Ekvianalgetiska doser av starka opioider

med uppskattning av nödvändig dosjustering vid olika grad av njur- eller leverfunktionsnedsättning
GFR
Handelsnamn
≥60 ml/min
Lever ↓
+ GFR ↓ GFR ↓
Substans (Endast fentanylplåster Child-Pugh Ekvivalenta doser vid normal njur- och leverfunktion
Lever <60 ml/min <10 ml/min
är utbytbara B/C†
Normal eller Child-
sinsemellan)
Pugh A†
Per oral tillförsel Dos (mg/dag)
Depåberedning
Depolan
Dolcontin
Dolcontin Unotard Elimineras 25% av normal
Morfin Kraftig ackumulering 30 40 60 90 150 210 270 330 390 450 510 570 630 690 750
nästan inte dos
Snabb frisättning
Morfin Meda
Oramorph
Måttlig ackumulering Kraftig <25% av 1-3
Hydromorfon Palladon 4 51,2 81 121 201 281 361 441 521 601 681 761 841 921 1001
50% av normaldos ackumulering normal dos
Depåberedning
Oxycodone ratiopharm
OxyContin Ringa ackumulering
Minska dos med 1/3 Kraftig 25% av normal 1-4
Oxikodon Targiniq 15 201-4 301-4 451-4 751-4 1051-4 1351-4 1651-4 1951-4 2251-4 2551,2 2851,2 3151,2 3451,2 3751,2
ackumulering dos
Snabb frisättning
OxyNorm
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Metadon Metadon Recip* Oklart Oklart Oklart 7,5 10 15 26 34 43 48 53 58 63
Måttlig ackumulering Kraftig
Ketobemidon Ketogan Novum Oklart 205-9 305-9 455-9 705-9 1105-9 1555-9 2005-9 2505-9 2905-9 3355-9 3805-9 4255-9 4705-9 5155-9 5605-9
1/3 av normaldos ackumulering
Halverad dos.
Tapentadol Palexia Depot Oklart Undvik vid 10010-12 20010-12 25010-12 45010-12 Doser >500 mg/dag har ej studerats och rekommenderas inte13.
Child-Pugh C.
Transdermal tillförsel Dos (ug/h)
Fentanyl Sandoz
Durogesic
Fentanyl Fentanyl Actavis Sannolikt ok Oklart Oklart 129 259 509 759 1009 1259 1509 1759 2009 2259 2509 2759 3009
Fentanyl ratiopharm
Matrifen
Buprenorfin Norspan Oklart 1514 3014 6514 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Sublingual tillförsel Dos (mg/dag)
Buprenorfin Temgesic Oklart 0,615,16 0,815,16 1,215,16 1,815,16 315,16 4,215,16 5,415,16 6,615,16 7,815,16 915,16 10,215,16 11,415,16 12,615,16 13,815,16 1515,16

* Observera att metadons potens ökar med ökande dos. = Ingen dosjustering nödvändig. = Bedöms som mest kostnadseffektivt. (Siffror skrivna som upphöjda tecken anger referenser)
Produkter markerade i grönt indikerar billigast alternativ i juni 2013 vid receptförskrivning.
Denna tabell över ekvianalgetiska doser är approximativ. Tabellen ska därför endast användas som vägledning. Patienter kan vid behandling med en opioid utveckla tolerans för den analgetiska effekten liksom för
biverkningar, men uppvisa större känslighet för en annan opioid. Försiktighet ska därför iakttas vid byte från en opioid till en annan och det är viktigt att notera att angivna doser inte är rekommenderade startdoser i
detta sammanhang. Vid byte kan man förslagsvis inleda behandlingen med den nya opioiden i en dos motsvarande 50% av den i tabellen angivna ekvianalgetiska dosen, för att sedan trappa upp dosen under
kontrollerade former. Hänsyn kan också behöva tas till lever- och njurfunktion samt till eventuella läkemedelsinteraktioner. Kostnadseffektivitet är svårt att bedöma vid kraftigt nedsatt njur- eller leverfunktion.

† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.
Pär Hallberg, Klinisk farmakologi 2013-06-17
 Pris för 3 månaders behandling med starka opioider
prisuppgifter gäller pris vid receptförskrivning i juni 2013
Handelsnamn
Substans Ekvivalenta doser med pris för 3 månaders kontinuerlig behandling
(Endast fentanylplåster är
utbytbara sinsemellan)
Per oral tillförsel Dos (mg/dag)
Depåberedning 30 40 60 90 150 210 270 330 390 450 510 570 630 690 750
Depolan
Dolcontin (+15%) 201 kr 308 kr 338 kr 539 kr 921 kr 1192 kr 1530 kr 1792 kr 2130 kr 2584 kr 2782 kr 3120 kr 3455 kr 3793 kr 4175 kr
Morfin Dolcontin Unotard (+75%)
Snabb frisättning
Morfin Meda 330 kr 440 kr 660 990 1650 kr 2311 kr 2971 kr 3631 kr 4291 kr 4951 kr 5611 kr 6271 kr 6932 kr 7592 kr 8252 kr
Oramorph (+90%)
41-3 51,2 81 121 201 281 361 441 521 601 681 761 841 921 1001
Hydromorfon Palladon
572 kr N/A 1002 kr 1574 kr 2238 kr 2851 kr 3853 kr 4517 kr 5130 kr 6132 kr 6796 kr 7409 kr 8411 kr 9075 kr 9688 kr
Depåberedning 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2
Oxycodone Sandoz 15 20 30 45 75 105 135 165 195 225 255 285 315 345 375
Oxycodone Acino (+5%)
Oxycodone Lannacher (+30%)
Oxikodon Oxycodone Teva (+10%) 328 kr 337 kr 535 kr 867 kr 1402 kr 1373 kr 1908 kr 1942 kr 2477 kr 3016 kr 3046 kr 3585 kr 4091 kr 4091 kr 4491 kr
OxyContin (+30%)
Targiniq (+160%)
Snabb frisättning
452 kr 501 kr 778 kr 1176 kr 1955 kr 2679 kr 3458 kr 4182 kr 4961 kr 5685 kr 6464 kr 7188 kr 7967 kr 8691 kr 9470 kr
OxyNorm
Metadon Abcur* 7,54 104 154 254 354 404 454 504 554 604
Metadon
Metadon Recip (+3%) 259 271 kr 443 kr 713 kr 984 kr 1255 kr 1354 kr 1526 kr 1624 kr 1796 kr
10,11 10,11 10,11 10,11
100 200 250 450
Tapentadol Palexia Depot Doser >500 mg/dag har ej studerats och rekommenderas inte13.
1091 kr 2039 kr 2514 kr 4553 kr
205-9 305-9 455-9 705-9 1105-9 1555-9 2005-9 2505-9 2905-9 3355-9 3805-9 4255-9 4705-9 5155-9 5605-9
Ketobemidon Ketogan Novum
385 kr 578 kr 867 kr 1348 kr 2119 kr 2985 kr 3852 kr 4815 kr 5585 kr 6452 kr 7319 kr 8186 kr 9053 kr 9919 kr 10786 kr
Transdermal tillförsel Dos (ug/h)
Fentanyl ratiopharm
Durogesic (+250%) 129 259 509 759 1009 1259 1509 1759 2009 2259 2509 2759 3009
Fentanyl Actavis (+40%)
Fentanyl Fentanyl Sandoz (+60%)
Fentanyl Lavipharm (+40%)
693 kr 330 kr 303 kr 339 kr 351 kr 681 kr 654 kr 690 kr 702 kr 1032 kr 1005 kr 1041 kr 1053 kr
Fentanyl Orion (+90%)
Matrifen (+300%)
1514 3014 6514 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Buprenorfin Norspan
1751 kr 3100 kr 6592 kr N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Sublingual tillförsel Dos (mg/dag)
0,615,16 0,815,16 1,215,16 1,815,16 315,16 4,215,16 5,415,16 6,615,16 7,815,16 915,16 10,215,16 11,415,16 12,615,16 13,815,16 1515,16
Buprenorfin Temgesic
837 kr 1048 kr 1571 kr 2408 kr 3980 kr 5551 kr 7123 kr 8694 kr 10265 kr 11837 kr 13408 kr 14980 kr 16551 kr 18122 kr 19694 kr

* Observera att metadons potens ökar med ökande dos. (Siffror skrivna som upphöjda tecken anger referenser)

Produkter markerade i grönt indikerar billigast alternativ, på vilket prisuppgifterna baseras. Procentsatser efter produktnamn anger ungefärlig skillnad i pris jämfört med billigast alternativ. Skillnaderna varierar dock ofta med styrka.

† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.
Pär Hallberg, Klinisk farmakologi, senast uppdaterad 2013-05-30
Normal njur- och leverfunktion

Morfin

Någon fördel effektmässigt av en viss stark opioid jämfört med andra har inte påvisats. Ur kostnadssynpunkt är fentanylplåster det billigaste alternativet, följt av metadon
och därefter morfin. Mest omfattande dokumentation finns för morfin. Till följd av metadons och fentanyls långa halveringstider (15-75 h respektive 20-27 h) är dock
dosinställning svårare och mer tidskrävande. Fentanyl interagerar också med starka CYP3A4-hämmare och –inducerare. Morfin är därför i normalfallet gold-standard då
behandling med en stark opioid bedöms som nödvändig. I vissa situationer kan dock andra starka opioider vara att föredra enligt nedan.

Njurfunktion <60 ml/min

Oxikodon

Det finns inga jämförande studier mellan olika opioider vid njurfunktion <60 ml/min, men oxikodon, buprenorfin och tapentadol tycks ha en fördel ur säkerhetssynpunkt
hos denna patientgrupp jämfört med morfin, hydromorfon och ketobemidon. Ur kostnadseffektivitetssynpunkt är oxikodon att föredra. Sannolikt är också fentanyl ett
säkrare val än morfin/hydromorfon/ketobemidon i denna situation, men data är mycket sparsamma. Data är otillräckliga för att bedöma metadon.

Njurfunktion <10 ml/min

Buprenorfin

Det finns inga jämförande studier mellan olika opioider vid njurfunktion <10 ml/min, men buprenorfin tycks ha en fördel ur säkerhetssynpunkt hos denna patientgrupp
jämfört med morfin, oxikodon, ketobemidon och hydromorfon. Sannolikt är också fentanyl ett säkrare val än morfin/oxikodon/ketobemidon/hydromorfon i denna
situation, men data är mycket sparsamma. Data är otillräckliga för att bedöma metadon och tapentadol.

Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering och utsöndring via njurarna17,18. Utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1%. De viktigaste metaboliterna är morfin-3-glukuronid (saknar
analgetisk effekt) samt morfin-6-glukuronid (mer potent än morfin själv), vilka ökar i koncentration i proportion till graden av njurfunktionsnedsättning19-26. Vid uremi elimineras morfinmetaboliterna knappast
alls, och det sker en successiv ackumulering27-30.

Eliminationen av oxikodon sker främst genom metabolism i levern2. Cirka 50% av dosen har identifierats i urinen, varav merparten som metaboliter. Mindre än 6% utsöndras oförändrat i urinen. Metaboliternas
bidrag till den analgetiska effekten är obetydlig. Plasmakoncentrationen av oxikodon har befunnits vara ca 50% högre hos patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin clearance <60 ml/min) än hos patienter
med normal njurfunktion. Vid uremi tyder begränsade data på en kraftig ökning av oxikdonkoncentrationen31.

Efter transdermal applicering elimineras buprenorfin via hepatisk metabolism och ingen särskild dosjustering krävs för patienter med nedsatt njurfunktion32. Den hepatiska metabolismen leder till två inaktiva
huvudmetaboliter, norbuprenorfin och buprenorfin 3-O-glukuronid, vilka utsöndras renalt och biliärt33. I en studie av fem patienter med uremi sågs inga skillnader i farmakokinetiken av modersubstansen efter
en enkeldos buprenorfin parenteralt jämfört med hos friska kontroller34. I en annan studie av uremiska patienter sågs en oförändrad nivå av buprenorfin och en kraftig ökning av norbuprenorfin (4 ggr) och 3-O-
glukoroniden (15 ggr)35, men dessa metaboliter är båda inaktiva. Hemodialys hade ingen effekt på buprenorfinomsättningen i en undersökning36.

Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern. Mindre än 10% av fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna9. Teoretiskt borde fentanyl ha en fördel jämfört med morfin vid nedsatt njurfunktion men
inga studier har identifierats i litteraturen.

† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.

Hydromorfon metaboliseras i levern till i huvudsak hydromorfon-3-glukuronid som sedan utsöndras via njurarna37. Det är okänt om metaboliten är aktiv eller inte. En mindre del av modersubstansen utsöndras
oförändrad via njurarna. I en studie observerades en tvåfaldig ökning av koncentrationen av modersubstansen vid måttlig (kreatininclearance 40-60 ml/min) och en trefaldig ökning vid svår (<30 ml/min)
njurfunktionsnedsättning38.

Metadon metaboliseras i levern till bl.a. EDDP (2-etyl-1,5-dimetyl-3,3-difenylpyrrolin), vilken utsöndras via njurarna39. Det är okänt om någon av metaboliterna är aktiva eller inte. Omkring 20% av
modersubstansen utsöndras oförändrad i urinen. Inga studier av farmakokinetiken vid nedsatt njurfunktion har återfunnits i litteraturen. I en fallserie beskrivs dock tre patienter med kronisk njursvikt som
behandlades med metadon 40-50 mg/dag. En av patienterna behandlades med peritonealdialys och en med hemodialys. Ingen ackumulation av metadon eller dess metaboliter kunde ses. Dialys påverkade inte
heller koncentrationerna40. Det anges i produktinformationen för metadon att doseringsintervallet av försiktighetsskäl bör förlängas till minst 32 timmar om GFR är 10–50 ml/min och till minst 36 timmar om
GFR är lägre än 10 ml/min41.

Ketobemidon metaboliseras i levern42. Huvudsakliga metaboliter är norketobemidon, 4' - hydroxyketobemidon och hydroxymetoxyketobemidon. Den renala utsöndringen motsvarar omkring 80% av den totala
eliminationen43. Av det som återfinns i urinen är omkring 5-20% modersubstans och resten metaboliter. Metaboliternas farmakologiska aktivitet är okänd. En tre gånger längre halveringstid för ketobemidon har
observerats i enstaka patientfall vid GFR <60 ml/min och en nio gånger längre halveringstid vid <10 ml/min44.

Cirka 97 % av tapentadol metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter som utsöndras via njurarna13. Totalt 3 % av den aktiva substansen utsöndras oförändrad i urinen. Exponeringen för tapentadol var
jämförbara hos individer med normal och sänkt njurfunktion ned till <30 ml/min10. Farmakokinetiken vid njurfunktion <10 ml/min har inte studerats.

Nedsatt leverfunktion

Morfin

Det finns inga jämförande studier mellan olika opioider vid nedsatt leverfunktion. Morfin, oxikodon, tapentadol och hydromorfon metaboliseras i levern och kan
ackumuleras vid nedsatt leverfunktion motsvarande Child-Pugh B och C. Inget alternativ förefaller ur säkerhetssynpunkt att vara mer fördelaktigt än ett annat. Ur
kostnadseffektivitetssynpunkt är morfin därför att föredra. Data är otillräckliga för att bedöma buprenorfin, ketobemidon, fentanyl och metadon. Då dessa läkemedel
metaboliseras i levern kan ackumulering vid svårt nedsatt leverfunktion inte uteslutas.

Morfin metaboliseras i levern17. Hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh C) kan clearance minska, vilket kräver dosjustering45. Hos patienter med svår cirrhos är både biotillgängligheten och
halveringstiden fördubblad, vilket innebär att dosen behöver reduceras till 25% av normaldos46-49.

