ocr ean et \@ NORMASLEGALES 536395 inn WASCARCOMUNA DEN 10 GUE COREESPEND. (Pare ennde ead pore meen) EEE Eee) devo unncon soon sxnouenecevconceséumnerayousr — [] ednicaconcsson mers, [—} 2 cSoicoosnencian cc receooes [7] “ecanabio oe cuenesa ra) — 2 ACOA vowco [] omvioo [2] ume CE~]) rover CE] secunowwsocm [FE] cormeoncucmosrcnosraaay © [—] sa naronutznseinucsenttmnaren ©] ‘SONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE, xceomeee sertoratreveonst (CJ aszrancasrowrons [E]asarancacrenwaneine 2] earorairenianeare 2] erxccooatwora ] at reomocraucawono CET {ACTOR UESGO CAUSAAT (Matar on Ko esos ae cones) ssriscos [2] saunas [7] si eoisaces [7] sz netnconéuees [7] sa racosoemss [7] 1 f 1 SERTIFICACION MEDICA ee A sreeewrmonéoeo assent | [OO ) omc (] rewwo [wwe CE] revo FE] ctcunonoseomn ss ereawesao oresonat vccursconaucrastews) — [—]‘W NORMASLEGALES 536399 i i & ; 1 Clee pera Cait de prams cn cinta dot aha, lcs ann, ses qr de abe, wl) yh Fetnassts ps0, ecaatres aera nel) Case wre vce dr cede cote Deru ees ers ar, as, Seyi nr, men tn pn Ct geen are arto ras caas ects ns mre ces cna gobs rd, x ecm de ats ogee Pst Cac anaemia gi essa oan eae cort cis nae ‘MGoes per cbs moves (argent tpmtv ys Foros seep co spr ct cen 4 Pepa prance ce as 11 Aespseorunt {2 Arp ot cpt yn cbt (Pep cen ep bs as cameo news wee 8 ere ees ence sens Sa ees anc er eos sta fn esos nana o cats pain, onan rps ebaas [paral cioe sede rte tab pial ests oe ni a) tte an satus ans Cast cnt ies my Fer patting ooracoan wane deta Sypatina semicon aes tae races uae prea saps opr ern a its pine abinsioncs pana ora rer fas Sess re eft ap te cpr, ce it aks safe er ee oe aes aevees gesree soe 1 Magia | 1 errs de org enemas eos 112 aan de cmt ona 190n0 121 Ade erin 122 ara ce ps ans re 2908 amu se emt a 0s at ect yat 1b eons a9 ‘4 gus a eat a maces tr ae: 12 Ome eras {us Mirador ‘a csaes 0M petbjoen in {81 Mines dencae 1690 ae mig na coke no coe pe: {91 Wir dere econ. de cept Stamm detonpre oats ee ydoomdquasparints {81 Magan pala mec pose y ts {04 ins p esain pp 185 Mirae mie 1908 2s de tang mnencn Ags ater 2 Gan 2mm mela atenaresVerse st oaue seit 280m 22 Mes densa porn 22 on te rept ori lk cn sr, [ae roan ceri mats Ke sr 2 nds ce eonspo roan 2 eepin de os nspares berate Tras {29 Cae ord 2A Wak rl ro cet be ees "8 bake sin rd ‘26 While nena era oie 24M densa pr are 25s de ean sai 2 Mad eter rag conmot 2.0 dept or ag ste 28 Ore meio de opr: 21 Tangraie abs po able {52 arenes meinen 2 exepcin den ‘emp pe. 1 Recep: ‘12 Raete de pest snoin “M4 ge 15 Caens dear compe, aga Hames gee, es: ‘Re ee “eats ‘Roogme Pints rfigders ‘inconsiderate pare een tas ets ‘30 Taemekes 44 Apa end y cnt 3190 {5 Heramit leis mare 238 Haram, ponents y uss, 3 opie do Le “#1 Hararios mae sce mecca & “590m 7 srs rangi Antanies 18 Ors apo nods bos eile ‘teases 2 Pais is pes Ros gums. acpcon d es tes 2G compar {23ligibe rcaitarba ce pe (2 Pec ante ma dean pote ies 1 Tae ys dpa dia, 52 Fee de pe tie 5 Fre ia. im, 5 Fam Age 58 Oho ReNeeas — 9 Ons apni no einendon be oe patie EGON MEAN NED, CUEROCABELLOO] ‘ues con cause De Lo ra0os, ea VEL NEO ‘TCO BOCA (CON NCLLBENDE LAOS. CENTESVLENSIM) CARA UBIO CASFICADRENOTRO EPCRA) eno NTTHO (Cree, Ucn MLLTES cueuo REIN CERCA ESI LUMBOSAORA (COUMINA VERTEBRAL Y MUSCULAR OYACEMTES) To (COSTA, ESTERMEN) Fe00¥E FED ABDOUNA) Pas Revco, vacaciones MIPS OWERO(NOLUSOWDECLAMCULA,CUCELATOYARLA) reo como xz secs uso oon BxCEPCCNDELOS 0zD0S 50.05) eos AMEND MeqeROSLPERR UECACONES MLTLES RODLLA‘areas 31 do cote do 2088 ‘¢ NORMAS LEGALES 536401 = ru 2 revenoesronoe eno Posss wconceriaeo = meres = 2 weiner eonesuimnes 1 ramen of0 Gee OME EC & snworeonconooNcoe 2 ShnecoaLscnranin comazonemanas ‘ee eons 2 le te case ss PDR, RATS ate es a 4 Goneteveucsoemaun oe eek 38 AATOURNAOENGDERL (Germain, Resces, Espen Thin Aim, Boles 5 eaten east ey & Stmpoosmomines: 1 stare vcs ? ia } See 2 nswomcssonenes 4 tema is lors cxoinsinenesD “41 UBICACIONES MULTPLES, COMPROMISO DE DOS 0 MAS ZONAS Lenny eee ee a 2 “gag wean g.me nemo en ascwcse | Sea ae cure SD ROA foe ay ane omen 2 sts ESMICKNS, LCS, omES EE | eco RE C eee 1 ESCORICIONES belli udmeniongal 2 HERIDAS PUNZANTES: = oe 4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES ODE BORDES IRREGULAR) papier cree on see 2 vaoamtoaononre scm qe0 * cone 2 vaonmoesoEe res 8) TRAIMATISMOS INTERNOS: a ee row rtone. omar : -REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO = ca powers 3; Lani ema i in Sin Perera re ry © ccreormeioans ‘alla at ny so wee aR tucescovproonn9 everett setenv en oe _— Soanciceaaenenae 4 troeaiaes neon rE Wom ONO 3 came Ae agence pb 2 Gexnnoeuseecnes ieee eng ne pe ener = peepee Suse ° one ‘DE ACUERDO AL PROCEDIMENTO QUE EL ENPLEADOR ESTE |NFORUANDO, SE MARCARA CON UNA eX EL CASLLERO QUE CORRESPOND NISOS-NESOISS 4 APROBADA MEDENTE RN 200 inex suoorcarona ‘ine heirs do Tae Mra At 10° At. 12) Los enone: (ons Sees ep Aho Eamonn eg er 9 Eee nts de Tato Prosin Ec dns is saris de ato 1 ENESMEDADES PROFESONAES CALSAOAS FOR ASENTES | ps So del24 hoe oor ata wanda et Fron ‘aco [Vedcada ones pee Reger (San onegds) PASC ss GURNEE FOR (GENES | edo Marta Suzso aeons sen smut tase 3 ENFSWEDKES PROFESONWLES CAUSKOAS FOR AGENTES | vn de niet Pore (1-12) Encanto