FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Total... [[Wederaacadon —] [Feces [senses | arora Loaves pe rears niacin Senn see em et tote Sent To acon vena {tama cna sea enen : [eguem poems) CT] Fracmcmerwntane manera es ao ze i aoe oo ee ee ioe eae Sa saree mapas [eRe onan a I frnearesemarcca eee ae 2X COLPATRA SEOUROS DEVIDASA | Posvewn rec l sono a if _— noo omens sass | rumme | eae | a ihn ae - MunieprDsite zene ee | Located comine_| Dopunanen IN DATOS DE 1DENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DEL MUCLEO FAMILAR Tettono Fj yo cahitr‘ REPORTE DE NOVEDADES a Ts aenoveama {Meter eo Bn rts 5s vac aun erat cp rn ace ccs | 5 Aan doer J tn Sa hoaioe A Ragen cote [senso oreo me condone “Rep Sass [rors nrocr orm EP. B tarot: Bl Attoncramen care [I C1 tae een = a reneooacr on nF 1 tego tor | Zn eet 9 fn acorn pees protein nt [5 ktnocemecor unos squat cece a cat 5 ere oo nema so oreo | Rann recent des “se Rep eet cetera |. Teraracin dee toon bral prs eo conten fr out czar 9, DATOS PARAL REPORTE DE LA NOVEDAD at Ontos be ietiiecion ‘Ber apes 1 Segoe A mentee 1 Seandonates es esa sexo ———— [azrecne Ea enero | __ weatee (I one les wren sive ae de Compeneaion Fania agnor de peelnee ersou oo iL DEGLARAGIONES VAUTORZAGIONES {15 Dads e dependne acanie orbrecrony adr eS 17 Dadra conn bigs de are Rigen Contin mec de sep, {A Dedede tend mana fra mayer ae eit que mpnan rag de deamero gut aon conden de bancaes, 18 Dace ce no amsoin stan cabeza 6 fa tartare © aadcsadoonae an ura Mecn Petr So 51] Ateanln pr i EPS solo y tags dey cop ta cic cole o cabana ean et an doe aan 51] Adenon pr ue EPS repre hema que gore ea fic dleprt a novedace lg his ed elds gee a eds pbs qe pu nes conn 152. Ateraon par gic REPS marae ea rere dl cozrao aber da mf eu benef lan arabes, de cede sa pete ney 8 e202 er 1577 de |. Aterncapr aie EPS an inmactn a cren ecto ea one ane eo NL RMA. 9RESADE VIGILANCIA NDAD PRADA Gorles Albertolesa Anubl, Fe 4 Cotzante o cabera de fami o benefice rere KANEXOS stave Cone a domme deidoncoe: CAL] RE. Cl] ot. BE AL] oe. cleo. i) sc] Cutie Ooo ooD vase — [CI 9. cop lara mapas permanant nie para suid cpt 6 cone regeo ce matmona ode seats pb cs de crcoin satan jul un dcr ron mat. “8. Copa da er pic tetera ae dec etc era bar ue dec sepracn Gees sua ahaa 6 ncn © sein ee fernando ona et. con cade de dep act de nape el mene cep en til nce atresia de coda. | @2.Deamero one ate mpd wpe pein cara ese de peso decarncon soca prez te ur aces. (cope dela avrtacin de tend pr pare del Sipetendncs ecole aed 5 excerencn de actnaun ened ard pe ee acon ces. scene elon srinarve oper oe orden coders on ge cme Weld Hebron oe edna air dn, tt rend Oxted F ; imac teas Ire it recta de rcs fo, rc de vtocin Edie Jlmricete—_|Chdgo dl epertnento Pine pe | “Sewinceaptic | Peer natn Cae: | "Recuerde quel wa a ial dl formular,valdalas dedlaraciones marcadas yo dligercadas o lcapulo Vil Declaraclonesy DC Autarzaclones asl como a varadided de as ‘demas inormacién eghtrnda wevan.so01v102018(CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPENO | Informacién para ser diigenciada por el cotizante del grupo familiar: ‘Primer apellido ‘Segundo apellido (0 de casada) —_Primer nombre ‘Segundo nombre ln exes oh sass an a. aS Tee | ae 2 canes : ee a Z ‘Apreciado usuario: La Carta de derechos del afilado y del paciente y la carta de desempefio son unas importantes herramientas de consulta para que conozca sus derechos y deberes, al igual que la infreestructura con la que contamos para brindarle la mejor atencién, lo estipulado en normatividad Vigente y, por supuesto, los canaies de comunicaciones con los que puede hacernos llegar sus comentarios y sugerencias- ‘Con el fn de garantizar ia entrega de este importante documento le soeltamos responder el siguiente cuestionato: igencamlento del formutario de afliscén, ls EPS le hizo enerega de I Carta de Derechos y Deberes del Afado y cel Paciente?.X 2. GPrevio al ligenciamiento del formulate de aflacén, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeflo donde se presenta de manera dere Su puesto en ‘et ranking? 3. LLeyé el contenido de ta Carta de Derechos y deberes del afiladoy del pacente? X 4) GLeyé el contenido de fa Carta de Desempefto dela EPS? X 5. 2S) tuvo alguna duda sobre el contenido dela informacién fue asesorado adecuadamente por la EPS? X ‘Con su aprobacién para el envio de iformacién por medio electrénicos, usted recibré nuestras comunicaciones relacionadas con novedades desu aflacién y/o de | lguno de sus beneicrias, recorsatoris de cae médieat, adilonalmente le remliremos informacion Ge campafee, planes de promocién ¥ prevencon dizeNados [para su blenestary el Gesu grupo familar y en general todo lo que impacte en el cudado dela salud. | | Identincado con el documento de identidad nimero: 1183896215 X —autorizo a Salud Total EPS a) Lines gratuita de atencion Suenos en (Seb Total EPS. ofcel uea dat (orca ge rar | Sects ee Salud Total. a