Buprenorfin metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter32,33. Det uppges i Läkemedelsverkets monografi av Norspan (buprenorfin) att data talar för att dosjustering inte krävs för patienter med mild till måttlig
leversvikt (Child-Pugh A och B)50. Det har inte genomförts några studier hos patienter med svår leversvikt (Child-Pugh C) , men godkänd produkresumé (FASS-text) anger att sådana patienter kan ackumulera
buprenorfin, varför man bör överväga alternativ behandling32.

En studie av oxikodon hos patienter med svår cirrhos planerade för levertransplatation (Child-Pugh C) visade på en 4 ggr längre halveringstid än normalt51. En dosjustering till 25% av normaldos kan vara
nödvändig.

Data är otillräckliga för att dra slutsatser om fentanyl vid nedsatt leverfunktion. Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, vilket innebär en risk för fördröjd elimination hos patienter med
leversjukdom9. Patienter med nedsatt leverfunktion bör därför övervakas noga och vid behov ska dosen minskas.

Hydromorfon metaboliseras i levern till i huvudsak hydromorfon-3-glukuronid som sedan utsöndras via njurarna37. Det är okänt om metaboliten är aktiv eller inte. En mindre del av modersubstansen utsöndras
dock oförändrad i urinen. En 4-faldig ökning av exponeringen har setts hos patienter med Child-Pugh B, medan farmakokinetiken hos patienter med Child-Pugh C inte har studerats. En dosjustering till <25% av
normaldos kan därför vara nödvändig hos patienter med Child-Pugh C38.

Metadon metaboliseras i levern till bl.a. EDDP (2-etyl-1,5-dimetyl-3,3-difenylpyrrolin), vilken utsöndras via njurarna39. Det är okänt om någon av metaboliterna är aktiva eller inte. Omkring 20% av
modersubstansen utsöndras oförändrad i urinen. Två små studier av farmakokinetiken av metadon vid kraftigt nedsatt leverfunktion pga alkoholskada kunde inte påvisa någon betydelsefull påverkan52,53. En
fallbeskrivning av en äldre patient med cirrhos rapporterade dock en 4 ggr högre metadonkoncentration än förväntat vid den givna doseringen54. Underlaget är otillräckligt för att kunna bedöma behovet av
eventuell dosjustering vid nedsatt leverfunktion.

Ketobemidon metaboliseras i levern42. Huvudsakliga metaboliter är norketobemidon, 4' - hydroxyketobemidon och hydroxymetoxyketobemidon. Metaboliternas farmakologiska aktivitet är okänd. Påverkan på
farmakokinetiken vid nedsatt leverfunktion har inte studerats.

Cirka 97 % av tapentadol metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter som utsöndras via njurarna13. Exponeringen för tapentadol ökar obetydligt hos patienter med Child-Pugh A. Vid Child-Pugh B ökade
exponeringen 4 gånger och halverad dos rekommendras enligt produktresumé (FASS-text). Farmakokinetiken vid Child-Pugh C har inte studerats.

† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.
Referenser
1. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Palladon. 2009.
2. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för OxyContin. 2009.
3. Vissers KC, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation in the management of chronic pain: where is the evidence? Pain Pract;10(2):85-93.
4. Pereira J, Lawlor P, Vigano A, Dorgan M, Bruera E. Equianalgesic dose ratios for opioids. a critical review and proposals for long-term dosing. J Pain Symptom Manage 2001;22(2):672-87.
5. Wolff T, Leward S, Hagman A, Andersson M, Larsson L, Elgen K. Analgesic treatment in acute myocardial infarction. A double-blind comparison of ketobemidone + the spasmolytic A29 (Ketogan) and morphine.
Acta Med Scand 1988;223(5):423-30.
6. Tamsen A, Bondesson U, Dahlstrom B, Hartvig P. Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of ketobemidone. Clin Pharmacokinet 1982;7(3):252-65.
7. Ohqvist G, Hallin R, Gelinder S, Lang H, Samuelson S. A comparison between morphine, meperidine and ketobemidone in continuous intravenous infusion for postoperative relief. Acta Anaesthesiol Scand
1991;35(1):44-8.
8. Jylli L, Lundeberg S, Langius-Eklof A, Olsson GL. Comparison of the analgesic efficacy of ketobemidone and morphine for management of postoperative pain in children: a randomized, controlled study. Acta
Anaesthesiol Scand 2004;48(10):1256-9.
9. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Durogesic. 2010.
10. FDA. Drug Approval Package Tapentadol. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2008/022304s000_TOC.cfm 2008.
11. Micromedex. Tapentadol. 2010.
12. Galvez R, Schafer M, Hans G, Falke D, Steigerwald I. Tapentadol prolonged release versus strong opioids for severe, chronic low back pain: results of an open-label, phase 3b study. Adv Ther;30(3):229-59.
13. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Palexia Depot. 2010.
14. Mercadante S, Porzio G, Fulfaro F, et al. Switching from transdermal drugs: an observational "N of 1" study of fentanyl and buprenorphine. J Pain Symptom Manage 2007;34(5):532-8.
15. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Temgesic. 2010.
16. Micromedex. Buprenorphine. 2011.
17. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Dolcontin. 2007.
18. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28(5):497-504.
19. Milne RW, Nation RL, Somogyi AA, Bochner F, Griggs WM. The influence of renal function on the renal clearance of morphine and its glucuronide metabolites in intensive-care patients. Br J Clin Pharmacol
1992;34(1):53-9.
20. Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J, Inturrisi CE, Portenoy RK, Foley KM. Morphine-6-glucuronide concentrations and opioid-related side effects: a survey in cancer patients. Pain 1995;61(1):47-54.
21. McQuay HJ, Carroll D, Faura CC, Gavaghan DJ, Hand CW, Moore RA. Oral morphine in cancer pain: influences on morphine and metabolite concentration. Clin Pharmacol Ther 1990;48(3):236-44.
22. Portenoy RK, Foley KM, Stulman J, et al. Plasma morphine and morphine-6-glucuronide during chronic morphine therapy for cancer pain: plasma profiles, steady-state concentrations and the consequences of
renal failure. Pain 1991;47(1):13-9.
23. Sawe J, Odar-Cederlof I. Kinetics of morphine in patients with renal failure. Eur J Clin Pharmacol 1987;32(4):377-82.
24. Meineke I, Freudenthaler S, Hofmann U, et al. Pharmacokinetic modelling of morphine, morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide in plasma and cerebrospinal fluid of neurosurgical patients after
short-term infusion of morphine. Br J Clin Pharmacol 2002;54(6):592-603.
25. Ashby M, Fleming B, Wood M, Somogyi A. Plasma morphine and glucuronide (M3G and M6G) concentrations in hospice inpatients. J Pain Symptom Manage 1997;14(3):157-67.
26. Peterson GM, Randall CT, Paterson J. Plasma levels of morphine and morphine glucuronides in the treatment of cancer pain: relationship to renal function and route of administration. Eur J Clin Pharmacol
1990;38(2):121-4.
27. Osborne R, Joel S, Grebenik K, Trew D, Slevin M. The pharmacokinetics of morphine and morphine glucuronides in kidney failure. Clin Pharmacol Ther 1993;54(2):158-67.
