LAMPIRAN A JABATAN PELATARAN NEGERI SARAWAK BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAY AH ASAL +( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008 ) A. BUTIR DIRIPEGAWAI 1 2 3. Jawatan Dan Gred: 4, Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa: 5. Alamat Rumah (Stesen Bertugas): .... 6 Tou Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama 7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru 8. Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan 9. Tarikh Kemudahan Diperlukan (pergi/balik) 10. Adakah isteri/suami seorang pegawai kerajaan — Ya/Bukan : (@) Sika ‘Ya’, sila nyatakan Jabetan/Pejabatnya (Gi) Sika “Ya” sila nyatakan sama ada isteri/suami turut memohon kemudahan int pada tahun ini (kadar bujang/kadar keluarga) ~ Ya/Tiada 1, Maklumat Abi Keluarge (certahan salinan sill hakwin dan siil lhc anah-anah) Nama ‘Umur Hubungan os eee ii, iv... PPE acacia antec cea aaa ai te i (Sila gunakan lampiran jka raangan in tidak mencukupi ) B. KOS PENGANGKUTAN Kos Pengangkutan Udara RM..... Kos Pengangkutan Darat dari tempat bertugas ke lapangan terbeng —: RM. Kos Pengangkutan Darat dari lapangan terbang ke ibu negeri asal—: RM Kos Pengangkutan Air RM. JUMLAH BESAR ERM cee C. PERMOHONAN PEGAWAL ( Sila tanda di ruangan yang berkaitan) Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk: (Sila Pith Satu Sahaja) i, itt diri sendiri ke ibu negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar bujang )(.....] diri dan * isteri/suami/anak ke * ibu negeri wilayah asal / bandar utama (kadar keluarga) Lend *ister/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal/ bandar utama untuk melawat saya [ondD. PENGAKUAN PEGAWAI ‘Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. ‘Tandatangan Pegawai Tarikh KEGUNAAN PEJABAT SLULUS / TIDAK LULUS ‘Tandatangan Ketua Jabatan (PPD / Pengetua ) Nama Jawatan Tarikh *Potong mana yang tidak berkenaan hen: smen-dokumen berikut: 1. Salinan Kad Pengenalan Pegawai /Kad Pengenalan Suami(@ilsteri Pegawai dan Salinan Sijil Lahir anak-anak yang turut serta 2. Salinan Sijil Perkahwinan 3. Salinan Sijl Lahir Ibu Bapa Pegawai / Kewarganegaraan 4, Surat Pertukaran@Penempatan di wilayah baru 5. Surat Pengesahan Pelantikan (Bagi Pegawai Baru) (Guru Sandaran Terlatih yang baru dilantik dan belum menerima surat Pengesahan Pelantikan dari Suruhanjaya Perkhidmatan Pendidikan adalah tidak tayak memohon; sila kensukakan permohonan selepas menerima sural Pengesahan Pelantikan)