ec.oscos floss apenas moe asa ano foe Ge babe 4 emcees morescties cusanes ror nevuacin | Jomtpdicn soa retho pacenpens a aed Tab Besisueas ¥ 2comes No Covwereionss sr ormes | Fond deme (xpnconend) = Hazes Incident Pelion Tos sus renaierte ress pera sat © RIMICKS TACENTESNODUMRSEWPOSEUcGaDoEcee | esones0 ermedsdsalaspesoasensutabap oslapebaain. ‘con agence ogre de lYorscn can abort rian (rt. 6° a Ley 5 EREEWEDADES PROFESONES CoUSADAS vor AcewTes | PURERs La cabtnd ened ex Ge das senso mano Se ‘coRenoceNcos ha overs de coger oben. emp een 3536402 ‘ NORMASLEGALES Verse st oaue seit ‘crests seats, scar densintn de omen con ‘rosin deme eres pera liane de Trio {Praoatn Eine ts acai de ttn, nodes plo yt Ctemeses pesos bap reps 4. FESHADE PRESENTACION Soret 2 djl, res ys Inge nso de bap Proatn del xed retain (6: sions Meal 1) 2 ve nies Plog (10) Fost ramteconepomee 1k DATOS DE LA EUBRESA USUARA (CONDE EL TRABAIADOR lzeurA Sus LABORES) 12 RUG-Seregena cone 1 dg qu ene! Rego ico (8 aa ‘3. DENOWNACION SOCIKL Etnies ca camo fa énacin (yess da a pesrajuides dl ramen ecomauise Esa vr (2 gaa cacert decree a como el ao uses de fe etueran is roars debate que le pee eat sci ergs paca oe srs y de a ‘essa snosespatane por esargeranle quel (Si coecimeeens solo Rana SER LIBUADO POR ENPRESAS MNERAS conexAs | 24 xowsne oc concesen unesa vo una Econduica [ADWNISTRATA-UEA = Es mone 3 Cnn Tin 0 Und (e Prominin o Undad Mews que repre dl ce meal emg imine odio de concsionmiea ae secon aaa pans de ae = a T soLopana seRLLeNano ror ewresas pe wpnocaraunos | {UQUIDOS V GAS NATURAL 28,6009 osname CONENGIN st reece wate de Orecin Germ de Ser oe | TUMURO DE LA BPRESA. Se coos ol cisgo que cme tina dela enpese Pau ose uz aba 1 |5DOMICILO PRINCIPAL Se esta i dren cores des lors (Corts Cano de Tab. {6 DEPARTAMENTO. Setegsa canted DeparaneriaFegin ede Seite Cent ce Tayo 7. PROVING. Se aga ol nae dea Prva ode so ca et Canto de Tan {8 DISTT. Seat et mnie tr ones in Cento de Tesh, Es mporame qu eit cevetamets dato qu comenpnda (2 meine exon mess sora Ube es VIGED ere “arn Fuaxcncion 6200RAPCA 680) Ewa air 8 di bs 21 rcs een al eptoneni ba Pagers apes is? [Setanta en [CLASIACACION RVERNACIONAL INDUSTRIAL UMFORNE DE TODAS {AS ACTIMADES ECONOMICS C)-Cxig> arse aera ab co ‘nunca ques eres ites) rapes 2 10 IES60 (ER) ona aca qu se basins 13 Ca end zara) Su caine (1) (et Sasa de ews Nlorgetesmen 10. NOE TRABALADORES. Fah tn lnm de abe qe ‘ene a empresa. pr ue se debe genre une dee, esate sx (sai fen). ‘TELEFON Sorsractnimae eta done Cons As cos (i) que nan or a aaa a Ned Naso | DATOS DEL EMFLEADOR AL QUE PERTENECE BL TRABALADOR) ‘42 