PEMERINTAH KOTA SAMARINDA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA JL. Bhayangkara NO.04 Samarinda 75121 Telepon (0541) 6525433 Email : puskesmassamkot@gmail.com SURAT KETERANGAN KESEHATAN No : 600/795/100.02.026/KIR/2021 Pada hari ini Selasa , saya yang bertanda tangan dibawah ini telah memeriksa kesehatan Nama Nirmala,Amd.Keb Tempat/Tgl. Lahir _ : Samarinda, 10 Nopember 1989 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Honorer Alamat JL.Perjuangan Gg.Bukit Raya RT. 104 Kelurahan SPD Kec. Sungai Pinang Dalam, Kota Samarinda Berdasarkan permintaan dari yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan untuk Perpanjang STR Hasil pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut : - Tinggi Badan / Berat Badan. = 149 CM/59 KG - Sehat dan tidak terganggu ingatannya —Tergangai-ingatannya- ~Sehat,Terganggu-ingatannya —Perlu- Observasitebih-tanjut =Tidak - Golongan Darah =O= ~ Buta Warna = Negatif = - Tekanan Darah =120/80mmhg = 02 Nopember 2021 ter Pemeriksa Muhibuddin Perwira Negara NIP. 199009102019031013 NB : Berlaku hanya 6 bulan mul Tanggal 02 Nopember 2021 s/d 02 Mei 2022 Dipindai dengan CamScanner