I, II? vv, Ví dụ symbicort hít
hàng ngày....
Câu 10: Giải quyết tình huống lâm sàng(4Đ)
1.Nghĩ đến dị ứng thuốc với thể lâm sàng hội chứng Jone-Stevensons vì có tiền sử
dùng thuốc kháng sinh trước đó 2 ngày để điều trị viêm phế quản cấp và bây giờ xuất
hiện các dấu hiệu lâm sàng tổn thương da đặc trưng là loét niêm mạc các hốc tự
nhiên, phỏng chợt da(1Đ)
2.Chẩn đoán xác định cần phân biệt với các bênh da có loét, nên làm test labor với dị
nguyên là hai loại KS penicilin và streptomycin chọn test tiêu bạch cầu đặc hiệu; nếu
test dương tính với dị nguyên thuốc nào, penicilin hay streptomycin thi khẳng định
chẩn đoán dị ứng thuốc loại đó(1Đ)
3. Điều trị:(2Đ)
-Thuốc toàn thân nên tiêm truyền corticoid loại solumedron 40mg x 2-3 lọ/ngày trong
dung dịch ringer lactat 1500ml/ ngày
-Dùng kháng sinh chống bội nhiễm: chon KS ít nguy cơ gây dị ứng trước dùng phải
thử test in vitro cho kết quả âm tính mới được dùng
-Dùng kháng histamin
-Bù nước điện giải đủ để duy trì huyết áp và lượng nước tiểu bài tiết trên
1500ml/ngày, có thể truyền dung dịch albumin
-Chăm sóc da và niêm mạc bằng rửa dung dịch sát trùng hàng ngày và bôi thuốc
chống nhiễm trùng, xúc miệng dung dịch sát trùng
-Nằm giường bột chống loét thêm và làm khô các vết loét
Câu 10: Tình huống số (3,5Đ)
a)Nghĩ đến dị ứng thuốc, vì: biểu hiện lâm sàng ngứa, ban sau dùng thuốc, hoặc bệnh
khác… 0,5Đ
b) Các bước phân tích(5đ). Chia điểm cho các ý trung bình 0,5 cho mỗi ý
23
-Khai thác tiền sử dùng thuốc trước đây với các thuốc trên: …
-Tiền sử bệnh tật khác…
-Tiền sử gia đình có cơ địa dị ứng?
-Làm các XN cơ bản và cần thiết khác giúp loại trừ các bệnh khác ví dụ như nhiễm
trùng, nhiễm độc giống dị ứng thuốc: huyết học, HIV, kháng thể kháng nhân…
-Làm các test chẩn đoán: với các DN thuốc đã dùng, chọn một số test khả thi của
phòng thí nghiệm: tiêu bạch cầu đặc hiệu, test thoát hạt tế bào mast. Đây là các test
giúp tìm DN đặc hiệu. chú phối hợp 3 test(1Đ)
Câu 11: Giải quyết tình huống(3,5đ)
a)Chẩn đoán: hen phế quản , suy hô hấp độ 2, xếp loại hen bậc II, bội nhiễm(0,5)
2) Thái độ xử trí hiện tại(1,5đ), cụ thể
0,5-Điều trị cắt cơn khó thở của bệnh nhân: dùng thuốc cắt cơn hen loại cường beta
giao cảm tác dụng nhanh(dạng khí dung, hít, xịt, có thể cả tiêm).Nên dùng khí dung
salbutamol , có thể phối hợp với corticoid uống hoặc tiêm TM solumedrol. Đảm bảo
phải sớm cắt cơn khó thở cho bệnh nhân và duy trì thuốc thích hợp kiểm soát cơn khó
thở
0,5-Bệnh nhân này có thể đã bị suy hô hấp độ II, nên cho thở ô xy nếu có phương tiện
0,5-Trường hợp này cho làm XN máu nếu có bạch cầu chung và bạc cầu hạt tăng
chứng tỏ hen bội nhiễm nên điều trị kháng sinh thích hợp 5-7 ngày
3)Lâu dài: Chọn một trong hai hướng(1đ)
0,2-Chuẩn bị tinh thần cho điều trị lâu dài dự phòng kiểm soát hen triệt để hay điều trị
đặc hiệu: chuẩn đoán đặc hiệu(test đặc hiệu..)
0,5-Điều trị kiểm soát hen triệt để theo hướng dẫn của GINA: dùng chế phẩm thích
hợp với qui trình thích hợp tùy theo mức độ mắc bệnh bậc II, (Ví dụ ở bệnh nhân này
có thể dùng symbicort hít, seretide25/250 xịt) bắt đầu bằng hít hàng ngày sáng, chiều,
theo dõi triệu chứng, đo PEF hàng ngày 2 lần, tập thở…
0,3-Có thể chọn lựa phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu nếu đủ điều kiện: tìm thấy
DN gây hen rõ ràng, loại DN có sẵn và kinh nghiệm cho đáp ứng tốt với GMC, bệnh
nhân sẵn sàng sử dụng liệu pháp....

Câu 4:Giải quyết tình huống(2,5đ)

a)Nghĩ đến bệnh gì?(0,5đ)
-Dị ứng thuốc với biểu hiện hội chứng Stevens –Jonhson(Lyell)
-Một bệnh nhiếm trùng? một bệnh tự miễn dịch ? lý do có tiền sử dùng thuốc triệu
chứng lâm sàng gợi ý
b)Làm thế nào chẩn đoán(0,5đ)
-Làm một số XN giúp chẩn đoán phân biệt bệnh nhiễm trùng, tự miễn: xn máu, cấy
máu, XN tìm kháng thể tự miễn dịch
-Test trong labo, có thể phải vài test khác nhau( thông thường là tiêu bạch cầu đặc
hiệu) với 2 loại thuốc seđa và KS đã dùng cho bệnh nhân có thể phát hiện thuốc gây
dị ứng nếu dương tính với một hay cả hai loại thuốc trên, chẩn đoán chắc chắn
24
c)Thái độ xử trí: (1,5đ)(chia điểm có trọng tâm cho 4 ý đầu tiên)
Theo phác đồ đtrị bệnh dị ứng thuốc với h/c Stevens-Jonhson
-Ngừng ngay việc đt 2 thuốc đang dùng nói trên
-Chăm sóc da, vệ sinh niêm mạc: rửa, vệ sinh, nước muối sinh lý
-Đảm bảo bù đủ nước điện giải cho người bệnh(uống hoặc tiêm truyền TM)
-Liệu pháp corticoid toàn thân(tiêm truyền, uống), nên dùng liều cao
-Kháng histamine để chống ngứa
-Kháng sinh chống bội nhiễm: chọn loại ít khả năng dị ứng, thử test trước khi dùng
-Liệu pháp Sinh tố
-Đảm bảo nuôi dưỡng cho người bệnh(truyền dịch dinh dưỡng, ăn nhẹ)
Lâu dài ghi y bạ thuốc gây dị ứng (qua kết quả test )để bệnh nhân và thầy thuốc chữa
bệnh cho bệnh nhân sau này biết để tránh dùng

25