28. D'Honneur G, Gilton A, Sandouk P, Scherrmann JM, Duvaldestin P. Plasma and cerebrospinal fluid concentrations of morphine and morphine glucuronides after oral morphine. The influence of renal failure.
Anesthesiology 1994;81(1):87-93.
29. Chauvin M, Sandouk P, Scherrmann JM, Farinotti R, Strumza P, Duvaldestin P. Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987;66(3):327-31.
30. Pauli-Magnus C, Hofmann U, Mikus G, Kuhlmann U, Mettang T. Pharmacokinetics of morphine and its glucuronides following intravenous administration of morphine in patients undergoing continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14(4):903-9.
31. Kirvela M, Lindgren L, Seppala T, Olkkola KT. The pharmacokinetics of oxycodone in uremic patients undergoing renal transplantation. J Clin Anesth 1996;8(1):13-8.
32. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Norspan. 2009.
33. Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2009;13(3):219-30.
34. Summerfield R, Allen M, Moore R, Sear J, McQuay H. Buprenorphine in end stage renal failure. Anaesthesia 1985;40(9):914.
35. Hand C, Sear J, Uppington J, Ball M, McQuay H, Moore R. Buprenorphine disposition in patients with renal impairment: single and continuous dosing, with special reference to metabolites. Br J Anaesth
1990;64(3):276-282.
† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.
36. Purdue Pharma. Product label Butrans. Micromedex 2010.
37. Micromedex. Hydromorphone. 2010.
38. Micromedex. PDR - Dilaudid Oral Liquid (Purdue Pharma LP). 2009.
39. Micromedex. Methadone. 2010.
40. Kreek MJ, Schecter AJ, Gutjahr CL, Hecht M. Methadone use in patients with chronic renal disease. Drug Alcohol Depend 1980;5(3):197-205.
41. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Metadon Recip. 2009.
42. www.fass.se. Produktresumé (SPC) för Ketogan Novum. 2010.
43. Micromedex. Ketobemidone. 2010.
44. Al-Shurbaji A, Tokics L. The pharmacokinetics of ketobemidone in critically ill patients. Br J Clin Pharmacol 2002;54(6):583-6.
45. Micromedex. PDR - Avinza Capsules (King Pharmaceuticals, Inc.). 2010.
46. Kotb HI, el-Kabsh MY, Emara SE, Fouad EA. Pharmacokinetics of controlled release morphine (MST) in patients with liver cirrhosis. Br J Anaesth 1997;79(6):804-6.
47. Kotb HI, El-Kady SA, Emara SE, Fouad EA, El-Kabsh MY. Pharmacokinetics of controlled release morphine (MST) in patients with liver carcinoma. Br J Anaesth 2005;94(1):95-9.
48. Hasselstrom J, Eriksson S, Persson A, Rane A, Svensson JO, Sawe J. The metabolism and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol 1990;29(3):289-97.
49. Mazoit JX, Sandouk P, Zetlaoui P, Scherrmann JM. Pharmacokinetics of unchanged morphine in normal and cirrhotic subjects. Anesth Analg 1987;66(4):293-8.
50. Läkemedelsverket. Norspan (buprenorfin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Norspan-buprenorfin/ 2006.
51. Tallgren M, Olkkola KT, Seppala T, Hockerstedt K, Lindgren L. Pharmacokinetics and ventilatory effects of oxycodone before and after liver transplantation. Clin Pharmacol Ther 1997;61(6):655-61.
52. Novick DM, Kreek MJ, Fanizza AM, Yancovitz SR, Gelb AM, Stenger RJ. Methadone disposition in patients with chronic liver disease. Clin Pharmacol Ther 1981;30(3):353-62.
53. Novick DM, Kreek MJ, Arns PA, Lau LL, Yancovitz SR, Gelb AM. Effect of severe alcoholic liver disease on the disposition of methadone in maintenance patients. Alcohol Clin Exp Res 1985;9(4):349-54.
54. Beauverie P, Furlan V, Edel YA. Slow metabolism and long half life of methadone in a patient with lung cancer and cirrhosis. Ann Med Interne (Paris) 2001;152 Suppl 7:50-2.

† Summera antalet poäng för var och en av följande parametrar: Kronisk leversjukdom indelas i tre stadier baserat på totalpoäng:
Parameter 1p 2p 3p Poäng Child-Pugh klass
Total bilirubin (μmol/l) <34 34-50 >50 5-6 A (kompenserad)
S-albumin (g/l) >35 28-35 <28 7-9 B (betydande funktionsnedsättning)
PK-INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 10-15 C (okompenserad)
Aschites Ingen Måttlig Kraftig
Leverencefalopati ‡ Ingen Grad 1-2 Grad 3-4

‡ Leverencefalopati; Grad 1 : Försämrat omdöme, ändrad personlighet. Grad 2 : Slöhet, förvirring. Grad 3 : Väckbar medvetandesänkning, total förvirring, kan bara utföra enkla uppmaningar. Grad 4 : Coma, cornealreflex saknas, positiv Babinski,
patienten är helt slapp.