REGISTRO ONCO DEL CONTRIBUYENTE (RUC). Se regera ‘amare onc lene ogo no dl Conte 4 DENONMUACION SOCIAL. Extensis a camo erin (que se da aura prin idea d omer Sects Flare {gas cana de ao de Pb co gare es oe ‘2 ons as cones ds eres gue ke poe esas ‘tached engrearal pou y deers yan tbo rola su soaae, pe gis & Matis gee ngD cle solo FaRASER LIBUDO POR EUPRESAS ERAS O CONES! | 24 Nowore aL concesionunena vo uNDaDEeewéanca ADMINSTRATIV- EA.» Fe nate de Certo de Tia 0 Unde fe Fea oUt ier ue repr el caer nor emp: |tamiaoos iio d conse minora, uo es cdo ana por Misia do [Elin alacrpes 1” solonaniseLizvaoo rom epaésaSoe uoRocanaRos 1 Houd0SY GASNATURAL | rua cto ossoim. a cit a fe mpi | 9 OSINERGUN y su respec reso ce Dreoin Gene de a ———4 "Wh TAWANO DE LA ENPRESA. Se co of cosgo que cepinde Aamo deepsea "1% DOMCILO PRINCIPAL. Se aga a drei conca de a Sese Pra del an Tae 18 DEPARTAMENTO So ogsta of mantel Datars Resin) orsrse eGo oe Tate 17, PROVINIA Se aga & nbd a Pvc Ses es (tod ab, 1 DAsTITO. Seat mantel dese ical ert de aa singer uo eet corcanri ol ao que rego. emir de esto, psa cee le Ubeason Groin SIGE. Texcacion 0200RAFICA UGE} ES ua cia de ini ks 21 Femens © eter a earner, is 2 spaces aap ys 2 ims dsr No lorena aro 4 {8 ACTIVIDAD ECONOMICA. Se fae Go de protein 0 ‘mers eres oesoonde secon elena pest deta morse qu se peese cones cardada ut Se aeara egress 2) CLASFICACION. INTERNACIONAL OUSTRAL UNFORNE OE TODAS LAS ACTHIBADES ECONEABCAS (CU) Coseo use assy Slo adadeandncagreaeala arpa iis) " eweResa 0 70 RIESGO ER elcid doar we soa S Goer tocanad tents remnant ape ee [Smisek eaeioesioerem cee | ‘3. WDE TRABAJADORES- heey a mano de babes ae ten eres pr gues hrs mgr mane pecs eo de Fb, eager pr sos ira cn ea 2, CODPRON. ¥ TELEFONO. Se cans los cts Cin) aoe (cen al rane paral cbt 9 Ne Naser ume ‘Benn nena, 4, DATOS DEL TRABALADOR ACCIDENTADO (om cate do tates do eee moriear Seat ‘W NORMASLEGALES 536403 22. DNI/CE- Registrar docnerto do ied (ON) ca eta (CP) sin cess 2B. A APELUDOS Regt espe plana y epee moro 3 ‘bajar {BBNOMBRES Regal emis el ata 2A, DOMICLI. Serta a dren cect dl abbr 0 del ae (eat per 2. DEPARTAMENTO Se regia amb el Oxpatamano dod ae can geen 28 PROWNCIL So rasta ol nemte des Pouca dnd oti ot Close atop 2, DISTRITO. Se ea el abe Det donde suid Oat Tabap sinporarte ue segs concn eo ur oneperd Lz omilon det, mp cota a Ua Gegratis UBICEO. Tuscacion Se0oRARCa 08680): ua cca 6 dts x2? mass eon a rane 2 srs a's promos y os 2 oseldcie bares, ee oe oe el 28, TELEFONO. Sorestacrimenesinsnde a ergs Consens os cigs (30h) ae anleceden al mato pale ibiza Ne Novo 29, CATEDORIAOCUPACIONAL (Yr Ta? 0-Serega iia ge conesponts, ein bis N08 30, ASEGURADO- Mora con ua) 511NO. 3, ARLIADOAESSALUD. Seregs canun steaks tino essa 532 APLIADO A EPS. Se regsta con na X si taba et ati sures $3, EDAD Somalia rata del abr ‘A. SCTR- Es elma de Seguo Cannes Teo de Ress sqeeosoe {%, FECHA DEL ACCDENTE- Regt ld, mes, yao do ound stir (02 dis) Epo 01.0510. 36 HORA. Regt aoa en qu ont cote mor (82 ks ens eatan 2pm 53. LUGAR DEL ACODENTE- Et ugar exado dela edfasin Indibsone en dors me azote ora Ee Ze ocean elses Naw Ge 8 Moen 38. ENERO. Se mca cn un Xen ue nmap Mano | Fone 18, THO DE ACCIENTE TABLA N" 00) So mga ol con au conespni, sein tc WO 4 AGENTE CAUSITE CHBLA HO) Se rept 6 csp Conetpont, ein b |, DESCRPCION DEL ACCDENTE MORTAL. Se egta un tev (ezapoondeloshedes ue arn ngen cael et IN. DATOS DEL NCIDENTE PELIGROSO (2. FECHA DEL NCDIENTE PELIGROSO. Raga’ a, mes, ya ceri cele pelo (a2). Bere: T08-3, (6, MORADEL NCDENTE PELOROSO. Rg 'aoraon qc ‘ck pele (02 is) Eel 0820 an! 205 pn {4 TRODENCDENTEPELGROSO- Sega tao que caesar, seginaba 8 pesca et MADEN ELEROS. Se ee tle crerpeinepnea vn quieren one cr De fo aes doen doe? 48. Parl cao do es ompross supornadas por OSNERGMIN, so ‘ber syegat os das marines (cuales en USS, cat Y expeciar dats a eters) ya cantécacn pela de os wa TECNICA. FORMULARY” 02 ‘REGLAWENTODESEGUROADY SALUD EN EL TRABLIO (Ds Monsc0isTe) Lancfcacnse facia mana cect peso a deposcin, (4 prt tire WIPE Se etude ue of AVEO OE ACCDENTE DDETRABLIO NO MORTL (st 12) ere a Mrs de Tato 1 Pemooar dl plc ata io a abl ess srs ASO ‘DE ENFERMEDAD OCUPECIONAL (a 12) se rer ro “bap Fremnin dle rin an econ) a abe Se emad) dogo Ao Sere el aio caresparei al pio dein Mo. Soret nes n qsingera os ma pu pat de ere a Masieo be rap y Poms ds Ee. DE ACUERDO AL PROCEDIMENTO QUE EL CENTROMEDICO ASSTENGALESTE MFORIIANDO, SE HARCARA CON UNA) ENEL (CASLLERO QUE CORRESPONDA ‘Ato Airs Ge Waar 8" dla Lay 2378)-Elnroméo ‘Sona pblc o pod deo tbe acca ean pet ‘ier vez st china ares trie Ge atoll de ‘fatapyPuncconcalereo hart ue dahan comes Square ‘ose ware enrio 02 (San Oe) ‘ecient de Tae Tod usc eparrn gue steer por as © (Gn ote de apy gue rota et tar ina ete oa, ‘ petrboin anced, na mao mee Es ann acs Se ‘egos qs pede en Oke el po (Qari geen de ra ier oad a a a yeas (tate ‘vino de Efooedades Relaciones a Teta et. 4 de a Loy W* 2578) Las ertemedescapacraes action ene racial a2 Scajin alscaic gl seas fometas quan acakaet Armed, epndereere a shan Ge els relat pot lcztta medica assiencal pe opts, eo dun Bam orc 3) ‘i ates ce cnoom laps a Mase de Toba yPoactn (Emp utiznao claro N°C2 EemedsdProfesloauOeupslna- ua enema conta coma ‘wsulnso de begascen ace de sprescinnd 9 Ropet de ntarmacén con labors bao tercorzactn (At 3° de ay Wr 2603 La edd eng que crate obs. Seren © ‘mao ce cba penne éecnpratas Se Wabopdes, de emeesas Ge serscs, de conaitasysteostts, 8 cono ce os sc : ilomalacin cn povsen de mare de dacs espusale ce ‘wot al Mrstono & Taba y Pomoszn dl Eo le acer: (eran, meets pelos las enermedhdes potsonale, bao ‘esponsabia 1 REAM DEPRESETAIAL eins 2ci da. my soe isto e Ta Proatn de Epo cleanin ‘ced saat) Etro Gepecnal it (ela Ley 2978) pare rine corespondere |. DATOS DE Le EMPRESA USUARIA (CONDE EL TRASKUADOR EJECUTASUS LABORES} 2 REGISTRO. ONCO_DEL_CONTRIBUYENTE (RUC]- Se rogsta Coecone sf gn qu eee Rega Lo del Cate. 4 DENOMNACION SOCIAL: Ende eco enon (uesecsa ua poona pial ramen ects Esa VDE (aga roe bento de tap coe geo wpe cae $2 enmertan is nlascoes de anpesn que pee delat ‘arnt enpeaal data yo deere. baat ‘esas evs seca prbgueeseprtrlegeec fiecorcaren era536404 ‘ NORMASLEGALES Verse st oaue seit souopara sen LLBbo POR EPRESASaMERASO.conexAs | | 24 nowsee oc concesen mena vo una Econouica {DUNISTRATIA-UEA "Es el rane Cea Te Us 4: Posncon 0 Us nes a ee ae nr EEN) Bitoras | op encasian min, cu eect sro per Min de LEeteyiine abenmes sy Lauo0 om eipresas pe worocancunos. | GAS NATURAL F sotopanasen' Vas, ceneo osnenaum. Es cap ooo te ngs | DOAICLIO PRINCIPAL. Se egal dren cone des lonas Ceres oad Tbe. DOMICLIO PRINCIPAL. Sgt la den coca das Cas (Certs sd Cato de Tbe {6 DEPERTAMENTO..Seregts ranted Depraneno gin ee ibs Conde Tag 7. PROMINCHA Se esta el narre dea Prva ade Se uca Certo de Tate. {8 DISTRITO. Seta ln dr ands ica el Conta de Tbe, Es imatane que eit corectamet dato qu comeaponds Ls etn esos medi coon bain anges ICED ema “or, Fercacion BE00RAPCA (GED) uefa 8 dx ks 2 omer nen al Gepatonen be agers a proamosy ? Limnora sro Ns begs cusnn ‘8 ACTIMDAD ECONGRICA PRINCPAL. Se teal go oan 0 Coneakacen dotincsopeecin esuchsq eaa aarp, Ese nears ese nds cada ass ec enpesa Nera?) CLASRICACION. IKTERIACIONAL NOUSTRAL UNFORME DE ‘TODAS AS ACTMIDADES ECONOMICAS CH) Cogan 2 eine canine uc eda acre dis) Tenens 0€ A210 RIESGO (ER) cpp cont qe =e oan! {¥ ago ce an Ezra (SI) Suosaasines 1) 0 [Gaskets ete Mes) Notre asamo. 10. FE TRIBANOORES ks rina sabe a bree prog se be meget Ge meee a ne Ge ‘bors Seapegn prion urancon cariomasie 1h TELEONO-Somstadnimcottnn do aorasa Coiserbes {os (sige aon nrametpoie eck es et! |A_DATOSDEL EPLEADOR (QUE PERTENECE EL TRABJADOR) 1 REGISTRO UMCO DEL CONTREUYENTE. (RUC) Se raja ‘oem egos ue ene Regn hin 6 canrbyerie +2. DBIOUNAGON SOD. nena conn a eemrin s (Gea pos jute amore scene Fos ro wh ‘ar Get ab x0 pe ouoaes eet s toes pes usps sly yc ore, Pro lesen Soe ape pe Sk os RE ‘Sipe ge elcapoest cecal solo RaRA SER LIBIDO POR ENPRESAS INERAS conexAs’ | 14, yowsre oe La concesow nena vo pan EconduIca ADIUNISTRATVA- DEA = Ese rors 3 Cnn ein 0 Und de Pronnin 0 Undo Mines que repre dl cde mera eg [iors edo de conesion mine ue secon again pt Mo de Sa = onl solo PARASER LLENADO POR EMPRESAS DE HOROCARBUROS iauos SASRATURAL | ram cana osnenoim. «cg a 2 Se mpi | 2 OONERIIN y 54 spe ro Se Denn Goer fo Rocorare 0h “4. TARO DE LA EUPRESA. Se aac ie conte ‘Go sel erp ve 1. DOMCLO PRNCIPAL- Se regs i dren cored dea Sse Poca del or eee 16 DEPARTAMENTO Se gst of mantel Departament (etn) ‘ears Gen de Takao. 17, PROVINIA Se megs d nob de a Pow Soc se es (eo eat ‘8, STRT- Sere ire Dn donde bc Ce Trae Esimarane use este concer dn ge consgonda Laon ct imped caer a Uleclen Googie UBIGEO. Teicncion O200RAPICA ICED! Es we cde de dt ks? Feros shen carers, ke 2 gs ala poo y 2 Lira ano Nolrestactaasra 4 19, ACTMDAD ECONOMIA: Se relze a ipo de proatn 0 ‘anevatzcinsberesopesacin ds crico qr serps Fsdevla mgr a eee nfs Gece cenees 2) T eet 0 870 RIESGO (ER cig car sos 81 Gogo ce Acting soins (0) Sucoahoram es (1) 690 0 [Grint de Anns de AloResg Nolan iam. 21, WE DE TRABKIADORES. Eft line de tbat: 2 Ane benpesa pro ge se rh garde mene pean tr de Fabs. dena pr som 55min et orn 2 COD. PROV Y TELEFON. Se cancers ks es (9 dg) gat cen rare pra Is xt 9 We Nazca ye me ‘enone senpeat 1, DATOS DEL TRABAIADOR 122. DMCE-Ragstar enn tel ooaero iterate ON) Oca se caer (CE), sein ces. 2%. A ABELLDOS. Raga ef ep pte y apelco mater d (rhonda 2ABNOWERES Regret 22. DOM. Se mga a roc cones dl abo lar (ipods pret 2%. DEPARTAMENTO Se reas ol nn dt Departures cane se bene Coo Tap 2 PROVINCIA. So raga dnb do a Pov secs a (Cortada 27 DISTRITO. Se sitar iti dose ical sro do Taba Es ingrtuni urogsteconcaerial dn gu corpo Laoaiside det india cacao Use Gogiea UBIO, ‘valcas | VBOE0) Es ws wena Se a bs Teacon aeboRAFCA a Femene eer a eran, 2 spaces aap y is 2 [Limos sea Noloepsa uaa “i 11, TEEFONO.Sorogtac rma eto dea onpres Cons Ics (gs) que aes rrp cera 9 Ne Naseear ect 206 ‘W NORMASLEGALES 536405 29, CATEGORIAOCUPACIONAL (Yr Tala 0)-Serepta igo we onmspnt, sein aN. 20, ASEGURADO- Micon ra 9 S1/NO. 2, AMLIADOAESSALUD. Serepsta nun Xsict faba esi Sessa 1. ARLADO A EPS- Se rept can un Xi at eth fi saraes 53, EDAD- Serials edad ext del abaar ‘M. SCTR- sl nmar de Segso Canplnertie Teo de Rips csuesodsom, 38 ENERO. Se marca con ua (Xen gue onesponts: Msc | ene IN. 0870806. ACOIDENTEDE TRABAJO (NO MORTAL) 36 FECHA DEL ACCIDENTE- eqs es, yah de oo sec deo (a7 is) Faro OF O51 51. HORA DEL ACCIDENTE. egsara fran qu aca sessed ‘ab (¢ 2s). 08.2an 2085p 28, TRODEACCIDENTE ba O-Seregactcsgo qe aren segin ibe OF 29, GENTE CAUSANTE TAN 8)-Se msn coq men, Segin tba 05 ceRTRICACIONMEDICA 48, REGISTRO. UNICO DEL CONTREUYEXTE. (RUC) Se Coreen gr gto Rep en cote |, FECHADE NORESO. Se essa mes ao de esol Cro Wo Assen yl Ser ce Sala Osea ep Se cai cade deb (A2 digs) Fel 01-028, (2 CENTRO MEDICO ASISTENCIAL: Se rgsta ol nntre del Cro Medco Asstt Piz, Poco, Ml, Ple, de Seq! Sc Wo Seas de Saud Onan onde ator seo ‘ender reaver tr aceon Stage eT Cato Meteo Pred). (2. ATODECEMTRONEDCOASISTENCIAL-sSe epi go de Cero edo que ded alts aden PbionePkai Mita Prat dels Soma Socal (8. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Table Of) Se esta eco (pe orespot en BN |, NATURALEZA DE LA LESION abla > Se esta dn ae ‘onespni, ein ta 7 465 PARCIAL PERMANENTE. Cuando stn gre ptt prcalde mmerbou Sgue ses tncores mma {6A TOTAL PERMANENTE. Cuno ls flo gee fv pli rer nel de on mon Wee, 0 oe ‘incines dl asmo Se cna pate de a pia el de nie Aiea 12 dl Reamer del Ly N29 Scorm seer (eu acces cetnbgn ora efrmeasdapacond aes ‘mara cl tab, el eno ma soe pee, pad ek Polcalodesequdsisoas inde tpt esck debe dota ‘Sa arandane al Nrcono de Taba Poneoon dl eng date FACTORES DE RIESGO CAUSHNTE: Maca con un (9) €0 oa coreg, sa risco ‘x. cumco St pavoaico. §2 DSERGONOUICO ‘S Pstcosocal ‘to foes eRe Casa (0 Pel) en au er etn resis + Las casas gees de os les, mslacones, caus eau: y demas Gerais mazes enter ne ono feta + Larmtes nerds oracles do pose do Spot fom gran y bag, pm ne orb tg sis coresprders nodose cowertoneres Om esac + las poses, melas de tab, leo, xcs rat uhirantnoprocesameri des aes caf en apt are, (ee ehjenen agen ees pss eas = Laogatzacin y inode as kbwes, lanes brs, ‘ds sodas egimy pcoscones. ‘5 NOUSRE ¥ NATURALEZA OE LA EAFERNEDAD PROFESIONAL U (eueaGionAL espn gut Men tte ese ute ea eran aa stad che-10- ams, ol et coi Casteaen omasinl! L, ie rere ‘CERTINCAGION MEDICA | REGISTRO. UNICO DEL CONTRIEUYENTE (RUC]- Se regina comedians ig ve eel Reto Uric delCanibeie. | FECHADE NGRESO. Sega! dames yf ingest eso Aten yo Sern Sata god eer a nfl acon tobe, AZ). Gor. 0210 {57 CENTRO MEDICO ASISTENCIAL So roast el ronbre Cano Nes asker Pon Pde, er Pa de Sega Sa Yl Sences de Sa Ccgacena de anatr adeno es eno pr prea vez dear ace abo {57 APOE CENTRO MEDIC ASISTENCIL. Se psa ip de Cato edeo que send al aa seeds Pitino Ma Falnalo dels Sapribd Sa |, EWFERNEDAD PROFESIONAL U OCUPAGIONAL (Tabla WT CB Ls Taba" 3 eagol progr ANTSN O88 UNSADGSPYV I pas